Module 2 psychiatrie périnatale

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1 Module 2 psychiatrie périnatale
Item 19

2 Objectifs Dépister les facteurs de risque prédisposant à un trouble psychique de la grossesse ou du post-partum Reconnaître les signes précoces d’un trouble psychique en période anté ou post natale Connaître les principales questions concernant le projet parental avant une grossesse chez un femme souffrant d’un trouble psychiatrique Connaître les principaux tableaux psychiatriques de la grossesse et du post-partum, leurs modalités évolutives et leurs traitements

3 Introduction Toute grossesse
Profonds remaniements psycho socio biologiques Atténuation ou exacerbation de troubles psychiques préexistants Retentissement psycho pathologique du milieu de vie selon l’histoire de chacun (événements de vie, support social, histoire familiale, facteurs socio économiques) Accroissement de la sensibilité émotionnelle Changements physiques, psychiques, sociaux selon la capacité de l’individu à se réorganiser sur le plan intrapsychique et interpersonnel.

4 Cas clinique Mme T. vient en consultation au centre médico-psychologique de son secteur psychiatrique adressée par l'obstétricien. Ce dernier vient de la voir lors de la consultation postnatale où elle était accompagnée de son fils âgé de un mois et demi. Le motif de cette consultation est l'existence de troubles du sommeil important associé à des pleurs fréquents. A l'entretien il est effectivement retrouvé les troubles du sommeil, avec une désorganisation complète du cycle veille sommeil, et une hypersensibilité à tout événement extérieur qui occasionne chez la patiente des pleurs quasi immédiats. Associés à ses symptômes invalidants, il est noté l'existence d'un apragmatisme, d'une tendance à la clinophilie, un manque d'appétit, une tristesse avec par moments des sentiments d'indignité et de culpabilité par rapport à cet état qu'elle dit ne pas lui correspondre en temps habituel. Elle demande si elle va pouvoir s'en sortir et quelque fois se dit que mourir serait mieux pour elle et son fils, mais elle repousse rapidement cette idée sachant qu'elle est entourée d'un mari prévenant et d'une fille âgée de 4 ans. Elle accepte un suivi et éventuellement un traitement dans la mesure où elle n'allaite pas. Sur le plan obstétrical la grossesse s'est déroulée sans problème mis à part un accouchement difficile qui s'est conclu par une césarienne en urgence du fait d'une souffrance foetale après 48 heures de pré travail laborieux et donc improductif. Elle en fait encore des cauchemars et le fait de revenir à la maternité pour la consultation postnatale a été très difficile et douloureux avec la survenue d'angoisses importantes et l'envie d'annuler le rendez vous en dernière minute. Regarder sa cicatrice de césarienne est aussi difficile, ce d'autant que celle-ci reste sensible rendant impossible toute relation sexuelle avec son mari.

5 Questions Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5
quels sont les deux diagnostics psychiatriques que vous allez retenir chez cette patiente ?  Question 2 sur quels arguments cliniques fondez vous vos diagnostics retenus ? Question 3 quels éléments de l'anamnèse allez vous rechercher afin de compléter vos diagnostics ? Question 4 sur le plan thérapeutique et sachant que cette patiente n'a ni le temps ni les moyens de suivre une psychothérapie, quels traitements par psychotrope allez mettre en route ?   Question 5 Elle reste inquiète quant aux conséquences de son état vis à vis de son nouveau né ce d'autant plus que sa fille aînée s'est rendu compte de son mal être Quelle démarche psychothérapeutique spécifique allez vous lui proposer ?

6 Réponses Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5
Dépression postnatale ESPT obstétrical  Question 2 Dépression ESPT : cauchemars, conduites d'évitement, traumatisme Question 3 Dépression : ATCD familiaux, personnels (en particulier DPN) ESPT : trauma antérieur, sensation de mort imminente lors de la césarienne Question 4 IRS en première intention, Anxiolytique, somnifère demi vie courte Question 5  Consultation en pédo-psychiatrie interactions précoces mère enfant

7 Introduction Période de haute vulnérabilité psychologique, crise d’identité Risque de déclenchement d’un trouble psychique ou d’une décompensation (population à risque psy) Risque relatif d’hospitalisation en milieu psychiatrique dans les deux ans qui suivent une grossesse est de 1,6, risque suicidaire plus élevé RR 70 (Appleby 1998) Risque obstétrical : suivi inadéquat, mauvaise hygiène de vie, addiction, morbidité (Hta, Map), hypotrophie, prématurité Bénéfice / risque pour la mère et l’enfant

