Correction du Dossier 2 ECN Blanc du 12 Octobre

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1 Correction du Dossier 2 ECN Blanc du 12 Octobre
Perrine BOUCHEIX Interne Anesthésie Réanimation

2 Remarques générales Bonnes copies Beaucoup de connaissances

3 La forme : Clarté de la copie
Ecrire en noir ou en bleu seulement Écrire recto et verso Une seule question par page 6 pages soit 12 feuilles recto-verso (ici 7 pages) Abréviations !!! (IOT – VM) Pas de phrases …

4 PAS DE PHRASES … « Il s’agit d’un scanner….. »
« La prise en charge va comporter … » « La stratégie thérapeutique est la suivante … » « Nous suggérons de réaliser les examens complémentaires suivants… »

5 Question fermée : répondre !!
OUI - NON à écrire sur votre copie Importance MOTS CLES Exple : Chute de la SpO2 : DESATURATION

6 Donner les 3 signes de gravité présents
Signes cardiovasculaires Hypotension artérielle Tachycardie Pâleur Oligurie Soif Signes respiratoires Tirage Polypnée Désaturation Sueurs : hypercapnie Signes neurologiques Coma Glasgow < 8 Mydriase Seulement 3 MOTS CLES !!

7 Gestion du Temps Répondre à ce que l’on sait MOTS CLES exclusivement
Ce qui peut coter ! Exple dernière question de PEC thérapeutique - Bloc opératoire évacuation HED en urgence - Mannitol - Chirurgie fracture du fémur 11/16 (NON conditionnement :VVP, hospitalisation, pose SNG, repos au lit strict ….)

8 Correction du dossier

9 Vous êtes de garde au SMUR 38 et partez en intervention à 18h50 pour prendre en charge un jeune homme de 19 ans victime d’un accident de la route en vélo contre un camion de livraison à proximité de Grenoble. Les Pompiers, qui sont déjà sur place à votre arrivée, vous apprennent que l’accident s’est produit à vive allure. Le jeune homme aurait percuté le sol, au point que son casque a été éjecté à plusieurs mètres. Il n’aurait pas perdu connaissance, mais ne se souvient plus de ce qui s’est passé. A votre arrivée, le jeune homme est conscient, allongé au sol et s’agite. Il ouvre les yeux à l’appel de son nom et marmonne des propos confus. Il vous serre les mains lorsque vous lui demandez mais vous êtes interrompu dans votre examen car le jeune homme vomit. Son membre inférieur droit présente une déformation importante au niveau de la cuisse, et vous visualisez une plaie à cet endroit ainsi qu’un saignement continu. Vous retrouvez également du sang provenant du scalp. La tension artérielle est de 99/74 mmHg, la fréquence cardiaque à 115bpm, la saturation en oxygène en air ambiant à 97% et la fréquence respiratoire à 20 par minute. Avant de quitter les lieux de l’accident, à 19h15, vous remarquez que la tension artérielle chute à 76/51, la fréquence cardiaque est à 126 bpm et le jeune patient vous semble pâle. Il se plaint d’une douleur importante au niveau de la cuisse droite.

10 Question 1 Quel est le score de Glasgow initial de votre patient ?
Glasgow 13 (Y3 V4 M6 )

11 Question 2 Décrivez brièvement les grands principes de votre prise en charge préhospitalière immédiate ? Urgence médico-chirurgicale Mise en jeu du pronostic vital et du pronostic fonctionnel du Membre inf droit Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge Conditionnement Protéger, Sécuriser le site d’intervention Pose de 2 VVP de bon calibre (16 Gauges minimum) Scope cardiotensionnel continu A jeun Oxygène Rectitude de l’Axe cranio-cervico-rachidien (PMZ) Collier cervical rigide Matelas coquille Ou plan dur Mobilisation en bloc, brancardage par 4 personnes minimum Prévention de l’hypothermie : réchauffement externe, couverture de survie (lutte contre la triade létale : acidose-hypothermie-coagulopathie) 

12 Traitement symptomatique
PEC de l’état de choc hypovolémique Position de Trendlenbourg Remplissage vasculaire : Cristalloïdes ( NaCl 0,9%, Ringer) ou Colloïdes (Voluven, HyperHES..) : 1000 mL en 15 minutes à renouveler selon la PA, sur VVP Objectif de PAM > 70mmHg Transfusion préhospitalière CGR O négatif (PFC, Plaquettes, Fibrinogène) Amines si nécessaire : Noradrénaline (amine vasopressive : effet vasoconstricteur α+) Hémoccue® répété PEC respiratoire Oxygène LVAS Libération des Voies Aériennes Supérieures (vérifier l’absence de corps étranger dans la bouche, dents cassées, dentier…) Pas d’IOT ni ventilation mécanique dans ce cas Antalgiques Titration morphinique voie IV, surveillance FR, Conscience Morphine IV, ou Sufentanil ( ou Kétamine ou Hypnovel) (ALR : Bloc du nerf fémoral) 

