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Examen clinique dun patient vertigineux Catherine Calais Service O.R.L CHU Nantes.

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1 Examen clinique dun patient vertigineux Catherine Calais Service O.R.L CHU Nantes

2 Vertiges - Définition: - Définition: Toute sensation erronée de déplacement de lenvironnement ou du corps Toute sensation erronée de déplacement de lenvironnement ou du corps Ne pas limiter le vertige à une sensation rotatoire Ne pas limiter le vertige à une sensation rotatoire Distinguer : Distinguer : - vertige périphérique le plus fréquent, en rapport avec une atteinte de loreille interne et ou du nerf vestibulaire - vertige périphérique le plus fréquent, en rapport avec une atteinte de loreille interne et ou du nerf vestibulaire - vertige central en rapport avec une atteinte nucléaire et ou des voies vestibulaires centrales : éliminer une urgence neuro-chirurgicale vertige central en rapport avec une atteinte nucléaire et ou des voies vestibulaires centrales : éliminer une urgence neuro-chirurgicale +++

3 Pourquoi un vertige ? Conflit sensoriel entre les acteurs du système vestibulaire

4 Vertiges Eliminer ce qui nest pas un vertige Eliminer ce qui nest pas un vertige Syncope ou lipothymie Syncope ou lipothymie Trouble de la marche Trouble de la marche Cinétose Cinétose Acrophobie, agoraphobie Acrophobie, agoraphobie

5 Vertiges Importance de linterrogatoire Importance de linterrogatoire Patient examiné le plus souvent en dehors de la Patient examiné le plus souvent en dehors de la crise crise Lexamen vestibulaire est souvent normal entre les crises de vertige Lexamen vestibulaire est souvent normal entre les crises de vertige

6 Vertiges - Interrogatoire Antécédents et contexte de survenue Antécédents et contexte de survenue Crises précédentes Crises précédentes Traumatisme Traumatisme Traitements ototoxiques Traitements ototoxiques Otorrhée et otite chronique Otorrhée et otite chronique Chirurgie otologique Chirurgie otologique

7 Vertiges Vertiges précédés ou non dune aura : instabilité, acouphènes, hypoacousie Vertiges précédés ou non dune aura : instabilité, acouphènes, hypoacousie Type du vertige : Type du vertige : - rotatoire horaire, antihoraire, du sujet par rapport aux objets ou inversement - rotatoire horaire, antihoraire, du sujet par rapport aux objets ou inversement - tangage, instabilité, ébriété - tangage, instabilité, ébriété - oscillopsie - oscillopsie

8 Vertiges Apparition spontanée ou déclenchée par : Apparition spontanée ou déclenchée par : - Changements de position de la tête, debout, assis, en décubitus - Changements de position de la tête, debout, assis, en décubitus - Effort, mouchage, éternuement, hyperpression sur tragus - Effort, mouchage, éternuement, hyperpression sur tragus - Exposition aux bruits - Exposition aux bruits - Activités sportives : ski, jogging - Activités sportives : ski, jogging

9 Vertiges - Durée : en secondes, minutes, heures, jours en permanence en permanence - Invalidité : nécessite ou non un appui debout, assis ou un alitement assis ou un alitement

10 Vertiges Signes associés : Signes associés : - Hypoacousie uni ou bilatérale - Hypoacousie uni ou bilatérale vertige de Lermoyez vertige de Lermoyez - Acouphènes uni ou bilatéraux - Acouphènes uni ou bilatéraux - Plénitude auriculaire uni ou bilatérale - Plénitude auriculaire uni ou bilatérale - Otalgie, Otorrhée - Otalgie, Otorrhée - Hyperacousie douloureuse - Hyperacousie douloureuse - Céphalée - Céphalée

11 Vertiges Signes associés : Signes associés : - signes neurologiques : troubles sensitifs, - signes neurologiques : troubles sensitifs, moteurs, de déglutition, de phonation … moteurs, de déglutition, de phonation … - signes ophtalmologiques : diplopie, altération - signes ophtalmologiques : diplopie, altération du champ visuel … du champ visuel …

12 Vertiges Enveloppe évolutive

13 Vertiges Enveloppe évolutive Enveloppe évolutive

14 Vertiges

15 Vertiges - Examen clinique Otoscopie Otoscopie Acoumétrie Acoumétrie Examen neurologique Examen neurologique Examen vestibulaire Examen vestibulaire Recherche dun nystagmus spontané Recherche dun nystagmus spontané Epreuves des index, de Romberg, tests de Fukuda, de marche aveugle Epreuves des index, de Romberg, tests de Fukuda, de marche aveugle Manœuvre de Dix et Hallpike Manœuvre de Dix et Hallpike Manœuvre du canal latéral Manœuvre du canal latéral