8 Grossesse Troubles psychotiques Troubles bipolaires
Rare, amélioration au 2ème semestre Schizophrène connue ou non, découverte tardive, pbs du suivi et du devenir de l’enfant Troubles bipolaires Surtout 2ème semestre et en PP Problèmes des femmes bipolaires désirant une grossesse sous normothymique (selon durée évolution, réponses aux Tts, rechutes, intensité) Psycho éducation et capacité du couple à gérer

9 Grossesse Troubles dépressifs 10 à 13%
intensité des épisodes plus élevée 1er trimestre et fin de grossesse périodes à risque Tableau clinique atypique : dysphorie, asthénie, plaintes somatiques diffuses, quête affective, anxiété intense, aggravation vespérale Inquiétude sur maternage FR : ATCD psychiatriques personnels et familiaux (dépression), ATCD IVG, accidents obstétricaux, ambivalence / grossesse, difficultés sociales, conjugales, événements de vie négatives

10 Grossesse Troubles anxieux
Attaque de panique : amélioration svt, qqf aggravation TAG TOC ESPT

11 Post-partum Psychoses puerpérales (Tout trouble psychiatrique avec des caractéristiques psychotiques) Rare : 0,1 à 0,2 %, dans les 3 semaines du PP Risques suicidaire, infanticide, homicide Bouffées délirantes polymorphes avec éléments confusionnels et thymiques, symptomatologies changeantes, d’évolution fluctuante et de pronostic favorable 80% troubles bipolaires (états mixtes), risque de rechutes de 20 à 40% de dépression 60% des psychoses puerpérales sont des premiers épisodes bipolaires FR : ATCD personnels et familiaux, stress, Ip, célibat

12 Post-partum Troubles psychotiques
Risque d’aggravation ou de rechute surtout si troubles schizo affectifs Tableau schizophrénique classique Naissance = Facteur de stress avec difficultés adaptatives Évaluer environnement, étayage, soutien social, aides possibles, … devenir de l’enfant Hospitalisation conjointe mère enfant

13 Post-partum Post partum blues et dépressions postnatales
PPB : Dysphorie, PPB sévère FR DPN DPN : 13%, svt premier épisode début à 4 à 6 semaines, EPDS Guérison spontanée en qq mois, évolution à bas bruit, durée de la dépression, FR : socio économie bas, ATCD personnels ou familiaux (dépression), ambivalence, ATCD FC, IVG, facteurs bio psycho sociaux (pbs financiers, événements de vie négatifs, mauvaise estime de soi , DC précoce parents, relation / mère, mauvais soutien social)

14 LA DÉPRESSION PÉRINATALE
Martin St-André, MDCM Psychiatre Clinique spécialisée 0-5 ans Colloque de la Fédération québécoise des organismes communautaires Famille Montréal, le 12 février 2008

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16 Objectifs Décrire les symptômes de la dépression périnatale
Décrire les facteurs de risque et de protection de la dépression périnatale Décrire quelques pistes thérapeutiques dans la prise en charge communautaire de la dépression périnatale

17 La grossesse: une crise développementale
Changements identitaires majeurs Bouleversements de l’image corporelle Enjeux liés à l’interdépendance Réconciliation avec la famille d’origine Ouverture psychologique Transformations conjugales Le journal de grossesse: celui que l’on garde, celui que l’on brûle Inflence of family representations (maternal ob hx)

18 Espoir 1 Loss in ‘typical parenting’: aging and facing mortality, losing one’s childhood; loss of opportunities in life, flailing marriage, loss Adoption: grieving for the biological child. What does it mean. Clinical example. Gustav Klimt

19 Préoccupations fréquentes de la parentalité précoce
Capacité de nourrir Crainte d’être « vidée » Peur de perdre son identité Tolérer des sentiments ambivalents « Être pris en flagrant délit » d’avoir besoin d’aide Fear of being under child’s control

20 Vrai ou faux? La dépression anténatale est presque aussi fréquente que la dépression post-natale? Le risque de dépression du post-partum est augmenté chez les femmes ayant vécu un niveau élevé d’anxiété anténatale? La dépression post-natale survient chez 1% des pères?

