L’ostéoporose Patrice Fardellone 1.

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1 L’ostéoporose Patrice Fardellone 1

2 Voir +++ : HTA et hypokalièmie [Lire]
Objectifs du cours Connaitre le métabolisme phospho-calcique Connaître les besoins individuels en vitamine D et en calcium et leurs origines Savoir distinguer et utiliser les marqueurs osseux témoignant de la formation et de la résorption osseuse Connaitre les déterminant (facteurs de risque d’ostéoporose) de la masse osseuse Connaitre le principe de la densitométrie, ses indications Savoir analyser les résultats de la densitométrie Connaitre les caractéristiques cliniques et épidémiologiques des fractures ostéoporotiques savoir reconnaitre les signes de l’insuffisance en vitamine D connaitre les causes et signes cliniques, biologiques et radiologiques de l’ostéomalacie carentielle (carence en vitamine D)                                                                                                                                                                   ---- Furosémide ---- Hypoparathyroïdie primitive ou chirurgicale Cancer médullaire de la thyroïde ( secréteur de calcitonine ) Aminodises, Intoxication fluorée ---- Hypomagnésémie sevère $ de malabsoprtion.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Retour en début de page . KALIEMIE Valeurs normales 3,6 à 4,5 mmol/litre. Il existe un risque de fausse hyperkaliémie par hémolyse et d'hypokalièmie en post-prandial ( repas riche en glucides ). L'hypo comme l'hyperkaliémie extrèmes ( < 2,5 et > 6,5 mmol/l ) présentent un risque mortel par troubles du ryhtme cardiaque. Fonction rénale et traitement en cours +++ HYPERKALIEMIE : > 5,5 mmol/l NB : la paralysie de la pompe Na/K, les agressions tissulaires entrainent une sortie de potassium de la cellule ( hypo kalcicitie ) mais un hyperkaliémie sérique. SEMIOLOGIE Rien ! Parésthésies, paralysie flasque, odèmes si hyperhydratation . . Troubles du rythme voire arrêt cardiaque, ++ chez des patients sous trt digitalodiurétiques, antiarythmique. ECG : Chronologiquement suivant la kaliémie : ,5 à 6,5 mmol/l : Onde T augmentée, étroite, pointue avec QT diminué > 6,5 mmol/l : Aplatissement de P, élargissement QRS avec ous décalage de ST et aspect en cupule Tachycardie, flutter, FA, BAV, bloc sino-auriculaire, arrêt cardiaque. ETIOLOGIES. Insuffisance rénale, Les insuffisances surrénaliennes ( Addison, hypaldostérolismes ). Les grands délabrements tissulaires ( brulés, traumas,etc..) L'acidose diabétique et autres paralysiés de la pompe Na/K Iatrogénicité : diurétiques ( IEC, épargneurs de potassium ). TRAITEMENT. Etiologique...: Insuline ++ Alcalinisation massive en cas d'acidose Gluconate de Ca ( 1 à 2 amp IVD ) diminue la toxicité myocardite du K mais CI chez les patients digitalisés. LASILIX à dose importante IVD ( 80 mg ) ou perfusion/seringue électrique. Lavement au KAYEXALATE ( 8 c à soupe dans du sérum physiologique ). HYPOKALIEMIE : < 3,5 mmol/l SEMIOLOGIE. Rien ! Constipation, asthénie, faiblesse, crampes, myalgies, iléus. Toute perte de connaissance, malaise avec ou sans trouble du rythme en particulier chez des patients sous traitement diurétiques, digitaliques, antiarythmiques. Anomalies à l'ECG ( ES, BAV, allongement PR, bradycardie , Torsade de pointe, élargissement du QRS, Onde U > T, onde T aplatie ou négative... Voir +++ : HTA et hypokalièmie [Lire] ETIOLOGIE Kaliurèse > 30 mmol/l ---- Diurétiques Hyperaldostéronisme ( Conn,) surrénalien (Cushing, ), corticothérapie Réglisse, tubulopathies, sténose artère rénale Alcaloses ---- Consommation excessive de café, thé (The Lancet du 25 avril 98 rapporte l cas d'une hypokalièmie à 1,7 mmol/l par consommation journalière de 14 litres de thé soit 6 grammes de caféine !!!) Kaliurèse < 30 mmol/l ---- Pertes digestives ( diarrhée, vomissement ) Kayexalate Carence d'apport                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           Voir +++ : HTA et hypokalièmie [Lire] TRAITEMENT Apport de potassium et traitement étiologique Retour en début de page NATREMIE Normale : mmol/litre. Associer : Kaliémie, créatininémie, urémie, calcémie, glycémie, electrophorèse des protéines. Iono urinaire. Quel est le traitement en cours HYPONATREMIE : < 135 mmol/l Elle traduit une hyperhydratation intracellualire. La sémiologie est généralement pauvre : variation de poids, nausées, asthénie, crampes, obnubilation, délire, convulsions voire coma IATROGENE ????? HYPERHYDRATATION GLOBALE ' extra et intracellulaire Prise de poids, oedème, ascite Na urinaire < 10 mmol/l ---- Insuffisance cardiaque, cirrhose, $ néphrotique ---- Trt : Restriction hydrosodée et Furosémide - Etiologie. HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE AVEC DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE Perte de poids, hypotention, soif, pli cutané. Na urinaire < 10 mmol/l : Vomissemnts, diarrhée, sueur, 3ème secteur ( occlusion intestinale ). Na urinaire > 30 mmol/l : Trt par diurétiques (++), insuffisance surrénalienne, diabète, polykystose rénale Trt étiologique. Apport de NaCl et restriction hydrique HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE AVEC SECTEUR INTRACELLULAIRE NORMAL ---- Sécrétion inapropriée d'ADH ++ $ paranéoplasique Tumeur cérébrale, $ de Guillain-Barré, thyroïde Pneumopathies ? ---- Antidépresseurs sérotoninergiques ( PROZAC, FLOXYFRAL, etc...), TEGRETOL, chimiothérapie HYPERNATREMIE : > 145 mmol/l L'hypernatrémie entraine une déshydratation intracellulaire. Des chiffres > mmol/l justifient une hospitalisation urgente Soif, pli cutané, perte de poids, obnubilation Pertes digestive, sueurs, fièvre, insuffisance de boisson Hypercalcémie, drépanocytose, hypokaliémie Dabète insipide, ADH Trt : Etiologique , Réhydratation orale, perfusion ( Glucose 2,5 % sans NaCl ), anale, ( Voie sous-cutanée) ) Retour en début de page PHOSPHOREMIE Valeurs normales adulte : 0,80 à 1,45 mmol/l ( 25 à 45 mg/litre ). HYPERPHOSPHOREMIE ---- L'étiologie la plus fréquente est l'insuffisance rénale (clairance < 30 ml/mn) ---- Hypoparathroïdie ---- Rhabdomyolyse Dans l'insuffisance rénale on utilise l'hydroxyde d'aluminium ou le carbonate de calcium comme chélateur. HYPOPHOSPHOREMIE ---- Dénutrition, alcoolisme ---- Hyperparathyroïdie ou $ paranéoplasique ---- Hypovitaminose D Abus d'antiacides gastriques Métastases osseuses. Retour en début de page 2 Accueil Nouveautés webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

