Mise à jour 2013 des Lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque : accent sur la réadaptation,

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1 Mise à jour 2013 des Lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque : accent sur la réadaptation, l’activité physique et la revascularisation coronarienne chirurgicale

2 Renonciation La Société canadienne de cardiologie (SCC) encourage la réutilisation des diaporamas éducatifs aux fins d’éducation ou de formation interne dans les établissements médicaux (p. ex., grandes rondes, formation médicale universitaire en classe, etc.) Cependant, quand ce matériel est utilisé dans le cadre d’un programme de FMC commandité par l’industrie, il est sujet à l’autorisation de notre éditeur Elsevier ( Si votre réutilisation se qualifie à titre de formation interne d’un établissement médical, vous pouvez réutiliser le matériel aux conditions suivantes : Vous devez citer le Journal canadien de cardiologie et la Société canadienne de cardiologie comme références. Vous ne pouvez pas utiliser les logos ou marques de commerce de la Société canadienne de cardiologie sur aucune diapositive ni ailleurs dans votre présentation ou dans vos publications. Il est interdit de modifier le contenu des diapositives. En répétant les recommandations de lignes directrices publiées, il est interdit de modifier le libellé des recommandations.

3 Mise à jour 2013 des Lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque Panel Principal Gordon W. Moe, (Président) Justin A. Ezekowitz, (Co-Président) Eileen O’Meara Michael McDonald Jonathan G. Howlett Robert McKelvie Steve Fremes Anil Nigam Abdul Al-Hesayen Miroslaw Rajda George A. Heckman Vivek Rao Anique Ducharme Elizabeth Swiggum Adam Grzeslo Sean Virani Karen Harkness Estrellita Estrella-Holder Serge Lepage Vy Van Le Shelley Zieroth

4 Mise à jour 2013 des Lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque Panel Secondaire Simon Kouz J.Malcolm O. Arnold Tom Ashton Michel D’Astous Paul Dorian Nadia Giannetti Haissam Haddad Debra L. Isaac Marie-Hélène Leblanc Peter Liu Heather J. Ross Bruce Sussex Michel White

5 LA REVASCULARISATION CORONARIENNE CHIRURGICALE DANS LES CAS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE

6 Recommandation: La revascularisation coronarienne chirurgicale dans les cas d’insuffisance cardiaque
Nous recommandons d’envisager l’imagerie non effractive chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque afin de déterminer la présence ou l’absence de coronaropathie. Forte Recommandation Données probantes de qualité modérée Valeurs and Préférences: La recommandation accorde de l’importance au dépistage de la coronaropathie. Ce diagnostic permet de déterminer la cause de l’insuffisance cardiaque, a des conséquences sur le plan du pronostic et exige un traitement visant la prévention vasculaire secondaire. Non-invasive testing was not performed in case 1!! 6

7 Recommandations - La revascularisation coronarienne chirurgicale dans les cas d’insuffisance cardiaque En ce qui a trait à la coronarographie, nous recommandons: D’y avoir recours chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque qui ont des symptômes ischémiques et qui sont susceptibles d’être de bons candidats pour une revascularisation. De l’envisager chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique, une fraction d’éjection ventriculaire gauche de <35 %, à risque de coronaropathie, avec ou sans angine, et qui sont de bons candidats pour une revascularisation. Forte recommandation Données probantes de qualité modérée Forte recommandation Données probantes de faible qualité 7

8 Recommandations - La revascularisation coronarienne chirurgicale dans les cas d’insuffisance cardiaque En ce qui a trait à la coronarographie, nous recommandons: c) De l’envisager chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique pour lesquels des examens non effractifs de perfusion coronaire donnent des résultats indiquant un risque élevé. Forte recommandation Données probantes de qualité modérée Valeurs et Préférences: Les recommandations accordent de l’importance à l’utilisation de la coronarographie afin de trouver les coronaropathies susceptibles d’être traitées par revascularisation. Les données disponibles laissent penser que la revascularisation procure des avantages en matière de qualité de vie et de pronostic aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque et pour lesquels l’imagerie non effractive indique un risque élevé. En particulier, les patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique causée par une cardiopathie ischémique profitent parfois sur le plan clinique d’une revascularisation coronarienne, même en l’absence d’angine ou d’ischémie réversible. 8