21 Anxiété et dépression périnatales
Anxiété: 4,7% des femmes avec un trouble anxieux durant la grossesse (Moses-Kolko, 2005); 21,9% avec des taux élevés d’anxiété (Heron, 2004) Dépression anténatale (Gaynes, 2005) Majeure: 3,1- 4,9% Mineure: 8,5 -11% Dépression post-natale (Gaynes, 2005) Majeure: 1,0 - 5,9% Mineure: 6,5 -12,9% Prise d’antidépresseurs: 14% des femmes au moment de la conception (Bérard, 2004)

22 Dépression anténatale
La grossesse ne protège pas de la dépression Symptômes dépressifs fréquents en anténatal

23 Dépression anténatale: Facteurs de risque
Psychopathologie individuelle ou familiale Stresseurs socio-économiques, migration Situation familiale ou conjugale à risque Absence de réseau de soutien Histoire d’attachement avec la famille d’origine Grossesse non désirée Âge maternel précoce ou tardif

24 Dépression périnatale: aspects biologiques
Héritabilité familiale (génétique) Dimension hormonale contributive Effets dépresseurs de la progrestérone Effets neuromodulateurs des estrogènes

25 Dépression anténatale, profil clinique
Humeur dépressive prolongée Pleurs fréquents Perte d’intérêt, incluant au sujet de la grossesse Fatigue, ralentissement Perte de concentration Autodépréciation, culpabilité, ruminations Somatisations Perturbations du sommeil Atteinte pondérale Idées suicidaires Lusskin SI, Pundiak TM, Habib SM (2007), Can J Psychiatry, 52:

26 Blues (cafard) du post-partum
30 à 80 % des femmes 2 premières semaines post-natales 48-96 hres maximum Pleurs irrépressibles Labilité émotionnelle transitoire et légère Nécessite réassurance et psycho-éducation Newport et al (2001): Blues: 50% des femmes. 20% des femmes avec blues vont développer une dépression postnatale. Dépression postnatale: environ 10 à 22 % des femmes (prévalence à vie), et ad 26 % des ados. Altshuler et al (1996): Risque de dépression postpartum chez une femme avec une histoire de dépression antérieure: 25%

27 Dépression post-natale Facteurs de risque
Psychopathologie individuelle ou familiale, particulièrement dépression post-natale antérieure (indiv. ou chez sœur) Stresseurs socio-économiques, migration Situation familiale ou conjugale à risque Absence de réseau de soutien Anxiété et dépression anténatales Histoire d’attachement avec la famille d’origine Grossesse non désirée Âge maternel précoce ou tardif

28 Facteurs de risque DPP : caractéristiques du BB
Problèmes de santé, retards du développement Prématurité Gémellité Phénotype du bébé (sexe, apparence) Tempérament difficile

29 Risque de dépression majeure durant le post-partum
60 50 40 Incidence (%) 30 20 10 Le risque de DPP est plus élevé chez les femmes ayant des antécédents de dépression (25 %) ou de DPP (50‑62 %) ou de symptômes dépressifs durant la grossesse (env. 30 %). Antécédents de dépression du postpartum DM pendant la grossesse Antécédents de DM Risque pour l’ensemble de la population O’Hara MW, et al. Postpartum Depression: Causes and Consequences. New York, NY Springer-Verlag; O’Hara MW et al. J Abnorm Psychol. 1984;93: (tiré de Poulin MJ, 2005)

30 Risques de la dépression post-partum non traitée
Fonctionnement de la mère Développement social, émotionnel et cognitif de l’enfant Attachement et interaction mère-enfant Effets familiaux Newport et al (2001): interaction mère-enfant… «  postnatal maternal depression can impair neurobehavioral outcomes lasting throughout childhood and potentially into adulthood. Ex. les enfants de mères dépressives sont plus à risque de présenter de l’instabilité émotionnelle, suicidal behavior, behavioral problesm, and ultimately to require psychiatric treatment. Plus de poor emotional regulation, decreased motor development as early as 6 months, less prolonged and well-integrating interactions, lower self-esteem beginning in preschool, more fear and anxiety, more aggression,and more insecure and disorganized attachment behavior tha children of non depressed mothers. As early as 3 months show less facial expression, less head orientation, less crying, and more fusiness… The insufficent levels of offspring arousal and stimulation may in fact be a consequence of the classical withdrawn or intrusive interaction styles of depressed mothers…

