ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE ŒSOPHAGIENNE

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1 ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE ŒSOPHAGIENNE
DR M. MATOUK CHU BAB EL OUED

2 INTRODUCTION Néoplasie >>> caustique
L’ anesthésie en chirurgie œsophagienne s’adresse aussi bien à des pathologies Bénignes: RGO fundoplicature diverticules l'achalasie cardiomyotomie de Heller tumeurs bénignes Les perforations accidentelles brûlures caustiques. Malignes: cancer de l'œsophage 8 ème cancer le plus fréquent dans le monde et 6ème cause de décès par cancer. En Algérie ; 3ème cancer digestif. 4ème cause de décès par cancer Néoplasie >>> caustique ¹muqueuse oesophagienne est remplacée par une muqueuse de type intestinal Les facteurs de risque comprennent: RGO Œsophage de Barrett¹ l'obésité, le tabagisme alimentation pauvre en fruit alcool

3 INTRODUCTION INTRODUCTION
Fréquence : 2-5% de tous les cancers. 15% des cancers digestifs Cancer épidermoïde: 80% Adénocarcinome: 20% 50 à 70 ans chez l’homme. 40 à 50 ans chez la femme Tiers supérieur: 15% Tiers moyen: 50% Tiers inferieur: 35% Préférentiellement : zones de rétrécissement. Le pronostic du cancer de l’œsophage est sombre du fait d’un diagnostic tardif et du terrain souvent défavorable : intoxication alcoolo-tabagique ancienne et/ou active, âge avancé, état général précaire avec, dans 12 à 17 % des cas un cancer ORL associé

4 BILAN PRÉOPÉRATOIRE Une anamnèse et un examen physique doivent être effectués avant d'anesthésier un patient pour la chirurgie œsophagienne. État nutritionnel (pourcentage d’amaigrissement, protidémie, albuminémie). Examen respiratoire (EFR, gazo-métrie). Examen cardio-vasculaire (palpation des pouls et recherche de souffles, ECG, l'ACC / AHA échocardiograpie et écho-Doppler artériel cervical) ± épreuve d’effort en cas de pathologie coronaire sous-jacente. Créatininémie et calcul de la clairance. Recherche de signes cliniques et biologique de cirrhose. Recherche de signes de neuropathie. État général (classification OMS, score ASA). Soins dentaires Consultation d’aide au sevrage tabagique et alcoolique en préopératoire. Si une chimiothérapie est envisagée (aplasie médullaire) Échocardiographie et consultation de cardiologie éventuelle pour le 5FU et le cisplatine (hyperhydratation).

5 BILAN PRÉOPÉRATOIRE Bénéfice de l ’acte Scores de risque
Chirurgie lourde ++ mortalité = 10% Performance physique globale Fonctions cognitives Grand âge Fonction respiratoire Fonction cardiaque Fonction hépatique Fonction rénale Dénutrition FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU TRAITEMENT MÉDICOCHIRURGICAL Risque liés à l’anesthésie Risque liés aux pathologies Bénéfice de l ’acte

6 VOIES D’ABORD ET TECHNIQUES CHIRURGICALES

7 VOIES D’ABORD ET TECHNIQUES CHIRURGICALES

8 VOIES D’ABORD ET TECHNIQUES CHIRURGICALES

9 RETENTISSEMENT DE LA CHIRURGIE
pulmonaire Durée : 6 à 8h cardiovasculaire - syndrome restrictif postopératoire durant au moins 7 jours: CV 40% puis 70% environ à M1. - hypoxémie sur troubles rapport ventilation perfusion: PaO % jusqu’à J7 - troubles de la déglutition avec microinhalation par élévation incomplète larynx - possible dénervation/dévascularisation arbre aérien par curage lymphatique médiastinal - troubles du rythme et TK sinusale par traumatisme des n Σ et PΣ cardiaques - variation remplissage fonction dilatation transplant gastrique - déshydratation sur collection lymphatique rétropéritonéale par section canal thoracique

