ISR et sédation consciente démystifiées

Présentation au sujet: "ISR et sédation consciente démystifiées"— Transcription de la présentation:

1 ISR et sédation consciente démystifiées
Formation en médecine d’urgence Résidence en Médecine Familiale Dre Myriam Champagne MD, CCMF(MU), IACLS, IATLS

2 OBJECTIFS Énumérer les enjeux impliqués
sédation procédurale Énumérer les enjeux impliqués Bien préparer la sédation procédurale Choisir la médication en fonction des avantages et inconvénients de chaque molécule Connaître la surveillance nécessaire et les critères de congé sécuritaire INTUBATION ENDOTRACHÉALE Connaître les indications Maîtriser les étapes de la procédure Identifier une intubation difficile Préparer le matériel nécessaire Choisir la médication appropriée et en connaître les effets Connaître les manœuvres de positionnement du patient et du TET Énumérer les complication possibles et les plan B d’intubation Gérer la période post-intubation

3 SÉDATION PROCÉDURALE aka SÉDATION CONSCIENTE

4 LES ENJEUX LES BONS SÉDATION ANALGÉSIE AMNÉSIE LES MÉCHANTS ASPIRATION
DÉSATURATION MONTÉE DE Pco2 HYPOTENSION

5 LA SÉDATION: UN CONTINUUM FRAGILE
Rosen 2009

6 Pré-requis et préparation
LES ÉTAPES Pré-requis et préparation Patient Personnel Sédation et procédure Médication Surveillance Suivi et congé Critères de congé

7 PLAN DE MATCH APLS 2004

8 PRÉPARATION: PATIENT JEÛNE Organisme Solides liquides ACEP
‘May want to’ 6 h 6h formules latées 4h lait maternel 2h liquide claire CAEP ‘Try to’ idem Ste Justine Idem A llergies M edication P ast medical illness L ast meal E vents CONSENTEMENT

9 PRÉPARATION: PERSONNEL (ET MATÉRIEL)
inhalo Rosen 2009

10 SURVEILLANCE Sat % O2 pCO2 Google image

11 MÉDICATION:APPROCHE SUCCESSIVE ANALGÉSIE AMNÉSIE SÉDATION SIMULTANÉE
SÉDATIF AVEC EFFET ANALGÉSIQIE

12 MÉDICATION: VOIE APLS 2004

13 CHOIX Rx: ALLERGIES ŒUFS ET SOYA Rosen 2009

14 ADULTE: DOSES Rosen 2009

15 ENFANTS: DOSES Rosen 2009

16 MÉDICATION: analgésie
Sucrose 2cc de 25% sucé X en 1h minutes APLS 2004

17 MÉDICATION: SÉDATION Laryngospasme (rare:0 .3%) Émergence

18 LE PROPOFOL…SOUS TOUTES SES FORMES
BOLUS ENSUITE 20 mg 20mg q 10 sec 1.0 mg/kg = mg 0.5 mg/kg aux réveils q 3 min prn 0.5 mg/kg Perf mg/min titré +/- fentanyl ug/kg +/- lidocaïne 0.5 mg/kg iv

19 0.1 mg/kg iv 1-2 ug kg iv LE BON VIEUX COMBO
VERSED 0.1 mg/kg iv Lentement ou en doses fractionnées FENTANYL 1-2 ug kg iv Up-to-date 2011

20 Protocole sédation consciente Ste-Justine (kétamine)

21

22

23 Kétamine et laryngospasme
Tx: Laryngeal spasm notch Anectine 2 mg/kg Rocu 1 mg/kg

24 CARDIOVERSION (instabilité)
+/- fentanyl ug/kg +/- lidocaïne 0.5 mg/kg iv

25 RECETTES MOINS CONNUES MAIS INTÉRESSANTES
dose avantage référence Propofol + kétamine Au lieu de propofol + fentanyl 0.4mg/kg bolus puis 0,1mg/kg prn 10% dose (0,3mg/kg) Idem + 1,5 ug/kg Moins d’hypoventilation Acad Emerg Med 2008 Oct; 15:877 Étomidate pour les scans chez les enfants au lieu de phénobarbital 0.33 mg/kg 4 mg/kg Moins longue durée Report from the Pediatric Sedation Research Consortium. Pediatr Emerg Care 2007 Oct; 23:690 Propofol + kétamine = kétofol Mélange 1:1 10mg/cc Bolus de 0,5 mg/kg q sec Moyenne de 0,8mg/kg de chaque agent Administration simultanée Acad Emerg Med 2010 Feb; 17:194.