9 Conseils pratiques Plusieurs techniques non effractives de détection de la coronaropathie sont couramment utilisées, notamment l’échocardiographie d’effort avec dobutamine, la résonance magnétique de perfusion cardiaque, la tomographie par émission de positons (TEP) cardiaque et l’imagerie nucléaire d’effort. Des facteurs propres à l’emplacement (disponibilité, prix, expertise, modes de pratique) déterminent quelle stratégie d’imagerie il convient de privilégier. Les renseignements obtenus par imagerie non effractive permettent souvent de déterminer quelle est la quantité et proportion de myocarde ischémique ou hibernant, et de déterminer les probabilités d’amélioration régionale ou globale de la fonction systolique du ventricule gauche après une revascularisation. 9

10 Conseils pratiques 3. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’une FEVG réduite ont de meilleures chances de bénéficier d’une nette amélioration de la FEVG après une revascularisation coronarienne réussie lorsqu’ils ont les caractéristiques suivantes : Ischémie réversible ou une grande section de myocarde viable (> 30 % du ventricule gauche), tel que déterminé par un examen nucléaire d’effort ou une étude de viabilité; Ischémie réversible ou > 7 % de myocarde hibernant selon la TEP; Ischémie réversible ou > 20 % de ventricule gauche viable selon l’échocardiographie d’effort avec dobutamine; < 50 % de cicatrisation de la paroi, tel que déterminé par rehaussement tardif au gadolinium observé par IRM. 10

11 Recommandation: Prise en charge de la maladie, orientation et soins périopératoires
Nous recommandons de prendre la décision d’orienter le patient souffrant d’insuffisance cardiaque et de cardiopathie ischémique vers la revascularisation coronarienne en tenant compte des spécificités du cas et de tous les facteurs cardiaques et non cardiaques qui font d’un patient un bon ou un mauvais candidat pour l’intervention en question. Forte Recommandation Données probantes de faible qualité Nous recommandons que tous les efforts soient déployés pour assurer l’optimisation de la thérapie médicale avant la revascularisation coronarienne, incluant l’optimisation du volume intravasculaire avec par thérapie médicale. Forte Recommandation Données probantes de faible qualité 11

12 Recommandation: Prise en charge de la maladie, orientation et soins périopératoires
Nous recommandons de procéder aux interventions de revascularisation coronarienne chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’une fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite en faisant appel à une équipe médico-chirurgicale ayant une expérience et une expertise en matière d’interventions à risque élevé. Forte Recommandation Données probantes de faible qualité Valeurs and Préférences: La recommandation reflète une préférence à l’égard des grands centres traitant de gros volumes de cas avec une expérience significative et des résultats connus et publiés lorsqu’il s’agit de procéder à des revascularisations à risque élevé. 12

13 Conseil pratique Prise en charge de la maladie, orientation et soins périopératoires Une équipe compétente doit évaluer la pertinence des traitements de l’insuffisance cardiaque à un stade avancé avant toute intervention de revascularisation chez tout patient souffrant d’insuffisance cardiaque à un stade avancé. 13

14 Recommandation: La revascularisation chirurgicale chez les patients souffrant de coronaropathie et d’insuffisance cardiaque Nous recommandons d’envisager un pontage aortocoronarien chez les patients atteints de cardiomyopathie ischémique chronique, avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche <35 %, des artères coronaires adéquates et qui sont par ailleurs de bons candidats pour la chirurgie, qu’il y ait ou non de l’angine et des symptômes d’insuffisance cardiaque, dans le but d’améliorer la qualité de vie, de réduire la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations. Forte Recommandation Données probantes de qualité modérée 14

15 Recommandation: La revascularisation chirurgicale chez les patients souffrant de coronaropathie et d’insuffisance cardiaque Nous suggérons d’envisager une intervention coronarienne percutanée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque qui ont des symptômes incommodants d’ischémie cardiaque mais qui ne sont pas considérés comme de bons candidats pour un PAC. Recommandation Conditionnelle Données probantes de faible qualité 15

16 Recommandation: La revascularisation chirurgicale chez les patients souffrant de coronaropathie et d’insuffisance cardiaque Nous ne recommandons pas l’usage systématique de la restauration ventriculaire chirurgicale chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque qui subissent un PAC et qui ont des segments akinétiques ou dyskinétiques. Forte Recommandation Données probantes de qualité modérée Valeurs and Préférences: Ces recommandations reposent sur les données d’essais cliniques randomisés sur le PAC et la restauration ventriculaire chirurgicale chez des patients avec fonction systolique réduite et MC. La recommandation pour l’ICP repose sur le besoin clinique plutôt que sur les données d’essais cliniques randomisés. 16