10 RETENTISSEMENT DE LA CHIRURGIE
immunologique et biologique - diminution marquée de l’immunité cellulaire - SRIS

11 EN PRÉOPÉRATOIRE 6 4 5 2 Kinésithérapie respiratoire
4 Kinésithérapie respiratoire et mobilisatrice Nutrition préopératoire La spirométrie incitative après arrêt du tabac séances de marche quotidienne séances de drainage bronchique aérosolthérapie avec des broncho-dilatateurs 5 Retentissement du traitement néo-adjuvant Prémédication Choix d’une bonne équipe chirurgicale 6 intervention lourde, stressante Si éviter BZD longue demi vie Hydroxyzine, midazolam, Prégabaline, anti-H2, les IPP 2 Détecter et équilibrer toutes les comorbidités

12 PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
Elle représente un élément fondamental tout au long de la prise en charge des cancers de l’œsophage. En effet la dénutrition est un facteur pronostic péjoratif et conditionne la réponse au traitement radio chimiothérapique et la survie En cas de dénutrition (perte de poids  10 %), un support nutritionnel entérale est recommandé, notamment dans une optique chirurgicale. elle est le témoin d'un stade avancé de la maladie. Tableau .- Stratification du risque nutritionnel Sfar Nutrition périopératoire : actualisation desrecommandations

13 EN PEROPÉRATOIRE

14 EN PEROPÉRATOIRE Ventilation uni pulmonaire
Antibiothérapie prophylactique Deux séquences de ventilation, la ventilation bi-pulmonaire pendant le temps abdominal (laparotomie ou plus souvent désormais laparoscopie), et la ventilation uni-pulmonaire lors du temps thoracique. La stratégie des petits volumes recommandation. Permet de réduire le traumatisme alvéolaire réduction du volume courant à 5 ml/kg de poids idéal associée à une PEP à 5 diminue significativement le syndrome inflammatoire déclenché par la chirurgie, et donc le risque de complications respiratoires postopératoires. VENTILATION PROTECTRICE Propre contaminée. Altemeier II ATB cibler microbiologique ORL et digestive haute (streptocoques et germes anaérobies) si le chirurgien monte un tube gastrique.Si tube colique, la flore sous mésocolique bacilles gram négatif. Les protocoles céfazoline dans le premier cas avec 2g à l’induction et une réinjection de 1g si la chirurgie dure transplant colique, cefoxitine 2g à l’induction suivi de 1g supérieure à 4h

15 VENTILATION UNI PULMONAIRE
-sonde gauche : présenter la sonde face à la glotte, la faire pénétrer jusqu'à ce que le ballonnet bronchique ait passé les cordes vocales ; à ce moment l’aide enlève le mandrin (bien maintenir la sonde pendant cette manoeuvre) ; faire progresser la sonde en pratiquant un quart de tour vers la gauche (dévissage) et avancer jusqu’à ce que la sonde se bloque. -sonde droite : même manoeuvre mais en pratiquant un quart de tour vers la droite (vissage). Vérification de la position du tube à double-lumière auscultation dans les aisselles, spirométrie, « technique des bulles » Echographie contrôle fibroscopique (« vérification anatomique » réalisée avec un fibroscope pédiatrique (3,6 mm - 4,9 mm) = le gold standard (BJA 84 (3) : )

16 EN PEROPÉRATOIRE Remplissage vasculaire
L’apport liquidien peropératoire doit être réduit afin de limiter l’oedème interstitiel, un facteur indépendant prédictif de mortalité. Ceci suppose un monitorage hémodynamique peropératoire permettant l’optimisation du remplissage vasculaire, avec le suivi de la pression artérielle sanglante et du débit cardiaque. Les apports de base doivent être limités à 5 à 10 ml/kg/h, avec des épreuves de remplissage basées sur l’analyse des critères dynamiques et le suivi clinique (hémodynamique générale, diurèse et lactatémie). Quant au choix des solutés, les données de la littérature sont désormais unanimes sur l’utilisation de solutions hydroélectro-lytiques « balancées » type Ringer Lactate, au détriment des hydroxyéthylamidons.