26 THE CONGÉ SV stables État de conscience normal (capable de marcher)
Surveillance disponible Effets secondaires maîtrisés

27 Intubation Entre autres la séquence rapide

28 ISR:DÉFINITION Sédation + bloqueur neuro-musculaire (+/- préparation)
Faciliter intubation rapide Minimiser risque d’aspiration (avec pré-oxygénation et en évitant la ventilation au masque)

29 INDICATION INTUBER

30 INDICATION INTUBER PROTÉGER LES VR (ÉTAT CONSCIENCE)
BESOINS O2 EXCESSIFS AMÉLIORER ÉCHANGES FATIGUE RESPIRATOIRE RR PCO2 MUSCLES ACCESSOIRES CHOC NETTOYAGE

31 LES ÉTAPES LES 7 P P RÉPARATION RÉ-OXYGÉNATION RÉ-TRAITEMENT (PRN)
ARALYSIE ET INDUCTION (ORDRE INVERSE) ROTECTION ET POSITION ASSAGE DU TET ET POSITION CONFIRMÉE 2 FOIS PLUTÔT QU’UNE OST-INTUBATION

32 timing Rosen 2009

33 PRÉPARATION ANATOMIE –INTUBATION DIFFICILE? IV MONITORING AIDE
MATÉRIEL SUCCION TET (PLS) LARYNGOSCOPE VÉRIFIÉ PLAN B CHOISIR Rx ANTIDOTES

34 ANATOMIE APPROCHE LEMON POUR INTUBATION DIFFICILE

35 3-3-2 MALLAMPATI

36 PRÉOXYGÉNATION

37 TENTER DE RÉDUIRE CES EFFETS
PRÉ-TRAITEMENT STIMULATION BRADYCARDIE INTUBER DLR = HAUSSE DE FC 25 à 58 mmHg MAP sympathique 11-28 bpm HTA TOUX Jusqu’à 22 mmHg EFFETS 2n DE CERTAINS Rx HAUSSE PIO HTIC + PRÉ-Tx TENTER DE RÉDUIRE CES EFFETS ATROPINE 0.02MG/KG IV MIN 0.1 MG CHEZ ENFANTS DIMINUER RÉPONSE VAGALE UP-TO-DATE NE LE RECOMMANDE PLUS CHEZ ADULTE MÊME SI 2ÈME DOSE D’ANECTINE CAR PAS BÉNÉFICE LIDOCAINE 1.5 MG/KG IV BD? BAISSE PIC? EFFET ANALGÉSIQUE? IDEM SI LOCALE? FENTANYL 1-3 UG/KG IV ANALGÉSIQUE BAISSE PIC BAISSE TOUX RÉDUIT HTA UP-TO-DATE NE RECOMMANDE PLUS DE DÉFASCICULANT

38 INDUCTION ET PARALYSIE
hypotension BD HTA CATHÉCHOLAMINES BD

39 INDUCTION ET PARALYSIE

40 INDUCTION ET PARALYSIE
ANECTINE ZÉMURON

41 INDUCTION ET PARALYSIE
ATTENTION ANECTINE ET K+: AUSSI: GLAUCOME BRADYCARDIE HTIC?? (FASCICULATION) HYPERTHERMIE MALIGNE

42 NE PAS INDUIRE OU PARALYSER SANS AVOIR BIEN PENSÉ
INTUBATION DIFFICILE TRAUMA FACIAL ANATOMIE VENTILATION DIFFICILE ASTHME SÉVÈRE

43 PROTECTION ET POSITION
PRESSION CRICOÏDIENNE (SELLICK) BURP

44 SNIFFING POSITION

45 POSITION CONFIRMÉE VISUELLE PALPATION AUSCULTATION
CO2 (COLORIMÉTRIQUE OU GRAPHIE) VPO RAYON-X

46 COMMENT ORGANISER NOS CHOIX

47 RECETTES DANS SITUATIONS SPÉCIALES: CHOC (Y COMPRIS TRAUMA)

48 RECETTES DANS SITUATIONS SPÉCIALES: STATUS ASTHMATICUS

49 RECETTES DANS SITUATIONS SPÉCIALES: TRAUMA CRÂNIEN-HTIC
OU ROCU

50 POST-INTUBATION FIXATION DU TET LEVINE RAYON-X
GESTION DES COMPLICATIONS ASPIRATION (atb?) BAISSE DE TA (bolus) DÉSATURATION VENTILATION PARAMÈTRES DE VENTILATEUR GAZ 30 MIN POST SÉDATION ET ANALGÉSIE PERFUSIONS

51 VENTILATEUR 101 PARAMÈTRE USUEL SITUATIONS SPÉCIALES FRÉQUENCE VOLUME
12 ADULTE/ 20 ENFANT PUIS SELON GAZ pCO2 VOLUME 6-8 CC/KG AIDE INSPIRATOIRE SELON CORPULENCE 10-20 PEEP MINIMUM 5 ADULTE 2 ENFANTS PRESSION DE POINTE 50 ADULTE ENFANT MODES VENTILATOIRES CARACTÉRISTIQUES Assisté-contrôlé FR+VOL+PEEP Intermittent AI+PEEP Ventilation spontanée PEEP + AI

52 PERFUSIONS COMMUNES FIOLE DE VERRE VERSED FENTANYL PROPOFOL
10 mg/cc 10 c/h ET MONTER Q 5 MIN PRN VERSED 100mg/100cc DE NaCl 10 cc/h et monter FENTANYL 1000 ug /100cc de NaCl ou 2500ug/250 de NaCl

53 ÇA VA MAL…LE PLAN B BAG GLIDE SCOPE LMA BOUGIE CRICOTHYROÏDOTOMIE

54 Des questions? Bonne sédation!