3 Structure osseuse : rappel
Lamelles Tissu Cellules L’os : une structure complexe un tissu vivant remodelé en permanence 15 Bone is a complex tissue, consisting of cells, an organic matrix and mineral that has the property to be continuously renewed. Reference: Doctoral Thesis of Karl Jepsen, University of Michigan, 1994 Os total Jepsen, 1994

4 Échelle chronologique des évènements
Homéostasie calcique remodelage osseux Masse osseuse Résistance osseuse Calcémie Phosphorémie Calciurie PTH Vitamine D Marqueurs du remodelage osseux Résorption : CTX Formation : PAO, P1NP Densité Minérale Osseuse Fractures ostéoporotiques temps heures semaines mois années PTH humaine 1-34 and 1-84 1 10 20 30 Ser Val Glu Ile Gln Leu Met His Asn Gly Lys Arg Trp Asp Phe 50 40 60 70 80 - COOH H2N-

5 Rappel physiopathologique
Les cellules osseuses : ostéoclastes Ostéoblastes ostéocytes le remodelage osseux couplage résorption/formation ostéoporose = déséquilibre entre formation et résorption Formation Résorption Formation Résorption Déséquilibre pathologique Perte de masse osseuse Remodelage normal Maintien de masse osseuse 3

6 Osteoporose : Définition OMS
Une maladie de l’ensemble du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations microarchitecturales, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures Consensus Development Conference: Am J Med 1991;90:

7 Les déterminants des fractures
Longueur du col fracture prévalente Chutes : Force/équilibre Vitamine D Estrogènes Calcium Vitamine D Micro-architecture Vitamine D facteurs mécaniques quantité qualité fractures 15

