Gestion des risques systémiques en transfusion

Présentation au sujet: "Gestion des risques systémiques en transfusion"— Transcription de la présentation:

1 Gestion des risques systémiques en transfusion
Identification des causes racines d’un événement indésirable grave Dr N. CANIVET –CVSGDR CHU de NICE N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

2 Mais personne ne fait volontairement mal son travail
Le facteur humain intervient à hauteur de plus de 80% dans les causes d’accidents… Mais personne ne fait volontairement mal son travail Chaque incident doit être considéré comme une faute du système et non comme la simple faute d’une personne ou d’un ensemble de personnes N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

3 Entre 125 000 et 205 000 séjours hospitaliers évitables par an
Étude « ENEIS » (InVS- France, 2004) Entre et séjours hospitaliers évitables par an 3 grands mécanismes ou expositions: - Interventions chirurgicales, - Médicaments (psychotropes chez la personne âgée, prévention du risque thrombo-embolique) Infections liés aux soins 82% des EIG analysés: présence d’une défaillance latente N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

4 Pour les 41 EIG analysés: des causes latentes….
Étude « ENEIS » (InVS- France, 2004) Pour les 41 EIG analysés: des causes latentes…. N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

5 Les différents types d’erreurs humaines
d’après REASON Erreurs non intentionnelles +++ Défaillances attentionnelles: contretemps, omission, inversion, désordre Défaillances de la mémoire: omission d’actions planifiées, oubli d’intentions Erreurs intentionnelles (toujours dans l’objectif d’accomplir l’action) - Faute: mauvaise application d’une règle, application d’une mauvaise règle, faute basée sur les connaissances déclaratives erronées - Violation: routinière, exceptionnelle Actions de malveillance : Actes de sabotage N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

6 Genèse des accidents - Schéma de J. Reason
Défaillances patentes Défaillances latentes Organisation et culture de l’établissement Facteurs influençant les pratiques Pratiques Défenses Conditions favorisant les erreurs Erreurs Décisions managériales et processus organisationnel Accident Incident Conditions favorisant les déviances Déviances N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

7 Contexte institutionnel Organisation Conditions de travail Tâches
EIG Contexte institutionnel Organisation Conditions de travail Tâches Équipe Soignant Patient Dynamique de survenue d’un incident Les défaillances actives sont le plus souvent possibles par l’existence de terrains favorables appelés des défaillances latentes ou causes racines N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

8 Il est donc nécessaire d’analyser les causes racines des incidents
Quelle méthodologie utiliser pour identifier les causes racines ? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

9 Analyse des causes racines Plusieurs méthodologies :
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations British Review Form (BRF) (C. Vincent) Veterans Root Cause Analysis System (RCA veterans) Enquête Nationale des Evènements Indésirables liés aux Soins (ENEIS), CECQUA (réseau aquitaine) ORION (Air France) Assosiation of Litigation and Risk Management (ALARM) ………… N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

10 Méthode ALARM N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

11 Une approche par problème
Traiter un dysfonctionnement ou un évènement indésirable grave liés aux soins Selon une approche pluriprofessionnelle Avec une vision systémique du fonctionnement de l’hôpital Dans une perspective de prévention Légitimité institutionnelle et indépendance de l’équipe d’analyse Confidentialité des données et une gestion non punitive des erreurs N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

12 Analyse systémique structurée
Centrer l’enquête sur l’erreur Etablir la chronologie des faits Collecter toute l’information factuelle : documents,entretiens structurés avec les professionnels Rédiger une synthèse clinique Essayer d’éclairer les zones d’ombre persistantes Rédiger le rapport final N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

13 Valorisation de la réussite
Un changement de culture Passer de la culture de la faute et du coupable à celle de l’apprentissage par l’erreur Culture de la faute Apprentissage par l’erreur Culpabilité Echec Valorisation de la réussite Sentiments Attitude Clandestinité Concertation Sur les personnes Sur les causes Enquête Conséquences Répression Prévention N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