17 Conseils Pratiques: La revascularisation chirurgicale chez les patients souffrant de coronaropathie et d’insuffisance cardiaque Dans le contexte de l’insuffisance cardiaque, de l’angine et de la coronaropathie touchant un seul territoire, l’ICP est le traitement de premier choix. Cependant, les données sur l’ICP n’indiquent aucune amélioration des résultats chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque stable chronique, quelles que soient les caractéristiques anatomiques sous-jacentes. Contrairement à ces cas d’insuffisance cardiaque stable chronique, l’angioplastie d’urgence du vaisseau responsable reste le mode de revascularisation de choix chez les patients avec un syndrome coronarien aigu compliqué par une insuffisance cardiaque. Dans des cas très soigneusement choisis, la restauration ventriculaire chirurgicale ou d’autres interventions similaires effectuées par des chirurgiens expérimentés permettent d’obtenir une amélioration clinique chez des patients avec des symptômes d’insuffisance cardiaque à un stade avancé et de grandes zones de myocarde dyskinétique et non viable. La réparation de la valve mitrale, utilisée en même temps que le PAC, amène parfois une amélioration clinique des symptômes d’insuffisance cardiaque chez certains patients soigneusement sélectionnés. 17

18 Recommandations: Facteurs relatifs aux dispositifs chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque après une chirurgie cardiaque Nous recommandons d’évaluer la possibilité de mise en place d’un dispositif cardiaque implantable chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque qui ont subi une chirurgie cardiaque avec succès dans les 3 à 6 mois de l’atteinte des objectifs de traitement. Forte Recommandation Données probantes de haute qualité Nous recommandons d’évaluer les patients ayant un dispositif cardiaque implantable in situ pour les besoins de modifications de la programmation avant l’intervention chirurgicale et une fois de plus après l’intervention, conformément aux recommandations existantes de la SCC. Forte Recommandation Données probantes de faible qualité 18

19 Recommandations: Facteurs relatifs aux dispositifs chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque après une chirurgie cardiaque Nous recommandons, qu’après une chirurgie cardiaque réussie, tous les patients soient référés à un programme local de réadaptation et d’activité physique. Forte Recommandation Données probantes de haute qualité Valeurs and Préférences: Ces recommandations reflètent notre soutien et la conformité avec des recommandations existantes dans les lignes directrices en matière de dispositifs cardiaques implantables et réadaptation. 19

20 Conseil Pratique: Facteurs relatifs aux dispositifs chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque après une chirurgie cardiaque Pendant la revascularisation chirurgicale, il convient d’envisager la pose de sondes épicardiques ventriculaires gauche afin de faciliter la stimulation biventriculaire chez les patients admissibles qui sont candidats à la thérapie de resynchronisation cardiaque, surtout si l’anatomie du sinus coronaire semble peu propice au placement d’une sonde. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et qui ont subi une chirurgie cardiaque réussie peuvent être référés à un programme de réadaptation. 20

21 Mode d'évaluation de la coronaropathie chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque
Angine ou symptômes équivalents à l’angine? Le patient est-il exposé à un risque justifiant une revascularisation chirurgicale? Coronarographie* Imagerie non invasive au repos et d’effort, selon les préférences de l’établissement# Ou bien a) imagerie non invasive au repos et d’effort, selon les préférences de l’établissement ou b) utilisation immédiate de la coronarographie Le patient est-il un bon candidat pour une ICP? Traitement médicamenteux^ 1

22 Décision relative à la revascularisation coronarienne chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque Angine or équivalent ischémique? Risque acceptable pour ce qui est de la revascularisation chirurgicale? La revascularisation chirurgicale représente la meilleure solution étant donné l’anatomie coronarienne?* Revascularisation chirurgicale ICP ciblant l’artère responsible avec technique non invasive ou guide intracoronaire pour mesure du débit sanguin intracoronarien Caractéristiques anatomiques acceptables pour une ICP? ICP, +/- guidée par imagerie non invasive ou guide intracoronaire pour mesure du débit sanguin intracoronarien Traitement médicamenteux La FEVG est-elle de < 35%?? Caractéristiques anatomiques convenant à une revascularisation chirurgicale OU indication pour une autre intervention de chirurgie cardiaque, c’est-à-dire RVA? Revasculariation chirurgicale +/- autre intervention indiquée Traitement médicamenteux# Signes probants d’ischémie étendue obtenus par imagerie non invasive ET/OU indication pour une autre intervention de chirurgie cardiaque c’est-à-dire RVA? La revascularisation chirurgicale représente-t-elle la meilleure solution étant donné l’anatomie coronarienne?* Revascularisation chirugicale 2

