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Pourquoi faut-il supplémenter les femmes enceintes en fer ? Dr Sara DADOUN Anesthésie - Paris.

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1 Pourquoi faut-il supplémenter les femmes enceintes en fer ? Dr Sara DADOUN Anesthésie - Paris

2 Plusieurs raisons Lanémie /carence martiale est fréquente mais banalisée Lanémie /carence martiale est fréquente mais banalisée Les conséquences sont pourtant importantes Les conséquences sont pourtant importantes Le dépistage est aisé chez la femme enceinte Le dépistage est aisé chez la femme enceinte Le traitement est simple Le traitement est simple

3 PREVALENCE DE LANEMIE CHEZ FEMMES ENCEINTES 1988 (source : OMS 1992) 2 MILLIARDS DE SUJETS CARENCES EN FER CARENCE NUTRITIONNELLE LA PLUS FRÉQUENTE (OMS 2000) UN DES DIX FACTEURS MAJEURS DE MORTALITE

4 Anémie dans les « pays en voie de développement »

5 Suvimax Hercberg 1998 En France

6 Norvège % Femmes exclues du don sanguin % Femmes exclues du don sanguin évolution en 10 ans évolution en 10 ans hémoglobine < 125 g/l et/ou ferritine < 15 µg/l hémoglobine < 125 g/l et/ou ferritine < 15 µg/l Resvik et col 2009

7 Répartition du fer (4 g) 60 % : hémoglobine (2,5 g) 9 % : myoglobine 6 % : autres voies métaboliques (ATP, ADN, Fixation O2, électrons, azote) 25 % : réserves (1 g) FOIE, SRE Coût martial dune grossesse 0,6 - 1 g

8 European Union Guidelines Solution physiologique pour couvrir les besoins élevés en fer de la grossesse = utiliser les réserves de fer. Solution physiologique pour couvrir les besoins élevés en fer de la grossesse = utiliser les réserves de fer. Problématique : très peu de femmes ont des réserves suffisantes. Problématique : très peu de femmes ont des réserves suffisantes. Supplémentation recommandée en deuxième partie de grossesse (4ème -5ème mois) Supplémentation recommandée en deuxième partie de grossesse (4ème -5ème mois)

9 Recommandations en France CNGOF 1997 Min. santé 2000 « Pour une politique nutritionnelle de santé publique en France » Couverture besoins / alimentation Oui Non => conseils nutritionnels Supplémentation Fe Non systématique Oui (20-50 mg) Dés le début de la grossesse Dépistage NFS 26 SA NFS dés 14 SA

10 Equilibre martial Apport exogène exclusif Apport exogène exclusif Absence de mécanismes excréteurs Absence de mécanismes excréteurs Recyclage Recyclage Pertes faibles Pertes faibles

11 Ferritine Entérocytes Sels de fer (10 %) Végétaux, TB9, Timoférol Fer héminique (30%) viandes, poissons, hémofer Fe Lumière intestinale Absorption altérée par nombreux aliments Femmes enceintes : absorption x 3 entre 30 SA – 8 S post-partum

12 Ferritine Transferrine Foie, SRE Ferritine (25%) Entérocytes Sels de fer (10 %) Végétaux, TB9, timoférol Fer héminique (30%) viandes, poissons, hémofer Circulation Organes cibles Moëlle (60 %) GR Fe Lumière intestinale Absorption altérée par nombreux aliments Femmes enceintes : absorption x 3 entre 30 SA – 8 S post-partum

13 Ferritine Transferrine Foie, SRE Ferritine (25%) Entérocytes Sels de fer Fer héminique Circulation Organes cibles Moëlle (60 %) GR Hepcidine - + Fe - Anémie, réserves fer basses Inflammation, réserves élevées mg/jour

14 Bilan martial « simple » Transferrine : protéine de transport ,5 g/l Transferrine : protéine de transport ,5 g/l Coefficient de saturation transferrine 30 % Coefficient de saturation transferrine 30 % Ferritine : protéine de réserve. Ferritine : protéine de réserve. normes : μg/l normes : μg/l > 80 μg/l pour une grossesse > 80 μg/l pour une grossesse 1 μg/l correspond à 7-8 mg de fer mobilisable 1 μg/l correspond à 7-8 mg de fer mobilisable Hypoferritinémie (< 30 µg/l) : spécifique de la carence martiale Hypoferritinémie (< 30 µg/l) : spécifique de la carence martiale Valeurs de la ferritine indépendante de lhémoglobinémie Valeurs de la ferritine indépendante de lhémoglobinémie

15 Statut martial normal Balance martiale négative Déplétion des réserves martiales Carence martiale fonctionnelle Anémie ferriprive Hb > 12 g/dl Sat. transf. > 20% Ferritine > Chute de la ferritine Ferritine < 30 µg/L Sat. transf. < 20%Hb < 12 g/dl EPO GRRéserve + réserve fonctionnelle Les différents compartiments du fer

16 Pas de différence H/F observée avant la puberté ou après 10 ans de ménopause. Menstruations = spoliation en fer Utilisation des normes « masculines » dhémoglobine pour définir lanémie chez les femmes (Hb 130 g/l). Normes féminines établies avec population carencée Rushton et col 2001 Validité des normes dhémoglobine et de ferritine établies chez la femme?? et de ferritine établies chez la femme ??