14 Méthode ALARM Erreurs Système (organisation, supervision) =
6ème étape Partage du retour d’expérience Méthode ALARM 5ème étape Proposition de mesures correctives Erreurs Système (organisation, supervision) = Facteurs Latents Que propose t’on maintenant ? 4ème étape Identification des barrières (efficaces ?) Pouvait-on l’éviter ? Erreurs Humaines = Facteurs actifs 3ème étape Identification des causes racines Pourquoi ? 2ème étape Identification des écarts ou défauts de soins Quels sont les dysfonctionnements ? Événement Indésirable Grave 1ère étape Reconstitution chronologique des faits Quel est le problème ? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

15 Etape 1 : la collecte de données
QUAND? Le plus vite possible Dans les 8 semaines qui suivent l’incident La déclaration initiale à l’Afssaps sera faite avant COMMENT ? Entretiens individuels Avantage : confidentialité Inconvénient : chronophage Il faut gérer les différences de point de vue N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

16 Etape 1 : la collecte de données
Entretiens collectifs Environ 90 minutes à 2 heures avec les acteurs concernés Gain de temps Suppression de la méfiance Meilleure gestion de la discordance des discours Dans l’unité où est survenu l’EI, au calme, et en préservant la confidentialité L’analyse est conduite par l’enquêteur pilote N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

17 Etape 1 : la collecte de données
Déroulement de l’entretien collectif Rappel des objectifs de la démarche (« pour vous aider ») Présentation de tous les participants Explication des règles de confidentialité Utilisation d’un questionnaire standardisé commun à tous les types d’EI (check list) Mettre en confiance, favoriser l’écoute, l’attention et la compréhension Dans un premier temps, reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l’évènement, reconstitution factuelle et non interprétative N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

18 Les faits, rien que les faits
Etape 1 : la reconstitution chronologique Les faits, rien que les faits Pas de jugement ni appréciation Ne pas négliger les signes précurseurs En cas de désaccord, faciliter la discussion afin d’obtenir une réponse satisfaisante pour tout le groupe Clôture de l’entretien en sollicitant les questions et commentaires et en rappelant les modalités de restitution (chef de service, encadrement) N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

19 Etape 2 : Quels sont les erreurs, les écarts, les défauts de soins
Identification du défaut de soins (DDS)  Acte ou situation survenue au cours de la prise en charge du patient ou du donneur dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques) Le DDS peut être médical, infirmier, individuel, de groupe C’est l’erreur humaine N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

20 Etape 2 : L’identification des écarts, DDS
Pour cela on peut par exemple se poser les questions suivantes : - Quel était l’effet attendu, a-t-il été obtenu? - L’évènement est-il lié à un erreur humaine? - Cette erreur était-elle intentionnelle ou non? - Y a-t-il oubli d’une étape d’un processus, d’une procédure? - Une inversion, une intrusion d’une nouvelle étape, un contretemps? - Y a t-il eu omission d’une action planifiée? - Y a t-il violation d’une règle établie, est-elle routinière ou bien exceptionnelle, peut-on parler d’acte de sabotage? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

21 Contexte institutionnel
Etape 3 : L’identification des causes et facteurs contributifs Reconstituer les relations de causes à effet Gravité, urgences, facteurs sociaux Patient Identifier les causes par domaine Soignant Compétence, état Equipe Communication, supervision, cohésion Tâches Procédures, réalisation actes Conditions de travail Matériel, ergonomie, charge de travail Organisation Organisation des soins, communication entre services, structures Contexte institutionnel Stratégie, politique de l’ES N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

22 N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

23 Facteurs latents DEFAUT DE SOINS
N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

24 Etape 3 : l’identification des causes et facteurs contributifs
Reformuler par des questions simples la liste des facteurs contributifs Tracer toutes les réponses Dès cette étape se poser la question de l’évitabilité L’EI est-il lié à des tâches à accomplir Evitable TA1a : protocoles, procédures inexistants ?  oui  non TA1b : procédures et protocoles inadaptés ou peu compréhensibles ? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

25 Etape 4 : Identification des barrières - Evaluation des défenses
Pouvait-on l’éviter ?  Les défenses prévues et mises en place ? « Est-ce-que tout a été mis en œuvre pour éviter ce type d’EI » « Si non, quelles sont les défenses manquantes ? »  Les défenses à prévoir ? « Est-il nécessaire de revoir le système dans lequel l’EI est survenu? » N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

