Les infections.

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1 Les infections

2 Risque infectieux chez le tranplanté
Combinaison de deux facteurs Facteurs d’immunosuppression Exposition accrue à des agents infectieux Greffon (CMV) Milieu nosocomial

3 Facteurs d’immunosuppression chez le transplanté

4 Chronologie des infections
Néphropathie BK

5 Cytomégalovirus : le problème infectieux majeur en transplantation

6 Cytomégalovirus 2/3 des donneurs sont chroniquement infectés par le CMV La primo-infection ou la réactivation du CMV ont un impact global sur la mortalité et sur le rejet du greffon

7 Cytomégalovirus Bien distinguer l’infection active (primo-infection ou réactivation) et les atteintes organiques (maladie) Critères d’infection active Séroconversion IgG avec présence d’IgM Titre d’IgG multiplié par 4 Antigénémie CMV DNA circulant Culture

8 Manifestations organiques de l’infection à CMV
Fièvre Leucopénie (surtout si traitement concomittant par azathioprine) Pneumonie Hépatite Colite Plus rarement : méningite, myocardite Plus tardivement (>6 mois) : choriorétinite

9 Pneumonie à CMV

10 Choriorétinite à CMV

11 Risque faible Transfuser avec du sang déleucocyté
Donneur Receveur Risque - Risque faible Transfuser avec du sang déleucocyté + Majeur 70-90% primo-infection 50-80% maladie 30% pneumonie Risque moyen de réactivation (surtout si traitement par anti-lymphocytes) Risque important de réactivation et de réinfection par souche du donneur

12 Le rôle du CMV dans les complications

13 Activation du système immunitaire et réactivation
Le nombre de mismatches DR augmente le risque de réactivation du CMV L’OKT3 (orthoclone) entraîne un risque important de réactivation

14 Les médicaments anti-CMV
Peu d’efficacité de l’acyclovir Immunoglobulines hyperimmunes Protection contre les manifestations graves pas contre la primo-infection ou la réactivation Traitements de référence Ganciclovir (IV – PO mais mauvaise biodisponibilité) Valganciclovir (prodrogue du ganciclovir : meilleure biodisponibilité)

15 Quand les utiliser? Prophylaxie sauf si donneur et receveur CMV-
Traitement IV pendant 3 semaines puis relais per os pendant 3 mois Alternative : valganciclovir per os d’emblée Traitements plus longs si donneur+, receveur- Prophylaxie lors du traitement par anticorps anti-lymphocyte Ganciclovir IV Approche préemptive Pas de traitement prophylactique mais monitoring du DNA CMV Traitement per os Traitement d’une manifestation clinique

16 Que faire avec les traitements immunosuppresseurs en cas de maladie à CMV?
Arrêter l’antimétabolite (azathioprine ou mycophenolate) Discuter de l’arrêt de l’antagoniste de calcineurine Ne pas arrêter les corticoïdes

17 La présence d’une infection opportuniste chez un greffé doit faire évoquer une réactivation de CMV

18 Pneumonie à Pneumocystis carinii (P. jeroveci)
Effet particulièrement favorisant des corticoïdes Également favorisé par une réactivation/primoinfection CMV Toux sèche, décours subaigu (mais parfois plus aigu que dans le SIDA)

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20 Diagnostic Lavage alvéolaire (ou expectorations induites par NaCl hypertonique) Colorations spéciales (grokott) Immunofluorescence Biopsie Accroissement des LDH non hépatiques sur biologie sanguine

21 Traitements Cotrimoxazole : traitement de choix
15-20 mg/kg (PO ou IV) pendant 15 jours (en quatre administrations) Alternative : pentamidine (mais plus toxique) Prophylaxie par cotrimoxazole PO chez tous les transplantés? Réduction des infections urinaires Réduction des infections à pneumocystis

22 Prophylaxie anti-pneumocystis
Cotrimoxazole pendant un an 1 comprimé Fort qd si créat < 30 mg/l 1 comprimé Fort q2d si créat (ou 1 comprimé simple qd) si créat > 30 mg/l Si allergie Dapsone ou aérosols pentamidine (et quinolone pour infection urinaire)

23 Autres infections Herpès simplex
Réactivations mucocutanées (y compris génitales) sévères Hépatites plus précoces et plus sévères que les hépatites à CMV Traitement Acyclovir IV 5 mg/kg tid

24 Herpès zoster Formes disséminées Formes viscérales
Pneumonies, hépatites, méningoencéphalites Parfois sans lésion cutanée (qui apparaît secondairement) Traitement acyclovir IV 10 mg/kg tid

25 Listeria monocytogenes
La cause la plus fréquente de méningoencéphalite chez les transplantés Décours subaigu, signes méningés discrets Focalisation fréquente (encéphalite) Ataxie, tremblements, hémiplégie Atteinte nerfs crâniens Convulsions (plus fréquentes que dans les autres types de méningite) Encéphalite et rhomboencéphalite fréquentes

26 Listeria monocytogenes
Diagnostic Liquide céphalo-rachidien Pléiocytose Formule variable (pfs > 25% lymphocytes cf. méningite tuberculeuse) Protéinorachie Glycorachie souvent abaissée Culture de sang ou de LCR (examen direct peu sensible)

27 Listeria

28 Listeria monocytogenes
Traitement Ampicilline (200 mg/kg/jour en six fois) ou Pénicilline G ( U/kg/jour en six fois) Alternative : cotrimoxazole (dans certains cas, association ampicilline+cotrimoxazole pour infections sévères) Gentamycine parfois proposée mais difficile en transplantation vu toxicité rénale

