Physiopathologie et Traitement du Choc Hémorragique Traumatique

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2 Physiopathologie et Traitement du Choc Hémorragique Traumatique
Benoît VIVIEN Département d’Anesthésie Réanimation CHU Pitié-Salpêtrière

3 Epidémiologie (1) Mortalité du choc hémorragique
1ère cause de décès sur les lieux de l’accident 2ème cause de décès chez les blessés arrivés vivants à l’hôpital ( Sauaia et al., J Trauma 1995 ; MacLeod et al., J Trauma 2003 ) La transfusion dans le choc hémorragique : facteur pronostique indépendant facteur prédictif de SDMV “ “ de SDRA ? Amélioration du pronostic hémostase +++ (chirurgie / “ damage control ” / embolisation) disponibilité des produits sanguins traitement des coagulopathies

4 Epidémiologie (2) Mortalité des patients transfusés de plus de 25 CG
~ 50 % actuellement ( Robb WJ, AACN Clin Issues 1999 ) Mortalité des patients transfusés de plus de 50 CG = 45 % = 16 % ( Cinat et al., Arch Surg 1999 )

5 ( ) Conséquences du Choc Hémorragique
"Triade léthale irréversible" ( Moore et al., Am J Surg 1996 ) Coagulopathie Acidose : pH < 7,10 Hypothermie T° Mortalité (%) Jurkovich et al., J Trauma 1987 ( )

6 L’Hypovolémie chez le Polytraumatisé
Incidence élevée PAS < 90 mmHg chez 26% des patients polytraumatisés => mortalité  45 % ( Riou et al., Vittel 2002 ) Multifactorielle Spoliation sanguine Vasoplégie (neurologique & inflammatoire) Anesthésie Conséquences multiples Risque d’ACR hypovolémique Aggrav. des lésions traumatiques par hypoperfusion prolongée Favorise la survenue d’un SDMV post-traumatique

7 X HYPOVOLEMIE REMPLISSAGE Cas Clinique Remplissage préhosp. 5000 ml
Polytrauma. en choc hémorr. Remplissage préhosp ml Pas de catécholamine Arrêt cardiorespir. à l’hôpital Hémoglobine : 1,5 g/dl => Décès à l’admission REMPLISSAGE

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9 Physiopathologie et Prise en Charge du Choc Hémorragique Traumatique
Principes de traitement Remplissage vasculaire Thérapeutiques complémentaires Nouvelles approches thérapeutiques

10 Physiopathologie et Prise en Charge du Choc Hémorragique Traumatique
Principes de traitement Remplissage vasculaire Thérapeutiques complémentaires Nouvelles approches thérapeutiques

11 Modèles expérimentaux de choc hémorragique
Modèles d’hémorragie contrôlée Hémorragie (% masse sanguine) PAM (mmHg) Diminution PAM prédéterminée Hémorragie progressivt croissante

12 Limites des modèles expérimentaux
Modèle expérimental : hémorr. contrôlée / non contrôlée Espèce animale : physiopathologie CV différente Protocole expérimental : anesthésie ventilation mécanique appareillage aigu / chronique splénectomie Interactions facilitatrices ou inhibitrices des mécanismes afférents et efférents de la réponse neuro-hormonale Mécanismes de régulation locaux-régionaux différents -> Animal conscient chroniquement appareillé  modèle humain

13 Réponse neuro-hormonale au choc hémorragique
Réaction sympathique Phase sympatho-activatrice barorécepteurs à haute pression volorécepteurs (basse pression) chémorécepteurs aortiques =>  noradrénaline & redistribution vasculaire => VD cérébrale, coronaire, ± rénale & VC splanchnique Phase sympatho-inhibitrice boucle réflexe vago-vagale via des mécano-récepteurs intra-cardiaques réponses hormonales (PGE2, ATII, ADH) ( Barcroft et al., Lancet 1944 )

14 ! Bradycardie paradoxale du choc hémorragique
Liée à la stimulation de mécanorécepteurs cardiaques (VG) => meilleur remplissage diastolique ( Barriot et al., Intens Care Med 1987 ) Circonstances de survenue : hémorragie massive et rapide (~ 7 %) ttt préalable bradycardisant (-) usage chronique de cocaïne anesthésie générale => CAT : remplissage rapide et massif ± catécholamines transitoirement ! parasympatholytiques (atropine) => tr. rythme, FV