26 Etape 5 : la proposition de mesures
Rédaction de propositions de mesures correctives et préventives pour le fonctionnement du système afin de prévenir la survenue d’accidents similaires P A D C N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

27 Etape 5 : la proposition de mesures
Les actions envisagées doivent être réalisables  Objectif : éliminer les cause racines ou permettre leur identification rapide pour les maîtriser  Vérifier que l’on engendre pas de nouveaux risques en mettant en place ces actions  Hiérarchiser les solutions et veiller à la cohérence des solutions avec les causes Efficacité Efficience (coût/efficacité) Faisabilité N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

28 Etape 5 : la proposition de mesures
Cause latente Action corrective Effet attendu Ordre de priorité Pilote Échéance prévue Échéance effective INSTITUTION ORGANISATION ENVIRONNEMENT TACHES EQUIPE INDIVIDUS PATIENT N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

29 Etape 6 : le retour d’expérience
C’est une des conditions du succès - Rédaction d’un rapport d’analyse - Rencontre du groupe « ALARM » avec les professionnels concernés et remise du rapport d’analyse sur table A définir selon la typologie de l’évènement : Priorisation des actions correctives et/ou préventives à mettre en œuvre (fiche action, échéancier, indicateurs de suivi, responsabilités) N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

30 Intérêt de la méthode ALARM
Espace de discussion, de déculpabilisation et d’apprentissage Implication des équipes dans la démarche (recueil des données) Caractère pédagogique des analyses approfondies des causes de certains EIG Lien avec RMM, EPP V2, accréditation des équipes médicales  Méthode utilisable au niveau d’un secteur ou d’un pôle d’activité N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

31 Limites  Possiblement chronophage
 Critères de sélection des EI à analyser  Nécessité d’une base méthodologique et d’une dynamique qualité - risques Sécurisation des données (statut juridique) et gestion non punitive des erreurs Ne hiérarchise pas les causes racines (les classe seulement) Rétrospectif : l’incident est déjà survenu… N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

32 Quels évènements analyser ?
- Évènements indésirables graves ou potentiellement graves - Incidents évités de justesse (near missed incidents) - Évènements à faible pouvoir émotifs pouvant servir d’exemple - Évènement fréquent (sériel) N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

33 Au travers d’un exemple….
N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

34 Etape 1 : La collecte de données
Reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l’évènement, Reconstitution factuelle et non interprétative : Les faits, rien que les faits ETAPE 1 : QUEL EST LE PROBLEME ? Que s’est-il passé ? Décrire l’événement indésirable en indiquant les conséquences pour la(les) victime(s) ou le(s) produit(s) ou le(s) structure(s) ou le(s) bien(s) concerné(s). Il ne s’agit pas ici de faire l’analyse des causes. Rester factuel. Si besoin, faire une description chronologique. Soins Techniques continus janvier 2008 9H40 : commande de 2 CGR (niveau urgence relative) pour Madame X (groupe O-) en ventilation spontanée sur canule de trachéotomie suite détresse respiratoire dans un contexte de greffe hépathique 14H30 : un technicien du dépôt amène les 2 CGR O- pour Mme X ainsi que 2 CGR pour Monsieur Y de groupe O+ 15H00 : IDE 2 pose le 1er CGR à patiente X et laisse le 2ème CGR au réfrigérateur 15H45 : IDE 1 pose le 1er CGR au patient Y et laisse le 2ème au réfrigérateur 16H30 : IDE 2 sort un 2ème CGR et le pose prés du lit de la patiente X afin de le remettre en T° 16H45 : IDE 2 part préparer un patient Z à descendre en urgence au scanner (pas de brancardier le week-end, patient accompagné par 2 AS et MAR) 17H30 : IDE J (horaire travail dépassé) décide d’administrer le CGR remis à température par IDE 2, réalise le CU, complète la FD et le dossier transfusionnel, pose le CGR et effectue la surveillance des 15 premières mn 18H30 : constat de l’erreur par IDE 1 venue prendre son 2ème culot pour patient Y : il s’agit du CGR O- destiné à Mme X qui a reçu le CGR O+ de MrY appel du MAR et de l’EFS N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