29 Infections mycotiques
Principal facteur favorisant : primoinfection ou réactivation CMV Deux principaux agents Candida Aspergillus (et plus rarement Cryptocoque (méningites))

30 Aspergillus fumigatus
Introduction fréquente par les voies respiratoires Pneumonies, sinusites, trachéobronchites, endocardites Mais aussi prostatites, atteintes cutanées, abcès cérébraux…

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32 Aspergillus : diagnostic
Culture et histologie

33 Aspergillus : diagnostic
Dosage galactomannan sur le sérum Sensibilité et spécificité de l’ordre de 90%

34 Traitement Amphotéricine B (1-1.5 mg/kg/jour)
Formulations lipidiques : abelcet (2.5-5 mg/kg/jour) ou liposomales : ambisome (3 mg/kg/jour) Itraconazole : moins efficace qu’amphotéricine B en première ligne mais traitement de relais éventuel VORICONAZOLE (Vfend) Devenu le traitement de première ligne Echinocandines Caspofungine (traitement de sauvetage)

35 Candida Candidose oropharyngée, oesophagite
Pneumonie, hépatite, candidémie De plus en plus souvent candida autres que candida albicans (cruzei, glabrata, etc.) Traitement Triazolés (fluconazole) mais parfois résistances chez non albicans (utiliser voriconazole) Amphothéricine B Caspofungine

36 Mycobactéries typiques et atypiques
Réactivation pulmonaire ou extrapulmonaire à la faveur de l’immunosuppression Aspect radiologique pfs. inhabituel (i.e. localisation aux bases) Tuberculose du greffon Mycobactéries atypiques Mycobacterium avium intracellulare (MAC), xenopi, chelonae, kansasii… Traitement : attention à la rifadine (qui diminue les taux de cyclosporine)

37 Polyomavirus Petits virus à ADN, ubiquistes
Chez l’homme, pathogènes chez les immunodéprimés Virus JC : leucoencéphalopathie multifocale progressive Virus BK : tropisme pour les voies urinaires Néphrite tubulointerstitielle Sténose uretérale Cystite hémorragique (surtout en greffe de moelle) JC peut aussi donner des lésions urinaires chez les immunodéprimés

38 Encéphalopathie multifocale progressive

39 Virus BK Néphrite tubulointerstitielle chez le transplanté rénal
Incidence : 1-10% Facteurs de risque Degré d’immunodépression Age avancé, diabète, race caucasienne, sexe masculin Séropositivité BK du donneur, titres élevés d’anticorps anti-BK chez le receveur Absence de HLA-C7 chez le donneur et chez le receveur

40 Néphrite interstitielle à virus BK
Néphrite interstitielle comparable à celle du rejet aigu Altération aiguë ou progressive de la fonction du greffon, parfois avec fièvre. Sédiment évocateur d’une néphrite interstitielle Survenue le plus souvent tardive 10 à 13 mois post-transplantation Dans de rares cas, après quelques semaines; parfois après 5 ans

41 Néphrite interstitielle à virus BK
Diagnostic Sérologie : difficile à interpréter car séroprévalence élevée dans la population générale Augmentation précoce du titre des anticorps? Culture : longue et difficile Cytologie urinaire Morphologie typique des cellules infectées Noyau agrandi, inclusion basophile intranucléaire unique Évoquent cellules du carcinome rénal : decoy cells Suggèrent le diagnostic mais faux positifs et faux négatifs

42 Néphropathie interstielle à virus BK
Diagnostic PCR qualitative sur plasma ou urine Sensibilité 100%, spécificité 80% (à confirmer) PCR quantitative (plasma ou urine) Utile pour attitude préemptive? Biopsie rénale Cellules infectées, atteinte tubulaire, immunohistochimie, microscopie électronique

43 Néphropathie interstitielle à BK
Pronostic Très réservé si diagnostic tardif au stade de néphropathie clinique (perte du greffon) Meilleur si très précoce : intérêt de l’attitude préemptive

44 Traitement Pas de traitement antiviral efficace
Données préliminaires immunoglobulines intraveineuses Cidofovir (mais très toxique pour le rein) REDUIRE L’IMMUNOSUPPRESSION Arrêter l’antimétabolite Réduire les doses de l’inhibiteur de calcineurine

45 Attitude préemptive Screening régulier par PCR ou cytologie urinaire (tous les trois mois ou si événement clinique) Si positif, confirmer par test quantitatif Charge DNA urinaire > 107 copies/mL VP-1 mRNA urinaire > 6.5 x 105 copies/ng RNA total Charge DNA plasmatique > 104 copies/mltotal RNA

46 Attitude préemptive Si confirmation, biopsie rénale
Si confirmation à la biopsie, réduction de l’immunodépression.

47 Sténose uretérale sur virus BK
Incidence 3% Mêmes approches diagnostiques et thérapeutiques que la néphropathie

48 Les vaccins Dans la mesure du mesure, mettre à jour les schémas vaccinaux de base avant la transplantation Tétanos, diphtérie, coqueluche (pour les enfants), polio (inactivé) Pneumocoque, influenza Hépatite A et B Vaccins vivants MMR et varicelle… (mais problème si transplantation juste après vaccin)

49 Les vaccins Après la transplantation
Pas de contre-indication pour les vaccins tués ou recombinants mais délais d’attente (pour que l’immunosuppression ne soit pas trop importante) Contre-indication aux vaccins vivants