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INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES. PHYSIOPATHOLOGIE Lair inspiré est chargé en agents infectieux Les voies respiratoires hautes sont colonisées par plusieurs.

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1 INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES

2 PHYSIOPATHOLOGIE Lair inspiré est chargé en agents infectieux Les voies respiratoires hautes sont colonisées par plusieurs millions de bactéries par ml de salive Les germes peuvent gagner lappareil respiratoire par : Les voies respiratoires, véhiculés par lair (le + fréquent) La voie sanguine ( septicémie ou bactériémie) Contiguïté à partir dune lésion dorgane voisin (œsophage, infection sous diaphragmatique)

3 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de défense locaux : Conformation anatomique des voies respiratoires hautes (bon isolement lors de la déglutition) Des anticorps spécifiques ( IgA avec pièce sécrétoire) Le tapis (escalator) mucociliaire trachéo- bronchique, assurant une épuration des particules inhalées Les macrophages alvéolaires ( phagocytes et présentateurs dantigènes aux lymphocytes)

4 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de défense non locaux: Les globules blancs (polynucléaires neutrophiles, lymphocytes)… Des anticorps circulants IgG, IgM… Le complément (C3,C4, CH50…)

5 BRONCHITES INFECTIEUSES

6 Inflammation aigüe des bronches Lorigine infectieuse est le plus souvent virale (ou bactérienne) Infections saisonnières touchant des millions de personnes /an (épidémie) Surinfection bactérienne secondaire à laltération de la muqueuse par le virus Evolution bénigne

7 DIAGNOSTIC CLINIQUE Syndrôme grippal (fièvre, myalgie…) Catarrhe des voies respiratoires supérieures - Phase sèche : toux quinteuse, douleureuse, brulûres rétrosternales, fièvre modérée (38°c), céphalées, courbatures, auscultation normale - Phase humide (3 à 4 j après) : toux productive, expectorations séro-muqueuses, ronchi et sibilants à lauscultation. BRONCHITES INFECTIEUSES

8 EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIQUES - prise de sang - crachat (ECBC) BRONCHITES INFECTIEUSES

9 RADIO THORACIQUE le plus souvent normale épaississement bronchique (images en rails) BRONCHITES INFECTIEUSES

10 ETIOLOGIE Virus +++ (virus influenzae et parainfluenzae ) Bactéries BRONCHITES INFECTIEUSES

11 EVOLUTION (1) Favorable en j Toux persistante possible Surinfection bronchique bactérienne fréquente (expectorations muco-purulentes) Evolution grave (bronchiolite du nourrisson, insuffisance respiratoire chronique, asthmatique) BRONCHITES INFECTIEUSES

12 EVOLUTION (2) Evolution favorable spontannée Traitement symptomatique (aspirine, Vitamine C, antitussifs, fluidifiants bronchiques) Antibiothérapie en cas de surinfection bronchique et selon le terrain Kinésithérapie respiratoire (si encombrement bronchique) BRONCHITES INFECTIEUSES

13 EVOLUTION (3) Toux sèche persistante (dhyper -réactivité bronchique) Douleurs thoraciques liées aux efforts de toux Vomissements liés à des quintes de toux Décompensation de bronchite chronique / insuffisance respiratoire chronique ou autre pathologie chronique (coeur…) infection pulmonaire... BRONCHITES INFECTIEUSES

14 PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES = PNEUMONIES

15 PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES - Aigues / chroniques - Bactériennes / virales / autres *VIRALES (contage, épidémie, syndrome grippal …) *BACTERIENNES (pas de contage, pas dépidémie…)

16 Existe-t-il un contexte permettant de suspecter lagent infectieux ? OUI - épidémiologie (terrain...) - clinique - radiologie - évolution

17 PNEUMOPATHIES AIGUES VIRALES

18 retenue devant un contexte évocateur (épidémie, contage...) Examen clinique pauvre / richesse des signes fonctionnels Virus Influenzae (grippe ), Myxovirus, Parainfluenzae, Adénovirus, VRS (virus respiratoire syncitial)… Bonne évolution sous traitement symptomatique

19 EVOLUTION - Favorable - Traitement symptomatique - Grave chez limmunodéprimé PNEUMOPATHIES AIGUES VIRALES

20 PNEUMOPATHIES AIGUES BACTERIENNES

21 Dans la majorité des cas, le diagnostic est retenu devant un contexte évocateur et lefficacité de lantibiothérapie le plus souvent probabiliste (apyrexie < 48h) La preuve bactérienne est faite par lisolement du germe (crachat, hémocultures, prélèvements endoscopiques et /ou létude sérologique).