8 La quantité d’os … 2

9 La perte osseuse à l’âge adulte
Avant la ménopause perte osseuse faible I. Après la ménopause perte osseuse accélérée II. 3e - 4e âges Ralentissement de la perte osseuse III. 40 60 80 Densité osseuse Hommes - 20 à - 30 % Femmes - 35 à - 50 % I II III Age (années) Le processus de perte osseuse est universel mais plus prononcé chez la femme que chez l ’homme. Au cours de leur vie, les femmes perdront 30 à 50 % de leur capital osseux, alors que les hommes n ’en perdront « que » les 2/3. Chez la femme on peut identifier 3 phases dans le temps concernant cette perte osseuse. I. Phase de pré-ménopause : la masse osseuse décroît légèrement et progressivement. II. Phase de ménopause récente (post ménopause) : Immédiatement après la ménopause, la perte osseuse s ’accélère et est directement liée au déficit en estrogènes. III. Phase post ménopause (>70 ans): perte osseuse plus progressive liée en partie à la carence en estrogènes et en partie aux facteurs liés à l ’âge, facteurs indépendants du sexe. D’après Riggs BL; Melton LJ. NEJM, 1986,314:

10 Ostéoporoses secondaires de la femme (≠ OP post-ménopausique)
Causes digestives Maladie cœliaque et autres malabsorptions MICI Insuffisance hépatique sévère Transplantation d’organes Cœur Foie Rein Poumon Causes endocriniennes Aménorrhée Anorexie mentale, boulimie Maladie de Cushing Hyperthyroïdie Hyperparathyroïdie Hypogonadisme Diabète de type 1 Carence en vitamine D Insuffisance d’apports en calcium Dénutrition hypercalciurie Causes hématologiques Amylose Leucémies Lymphomes Myélome Hémochromatose Drépanocytose Thalassémie Maladies du collagène Ostéogénèse imparfaite Syndrome de Marfan Syndrome d’Ehlers-Danlos Hypophosphatasie Maladies inflammatoires Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite ankylosante Lupus systémique traitements Corticoïdes Immunosuppresseurs Anti-comitiaux Héparine Agonistes de la GnRH Chimiothérapies Thiazolidanediones Lithium Mode de vie Sport Tabac Alcool Ostéoporose idiopathiquee

11 L’OSTEODENSITOMETRIE(absorptiométrie aux rayons x)

12 Densitométrie : la DMO lombaire
15

13 Densitométrie : la DMO fémorale
15

14 Densitométrie, résultats :
T-score (DS) normale > - 1 ostéopénie <- 1 >- 2,5 ostéoporose < - 2,5 Ostéoporose grave (confirmée, fracturaire) ≥ 1 fracture(s)

15 Relation entre DMO et risque fracturaire
Fémur Rachis Poignet INCIDENCE DES FRACTURES ↓ ET : ↑RR = 1,5 à 2,7 Diapo 14 : La densité minérale osseuse conditionne pour 70 à 90% les propriétés mécaniques du tissu osseux et constitue le principal indicateur du risque de fracture in vivo. Plus de 20 études prospectives de cohorte ont bien établi la relation étroite existant entre la diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et l’augmentation de l’incidence des fractures ostéoporotiques. Globalement, toute diminution d’1 écart-type de la DMO (soit de 10 à 12%) est associée à un doublement du risque de fracture. Cette relation est retrouvée pour toutes les fractures, quelle que soit la méthode de mesure de la densité osseuse utilisée (absorptiométrie biphotonique à rayons X, ultrasons, DXA périphérique…) ou le site de la mesure. Néanmoins, la mesure directe au col fémoral par absorptiométrie biphotonique à rayons X apparaît la plus performante pour prédire le risque de fracture de l’extrémité supérieure du fémur. DIMINUTION DE LA DMO Marshall et al BMJ 1996

16 VFA ou IVA : Le principe Analyse :
Un balayage rapide dorso-lombaire : simple ou double énergie Analyse : Analyse automatique de T8 à L4 Evaluation semi-quantitative Evaluation quantitative suivi possible des déformations vertébrales

17 Evaluation radiographique ou VFA (Accord professionnel):
rachialgies ou 1 des critères suivants : - âge ≥70 ans, - perte de taille historique ≥ 4 cm, - perte de taille prospective ≥ 2 cm, - antécédent de fracture vertébrale, - maladies chroniques avec risque de FV ISCD 2006