31 Dépression majeure du post-partum
La complication périnatale la plus fréquente! Validée transculturellement Critères identiques à dépression anténatale Symptomatologie « spécifique » culpabilité excessive envers bébé incapacité de s’attacher au bébé anxiété marquée, obsessions, phobies d’impulsion (e.g. échapper bébé) confusion identitaire marquée honte

32 Phobies d’impulsion ou risque de passage à l’acte?
Phobie d’impulsion : Lié à humeur dysphorique Honte et culpabilité associées Autres symptômes anxieux associés Risque de passage à l’acte: Impulsivité antérieure Histoire traumatique Abus de substances Parcous antisocial Violence intrafamiliale Perte de contact avec la réalité (psychose)

33 Dépression majeure ou trouble de l’adaptation (« dépression mineure ») ?
Tout changement d’humeur ne correspond pas nécessairement à un diagnostic de dépression! Sévérité des symptômes Durée des symptômes ( > 2 semaines) Gravité de la perturbation du fonctionnement

34 Dépistage de la DPP: l’échelle d’Edinburgh (Cox, 1987; trad. N
Dépistage de la DPP: l’échelle d’Edinburgh (Cox, 1987; trad. N. Guedeney) Pendant la semaine qui vient de s’écouler : 1- J’ai pu rire et prendre les choses du bon côté 2- Je me suis sentie confiante et joyeuse en pensant à l’avenir 3- Je me suis reprochée, sans raisons, d’être responsable quand les choses allaient mal 4- Je me suis sentie inquiète ou soucieuse sans motifs 5- Je me suis sentie effrayée ou paniquée sans vraiment de raisons 6- J’ai eu tendance à me sentir dépassée par les évènements 7- Je me suis sentie si malheureuse que j’ai eu des problèmes de sommeil 8- Je me suis sentie triste ou peu heureuse 9- Je me suis sentie si malheureuse que j’en ai pleuré 10- Il m’est arrivé de penser à me faire mal EPDS, traduction française : Pendant la semaine qui vient de s’écouler : 1- J’ai pu rire et prendre les choses du bon côté - Aussi souvent que d’habitude - Pas tout à fait autant - Vraiment beaucoup moins souvent ces jours-ci - Absolument pas 2- Je me suis sentie confiante et joyeuse en pensant à l’avenir - Autant que d’habitude - Plutôt moins que d’habitude - Vraiment moins que d’habitude - Pratiquement pas 3- Je me suis reprochée, sans raisons, d’être responsable quand les choses allaient mal - Non, pas du tout - Presque jamais - Oui, parfois - Oui, très souvent 4- Je me suis sentie inquiète ou soucieuse sans motifs 5- Je me suis sentie effrayée ou paniquée sans vraiment de raisons - Oui, vraiment souvent - Non, pas très souvent 6- J’ai eu tendance à me sentir dépassée par les évènements - Oui, la plupart du temps, je me suis sentie incapable de faire face aux situations - Oui, parfois, je me suis pas sentie aussi capable de faire face que d’habitude - Non, j’ai pu faire face à la plupart des situations - Non, je me suis sentie aussi efficace que d’habitude 7- Je me suis sentie si malheureuse que j’ai eu des problèmes de sommeil - Oui, la plupart du temps - Pas très souvent 8- Je me suis sentie triste ou peu heureuse 9- Je me suis sentie si malheureuse que j’en ai pleuré - Seulement de temps en temps - Non, jamais 10- Il m’est arrivé de penser à me faire mal - Parfois - Jamais Les items 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 se cotent de 3 à 0. Les items 1 et 2 se cotent de 0 à 3. Pour la détermination d’un score-seuil, N. Guedeney évalue 3 caractéristiques : - la sensibilité qui est le reflet de la capacité de l’échelle à repérer les états dépressifs. - la spécificité qui est la capacité de discrimination des sujets non déprimés. - la valeur prédictive positive qui prédit , pour un sujet donné, le risque qu’avec un score supérieur à la note-seuil, ce sujet soit déprimé / la valeur prédictive négative qui prédit, pour un sujet donné, le risque qu’avec un score inférieur à la note-seuil, ce sujet ne soit pas déprimé. L’étude de Nicole Guedeney définit le score-seuil à 11 (pour une logique clinique) avec une sensibilité égale à 0,80, une spécificité égale 0,92, une valeur prédictive positive à 0,92 et une valeur prédictive négative à 0,81. On considère une dépression post-natale avérée quand le score est supérieur ou égal à 11