17 Frustre / masquée par une économie de lactivité physique Anémie : pâleur conjonctivale, asthénie, dyspnée deffort, palpitations au repos A. chronique : altérations des phanères et des muqueuses digestives Effets liés à la diminution de la capacité à délivrer loxygène des composants tissulaires nécessitants du fer (enzymes…) Expressions cliniques

18 Sur le plan psychosocial Asthénie Asthénie améliorée par la supplémentation martiale même en labsence danémie. Verdon, bmj 2003 améliorée par la supplémentation martiale même en labsence danémie. Verdon, bmj 2003 Diminution des performances cognitives. Diminution des performances cognitives. perturbations du métabolisme des neurotransmetteurs (dopamine, opioïdes) perturbations du métabolisme des neurotransmetteurs (dopamine, opioïdes) réversibilité incertaine si déficience néonatale sévère. Défaut de myélinisation, retard psychomoteur. Dallman, Bruner, 1996 réversibilité incertaine si déficience néonatale sévère. Défaut de myélinisation, retard psychomoteur. Dallman, Bruner, 1996 Dépression du post-partum Dépression du post-partum Diminution de la libido Diminution de la libido

19 Performances physiques Altération capacités physiques par: Altération capacités physiques par: diminution du transport de loxygène diminution du transport de loxygène Diminution de la productivité au travail Diminution de la productivité au travail Moindre capacité aux taches ménagères Moindre capacité aux taches ménagères

20 Autres Immunitaire : Immunitaire : altérations des fonctions des lymphocytes, neutrophiles et macrophages en situation de carence martiale altérations des fonctions des lymphocytes, neutrophiles et macrophages en situation de carence martiale Thermorégulation Thermorégulation Métabolisme thyroïdien Métabolisme thyroïdien fonctions restaurées par la normalisation du statut martial fonctions restaurées par la normalisation du statut martial Augmentation du risque transfusionnel Augmentation du risque transfusionnel

21 10 bonnes raisons déviter la transfusion sanguine Pénurie de produits sanguins Pénurie de produits sanguins Carence martiale chez les donneurs Carence martiale chez les donneurs Coût des produits sanguins Coût des produits sanguins Non disponible partout Non disponible partout Risque transmission agents pathogènes Risque transmission agents pathogènes Immunomodulation Immunomodulation Alloimmunisation Alloimmunisation Erreur transfusionnelle Erreur transfusionnelle Propriétés doxygénation altérées par le stockage Propriétés doxygénation altérées par le stockage Effet prothrombotique Effet prothrombotique

22 Moyens dactions (1) Dépistage : ferritine pour les groupes à risque, femmes enceintes +++ Dépistage : ferritine pour les groupes à risque, femmes enceintes +++ Prévention : nutrition adaptée aux besoins Prévention : nutrition adaptée aux besoins Traitements : supplémentation par voie orale Prise prolongée (6 mois à deux ans) Traitements : supplémentation par voie orale Prise prolongée (6 mois à deux ans) En dehors des repas Effets secondaires ? Préventif ? IVG, FCS, post-partum…

23 Traitement durgence : Fer IV Traitement durgence : Fer IV Indications : Indications : Anémie sévère Anémie sévère Terme avancé Terme avancé Risque hémorragique proche Risque hémorragique proche Inefficacité du fer per os Inefficacité du fer per os Effets secondaires : Effets secondaires : Allergie ? Allergie ? Saturation des sites de transport (transferrine) Saturation des sites de transport (transferrine) Toujours réaliser un bilan martial avant administration. Toujours réaliser un bilan martial avant administration. Moyens dactions (2)

24 Exemple Hémoglobine à 110 g/l cible à 130 g/l Hémoglobine à 110 g/l cible à 130 g/l Correspond à un déficit martial de : Correspond à un déficit martial de : ( ) x 0,24 x poids (60 kg) = 800 mg ( ) x 0,24 x poids (60 kg) = 800 mg Supplémentation per os 50 mg/j pendant 3-6 mois Supplémentation per os 50 mg/j pendant 3-6 moisou IV 3 cures de 300 mg IV 3 cures de 300 mg

25 Conclusion Carence martiale = problème de santé publique mondial Carence martiale = problème de santé publique mondial Prévalence élevée même dans les pays « développés » Prévalence élevée même dans les pays « développés » Dépistage systématique par dosage de la ferritine des groupes à risque Dépistage systématique par dosage de la ferritine des groupes à risque Hémoglobinémie niveau des réserves Hémoglobinémie niveau des réserves Normes de lhémoglobinémie et ferritinémie à réévaluer chez la femme Normes de lhémoglobinémie et ferritinémie à réévaluer chez la femme

26 En pratique Apport systématique pendant la grossesse Apport systématique pendant la grossesseou Ferritine en début de grossesse pour déterminer le terme auquel débuter la supplémentation martiale Ferritine en début de grossesse pour déterminer le terme auquel débuter la supplémentation martiale Prévention : IVG, FCS, règles abondantes, ménométrorragies Prévention : IVG, FCS, règles abondantes, ménométrorragies Contrôle de la correction hémoglobine, ferritine Contrôle de la correction hémoglobine, ferritine


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