18 La qualité de l’os … 2

19 Qualité de l’os et résistance osseuse
Propriétés structurales Macro-architecture Taille Forme, géométrie Micro-architecture Architecture trabéculaire Architecture corticale Propriétés matérielles Cristaux d’apatite Densité (minéralité) Taille Fibres de collagène Type Peptides de liaison Remodelage osseux (“bone turnover”) Chesnut et al. JBMR 2001; 16:

20 Microarchitecture et résistance osseuse
macroarchitecture Orientation A masse égale, la réponse à la charge varie avec l’orientation et la géométrie de la masse Diamètre Microarchitecture et résistance osseuse 180 kg 20 kg Felsenberg

21 Microarchitecture et résistance osseuse
Normal Ostéoporose 28 Here we have an example of microradiographs of normal and osteoporotic bone. As you can see the osteoporotics bone apart from the obvious decrease in mass has also clear abnormalities in the architecture. There is disruption of the continuity of trabeculae, loss of whole trabeculae as well as thinning of the elements. These changes in micro-architecture can be nowadays assessed and quantified in bone biopsies by micro-CT. Déconnections horizontales Dempster 2000

22 Marqueurs du remodelage osseux
2

23 Les marqueurs sanguins du remodelage osseux
Formation osseuse Ostéocalcine Phosphatase alcaline osseuse Propeptide N-terminal du collagène de type I (PINP) Résorption osseuse Télopeptide C-terminal du collagène de type I (sCTX) 12

24 PLACE DES MARQUEURS DU REMODELAGE OSSEUX DANS LE SUIVI
Possibilité au cours des traitements oraux inhibant la résorption osseuse de doser un marqueur de résorption (CTX sériques) au 6ème mois de traitement Résultat attendu dans les normes de la femme non ménopausée, sinon nécessité de revoir les conditions de prise et d’envisager un changement de traitement (Accord professionnel) Niveau de preuve faible dans l’amélioration de l’adhésion

25 La prédiction des fractures
La décision de traiter ne repose pas sur le diagnostic densitométrique d’ostéoporose mais sur le risque de présenter des fractures 12

26 Les facteurs de risque de fractures ostéoporotiques ont un pouvoir de prédiction indépendant les uns des autres DMO Antécédents de fracture (après 50 ans) Âge autres facteurs cliniques : antécédents familiaux, ménopause précoce, corticothérapie, IMC bas, tabac risque de chute : diminution de l’acuité visuelle, troubles neuro-musculaires ou orthopédiques marqueurs du remodelage osseux

27 Prédiction à 10 ans des fractures ostéoporotiques en fonction de la DMO au col fémoral et de l’âge
A densité osseuse égale, l’âge influe sur le risque relatif de fracture ♀ Probabilté de fracturer à 10 ans (%) T-score (DS) Kanis JA OI 2001;12:

28 Mais …La densitométrie n’expliquerait que la moitié des fractures
Rotterdam Study : cohorte de 4731 femmes > 55 ans suivies pendant une durée moyenne de 6,8 ans Schuitt et al Bone 2004; 34:

29 FRAX™ Développé par John Kanis de l’Université de Sheffield sous l’égide de l’OMS Probabilité individuelle de fracturer sur 10 ans : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur Fractures majeures : rachis, poignet, hanche ou humérus proximal Le 21 février 2008 :

30

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32 Comment utiliser FRAX ? Cas d’une femme de 70 ans :
Antécédent de fracture ostéoporotique (vertébrale) DMO col fémoral : T-score = – 3 Autres facteurs de risque : 173 cm pour 55 kg ►IMC = 18,37

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35 Seuil d’intervention pharmacologique selon FRAX
Risque de fracture majeure à 10 ans (%) Valeur calculée du FRAX Seuil d’intervention thérapeutique : Risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture 40 35 30 On traite 25 20 15 On surveille + mesures hygiéno-diététiques 10 5 Age 50 55 60 65 70 75 80 85 90

36 Facteurs de risque de chutes
1. La recherche d’un antécédent de chute dans l’année précédente 2. En l’absence de chute : - Rechercher des facteurs de risque - Tests simples lors de la consultation : « Get up and go » test (Se lever d’une chaise à accoudoirs, Marcher en avant sur 3 mètres, Faire demi-tour, Retourner s’asseoir après avoir fait le tour de la chaise. N < 20 secondes) test de l’appui unipodal (Si impossibilité de se tenir plus de 5 secondes en appui unipodal, il y a risque de chute) test de la poussée sternale (Un déséquilibre à la poussée est prédicteur du risque de chute) ( HAS 2005