35 Activité et répartition le 27 janvier 2008
Relais 1 Relais 2 Relais 3 Relais 4 2 patients 1 en VS (Mr Y) 1 en VS avec VNI 1 patient 1 en VA 1 en VS BMR+ 1 hémofiltration (Mme X) 1 aplasie médullaire IDE 2 IDE 1 IDE J N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

36 Etape 1 : La collecte de données
ETAPE 1 : QUEL EST LE PROBLEME ? En quoi est-ce un problème ? Dire en quoi l’événement indésirable mérite un traitement avec analyse des causes Erreur patient, risque d’immunisation Quand est-ce que l’événement est arrivé ? 27 janvier 2008 Où cela s’est-il passé? Soins Techniques Continus Qui est impliqué ? Préciser ici les personnes impliquées ou susceptibles d’être intervenues lors de la survenue de l’événement IDE 1, IDE2, IDE J Qui l’a détecté ? IDE 1 Comment et où cela a-t-il été détecté ? IDE 1 en venant prendre le 2ème CGR pour son patient D’autres personnes, biens ou structures pourraient-elles être concernées par cet évènement ? Indiquer ici si cet événement pourrait dépasser les limites de la structure où il s’est produit ou s’il pourrait intéresser d’autres structures (retour d’expérience) ? (préciser pourquoi) N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

37 Etape 2 : L’identification des écarts, défauts de soins
ETAPE 2 : QUELS SONT LES DYSFONCTIONNEMENTS ? Défaut de soins 1 Décrire ici le défaut de soin ou défaillance active Absence de vérification des concordances d’identification receveur, PSL, documents IH Défaut de soins 2 Absence de vérification des concordances des données IH des documents et du PSL avant transfusion Défaut de soins 3 Défaut de soins 4 ETAPE 2 : QUELS SONT LES DYSFONCTIONNEMENTS ? ETAPE 2 : QUELS SONT LES DYSFONCTIONNEMENTS ? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

38 Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé ?
Pour chaque défaillance ou DDS se poser la question « Pourquoi ? » afin d’identifier les causes racines puis les classer en facteurs latents dans le tableau Tracer toutes les réponses Dès cette étape se poser la question de l’évitabilité (PA) L’EI est-il lié à des facteurs propres au patient ou au donneur de sang? (seulement pour les EI liés aux soins) Evitable  oui  non PA1 : L’état de santé du patient ou du donneur est-il complexe, grave ? oui non oui  non PA2 : L’EI est-il survenu dans un contexte de prise en charge en urgence ? oui  non oui non PA3 : L’expression du patient, ou du donneur, ou la communication étaient-elles difficiles (coma, troubles neurologiques, patient étranger, jeune enfant…) ?  oui non Patient trachéotomisé ne pouvant décliner son identité. Pas de bracelet d’identification PA4 : La personnalité du patient ou du donneur est-elle particulière et peut-elle expliquer en partie le dysfonctionnement ? PA5 : Existe-t-il des facteurs sociaux particuliers susceptibles d’expliquer tout ou partie des dysfonctionnements? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

39 ETAPE 3 : POURQUOI CELA EST-IL ARRIVE ? (CAUSES LATENTES SYSTEMIQUES)
(IN) L’EI est-il lié à des facteurs individuels ayant favorisé des erreurs ? Evitable  oui  non IN1 : Y a-t-il un défaut de qualification des personnes chargées du soin / de l’acte? oui  non oui non IN2 : Y a-t-il un défaut de connaissances théoriques ou techniques des professionnels ? oui non Formation ST non suivie par 2 IDE sur 3 présentes  oui non IN3 : Y a-t-il un défaut d’aptitude, de compétence des professionnels chargés du soin / de l’acte? IDE ayant réalisé 2 transfusions depuis son DE (6 semaines d’expérience) IN4 : Les professionnels chargés des soins/actes étaient-ils en mauvaise disposition physique et mentale (fatigue, maladie, stress, motivation, etc…) ? grossesse de 5 mois IN5 : Y a-t-il eu une insuffisance d’échange d’information entre les professionnels de santé et le patient ? IN6 : Y a-t-il eu une insuffisance d’échange d’information entre les professionnels de santé et la famille du patient, ses proches ? IN7 : A-t-on relevé un défaut de qualité de la relation avec le patient et sa famille ? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

