Nouvelles recommandations dans l’Insuffisance Cardiaque

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1 Nouvelles recommandations dans l’Insuffisance Cardiaque
N Coquerel Cardiologie HSTV Polyclinique Saint Laurent 22 mars 2013 Société Bretonne de Gériatrie- Pont-Scorff

2 Relations avec l’industrie
BMS: speaker, consulting Servier Medical: speaker

3 Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

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5 Principales nouveautés
Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

6 Diagnostic: clinique et échocardiographie
Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

7 Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

8 Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

9 La base du traitement: le trépied de l’IC
Diurétiques Posologie minimale nécessaire pour contrôler la surcharge IEC Dose maximale tolérée Bêta-bloquant

10 IEC et beta bloquants en pratique
Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

11 SENIORS Age > 70ans, FeVG<35% pour les 2/3
Positif sur le critère primaire (mortalité toute cause, hospit IC) RRR 15% Négatif sur mortalité toute cause Reco ESC PAS dans reco ACC/AHA Flather and al. Eur Heart J Feb;26(3):

12 Beta bloquants: posologie cible?
Dose maximale tolérée! Réduction Fc plutôt que titration forcée?

13 MERIT-HF: HR reduction/dose
Wikstrand: J Am Coll Cardiol 2002;40:491

14 MERIT-HF: dose interaction
Wikstrand: J Am Coll Cardiol 2002;40:491

15 Réduction de 18% mortalité tous les 5 bpm
McAlister and al. Ann Intern Med Jun 2;150(11):

16 Etude observationnelle 654 patients
Cullington and al. Eur J Heart Fail Jul;14(7):

17 Cas clinique 1 Femme de 72 ans, CMD « primitive », coro normale suivie depuis 10 ans NYHA stade II, FeVG 28%, pressions remplissage VG nles PAPs normale ECG= RS 60 bpm QRS fins Ttmt : Ramipril 10 mg/j, bisoprolol 10 mg/j, lasilix 20mg/j >> adaptation?

18 Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoides (ARM)
indication étendue +++ patients en stade II NYHA

19 Age > 55 years NYHA class II LVEF: < 30% or 30-35% with QRS > 130 ms Exclusion: serum K level > 5 mmol/l and GFR < 30ml/mn

20 EMPHASIS-HF Trial Zannad and al.N Engl J Med Jan 6;364(1):11-21.

21 EMPHASIS-HF Trial Zannad and al.N Engl J Med Jan 6;364(1):11-21.

22 EMPHASIS-HF Trial Zannad and al.N Engl J Med Jan 6;364(1):11-21.

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24 ARM en pratique Libre choix eplerenone/aldactone?
CI triple association!!!! Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

25 Cas clinique 2 Homme 77 ans Cardiopathie ischémique, IDM ASA en 2006, lésion monotronculaire IVA stentée FeVG 29% ECG = RS 79/min NYHA classe II, TA 95/70 (bien tolérée) Ttmt: bisoprolol 7,5,captopril 50 mg/j, eplerenone 50 mg/j, lasilix 20mg/j > Adaptation ttmt??

26 L’ivabradine Nouveauté 2012 Etude SHIFT > 18 ans NYHA II à IV
FeVG ≤ 35% et FC ≥ 70 en rythme SINUSAL Hospitalisation pour IC dans les 12 mois

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32 Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. doi: 10.1093/eurjhf/hfs105

33 Ivabradine Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

34 Autres traitements pharmacologiques
Place limitée pour les ARA 2 : toux sous IEC, intolérance ARM (double blocage) I,A CI formelle triple association IEC ARA2 ARM Place limitée digoxine (pas d’effet sur mortalité, persistance symptômes sous ttmt ou intolérance beta-) IIb, B Aliskiren… ASTRONAUT négatif!

35 Traitements nocifs Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

36 ICFEP AUCUN traitement efficace…
Diurétiques, contrôle TA, ttmt anti ischémique, contrôle cadences si FA … Espoir avec vasodilatateurs??

37 RELAX Sildenafil ICFEP, FeVG ≥ 50%, pic VO2≤ 60% théorique, Nt proBNP > 400 Pic VO2, 6 min test

38 Redfield et al. JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.2024

39 Redfield et al. JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.2024

40 Traitements non pharmacologiques

41 DAI prophylactique Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

42 Cas clinique 3 Femme 78 ans CMD NYHA II TA = 110/70 mmHg
ECG: rythme sinusal 75 bpm, BBG, QRS 140 ms Echo: FEVG = 30 % Traitement: bisoprolol 10 mg, ramipril 10 mg, furosémide 40 mg, éplérénone 50 mg > adaptation? Que faire de plus?

43 Cas clinique 4 Femme 78 ans CMD NYHA II TA = 110/70 mmHg
ECG: rythme sinusal 65 bpm, BBG, QRS 140 ms Echo: FEVG = 30 % Traitement: bisoprolol 10 mg, ramipril 10mg, furosémide 40 mg, éplérénone 50 mg, ivabradine 10 mg > > adaptation? Que faire de plus?

44 Resynchronisation Retour aux fondamentaux… l’ECG!!!
Zareba, Circulation 2011; 123:

45 CRT – Rythme sinusal NYHA class II NYHA class III / ambulatory IV
Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

46 NYHA - LVEF – QRS, c’est compliqué?
Classe FEVG(%) BBG durée QRS(ms) < > II III/IV

47 FA et IC… une gestion difficile
Pas de supériorité de la stratégie de « maintien du rythme »!! Amiodarone = seul ttmt AA autorisé, interet de l’ablation non démontré… Traitements conventionnels moins efficaces??

48 Rienstra and al. JACC HF 2013; 1, 21-8

49 Rienstra and al. JACC HF 2013; 1, 21-8

50 Contrôle des cadences ventriculaires en FA

51 Contrôle des cadences ventriculaires en FA

52 CRT, là ou c’est plus flou…
Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

53 Et encore? Gestion des comorbidités+++ (anémie, supplémentation martiale, sd dépressif, dysfonction érectile…) Sd cardio rénal Rôle du SAS?

54 Au delà du traitement Réentrainement/ RCV +++
Prise en charge multidisciplinaire: réseau équipe MD IC (cardio, IDE avec ETP+++, kiné, diét) – cardio ville – MT En phase de titration +++ Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

55 Role des peptides natriurétiques
Eur J Heart Fail Aug;14(8): doi: /eurjhf/hfs105

56 Porapakkham and al.Arch Intern Med. 2010 Mar 22;170(6):507-14. doi: 10.1001/archinternmed.2010.35.

57 > Aucun effet > 75 ans, pas dans l’ICFEP, aucun effet sur hospitalisations
Porapakkham and al.Arch Intern Med Mar 22;170(6): doi: /archinternmed

58 Conclusions Les recommandations: aide à la gestion, a adapter au cas par cas Optimisation progressive du traitement, titration++ Surveillance clinique et biologique Reconsidérer le traitement à chaque suivi ARM et ivabradine nouveautés 2012 CRT et DAI: savoir y penser!