37 Aspects épidémiologiques
4

38 Etudes épidémiologiques de la masse osseuse basse
La prévalence dépend de : définition de la masse osseuse basse (OMS) technique densitométrique (DXA) choix du site squelettique nombre de sites squelettiques mesurés population étudiée

39 Critères de l’OMS pour la définition de l’ostéoporose post-ménopausique
Le T-score compare la DMO d’un individu avec la valeur moyenne d’une population jeune et en bonne santé et exprime cette différence en nombre de déviations standards Kanis JA et al, J Bone Miner Res 1994;9:

40 Melton et al. J Bone Miner Res 1995;10:175
Prévalence de l’ostéoporose chez la femme à différents sites Rochester project Prevalence data by decade from the Rochester project. This uses the T=-2.5 to define osteoporosis, in white women. Note that the prevalence increases with age at all there sites. However, the number of people diagnosed with osteoporosis varies according to which skeletal site is measured. This concept of discordance will be addressed in greater detail later in the course. Even if one uses spine, hip, and wrist, the prevalence is about 70% over age 80. Thus , not all women develop osteoporosis, not all have to be treated, and measurement of BMD is important. Melton et al. J Bone Miner Res 1995;10:175

41 Epidémiologie des fractures
Incidence et prévalence dépendent de : définition de la fracture méthode diagnostique clinique vs radiologique quantitative vs qualitative méthode morphométrique population étudiée

42 Fractures vertébrales sympto
Incidence annuelle des fractures ostéoporotiques en France (estimation) Environ 30% seulement des fractures vertébrales visibles sur les radiographies ont une expression clinique Incidence annuelle 80 000 50 000 40 000 40 000 40 000 Ces chiffres viennent d’une analyse faite aux US qui montre les proportions des différentes types de fracture. L’estimation présenté içi à été faite par Patrice Fardellone en prenant comme repère l’incidence des fractures de hanche en France (le chiffre le plus connu)et ensuite il a utilisé ce chiffre comme clé pour maintenir le même ratio entre les différentes types de fractures Fractures vertébrales sympto Vertébrale (Morphométrique) Hanche Poignet autres Types de Fracture

43 Incidence fracturaire chez l’homme et la femme
Leicester UK jeune Os longs Trauma sévère ♂ > ♀ âgé hanche, rachis, poignet trauma minime ♀ > ♂ Incidence pour habitants Age (ans) L’incidence fracturaire est bimodale Donaldson LJ et al, J Epidemiol Comm Health 1990;44:241-5 Garraway WM, et al. Mayo Clin Proc 1979;54:701

44 Incidence annuelle par 1000 femmes
Incidences fractures 40 30 20 10 Vertèbres hanche poignet Age (ans) Incidence annuelle par 1000 femmes Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

45 Risque fracturaire chez les femmes et les hommes après 50 ans (%)
Fractures Femmes Hommes Hanche 17,5 6,0 Vertèbres 15,6 5,0 Poignet 16,0 2,5 Toutes 39,7 13,1 Melton LJ III, JBMR, 1992

46 Le cout est plus important que d’autres maladies
Nb de journées d’hospitalisation (H et F) en Suisse : pour ostéoporose pour BPCO pour AVC pour IDM pour cancer DU SEIN L’OP = n°1 chez femmes Lippuner K et al, Osteoporos Int 1997;7:414–25

47 Le cout des fractures ostéoporotiques en France
Population > 45 ans en France en 2001 (euros 2004) fracture Durée d’hosp. (j) médiane (min – max) Cout (€) Médiane Prix max du GHM (min-max) Prix min du GHM (min-max) Humérus proximal N = 6 (1-140) 3 786 ( ) Poignet N = 2 (1-96) 2 363 ( ) 2 574 ( ) Hanche N = 14 (1-405) 8 048 ( ) 8 727 ( ) Coût hospitalier total : à euros Hanche : 82% Poignet :11% Humérus : 7% Maravik M. Osteoporos Int 2005;16:

48 Les fractures NOTE: Check on the “30-60%” figures - ?Melton

49 Les fractures Elles sont dites ostéoporotiques car elles surviennent pour un traumatisme mineur, c’est-à-dire qui ne dépasse pas une chute de la hauteur du sujet Fracture sévère (espérance de vie) : Hanche, humérus proximal, Fémur distal, tibia proximal, 3 cotes adjacentes, bassin Fracture mineure : Poignet et autres sites … NOTE: Check on the “30-60%” figures - ?Melton