22 DIAGNOSTIC Signes fonctionnels respiratoires : toux, expectorations purulentes, dyspnée Fièvre > > à 38,5°c, +/- frissons Foyer clinique à lauscultation ( râles crépitants, sibilants) Foyer radiologique PNEUMOPATHIES AIGUES BACTERIENNES

23 Existe-t-il un contexte permettant de suspecter lagent infectieux ? OUI - épidémiologie (terrain...) - clinique - radiologie - évolution

24 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES = DE VILLE Stréptococcus pneumoniae ( Pneumocoque ) Mycoplasma pneumoniae (germes atypiques)Chlamydia pneumoniae (germes atypiques) Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Légionella pneumophila Staphylococcus aureus Anaérobies Autres

25 PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES = DE LHOPITAL Pseudomonas Staphylocoque MULTI RESISTANTS Autres

26 EX : PNEUMOPATHIE A PNEUMOCOQUE La plus fréquente Début brutal, fièvre à 39-40°c, frissons, douleur basi- thoracique, expectoration rouillée..… Herpes labiale Foyers clinique (crépitants) et radiologique systématisés Absence de signes extra-respiratoires

27 EX : PNEUMOPATHIE A MYCOPLASME Sujet jeune Début progressif, fièvre peu élevée ( °c) Rhinopharyngite, toux sèche tenace invalidante… Syndrome interstitiel radiologique

28 EX : PNEUMOPATHIE A LEGIONNELLE Patient agé hospitalisé ou hospitalisation récente ou en institution Début progressif Fièvre élevée > à 39°c Signes respiratoires Signes cliniques extra-respiratoires +++ ( troubles digestifs, signes neurologiques...) Perturbations biologiques ( ionique, hépatique...)

29 PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AUTRES

30 Autres pneumopathies bactériennes (ex :Tuberculose) Pneumopathies mycotiques = champignons (Candida, Aspergillus, …) et parasitaires ( toxoplasmose, Pneumocystis Carinii …) Abcés : germes anaérobies +++ ( rechercher des foyers ORL et dentaires ), penser à lendocardite +++

31 SIGNES DE GRAVITE Cliniques - Respiratoires (desaturation, polypnée, cyanose,tirage...) - Hémodynamiques (tachycardie, hypotension artérielle, marbrures...) - Neuro-psychiques (troubles de la conscience, coma, agitation...) Radiologiques pneumopathie extensive, bilatérale, poumon pathologique sous jacent. Gazométriques : hypoxie, hypercapnie, acidose

32 GRAVITE liée au terrain Terrain fragile ( patient agé, éthylique, dénutri, diabétique...) Sujets immunodeprimmés (VIH, cancer, chimiothérapie, corticoides...) ATCD respiratoires sevères (IRC, BPCO...)

33 EXAMENS COMPLEMENTAIRES biologiques à visée infectieuse (1) NFS, CRP Hémocultures +++ ECBC / BK crachats Sérologies = anticorps dans le sang Antigènes (urine, sang)

34 EXAMENS COMPLEMENTAIRES non biologiques à visée infectieuse (2) Radiographie thoracique Scanner thoracique (avant Fibro +++) Fibroscopie bronchique ponction pleurale Radiographie ou scanner des sinus Panoramique dentaire

35 TRAITEMENTS (1) Evolution favorable sous antibiothérapie (intra-veineuse initialement avec un relai per os après 48h dapyréxie) Mono antibiothérapie probabiliste, adaptée secondairement au germe et lantibiogramme Bi-antibiothérapie (terrain fragile, facteurs de gravité...)