16 Examen otoscopique

17 Otoscopie. Exostoses du CAE ou oreille du surfeur otomycose

18 Otoscopie otites et séquelles dotites otites et séquelles dotites

19 Cholestéatome

20 Acoumétrie Examen non spécialisé Examen non spécialisé examen à la montre examen à la montre examen à la voix chuchotée ou haute examen à la voix chuchotée ou haute Acoumétrie Acoumétrie épreuve de Weber épreuve de Weber épreuve de Bing épreuve de Bing épreuve de Rinne épreuve de Rinne

21 Vertiges - Nystagmus Spontané Spontané Provoqué Provoqué Manœuvre de Dix et Hallpike Manœuvre de Dix et Hallpike « head shaking test» « head shaking test» Intérêt de la vidéonystagmoscopie Intérêt de la vidéonystagmoscopie

22 Vertiges Le nystagmus est constitué dune succession de mouvements oculaires : Le nystagmus est constitué dune succession de mouvements oculaires : - une phase lente dorigine labyrinthique - une phase lente dorigine labyrinthique - une phase rapide = saccade sous contrôle de la formation réticulée - une phase rapide = saccade sous contrôle de la formation réticulée

23 Vertiges - Recherche dun nystagmus spontané : sujet assis, immobile, tête droite, sans fixation, dans 9 positions du regard immobile, tête droite, sans fixation, dans 9 positions du regard - Type du nystagmus :. le plus souvent horizonto-rotatoire binoculaire. le plus souvent horizonto-rotatoire binoculaire. horizontal. horizontal. rotatoire. rotatoire. vertical supérieur, inférieur = origine centrale. vertical supérieur, inférieur = origine centrale. nystagmus dissociés entre les 2 yeux = origine. nystagmus dissociés entre les 2 yeux = origine centrale centrale

24 Vertiges - Sens du nystagmus = sens de la secousse rapide à droite, à gauche, supérieur, inférieur à droite, à gauche, supérieur, inférieur Vérifier si le sens du nystagmus est le même dans les différentes positions du regard Vérifier si le sens du nystagmus est le même dans les différentes positions du regard Si variations = origine centrale Si variations = origine centrale

25 Vertiges - Degré du nystagmus : Degré 1 = Nystagmus droit dans le regard latéral Degré 1 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit droit Degré 2 = Nystagmus droit dans le regard latéral Degré 2 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit et le regard direct droit et le regard direct Degré 3 = Nystagmus droit dans le regard latéral Degré 3 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit, regard direct, et gauche droit, regard direct, et gauche

26 Vertiges - Influence de la fixation : Nystagmus spontané ( sans fixation ) diminué par la fixation = origine périphérique Nystagmus spontané ( sans fixation ) diminué par la fixation = origine périphérique Nystagmus spontané ( sans fixation ) inchangé ou augmenté par la fixation = origine centrale Nystagmus spontané ( sans fixation ) inchangé ou augmenté par la fixation = origine centrale

27 Vertiges - Gaze nystagmus = nystagmus de fixation du regard excentré droit dans le regard latéral droit droit dans le regard latéral droit gauche dans le regard latéral gauche gauche dans le regard latéral gauche = atteinte centrale = atteinte centrale

28 Vertiges Manœuvre de Dix et Hallpike

29 Vertiges Vertige paroxystique bénin de position: VPPB

30 Vertiges - Manœuvre du canal latéral : Sujet en décubitus dorsal Sujet en décubitus dorsal réaliser une rotation cervicale droite et gauche réaliser une rotation cervicale droite et gauche apparition dun nystagmus horizontal géotropique de 2 à 3 minutes + vertige apparition dun nystagmus horizontal géotropique de 2 à 3 minutes + vertige

31 Vertiges Nystagmus provoqué Nystagmus provoqué - Signe de la fistule - Signe de la fistule - Phénomène de Tullio - Phénomène de Tullio

32 Vertiges Manœuvre des index Manœuvre des index Epreuve de Romberg Epreuve de Romberg Test de Fukuda Test de Fukuda Test de marche aveugle Test de marche aveugle

33 Vertiges Examen neurologique : Examen neurologique : Examen des nerfs craniens Examen des nerfs craniens Motricité Motricité Sensibilité Sensibilité

34 Vertiges Au total : Au total : - syndrome vestibulaire complet et harmonieux - syndrome vestibulaire complet et harmonieux destructif ou irritatif = périphérique destructif ou irritatif = périphérique - syndrome vestibulaire incomplet et dysharmonieux = central - syndrome vestibulaire incomplet et dysharmonieux = central