23 LA RÉADAPTATION ET L’ACTIVITÉ PHYSIQUE DANS LES CAS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE

24 Recommandations - Le conditionnement physique chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque
Nous recommandons d’envisager l’inscription de tous les patients ayant des symptômes de classe I-III de la New York Heart Association (NYHA) à un programme supervisé et personnalisé de conditionnement physique afin d’améliorer la tolérance à l’effort et la qualité de vie Forte Recommandation Données probantes de qualité modérée Valeurs and Préférences: La recommandation accorde une grande valeur à l’amélioration des résultats non liés à la morbidité et tient compte du fait que certains patients ne seront pas en mesure de participer à un programme structuré de conditionnement physique à cause de leurs préférences ou à cause du manque de ressources.

25 Recommandations - Le conditionnement physique chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque
Nous recommandons de procéder à une évaluation de l’état clinique par un clinicien ayant une expérience de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque avant d’envisager un programme de conditionnement physique Forte Recommandation Données probantes de faible qualité Valeurs and Préférences: La recommandation accorde une grande valeur à l’évaluation par un clinicien de la stabilité clinique du patient et de l’opportunité de lui recommander l’activité physique, et tient compte du fait que la majorité des patients seront de bons candidats à cette mesure.

26 Conseils Pratiques: Le conditionnement physique chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque
Un renforcement fréquent, notamment par des lettres, des appels téléphoniques et des visites à domicile, permet parfois d’améliorer l’observance du programme d’activité physique. Cerner les obstacles en matière d’activité physique propres au patient et s’y attaquer permet dans certains cas de favoriser l’acceptation par le patient de la recommandation. Après le début d’un programme à domicile, des visites de suivi plus fréquentes et des séances supervisées de mise à jour à l’occasion afin de répondre aux questions, examiner d’éventuelles préoccupations ou modifier le programme d’entraînement donnent parfois au patient l’orientation dont il a besoin pour assurer la réussite d’une réadaptation cardiaque à domicile.

27 Recommandation: Les programmes de réadaptation cardiaque pour les patients ayant une insuffisance cardiaque récemment décompensée ou à un stade avancé Nous recommandons d’envisager le plus vite possible une mobilisation graduelle ou des exercices de force ou de souplesse visant un groupe de petits muscles ou les deux chez les patients ayant des symptômes de classe IV de la New York Heart Association ou une insuffisance cardiaque récemment décompensée. Il ne faut envisager cette possibilité qu’après avoir consulté une équipe expérimentée spécialisée dans l’insuffisance cardiaque Forte Recommandation Données probantes de faible qualité Valeurs and Préférences: La recommandation accorde une grande valeur à la mobilisation précoce ou à un début de traitement précoce (même s’il ne s’agit que d’exercices limités) afin de prévenir l’affaiblissement de la fonction musculaire, améliorer le fonctionnement dans l’exécution des activités de la vie quotidienne et fournir un point de départ pour l’ajout d’autres formes d’activités physiques.

28 Recommandation: Les programmes de réadaptation cardiaque pour les patients ayant une insuffisance cardiaque récemment décompensée ou à un stade avancé Certains patients profitent d’une forme limitée de gymnastique rééducative, comme le renforcement des membres inférieurs ou des muscles respiratoires, dans le but d’atténuer les symptômes de fatigue musculaire.

29 Conseil pratique Réadaptation et activité physique chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque La réadaptation cardiaque dans les cas d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée Jusqu’à ce que des données propres aux patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée soient publiées, il convient d’envisager chez ce groupe de patients des programmes d’activité physique semblables à ceux qui sont recommandés aux patients atteints d’un trouble de la fonction systolique.