40 ETAPE 3 : POURQUOI CELA EST-IL ARRIVE ? (CAUSES LATENTES SYSTEMIQUES)
(EQ) L’EI est-il lié à des facteurs concernant l’équipe ? Evitable  oui  non EQ1 : La composition de l’équipe chargée du soin/acte était-elle mauvaise ou inadaptée ? oui  non oui non EQ2 : A-t-on relevé un défaut de communication interne orale et/ou écrite au sein de l’équipe? EQ3 : A-t-on relevé une collaboration insuffisante entre professionnels ? EQ4 : Existe-t-il des conflits ou une mauvaise ambiance au sein de l’équipe / un défaut de cohésion ? EQ5 : La supervision des responsables et des autres personnels a-t-elle été inadéquate / Y-a-t-il eu un défaut d’encadrement ? EQ6 : Y a-t-il un manque ou un défaut de recherche d’aide, d’avis, de collaboration ? EQ7 : Autre ? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

41 ETAPE 3 : POURQUOI CELA EST-IL ARRIVE ? (CAUSES LATENTES SYSTEMIQUES)
(TA) L’EI est-il lié à des tâches à accomplir ? Evitable  oui  non TA1 : Le(s) protocole(s) ou procédure(s) étaient-ils absents ? oui  non non TA2 : Le(s) protocole(s), procédure(s) étaient-ils inadaptées ou peu compréhensibles ? oui non TA3 : Le(s) protocole(s), procédure(s) étaient-ils indisponibles au moment de survenue de l’événement ? TA4 : Le(s) protocole(s), procédure(s) n’ont-ils pas été respectés ? oui non Non respect des règles de sécurité transfusionnelle (concordances, CU)  oui non TA5 : Le(s) protocole(s), procédure(s) étaient-ils insuffisamment diffusés et/ou connus ?  oui  non TA6 : Y a-t-il retard dans la prestation ou la programmation des examens cliniques et paracliniques ? TA7 : Y a-t-il eu défaut d’accessibilité, de disponibilité de l’information en temps voulu ? TA8 : La recherche d’information auprès d’un autre professionnel a-t-elle été difficile? TA9 : La planification des tâches était-elle inadaptée ? TA10 : Les soins/actes ne relevaient-ils pas du champ de compétence, d’activité du service ? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

42 ETAPE 3 : POURQUOI CELA EST-IL ARRIVE ? (CAUSES LATENTES SYSTEMIQUES)
(CT) L’EI est-il lié à des facteurs concernant l’environnement (matériel, ou conditions de travail)? Evitable  oui  non CT1 : Les locaux ou le matériel utilisé étaient-ils inadaptés ? oui  non oui non CT2 : Les fournitures ou équipements étaient-ils défectueux, mal entretenus ? CT3 : Les fournitures ou équipements étaient-ils inexistants ? oui non Absence de poches isothermes pour stockage intermédiaire prés du patient (poche conservées au réfrigérateur) CT4 : Les fournitures ou équipements ont-ils été mal utilisés ? CT5: Les supports d’information, les notices d’utilisation de matériel étaient-ils non disponibles ou non adaptés ? CT6 : La formation ou entraînement des professionnels étaient-ils inexistants, inadaptés, non réalisés ? CT7 : Les conditions de travail étaient-elles inadaptées (interruption répétitives et nombreuses lors d’une tâche, ergonomie, horaires…) ? Dépassement horaires IDE J  oui non CT8 : La charge de travail était-elle importante au moment de l’évènement? Prise en charge complexe de patients N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