13 Traitement étiologique en URGENCE
Hémostase : stopper l’hémorragie : Fracture du fémur doit : Réduction de la fracture du fémur droit par traction dans l’axe puis Immobilisation dans une attelle rigide Garrot de membre inférieur droit en amont de la fracture Plaie de scalp : suture de la plaie du scalp Orientation du patient Hospitalisation en URGENCE En réanimation / déchocage Prévenir les différents intervenants (plateau technique, scanner, bloc opératoire, anesthésistes, déchocage ,médecin régulateur du SMUR, EFS commande de sang…)

14 Question 3 Vous adressez votre jeune patient à vos confrères du déchocage à 19h45. Vous passez alors vos transmissions préhospitalières. A ce moment, la Pression artérielle est de 68/44 mmHg, la fréquence cardiaque à 131 bpm, la fréquence respiratoire à 22 cycles /minute. Quelle est votre stratégie paraclinique lors de son admission au déchocage ? En particulier, pratiquez-vous un Body-scanner immédiat ? Justifiez votre attitude.

15 Patient instable sur le plan hémodynamique- respiratoire- neurologique à l’admission au déchocage
= Bilan lésionnel en URGENCE succinct PATIENT INSTABLE – PRONOSTIC VITAL ENGAGE Aucun examen complémentaire ne retarde la prise en charge. L’URGENCE est à la stabilisation hémodynamique Imagerie : Radiographie thoracique de face couché Radiographie du bassin de face couché échographie abdominale ou FAST-écho NB : PAS de radio des membres : perte de temps alors que le patient est instable

16 BILAN COMPLEMENTAIRE : Examens au Déchocage (DCA)
Imagerie = bilan en 3 étapes au DCA

17 Patient stable ou stabilisé à l’admission au déchocage :
Imagerie : Radiographie thoracique de face couché Radiographie du bassin de face couché BodyTDM TDM cérébral coupes axiales et sagittales sans injection de produit de contraste TDM Thoraco-Abdomino-Pelvien coupes axiales sans puis avec injection de produit de contraste iodé Evaluation du rachis cervico-dorso-lombaire Anciennement : Radiographies du rachis cervico-dorso-lombaire face, profil et ¾, cliché cervical de face bouche ouverte, cliché cervical de profil dégageant C2 et C7 Actuellement : Reconstructions des vertèbres cervico-dorso-lombaires en 3 dimensions sur les coupes osseuses du TDM TAP Radiographie des membres fracturés : de face, de profil, couché au lit du patient Doppler transcrânien pour l’évaluation du débit sanguin cérébral

18 Bilan biologique NFS plaquettes bilan de coagulation : TP, TCA, Fibrinogène ionogramme sanguin bilan rénal : urée, créatininémie bilan hépatique complet GDS artériels, lactates bilan prétransfusionnel : groupe sanguin 2 déterminations, rhésus, RAI troponine alcoolémie, recherche de toxiques sanguins et urinaires Reste du bilan ECG 18 dérivations Hémoglucotest (dextro)

19 patient instable hémodynamiquement
exclusivement : Radiographie thoracique de face couché Radiographie du bassin de face couché Echographie abdominale au lit (FAST écho) Pas de Body-TDM, pas de transport en cas de patient instable !! Pas de radios des membres

20 FAST écho « Focused Assessment with Sonography for Trauma »
Echographie abdominale – pleurale - cardiaque en 4 sites à la recherche d’un saignement actif menant à une thérapeutique en urgence avant le reste du bilan lésionnel complet : Espace de Morisson (foie- rein Dt), Espace périsplénique (rate –rein Gche), Douglas, Sous xyphoïdien (épanchement péricardique)

21 Question 4 Identifiez 3 signes de gravité présents dans cette observation.
Interrogatoire des témoins sur les circonstances de l’accident : Cinétique élevée, dont les témoins sont L’éjection du passager et de son casque La fracture du fémur (toujours reflet d’une cinétique élevée) Véhicules impliqués : vélo/camion port du casque ou non TC, PC initiale ou non, amnésie des faits Terrain : alcoolisation aigue Anticoagulants (AVK) ou antiaggrégants plaquettaires (aspirine , Plavix) RECHERCHE de signes de GRAVITE : séparer en 3 catégories Signes de gravité HEMODYNAMIQUES Signes de gravité RESPIRATOIRES Signes de gravité NEUROLOGIQUES