15 Réponse neuro-hormonale au choc hémorragique
Afférences Efférences Fréquence cardiaque Barorécepteurs artériels Force contractile du myocarde Adrénaline Rénine Angiotensine Réabsorption sodée Barorécepteurs cardiopulmonaires Vasomotricité artérielle et veineuse

16 Modulation de la réponse neuro-hormonale (1)
Neuropeptides endogènes : opioïdes (-endorphine) antagonistes des opioïdes * TRH, ACTH, cholécystokinine * Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien Sérotonine  phase sympatho-inhibitrice Hormones sexuelles mâles =>  dépression immunitaire Prostaglandines PGE2 (=> vasodilatation)

17 Modulation de la réponse neuro-hormonale (2)
Monoxyde d’azote NO : marqueur précoce d’hypovolémie produit au niveau de la circulation hépato-splanchnique rôle biphasique +++ rôle bénéfique lors de la phase sympatho-activatrice * inhibition de la NO synthase =>  lésions hépatiques  lésions myocard. ischémiques accumulation de PNN rôle délétère lors de la phase sympatho-inhibitrice * rôle majeur dans l’initiation de la réponse inflammatoire =>  lésions cardiovasculaires => SDMV => décès * effet bénéfique de l’inhibition du NO après réanimation du choc ? ( Harbrecht et al., Shock 1997 )

18 Réponse neuro-hormonale au choc hémorragique
Intervention des différents mécanismes efférents : Phase Phase 2 Système sympathique Médullosurrénale Système rénine-angiotensine Vasopressine

19 Mouvements hydro-électrolytiques
Stimulation sympathique initiale vasoconstriction artériolaire et veineuse  pression hydrostatique => passage de liquide du secteur interstitiel -> plasmatique maintien de la pression oncotique :  débit lymphatique  albumine Choc hémorragique prolongé entrée d’eau dans le milieu intra-cellulaire fuite plasmatique capillaire -> secteur interstitiel déplétion sodée Réponses hormonales = tardives SRA, ADH, aldostérone

20 Adaptation de l’organisme au choc hémorragique
Volume et rapidité de l’hémorragie Mise en jeu des mécanismes compensateurs Durée du choc Thérapeutiques mise en œuvre Lésions traumatiques associées

21 Choc hémorragique et anesthésie
Modification de la réponse à l’hémorragie Anesth. générale / rachianesthésie Effets spécifiques des agents anesthésiques PAM (mmHg) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 PAM (mmHg) conscients anesthésiés Perte sanguine (ml/kg) Phase ∑-excitatrice 80 40 Anesthésie Phase ∑-inhibitrice Hémorragie (% masse sanguine)

22 Conséquences du choc prolongé (1)
Altération de la microcirculation faillite de la vasoconstriction sympathique obstructions capillaires irréversibles (no reflow phenomenom) Hypoperfusion hépato-splanchnique libération de facteurs dépresseurs myocardiques translocations bactériennes facilitation de l’endotoxinémie altération sévère & durable des fonctions hépatiques Diminution de la contractilité myocardique libération de MDF, CDF … anomalie de la compliance diastolique anomalie de perméabilité membranaire des myocytes

23 Conséquences du choc prolongé (2)
Historique du choc hémorragique ( Dalibon et Riou, SFAR 2000 ) 1 2 Choc = 1 h PAM = 35 mmHg Vol. sang. (%) 100 Conséquences du choc prolongé (2) Vasodilatation remplace la vasocostriction d’autant plus qu’il existe un hystérésis pression-volume ( Dalibon et al., Br J Anaesth 1999 )

24 Peroxydation lipidique
Conséquences du choc prolongé (3) Hypoxie Ischémie Reperfusion TNF  RLO Peroxydation lipidique Altération protéique Lésions vasculaires et tissulaires

25 Translocation bactér. & dépression immunitaire
Ischémie intestinale => rupture de la barrière bactérienne intestinale => translocation bactérienne (dès que choc > 2-4 h) & passage sanguin d’endotoxines Immunodépression d’origine multifactorielle  débits sanguins régionaux => hypoxie régionale =>  ATP,  cytokines inflammatoires,  PGE2 => altération de l’homéostasie calcique intracellulaire => dépression fonctions macrophagiques & lymphocytaires

26 Conséquences pharmacologiques (1)
Modifications pharmacocinétiques modification des volumes de distribution *  volémie =>  VD =>  concentration plasmatique du mdc *  VD &  demi-vie d ’élimination des mdc => concentr. ident. hypoalbuminémie de déplétion & dilution =>  forme libre active de certains mdc (thiopental, BZD) acidose métabolique (lactique +++) =>  forme non-ionisée = diffusible des acides faibles vasoconstriction hépato-splanchnique puis rénale =>  débit sanguin hépatique et rénal => clairance hépatique / rénale

