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Modalité de prescription et de surveillance de l’alimentation artificielle
Docteur Jean-Pierre FULGENCIO Département d’Anesthésie - Réanimation Chirurgicale Hôpital TENON
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M. B… motard casqué est percuté par un véhicule léger
traumatisme crânien avec amnésie de l’accident aux urgences, polypnée, défense abdominale, hypoxémie et anémie
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instabilité hémodynamique
splénectomie d’hémostase en postop : hémodynamique stable, hypoxémie prise en charge postop ? sédation ventilation antibiothérapie jeûne jusqu’à correction des GdS sédation ventilation anticoagulation nutrition entérale
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Nutrition entérale précoce et traumatologie
10 20 NE NPT % de patients * Infections majeures Infections mineures * = p < 0,03 Moore FA et al J Trauma 1989;29: Kudsk KA et al Ann Surg 1992;215:
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Nutrition entérale : quelques gouttes suffisent
kcal g NE 500 1000 1500 2000 2500 2 4 6 8 10 12 14 16 * NPT * NS -2 Apports E à J5 Apports N à J5 Balance N à J5 * = p < 0,01 Moore FA et al J Trauma 1989;29:
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infections en traumatologie
Houdijk P Lancet 1998;352: Glutamine entérale infections en traumatologie 4 8 12 16 20 pneumonies bactériémies glutamine témoin nombre de patients * * = p < 0,05
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M. A… 30 ans, turque, sans antécédent
œsophagectomie segmentaire sans plastie, pour tumeur bénigne sonde gastrique, drain pleuro-médiastinal hémorragie postopératoire en SSPI : 2 litres de sang dans le drain thoracique arrêt spontané du saignement, transfusion de 2 culots globulaires en réanimation hémodynamique stable RT : plèvre et médiastin normaux prescription postop ? analgésie par PCA de morphine antibiothérapie jeûne jusqu’à J7 (opacification) analgésie par cathéter paravertébral pas d’antibiothérapie NE par SNG jusqu’à J7 (opacification)
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Nutrition entérale précoce versus parentérale
étude randomisée multicentrique 317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou colique nutrition dans les 24 h (à J1) Durée de séjour * 10 20 30 40 50 60 Complications totales infectieuses Effets secondaires digestifs NE NPT * = p < 0,05 Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:
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à J7 : opacification œsophagienne normale en TDM
à J10 : patient asymptomatique mais apparition d’opacités pulmonaires droites
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prise en charge ? hydratation jeûne strict antibiothérapie NPT jeûne oral strict drainage pleural antibiothérapie NE par SNG
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M. C… 54 ans est transféré de clinique pour des douleurs abdominales
apparition brutale la veille au soir hyperalgique, fébricule à 37,8°C examen abdominal pauvre hyperamylasémie, hyperleucocytose, CRP à 150
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prise en charge ? aspiration gastrique hydratation analgésie par lidocaïne IVSE antibiothérapie prophylactique NPT hydratation analgésie par titration de morphine associée à une péridurale pas d’antibiotique NE jéjunale
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Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë I
NPT 4 8 12 16 $ 1000 2000 3000 4000 5 10 15 20 * nombre de patients * pourcentage * Infections Complications Coût Infections nosocomiales * = p < 0,05 Kalfarentzos J Br J Surg 1997;84: McClave SA JPEN 1997;21:14-20
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Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë II
Adm SIRS 7 j mg/l nombre CRP 50 100 150 200 2 4 6 8 10 12 * * NE NPT NE NPT * = p < 0,05 Windsor ACJ Gut 1998;42:
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Mme C… 80 ans adressée par les urgences pour décompensation acido-cétosique d’un diabète encéphalopathie avec Glasgow 10, interrogatoire impossible glycémie au doigt à 20 mmol/l désaturation à 85 % malgré 02, hypotension, marbrures
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prise en charge ? VNI furosémide dobutamine jeûne remplissage intubation furosémide NPT remplissage intubation adrénaline antibiothérapie jeûne
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indications de la NE en réanimation
indications de la NE = indications de la NA 1- dénutrition avérée quelle qu’en soit la cause (à l’admission ou acquise) 2- prévention de la dénutrition incapacité à subvenir aux besoins nutritionnels jeûne oral prolongé (> 3-4 jours) ingestas insuffisants agression sévère (polytraumatisme, sepsis sévères) 3- traitement étiologique (TD = point de départ du MOF) 1- état de choc 2- occlusion non opérée 3- fistule digestive haute non shuntée contre-indications de la NE 1- jeûne oral < 3 jours 2- fin de vie non-indications de la NE
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indications de la NPT n’existe presque pas = contre-indications de la NE complément de la NE
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Les apports en pratique
adaptés aux besoins énergétiques au mieux, déterminés par calorimétrie indirecte évalués par la formule de Harris et Benedict H : 66,473 + (13,752 x P) + (5,003 x T) - (6,755 x A) F : 665,096 + (9,562 x P) + (1,850 x T) - (4,676 x A) P = poids [en kg] ; T = taille [en cm] ; A = age [années] facteur de correction de 1,1 - 1,4 calculés empiriquement homme kcal/kg/j femme kcal/kg/j
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Les macronutriments glucides glucose ; 60 à 70 % des apports non protéiques au moins 150 g (cerveau, hypoglycémie) 150 à 400 g/j lipides 30 à 40 % des apports non protéiques AG essentiels ; TCM ; oléate ; W3 150 à 250 g/j protides 0,2-0,3 g N/kg/j AA essentiels
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Les micronutriments vitamines liposolubles A, D, E (K) vitamines hydrosoluble B1 (600 mg), B6 (200 mg) C (500 mg), folates 5 mg Cernevit® oligoéléments Zn, Se, Cu, Mg,… Décan® électrolytes Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, P(-)
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Voie d’administration
voie entérale toujours avantages : favorise la trophicité des villosités intestinales favorise la reprise de la motricité intestinale diminue la translocation bactérienne évite les complications liées à la nutrition parentérale réduit le coût de la nutrition contre-indications absolues : contre-indications relatives : ...