22 Evaluation hémodynamique/circulatoire :
PAS <90mmHg, FC > 120 bpm Recherche d’une hémorragie extériorisée Plaie du scalp Probable fracture ouverte du fémur droit Recherche de signes d’Etat de choc : signes d’instabilité hémodynamique : POSTEM Pâleur Oligo-anurie (diurèse < 0,5mL/Kg/h ou < 500mL/24h) Sueurs, Soif Tachycardie : FC > 120 bpm, pouls filant (puis ↓ FC puis Arrêt cardiaque) Etat de choc : PAS < 90 mmHg ou diminution de PAS > 30%, différentielle pincée Marbrures, froideur-pâleur des extrémités, signes d’insuffisance circulatoire périphérique, TRC > 3 sec

23 Evaluation respiratoire :
Dyspnée Polypnée : FR > 30/min Cyanose Désaturation : SpO2 < 91% Signes d’hypercapnie HTA Sueurs profuses Signes de lutte respiratoire : signes de détresse respiratoire Tirage respiratoire Impossibilité de finir les phrases en parlant Balancement thoraco-abdominal (respiration paradoxale) Signes d’épuisement respiratoire Bradypnée Pauses respiratoires Arrêt respiratoire

24 Evaluation neurologique :
Confusion, agitation Désorientation temporo-spatiale Somnolence, troubles de la vigilance Score de Glasgow < 9 (ici Glasgow 13 , Y3 V4 M6) Coma Signes d’HTIC : vomissements , somnolence Examen des pupilles : réflexe photomoteur, recherche d’une mydriase Evaluation de la douleur : EVA ( Recherche d’une lésion médullaire si suspectée : TR, Priapisme )

25 Question 5 L’infirmier vous signale alors que le patient est cette fois bien calme mais ne répond plus à ses questions. En l’examinant de nouveau, vous trouvez un jeune homme inconscient. L’examen des pupilles montre une mydriase de la pupille gauche, les réflexes ostéotendineux sont conservés, vous retrouvez un signe de Babinski à droite. Le score de Glasgow est évalué à 4. La SpO2 est à 89%. Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez.

26 Hématome intracrânien extracérébral Hématome ExtraDural aigu Gauche
Probable hémorragie intracrânienne secondaire au traumatisme crânien précédent, il y a quelques heures. Hématome intracrânien extracérébral Hématome ExtraDural aigu Gauche avec signes d’engagement par compression parenchymateuse cérébrale. Compatible avec : Le délai de survenue : notion d’intervalle libre de quelques heures après un traumatisme crânien à haute cinétique avec perte de connaissance initiale Les signes cliniques de gravité neurologiques : Troubles de la vigilance : patient inconscient Signes de focalisation évocateurs d’une lésion cérébrale à gauche Mydriase gauche : anisocorie signant l’engagement des structures cérébrales gauches (engagement temporal gauche probable par compression extrinsèque du n.III par le lobe temporal refoulé par l’hématome extra dural) Score de Glasgow à 4

27 Diagnostic le plus probable :
Hématome ExtraDural aigu Gauche Associé à un état de choc hémorragique secondaire à une fracture ouverte du fémur droit chez un jeune homme de 19 ans polytraumatisé au cours d’un accident de la voie publique à haute cinétique.

28 Question 6 Vous obtenez le résultat de l’imagerie suivante. Décrivez cette iconographie.

29 A- Type d’imagerie Organe : TDM cérébral Coupe : axiale
Localisation : coupe passant par le mésencéphale, au niveau du tronc cérébral Acquisition : TDM sans injection de produit de contraste iodé

30 B- DESCRIPTION de l’imagerie (1/2)
Diagnostic Positif : Lésion spontanément hyperdense temporale gauche Lésion focale Lentille bi convexe, homogène, à bords nets reposant directement au contact de la voûte crânienne caractère convexe en dedans hématome intracrânien extracérébral, extraparenchymateux hématome extra-dural (HED) aigu temporal gauche HSA post-traumatique modérée visualisée au niveau des citernes de la base du crâne Diagnostic Etiologique : probable HED d’étiologie traumatique secondaire à un traumatisme crânien et accident à haute cinétique fracture osseuse de la voûte du crâne à rechercher sur des coupes de TDM osseuse pour étayer l’hypothèse traumatique

31 B- DESCRIPTION de l’imagerie (2/2)
Diagnostic de gravité – Complications : Compliqué d’un œdème cérébral Effet de masse sur le tronc cérébral au niveau du mésencéphale Compression du tronc cérébral à gauche par l’uncus temporal gauche (responsable de la compression du III gauche et de la mydriase gauche) Engagement temporal gauche Effacement des sillons corticaux Déviation modérée de la ligne médiane Diagnostic Différentiel hématome sous dural aigu gauche (pas le cas ici : plutôt en forme de croissant et hémisphérique et non focal comme ici) signes négatifs : pas d’autres anomalies associées