50 Fractures Vertébrales
fractures ostéoporotiques les + fréquentes la chute ne détermine que 30% du risque 1 fracture sur trois symptomatique Paerte de taille : mesurer les femmes ménopausée … NOTE: Check on the “30-60%” figures - ?Melton

51 VERTEBRE OSTEOPOROTIQUE
VERTEBRE NORMALE VERTEBRE OSTEOPOROTIQUE

52 Fractures vertébrales
cunéiforme cupuliforme en galette

53 Fractures de l’Extrémité Supérieure du Fémur (FESF) ou fracture de de la hanche ou fractures proximale du fémur

54 Fractures de l’extrémité supérieure du fémur
La deuxième fracture en fréquence Le plus souvent causée par une chute de sa propre hauteur seulement 1% des chutes donne une FESF Diagnostic La plupart diagnostiquée cliniquement Le plus souvent confirmées par la Rx La plupart hospitalisée et nécessitant une intervention Because most hip fracture patients end up in the hospital, ascertainment of these fractures is simpler than that of spine fractures. Although most are caused by a fall (only about 5% are “spontaneous”), most falls in the elderly do not result in fracture.

55 Epidémiologie des FESF (Picardie 1992)
1000 2000 Femmes Hommes Taux d'incidence bruts pour 100 80 60 40 20 Age

56 Une première fracture en appelle une autre :
« la cascade fracturaire »

57 Les fractures vertébrales augmentent considérablement le risque d’une nouvelle fracture vertébrale
Chez la femme atteinte de fracture vertébrale, le risque d‘une nouvelle fracture vertébrale X 5 et celui d‘une fracture de hanche X 2 Black et al., J Bone Miner Res 1999 Melton et al, Osteoporos Int 1999 Une femme sur cinq subira une nouvelle fracture vertébrale dans l’année qui suit Lindsay et al., JAMA, 2001

58 Le risque de nouvelle fracture est maximal immédiatement après une fracture
Risque de fracture après un traumatisme minime Femmes de 60 ans Femmes de 80 ans Verifier Johnell si accepte par reglementaire Objective: Show that osteoporosis has a specific risk profile that has to be addressed by an effective osteoporosis therapy. Key points: Fast increase in fracture risk after fracture – requires fast onset of therapy Still chronic disease which requires longterm treatment Age increases fracture risk Highest risk immediate after fracture Fracture risk reduction is the most important outcome of osteoporosis therapy. In this study you can see that not only the fracture risk is increased after the occurrence of a vertebral fracture, you can also see that the risk for a new fracture is highest immediately after the occurrence of the fracture. Within the first six month the risk is highest, therefore there is a need for a therapy with a fast onset. Comparring the group of women aged 60 with women aged 80 you can see an increase of fracture risk with age. Looking at the course of the graph the risk of patients with prevalent fractures continuosly stays on a higher level compared to the general population at same age. Osteoporosis is a chronic disease which requires longterm treatment. Background of study: Johnell et al, Osteoporosis Int (2001)12: Retrospective study: Records of Swedish Patient Register 1987 – 1994 Aim of study: Determine increase of risk for further fractures following hospitalization for vertebral fracture determine time course of this risk N= (60% low energy trauma) Avec fracture Avec fracture Population générale Population générale Mois écoulés depuis la fracture Risque observé chez les femmes de 60 et 80 ans après une fracture vertébrale nécessitant une hospitalisation et dans la population générale Johnell et al, Osteoporosis Int (2001)12:

59 Mortalité et morbidité

60 Conséquences cliniques
Cyphose Perte de taille Ptose abdominale Douleur aiguë et chronique Troubles respiratoires, reflux oesophagien Dépression Détérioration de la qualité de vie

61 Morbidité après fractures vertébrales
Douleurs rachidiennes Perte de taille Déformation (cyphose, abdomen protubérant) fonction pulmonaire réduite Qualité de vie diminuée : altération de l’image de soi dépendance vis à vis des analgésiques morphiniques troubles du sommeil dépression perte de l’indépendance Most spine fractures are asymptomatic. However those that are symptomatic may produce significant morbidity-mostly due to chronic pain. Certainly, there is diminished quality of life in both symptomatic and asymptomatic fractures.