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Mme C… 80 ans SDRA avec choc septique sur pneumopathie à pneumocoque à J2 : adrénaline 2 mg/h, FiO2 0,8 PEP 10 cmH2O nutrition ? oui, en site gastrique, par sonde en place (matériel biocompatible) produit ? produit standard 1 kcal/ml semi-élémentaire, hypocalorique, hyperprotidique, immunonutriment supplémentation ? oui, électrolytes, vitamines, oligo-éléments (jusqu’à 1,5-2 l/j) mode ? continu sur 24 heures débit ? 1 l/j, augmentation toutes les 6 à 24 heures, de 12 à 24 ml/h
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à J4 : adrénaline 1 mg/h, FiO2 0,8 PEP 15 cmH2O
vomissement ! surveillance ? position proclive à 30°, position Rx de la sonde mesure du résidu gastrique : 1 à 6 fois /jour, arrêt si résidu ≥ 150 ml vomissement encore ! NPT ? gastroparésie érythromycine 250 mg x 4/j IVL positionnement post-pylorique (jéjunum) ulcère, œsophagite fibroscopie (IPP) « posturage » en décubitus ventral NPT ? ne pas arrêter la NE diarrhée ! NPT ? participation osmotique, ajouter NaCl Clostridium difficile ? ralentisseur du transit baisser le débit diarrhée encore ! NPT ? oui inadéquation prescription/administration => échec
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à J8, échec de la NE => NPT
voie périphérique voie centrale osmolarité ≤ 800 mosmol/l sans limite durée < 5 jours sans limite solutés produits ternaires poches souples simples ou tricompartimentés quantité calorique 780 à 2300 kcal rapport G/L 70 / 30 à 46 / 54 type d’AG TCL ou oléate supplémentation
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surveillance poids, diurèse fixation de la prothèse, point de ponction du KT ionogramme, NFS, bilan hépatique TG, chol RT position de la prothèse (sonde, KT) glycémie
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Le contrôle de la glycémie en réanimation chirurgicale
étude randomisée monocentrique sur 1500 patients 200 à 300 g de glucose dès J1 ± nutrition artificielle insuline IV pour glycémie libérale ( ,1 mM) ou stricte (4,4 - 6,1 mM) séjour > 5j stricte libérale 4 8 12 16 20 % de décès * * = p < 0,05 VM > 14j % de patients septicémies 2 6 10 Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:
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situations particulières insuffisance rénale aiguë
augmentation de la production d’urée => EER insuffisance respiratoire aiguë TCL augmente la PAP et baisse la PaO2(Venus B Chest 1989;95: ) glucose augmente la VCO2 Talpers SS Chest 1992;102: 100 200 300 DEB 1,5 2 50 150 250 p < 0,05 ml/min G L 40 60 20 75 5 1
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Conclusion dénutrition ? perte protéique quotidienne respiratoire
10 20 30 40 50 60 70 % mortalité respiratoire circulatoire rénale hépatique Fagon JY Intensive Care Med 1993;19: dénutrition ? perte protéique quotidienne perte N moyenne sur 7 jours en chirurgie réglée 85 g 150 g/j de glucose 43 g 0,16 g/kg.j N 30 g 0,16 g/kg.j N kcal/j
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Conclusion au minimum, limite le catabolisme
au mieux, améliore le pronostic nutrition précoce 24 à 48 heures après l’admission stabilisation des fonctions vitales préférer la voie entérale jéjunale > gastrique associer les voies d’administration contrôler la glycémie
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