35

36 Vertiges Les explorations fonctionnelles Les explorations fonctionnelles Audiométrie Audiométrie Tympanométrie avec étude du réflexe stapédien Tympanométrie avec étude du réflexe stapédien Potentiels évoqués auditifs Potentiels évoqués auditifs Vidéonystagmographie Vidéonystagmographie Equitest et autres plateformes de posturographie Equitest et autres plateformes de posturographie Potentiels évoqués sacculocoliques Potentiels évoqués sacculocoliques Imagerie: TDM et IRM Imagerie: TDM et IRM

37 Audiométrie tonale tonale surdité de transmission surdité de transmission surdité de perception surdité de perception surdité mixte surdité mixte vocale vocale seuil dintelligibilité seuil dintelligibilité maximum dintelligibilité maximum dintelligibilité

38 Audiométrie Surdité de perception Surdité de transmission

39 Tympanométrie

40 Potentiels évoqués auditifs.

41 A: Réponse de type endo-cochléaire A: Réponse de type endo-cochléaire B: Réponse de type rétro-cochléaire B: Réponse de type rétro-cochléaire A B

42 Vidéonystagmographie.

43 Vidéonystagmographie Epreuve rotatoire Epreuve rotatoire

44 Vidéonystagmographie Epreuve calorique Epreuve calorique

45 Verticale subjective Détermination de la verticale subjective: le seul test clinique de la fonction otolithique Détermination de la verticale subjective: le seul test clinique de la fonction otolithique

46 Potentiels évoqués vestibulaires myogènes Potentiels évoqués sacculocoliques Potentiels évoqués sacculocoliques SCM G SCM D Stim OG Stim OD

47 Equitest Equitest et autres plateformes de posturographie Equitest et autres plateformes de posturographie

48 Imagerie TOMODENSITOMETRIEIRM

49 vertiges Interrogatoire Examen clinique Examen otoscopique Signes neurologiques ou signes vestibulaire S de type central Contexte traumatique, pathologie de loreille moyenne, anomalie otoscopique Signes cochléaires: surdité, acouphènes, plénitude doreille Examen cochléo- vestibulaire Atteinte rétro- cochléaire Atteinte endo- cochléaire IRM VPPBNeuroniteVertiges récurrents Vertige inclassable Maladie de Menière Examen cochléo-vestibulaire non oui Bilan neurologique Bilan ORL oui

50 Vertiges Tout vertige positionnel nest pas un VPPB

51 Cas clinique Mr Thierry C ans

52 Histoire clinique Vertiges positionnels à type de tangage de quelques secondes, depuis 2 à 3mois Vertiges positionnels à type de tangage de quelques secondes, depuis 2 à 3mois Une crise de vertige il y a 1 mois dapparition brutale, au lever, à type de grand tangage ayant duré 36 heures Une crise de vertige il y a 1 mois dapparition brutale, au lever, à type de grand tangage ayant duré 36 heures suivie dune aggravation des vertiges positionnels plus fréquents ( 2 à 3 fois par jour ) suivie dune aggravation des vertiges positionnels plus fréquents ( 2 à 3 fois par jour ) Absence de signes cochléaires Absence de signes cochléaires

53 Examen vestibulaire clinique Sous vidéonystagmographie : absence de nystagmus spontané Sous vidéonystagmographie : absence de nystagmus spontané Test de Romberg : normal Test de Romberg : normal Test des index : déviation droite de 30° Test des index : déviation droite de 30° Test de Fukuda et marche aveugle : déviation droite de 30° Test de Fukuda et marche aveugle : déviation droite de 30° Manœuvre de Hallpike négative à droite et à gauche Manœuvre de Hallpike négative à droite et à gauche Examen neurologique normal Examen neurologique normal

54 Examens complémentaires Audiométrie : normale droite et gauche Audiométrie : normale droite et gauche Potentiels évoqués auditifs : normaux Potentiels évoqués auditifs : normaux Vidéonystagmographie : Vidéonystagmographie : - Saccades oculaires hypométriques - Saccades oculaires hypométriques - Poursuite oculaire lente normale - Poursuite oculaire lente normale - Epreuves caloriques vestibulaires normales - Epreuves caloriques vestibulaires normales

55 Vidéonystagmographie Saccades oculaires

56 2ème examen vestibulaire clinique Lors du passage de la position assise au décubitus dorsal, apparition dun nystagmus vertical inférieur de quelques secondes et dun grand vertige rotatoire Lors du passage de la position assise au décubitus dorsal, apparition dun nystagmus vertical inférieur de quelques secondes et dun grand vertige rotatoire

57 IRM avec Gadolinium Hémangioblastome kystique de lhémisphère cérébelleux gauche ( 40x45x35 mm) Hémangioblastome kystique de lhémisphère cérébelleux gauche ( 40x45x35 mm) Effet de masse sur le 4ème ventricule Effet de masse sur le 4ème ventricule


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