36 TRAITEMENTS (2) Oxygénothérapie (débit adapté à saturation ) Kinésithérapie respiratoire Aérosols

37 EVOLUTION Evolution favorable (apyréxie <48h, baisse du débit en O2...) Evolution non favorable (persistance de la fièvre après 48h dantibiothérapie, augmentation des besoins en O2, signes de détresse respiratoire, aggravation radiologique...)

38 COMPLICATIONS Décompensation respiratoire dune pathologie respiratoire sous jacente (BPCO /IRC…) Détresse respiratoire Choc septique Pleurésie purulente...

39 PIEGES Une pneumopathie fébrile nest pas toujours dorigine infectieuse (cancer, pneumopathie médicamenteuse, pneumopathie de maladie de système, pneumopathie dhypersensibitité…) Une fièvre persistante nest pas toujours dorigine infectieuse (allergie aux médicaments, phlébite, perfusion…) Clinique avant tout (retard clinico-radiologique…)

40 ATTENTES DU MEDECIN (1) Surveillance des constantes : Température +++, FR, SAT… Prélèvements infectieux : Hémocultures +++ Prélevements infectieux avant toute antibiothérapie (mais ne doit pas retarder lantibiothérapie) Dépister : signes de gravité

41 ATTENTES DU MEDECIN (2) Hémocultures (combien et ou ?) Prevenir et Anticiper : si fièvre et/ou frissons ou hypothermie (prélevements infectieux = 2 hémocultures), si desaturation (prévenir et en attendant le médecin augmenter le débit dO2 pour Sat > 90 % ), demander une radiographie au lit, perfuser si signes de gravité...

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44 La Tuberculose pulmonaire commune

45 HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE Individu(s) contagieux BK Contamination aérienne Individus Contact(s) Tuberculose infection Guérison apparente ( bactéries persistantes) Tuberculose maladie Immunodépression Sujets âgés réactivation Tuberculose maladie Quantité importante de BK Âge<4 ans Immunodépression (VIH) Individus contagieux Pulmonaire activeextra pulmonaire Pulmonaire active BK Contamination aérienne 95% 5%

46 TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE Aspects cliniques Signes généraux: asthénie, amaigrissement, anorexie, fièvre, sueurs nocturnes Signes respiratoires: toux ± productive (corrélée à la contagiosité), hémoptysie Persistance des symptômes pendant plus de 3 semaines

47 TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE Données de linterrogatoire Recherche dune source de contamination: tuberculose-infection non traitée, contage récent Recherche de facteurs de risque: conditions socio-économiques défavorables, immunodépression

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49 TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE Aspect radiologique Élément clé du diagnostic Lésions très évocatrices: - lobes supérieurs et segment apical des lobes inférieurs - Infiltrats, nodules, cavernes (corrélées à la contagiosité) Apport de la tomodensitométrie thoracique dans les cas difficiles

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52 TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE: diagnostic de certitude Présence de BAAR dans lexpectoration J1J2J3 BK crachats Tubage gastrique BAAR + BAAR - Tuberculose pulmonaire Contagion + Fibroscopie bronchique AB ± mini LBA dirigé BK crachats X 2

53 ISOLEMENT RESPIRATOIRE Modalités Chambre individuelle Porte fermée Déplacements du patient hors de la chambre limités imposant port du masque Toute personne entrant dans la chambre doit mettre un masque avant d entrer et l enlever après la sortie Panneau « isolement respiratoire » Aération de la chambre suffisante

54 DEPISTAGE DES SUJETS CONTACTS conduite à tenir Dans tous les cas: Examen clinique Intradermoréaction à la tuberculine Radiographie de thorax

55 INTRADERMOREACTION (IDR) A LA TUBERCULINE Tuberculine = fraction protéique poly- antigénique de M tuberculosis Témoigne dune réponse immunitaire aux BK Injection strictement intradermique sur la face antérieure de lavant-bras de 0.1 mL (10 UI) de tuberculine Lue à la 72ème heure

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