62 Pronostic de la fracture de hanche à 1 an
20 % de mortalité 50 % ne retrouveront pas une autonomie complète 1 1 Les travaux de Baudoin et collaborateurs (1995) ont parfaitement établi qu’un an après une fracture de l ’extrémité supérieure du fémur, le taux de mortalité est trois fois plus élevé que celui d ’une population qui n ’a pas eu de fracture. Sur cette représentation graphique, on voit que 20 % des patientes ayant une fracture de l ’extrémité supérieure du fémur meurent dans l ’année et 50 % ne retrouvent pas une autonomie complète. 2 A 1 an : la mortalité est 3 fois plus élevée que dans une population sans fracture 1 2 Ostéoporose en pratique, Vol 1, n° 1 BAUDOIN CI. La revue du Practicien , 45 :

63 Taux de survie relative après fractures ostéoporotiques
Mortalité après fracture % survivants attendue observée 100 100 80 80 60 60 FESF FESF Fracture Vertébrale 40 40 20 20 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 années après la fracture Taux de survie relative après fractures ostéoporotiques Adapté de Cooper C. Am J Epidemiol. 1993;137:1001

64 Ostéoporose masculine

65 Ostéoporose masculine
L’ostéoporose masculine est complexe et indépendante d’un événement constant et unique tel que la ménopause. L’ostéoporose masculine primaire (40-50% des cas) est souvent ignorée par le médecin comme par les patients. L’ostéoporose masculine secondaire (50-60% des cas) est majoritairement due à a prise de corticoïdes mais peut également être la conséquence de conditions médicales variées et souvent sévères qui “capturent” l’attention du médecin et du patient.

66 L’ostéoporose masculine secondaire
Représente 50-70% des cas d’OP masculine Consommation excessive d’alcool Utilisation de corticoïdes Hypogonadisme primaire et secondaire Maladies pulmonaires : COPD, asthme Maladies GI inflammatoires (Inflammatory bowel diseases) Pathologies rhumatismales: PR, Spondylarthrite ankylosante. Cancer : anti-androgènes dans le traitement des cancers de la prostate. Maladies endocriniennes: Hyperthyroïdisme, hyperparathyroïdisme, Acromégalie. Transplantation d’organe.

67 Ostéoporose cortico-induite

68 Ostéoprotégérine  Force musculaire
Glucocorticoïdes Absorption Ca Elimination Ca Ca sérique  PTH Ostéoprotégérine  Force musculaire LH et FSH Testostérone Oestrogènes Apoptose ostéoblastes Facteurs de croissance ?  Résorption osseuse  Formation osseuse Ostéoporose

69 CORTICOTHERAPIE ET PERTE OSSEUSE
TRAITEMENT 3-6 mois 3-6 mois Manolagas, JBMR 2000

70 Activité physique

71 Exercices Physiques CONSEILLES …

72 Aspects nutritionnels

73 Comparaison entre apports et besoins
en calcium en France (en mg par jour) Apports moyens * Apports conseillés ** Garçons ans Filles ans Hommes avant 65 ans Femmes avant 55 ans Hommes après 65 ans Femmes après 55 ans Très âgés en institution * selon toutes les enquêtes publiées en avril 2000 ** ANC (AFSSA- Cnerna) L. Guéguen, INRA, 2000

74 Calcium entrées : alimentation absorption intestinale urines OS
1. active : Vit D 2. passive : quantité biodisponibilité du calcium secteur de réserve OS urines Selles sueur sorties :

75 la teneur en calcium des aliments

76 la teneur en calcium des boissons

77 Vitamine D Vit D FOIE 25 OH D + 1-25 OH D REIN IG os alimentation UV B
7 déhydrocholestérol Vit D peau FOIE Cholécalciférol : prohormone 25 OH D IG os forme de réserve PTH + REIN 1-25 OH D forme active Action osseuse Stimule l ’absorption calcique intestinale (favorise la minéralisation osseuse) Stimule la résorption osseuse : différenciation ostéoclastique