17 EN PEROPÉRATOIRE Monitoring Monitorage Classique ECG 5 électrodes / ST
SpO2 / Capnographe PNI Monitorage Hémodynamique KT artériel systématique (± KT Swan-Ganz, Doppler oesophagien, ETO) Monitorage Respiratoire Pression/Débit/ 2 Voies veineuses ±VVC) Réchauffeur/Accélérateur perfusion Monitorage curarisation Sonde urinaire / Thermométrique ± Bis, conseillé Sonde gastrique souple: multiperforée, mise en place après induction, positionnée en regard de l’anastomose par chirurgien aspiration douce pendant qq jours.

18 ANESTHÉSIE Après l'induction de l'anesthésie générale et l'intubation trachéale, le maintien de l'anesthésie peut être accompli en une variété d'approches, bien que de nombreux auteurs préfèrent une approche balancée  technique d'anesthésie à l'aide d'une inhalation volatile agent tel que l'isoflurane, le sévoflurane ou desflurane, un curare non dépolarisant, opiacés par voie intraveineuse, et / ou des anesthésique locaux anesthésiques via un cathéter péridural ou paravertebral si présent

19 COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES
Hémorragie cardiovasculaire Plaie de l’arbre trachéobronchique Pneumothorax

20 OBJECTIFS PEROP Éviter l'hypotension; contribuer à complications
anastomotiques • péridurale si nécessaire pour garder MAP> 60 • saignements • Prévenir / traiter la fibrillation auriculaire • Éviter la distension gastrique • Restriction au remplissage • Extubation précoce

21 ABORDS Transhiatale Santi-Lewis •Laparo + Thoraco D + Cervicotomie G
•Laparo + Cervico G •Remplacement oesophage par estomac dans lit oesophagien •Anastomose cervicale •Curage ganglions impossible •Tout en decubitus dorsal •APD Tho T7-T8 OEsophage caustique •Gastrectomie préalable •En 1 temps, ou en 2 temps •Conservation oesophage +++ Coloplastie si gastroplastie impossible (préparation colique +++) • Akiyama Laparo + Thoraco Droite •Remplacement oesophage par estomac dans lit oesophagien •Anastomose au sommet du thorax •DD puis DL •APD Tho T4-T5 Santi-Lewis •Laparo + Thoraco D + Cervicotomie G •Remplacement oesophage par estomac en rétrosternal •Anastomose cervicale •DL puis DD •APD Tho T4-T5

22 POST-OPÉRATOIRE Nutrition Analgésie multimodale SNG en aspiration
Oxygénation et Ventilation non invasive (VNI) Kinésithérapie et mobilisation précoce Risque thromboembolique post-opératoire élevé SNG en aspiration Nutrition Analgésie multimodale L’analgésie péridurale thoracique doit être poursuivie le plus longtemps possible, en tous cas jusqu’à l’ablation du drainage thoracique. Elle ne contre-indique pas la mobilisation active du patient et facilite la réalisation de la kinésithérapie respi-ratoire. Elle doit être associée à d’autres méthodes pour traiter la douleur abdominale. Cette dernière est réduite avec la pratique de la coelioscopie.Il faut néanmoins traiter le patient. Différents choix existent, allant des antal-giques intraveineux (pallier 1, 2 et 3) aux autres techniques d’analgésie locorégionales avec notamment le « TAP bloc ».

23 APDT OU PVB ET TAP ????

24 LES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRE
Médicales Chirurgicales – Lâchage anastomose (cervical>thoracique) – Sténose anastomose – Chylothorax – Paralysie récurrentielle (cervical>thoracique) – Pulmonaires : atélectasie, épanchement pleural, pneumopathie, SDRA – SIRS / choc septique : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale

25 MERCI