43 ETAPE 3 : POURQUOI CELA EST-IL ARRIVE ? (CAUSES LATENTES SYSTEMIQUES)
(OR) L’EI est-il lié à des facteurs concernant l’organisation ? Evitable  oui  non OR1 : Y a-t-il eu un changement récent d’organisation interne ? oui  non oui non OR2 : Y a-t-il une limitation trop restrictive de la prise de décision des acteurs du terrain ? OR3 : Les responsabilités et les tâches étaient-elles non ou mal définies ? OR4 : Y a-t-il eu un défaut de coordination dans le service ? OR5 : Y a-t-il eu un défaut de coordination entre les services, les structures ?  oui non Pb de répartition des lits SC/Réa entre les différents services du pôle OR6 : Y a-t-il eu un défaut d’adaptation à une situation imprévue ? OR7 : La gestion des ressources humaines était-elle inadéquate (ressources insuffisantes, non formées, mal réparties) ? OR8 : La procédure de sortie était-elle inadéquate ? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

44 ETAPE 3 : POURQUOI CELA EST-IL ARRIVE ? (CAUSES LATENTES SYSTEMIQUES)
(IT) L’EI est-il lié à des facteurs concernant le contexte institutionnel ? Evitable  oui  non IT1 : Les contraintes financières au niveau de l’établissement sont-elle à l’origine de l’évènement? oui non IT2 : Les ressources sanitaires (matériels, nombre de lits, SAMU, …) sont-elles insuffisantes, inadaptées ou défectueuses ? IT3 : Les échanges ou relations avec d’autres structures de soins sont-ils faibles ou difficiles ? IT4 : Peut-on relever une absence de stratégie, politique/une absence de priorité/ou des stratégies contradictoires ou inadaptées ? IT5 : La sécurité et gestion des risques ne sont-elles pas perçues comme des objectifs importants ? IT6 : La culture du signalement des EI et de propositions de corrections est-elle inexistante ou défectueuse ? IT7 : Le contexte social était-il difficile ? IT8 : Autre ? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

45 Etape 4 : Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de l’évènement (barrières ou défenses à prévoir)  Les défenses prévues et mises en place ? Est-ce que tout avait été mis en œuvre pour éviter ce type d’EI ? oui non Si NON, quelles ont été les défenses manquantes ou non opérationnelles ?  Les défenses à prévoir ? Est-il nécessaire de revoir le système/ l’organisation dans lequel l’EI est survenu ? oui non Si OUI, quelles actions peut-on proposées ? N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

46 ETAPE 5 : QUELLES SONT LES ACTIONS CORRECTIVES ET PREVENTIVES
ETAPE 5 : QUELLES SONT LES ACTIONS CORRECTIVES ET PREVENTIVES ? (PLAN D’ACTION) Cause latente Action corrective Effet attendu Ordre de priorité Pilote Échéance prévue Échéance effective INSTITUTION ORGANISATION ENVIRONNEMENT TACHES EQUIPE INDIVIDUS PATIENT Redéfinir au sein du Pôle d’Anesthésie Réanimation la répartition des lits Réa/SC en tenant compte de l’éclatement des sites Commander et mettre à disposition des unités de soins des poches isothermes permettant la conservation des PSL auprès du patient après la délivrance par le dépôt de sang Organiser une séance de formation spécifique dans l’unité pour rappeler les règles de sécurité transfusionnelle aux IDE Programmer systématiquement les IDE non formés aux sessions prévues de formation sécurité transfusionnelle Identifier systématiquement avec un bracelet d’identification les patients ne pouvant communiquer N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011

47 ETAPE 6 : QUELS SONT LES ENSEIGNEMENTS ? (RETOUR D’EXPERIENCE)
Quel type de communication ? Prévue Réalisée Quand et comment ? Communication entre professionnels de l’établissement oui non  oui non Communication entre professionnels et patient(s) oui  non Communication entre professionnels et famille de patient(s) Communication entre professionnels hors établissement Autre (préciser) oui non Y A-T-IL EU SIGNALEMENT INTERNE A L’ETABLISSEMENT ?  OUI  NON Y A-T-IL EU DECLARATION ?  OUI  NON Si OUI : à quelle(s) structures ?  AFSSAPS  CRH/ARS  DHOS/DGS  InVS  HAS  Autre / préciser : N. Canivet, « Analyse des causes racines », INTS US2, février 2011