78 VALEURS SEUILS DE 25(OH)D
Insuffisance Optimale Carence 10 20 30 40ng/ml 25 50 75 100nmol/l La plage de concentration sérique en 25 (OH) D souhaitable est comprise entre 30 et 50ng/ml. Des taux inférieurs correspondent à une insuffisance <30ng/ml ou à une carence <10ng/ml. Bien que la limite supèrieure concernant une hypervitaminose soit assez floue on peut la fixer à plus de 100ng/ml. Pour mémoire les valeurs en nmol s’obtiennent en multipliant les taux en ng/ml par 2.5 nmol/l : 2.5ng/ml Carence <25nmol/l <10ng/ml Insuffisance: 25 – 78 nnoml/l 10 – 30ng/ml Plage souhaitable : nmol/l ou entre 30-50ng/ml Selon un consensus d’experts, « la valeur seuil de 30ng/ml (i.e 75nmol/l) de 25 (OH)D est la concentration à laquelle les personnes agées sont à faible risque de fracture » Serum 25(OH)D 30ng/ml (75nmol/l) = la valeur seuil de 25 (OH) D dans le serum pour limiter le risque de fracture References Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press; 1997. Friedman PA. Agents affecting mineral ion homeostasis and bone turnover. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2006:1647–1678. Bikle DD, Gee E. Serum protein binding of 1,25-dihydroxyvitamin D: a reevaluation by direct measurement of free metabolite levels. J Clin Endocrinol Metab. 1985;61:969–975. Lips P, Hosking D, Lippuner K, et al. The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation. J Intern Med. 2006;260:245–254. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med. 1998;338:777–783. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28. Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, et al. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int. 2005;16:713–716. Binkley N, Krueger D, Cowgill CS, et al. Assay variation confounds the diagnosis of hypovitaminosis D: a call for standardization. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3152–3157. Grant WB, Holick MF. Benefits and requirements of vitamin D for optimal health: a review. Altern Med Rev. 2005;10:94–111. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int. 1997;7:439–443. Malabanan A, Veronikis IE, Holick MF. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet. 1998;351:805–806. 78

79 PTH Ca++ PTH OS 25 OH D 1-25 OH D Définition de la fracture mineure :
Poignet et autres sites … REIN 25 OH D 1-25 OH D IG Ca++

80 L’ostéomalacie 2

81 ostéomalacie - Symptômes cliniques :
douleurs osseuses mécaniques diffuses régions portantes ( bassin, rachis, côtes, omoplates) rarement déformation osseuse (thorax en cloche, sternum en carène, perte de taille, bassin en cœur de carte à jouer) myopathie proximale, marche dandinante (« en canard ») Signes radiologiques : hypertransparence, aspect flou, vertèbres biconcaves, stries de Looser-Milkman (bande radiotransparente et bord d'ostéocondensation perpendiculaire à la corticale du col fémoral, trou obturateur, côtes,omoplates) 2 Accueil Nouveautés webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

82 ostéomalacie - Symptômes cliniques :
douleurs osseuses mécaniques diffuses régions portantes ( bassin, rachis, côtes, omoplates) rarement déformation osseuse (thorax en cloche, sternum en carène, perte de taille, bassin en cœur de carte à jouer) myopathie proximale, marche dandinante (« en canard ») 2 Accueil Nouveautés webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

83 Ostéomalacie Signes biologiques en cas de carence ou anomalies de métabolisme de la Vitamine Signes biologiques : Hypocalcémie (<2,2 mmol/l) Hypophosphorémie (<1 mmol/l) Augmentation de la Phosphatase Alcaline Osseuse Abaissement de la 25-OH vit D3 Hyperparathyroïdie secondaire Hypocalciurie 2 Accueil Nouveautés webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

84 Ostéomalacie Signes radiologiques :
hypertransparence, aspect flou, vertèbres biconcaves, stries de Looser-Milkman (bande radio-transparente et bord d'ostéocondensation perpendiculaire à la corticale du col fémoral, trou obturateur, côtes, omoplates) 2 Accueil Nouveautés webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

85 Ostéomalacie Signes histologiques :
Biopsie osseuse iliaque : diagnostic formel analyse histologique après double marquage à la tétracycline : volume relatif de l 'os ostéoïde augmenté réduction de la vitesse de minéralisation délai de minéralisation augmenté : épaisseur des bordures ostéoïdes/ vit. de minéralisation signes d 'hyperparathyroïdie secondaire : résorption ostéoclastique et fibrose localisée 2 Accueil Nouveautés webmaster Sommaire FMC Sommaire général Page précédente

86 ostéomalacie Os ostéoïde Os normal 2 Accueil Nouveautés
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87 ostéomalacie 2 Accueil Nouveautés Email webmaster Sommaire FMC
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88 ostéomalacie 2

89 ostéomalacie 2

90 ostéomalacie 2

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92 Strie de Looser Milkman
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93 Strie de Looser Milkman
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