35 Profils d’évolution de la dépression post-partum
Incidence augmente progressivement durant le première année post-partum Apparition parfois soudaine, parfois insidieuse Évolution vers dépression psychotique extrêmement rare Sévérité variable Durée variable Modulé par contexte de la famille et du réseau

36 Dépression post-natale chez les pères
Incidence = 3,6% (N=8400) Liens entre symptômes dépressifs chez mères ET chez pères Peut durer jusqu’à 1 an post-partum Effets retrouvés sur développement de l’enfant (Ramchandani et al., 2005) Excellent! Ça rejoint les études de Phyllis Zelkowitz du Jewish qui montre une forte proportion de troubles mentaux associés chez pères don’t les conjointes ont un problème grave de santé mentale. Il faudrait dire un mot par rapport à la rareté des études sur les pères qui ont maladies mentales et effets sur enfants.

37 Dépression périnatale: pistes thérapeutiques

38 Un bébé seul, ça n’existe pas (Winnicott, 1965)
Soutenir le nourrisson … …en soutenant la mère et son réseau social …en soutenant les intervenants communautaires …en soutenant les équipes cliniques

39 Fantômes et fées dans la chambre d’enfant
Possibilités de transformation et de résilience, avec un appui thérapeutique

40 Dépression périnatale
Réduire les facteurs de risque: Isolement social Stress socio-économique Stresseurs familiaux Stresseurs en lien avec l’enfant Stresseur en lien avec le travail

41 Dépression périnatale
Renforcer les ressources de la famille Habiletés maternelles Leviers culturels « naturels » Partage d’expérience Favoriser l’investissement du bébé

42 LES PSYCHOTHÉRAPIES EN PÉRINATALITÉ
Tout le monde doit-il suivre une psychothérapie? Thérapies interpersonnelles (Spinelli, 2003) Thérapies cognitivo-comportementales (Chabrol, 2002; Cooper, 2003) Thérapies sensibles aux aspects intergénérationnels et aux processus d’attachement Approches systémiques Flexibilité du cadre, approches intégratives

43 Les approches psychopharmacologiques
Parfois nécessaire de poursuivre ou d’amorcer un antidépresseur durant la grossesse ou le post- partum Dans l’ensemble, très bon profil de sécurité des antidépresseurs durant la grossesse et l’allaitement (résultats de grossesse; suivi des nourrissons) La médication est perçue différemment selon les patientes Patientes très sensibles à nos réactions, croyances et préjugés

44 La prescription et le réseau de soins
Pharmacien Patiente Conjoint Famille Obstétricien Psychiatre Médecin de famille Infirmière Travailleur social Diététiste Médias Org.Commun.

45 En guise de conclusion Dépression périnatale est repérable dans la communauté Importance d’une approche centrée sur la famille dans son ensemble Rôle central des ressources communautaires dans le repérage et le soutien offert aux mères plus vulnérables Nécessité de coordination avec le réseau CSSS et les équipes médicales

46 Risque génétique Schizophrénie Trouble bipolaire
Risque de SZ population générale : 1% Si SZ Apparentés du premier degré : 5 à 6%, deuxième degré : 3 à 4%, troisième degré : 2 à 3% Trouble bipolaire Population générale 1% Si TB Apparentés du premier degré 25 à 30%, deuxième degré : 12 à 15%, troisième degré : 6 à 9%

47 PEC Chimiothérapique Risque tératogène pendant le premier trimestre, problèmes éthiques d’où peu d’essais thérapeutiques (études de cas, pharmacovigilance) Neuroleptiques APA peu de recul mais envisageable pdt toute la grossesse, Olanzapine, Rispéridone Phénotiazines : Chlorpromazine surtout Butyrophnénones : Halopéridol surtout Benzamides : Amisulpride, Tiapride Diazépines : Clozapin Eviter les Thioxanthènes : Flupentixol, Zuclopenthixol

48 PEC Chimiothérapique Anti-dépresseurs Anxiolytiques
Procéder à un arrêt progressif en fin de grossesse, surveiller le bb en période néonatale précoce ADT Amitriptyline, Clomipramine, Imipramine IRS envisageables Autres AD à éviter Anxiolytiques BZD : envisageables Carbamates : à éviter Anti histaminiques : à éviter

49 PEC Chimiothérapique Hypnotiques Thymorégulateurs ECT
À éviter si possible Thymorégulateurs Lithium Carbamazépine Valproate ECT

50 Psychothérapies