30 Conseil pratique Réadaptation et activité physique chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque La réadaptation cardiaque chez les patients traités par la thérapie de resynchronisation cardiaque et par défibrillateur cardioverteur implantable L’activité physique est sécuritaire et n’est pas liée à une augmentation du risque relatif au traitement par défibrillateur cardioverteur implantable (DCI). La valeur-cible maximale de fréquence cardiaque doit être inférieure d’au moins 20 contractions à la fréquence cardiaque suscitant une intervention du DCI afin d’éviter des chocs inutiles par le dispositif.

31 Conseil pratique Réadaptation et activité physique chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque L'activité physique chez les personnes âgées fragiles atteintes d'insuffisance cardiaque Il faut proposer aux personnes âgées fragiles des programmes d’exercice personnalisés à plusieurs volets (endurance et résistance, équilibre) tenant compte de leurs affections comorbides.

32 Recommandations : Les prescriptions d’exercice et les modalités d’exercice dans les cas d’insuffisance cardiaque Nous recommandons des séances d’exercices aérobiques continus d’intensité moyenne (par ex., marche rapide, jogging et vélo), de 3-5 sur l’Échelle de perception de l’effort de Borg, 65-85 % de la fréquence cardiaque maximale, ou 50-75 % du VO2 maximal chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque Forte recommandation Données probantes de qualité modérée Valeurs and Préférences: La recommandation accorde une grande valeur à l’utilisation de mesures couramment utilisées afin d’élaborer une prescription d’exercice. La sécurité est la priorité. Il convient donc d’éviter l’activité physique si le patient a des antécédents de décharges de DCI, si une perte de conscience est dangereuse, par ex. la natation et les activités qui augmentent le risque de chute.

33 Conseil Pratique Musculation
Pour la musculation, l’utilisation de poids libres légers (5-10 livres), avec 10 à 20 répétitions 2 à 3 fois par semaine permet d’améliorer le tonus musculaire et la force.

34 Exercices aérobiques - Entraînement continu et intermittent
Conseil Pratique Exercices aérobiques - Entraînement continu et intermittent Les séances d’entraînement intermittent doivent utiliser des périodes d’exercice de 15 à 30 secondes (3-5 sur l’Échelle de Borg) avec des périodes de repos de durée équivalente et peuvent durer de 15 à 30 secondes.

35 Intensité des exercices aérobiques
Conseils pratiques Réadaptation et activité physique chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque Prescription d'activité physique et modalités d'activité physique dans les cas d'insuffisance cardiaque Intensité des exercices aérobiques L’Échelle modifiée de Borg et le pourcentage de FC maximale sont plus faciles à utiliser en pratique que des équations basées sur la réserve de fréquence cardiaque ou sur la mesure de la VO2 maximale.

36 Taux D’Effort Perçu (RPE)
Test Chanter – Parler – Haleter Maximale très, très difficile très difficile difficile un peu difficile modéré facile très facile très, très facile rien du tout Haleter : Avoir le souffle court Parler : Avoir suffisamment de souffle pour tenir une conversation This graph will need to be reformated Dr. Swiggum should provide reference of this graph so that it is included in publication Chanter : Avoir suffisamment de souffle pour chanter Échelle de Borg modifiée

37 Modalités relatives à l’activité physique en fonction du scénario clinique
Patient atteint d’IC ayant obtenu son congé NYHA I-III NYHA IV Exercices de Souplesse Recommandé Recommandé Recommandé Population sélectionnée seulement Besoin de supervision par une équipe d’experts (voir texte) Population sélectionnée seulement Besoin de supervision par une équipe d’experts (voir texte) Exercices Aérobiques Marche Tapis roulant Ergocycle Natation Mode suggéré Intensité Entraînement continu : Intensité modérée : 3-5 sur l’Échelle de Borg, ou 65-85 % FC max, ou 50-75 % du VO2 maximal Il est possible chez certains patients sélectionnés d’utiliser des intervalles aérobiques d’intensité modérée. Intervalles de 15 à 30 secondes avec une Échelle de Borg de 3-5 Intervalles de repos de secondes Fréquence Commencer par 2 à 3 fois/semaine Objectif : 5 jours/semaine Population sélectionnée seulement Besoin de supervision par une équipe d’experts (voir texte) Commencer par minutes Objectif : 30 minutes Population sélectionnée seulement Besoin de supervision par une équipe d’experts (voir texte) Exercices Isométriques/de Résistance Intensité 10 à 20 répétitions de poids libres de 5 à 10 livres Fréquence 2-3 jours/semaine