32 C- INTERPRETATION : Conclusion
Hématome intracrânien, extracérébral, Hématome extradural aigu temporal gauche post traumatique Compliqué de signes de gravité : engagement temporal gauche par compression du tronc cérébral par le lobe temporal gauche (effet de masse) Signes d’œdème cérébral

33 Question 7 Quels sont les ACSOS dont a été victime ce jeune patient ?
ACSOS : Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique Hypotension artérielle (Objectif PAM > 90 mmHg) Anémie / état de choc hémorragique (Objectif Hb > 10gr/dl) Hypoxie (Spo2 89%) (Objectif normoxie PaO2 : 15 KPa = > 110 mmHg, SpO2 > 95%)  Hyperthermie (Objectif 35°C < T° < 37°C) Hypo-osmolarité Hyponatrémie (Objectif Na mmol/L) Hyper-hypoglycémie (Objectif mmol/l) Hypercapnie (Objectif normocapnie-PaCO2 : 40mmHg) Hypocapnie (Objectif normocapnie- PaCO2 40mmHg) ACSOS : Pas ↓ DSC, Pas HTIC Pas hypothermie

34 Question 8 Quelle doit être la stratégie thérapeutique à ce stade ?
3 remarques: Hospitalisation : Pas en neurochir ! En réa Héparine = ZERO !!! (même à dose iso..) Mannitol !

35 conditionnement hospitalisation en réanimation
après appel du neuroréanimateur de garde appel du neurochirurgien et du neuroradiologue de garde, du chirurgien orthopédique position proclive à 30° pas de traitement anticoagulant : formellement contre indiqué ++++ Y compris en thromboprophylaxie liée à l’alitement : Pas d’anticoagulant arrêt de tout anticoagulant ou anti-agréggant plaquettaire à jeûn prévention des complications du décubitus : bandes de contention, compressions pneumatiques intermittentes (CPI)

36 PRISE EN CHARGE HEMATOME EXTRA-DURAL
ttt symptomatique Anesthésie générale initiale, Intubation Orotrachéale et ventilation Mécanique (IOT, VM) osmothérapie en urgence face à la mydriase gauche : traitement de sauvetage avant évacuation HED chirurgicale : Mannitol IV 20% 250 mL, à renouveler si inefficace sur l’anisocorie (ou SSHypertonique) ttt curatif étiologique EN URGENCE Traitement neurochirurgical : HED = urgence chirurgicale Evacuation de l’hématome en urgence

37 mesures de neuroprotection :
lutte contre les ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique) lutte contre l’hyperthermie (refroidissement externe si besoin, en cas d’HTIC objectif thermique : 35°C) lutte contre l’hyperglycémie (hémoglucotest régulier, PSE insuline adapté) lutte contre l’hyponatrémie (apports Na+ contrôlés, surveillance, en cas d’HTIC objectif natrémique = 145mmol/L) lutte contre l’hypercapnie (IOT, VM si HTIC objectif normocapnie) lutte contre l’hypoxie (IOT, VM si HTIC, contrôle PaO2 et FiO2) lutte contre l’hypotension artérielle (remplissage vasculaire, amines vasopressives au besoin, objectif PAM > 90 mmHg, objectif PPC > 70 mmHg)

38 ttt préventif prévention de la menace épileptique : traitement antiépileptique : Keppra ou Gardénal ttt des complications si hydrocéphalie obstructive : DVE : Dérivation Ventriculaire Externe surveillance - clinique pupilles ++ Score de Glasgow monitorage de la PIC : pose d’un capteur de pression intracrânienne - paraclinique bio : coagulation DTC : doppler transcrânien : 2 fois/jour TDM cérébral de contrôle

39 B- PEC état de choc hypovolémique hémorragique et de la fracture du fémur
Traitement curatif étiologique Chirurgie en urgence ostéosynthèse fémur droit « Chirurgie de Damage controle » réalignement de membre enclouage fémur droit +/- fixateur externe traitement symptomatique remplissage vasculaire, amines vasopressives au besoin (noradrénaline IVSE) objectif PAM > 90 mmHg transfusion Culots globules rouges , PFC, fibrinogène (à adapter à la coagulopathie et au saignement per opératoire) traitement préventif Vérification du statut vaccinal anti-tétanique +/- vaccination anti-tétanique SAT –VAT Antibiothérapie prophylactique par AUGMENTIN® (amoxicilline-acide clavulanique) durée 48 heures

40 Merci de votre attention ..