27 Conséquences pharmacologiques (2)
Modifications pharmacodynamiques  effets des agents anesthésiques AG =>  baroréflexe Rachianesth. =>  idem AG (blocage ) Péridurale =>  pronostic ? Weiskopf et al., Br J Anaesth 1985 Johnson et al., Anesthesiology 2003

28 Conséquences pharmacologiques (3)
Modifications liées aux thérapeutiques effectuées Ventilation mécanique =>  débit card. =>  débits régionaux Modification des récepteurs * libération de médiateurs, horm. endogènes, neurotransmetteurs * désensibilisation & down régulation des récept. -adrénergiques * interaction cortisol & ACTH / récepteurs adrénergiques

29 Physiopathologie et Prise en Charge du Choc Hémorragique Traumatique
Principes de traitement Remplissage vasculaire Thérapeutiques complémentaires Nouvelles approches thérapeutiques

30 Principes de Traitement : Remplissage +++
Correction de l’hypovolémie -> L’anémie est mieux tolérée que l’hypovolémie +++ Remplissage vasculaire 2 VVP (14-16 G) désilet central (8-10 F) : voie jugulaire interne voie fémorale (+++ si ACR) voie sous-clavière = CI (14% complic.) Dispositif d’accélération de perfusion ± réchauffement * Blood Pump / poche de pression * Jouvelet Anticipation (induction anesth., désincarcération, geste hémorr.) Alternatives au remplissage (pantalon anti-G, vasoconstricteurs)

31 ( ) Remplissage vasculaire : Cristalloïdes Solutés les plus anciens
Très bon marché, pas de risque allergique Faible pouvoir d’expansion volémique => Nécessité de perfuser 4-5 fois le vol. des pertes sanguines => Hémodilution majeure et exponentielle en cas de persistance de l’hémorragie & Risque de fuite hydro-sodée ( ) Cervera et al., J Trauma 1974

32 Remplissage vasculaire : Colloïdes
Hémodilution proportionnelle à leur pouvoir d’expansion Interférence avec l’hémostase Dextrans Gélatines HEA Pouvoir % % % d’expansion Hémostase  agrég. plaquett.  thrombine fixation du FW  FW à l’amidon Autres effets tubulopathies  Ht & plq réact. anaphylact.

33 Comparaison des propriétés des principaux solutés de remplissage vasculaire

34 Remplissage vasculaire en urgence
Recommandations pour la pratique clinique ANDEM 1997 Cristalloïdes isotoniques en première intention Colloïdes si : hémorragie > 20% masse sanguine ou PAS < 80 mmHg Pas de PFC pour le remplissage Pas d’albumine sauf grossesse ou albumine sérique < 35 g/l

35 Controverse cristalloïdes / colloïdes
USA et pays anglo-saxons -> cristalloïdes Europe (France +++) -> colloïdes En pratique : Perte sanguine modérée : efficacité équivalente Perte sanguine importante : * Cristalloïdes seuls =>  secteur interstitiel => nécessité de colloïdes et CG * Colloïdes seuls => déficit en liquide interstitiel et Na => nécessité de cristalloïdes

36 Controverse cristalloïdes / colloïdes
5 méta analyses trauma / sepsis => Pas de conclusion Velanovitch et al., Surgery 1989 : -> Surmortalité de 5,7 % avec les colloïdes Schierhout et al., BMJ 1998 : -> Surmortalité globale de 4 % avec les colloïdes (mais beaucoup de SSH) Allerson et al., Cochrane Database Syst Rev 2000 : -> Aucune différence de mortalité globale Choi et al., Crit Care Med 1999 : -> Mortalité moindre avec les cristalloïdes chez les traumatisés (OR = 0,39) Bunn et al., Cochrane Database Syst Rev 2000 : -> Aucune différence entre les macromolécules

37 Le calcium ionisé Hypocalcémie liée au remplissage lors du choc hémorr. transfusion massive +++ hémodilution Ca++ ionisé à l’admission / remplissage pré-hospitalier

38 Normocalcémie Hypocalcémie Hypocalcémie modérée sévère
Ca++≥1,15 mmol/l ,9≤Ca++<1,15 mmol/l Ca++<0,9 mmol/l (n=56) (n=135) (n=21) Ca++ (mM/l) ,21 ± 0, ,05 ± 0,06 * ,78 ± 0,10 * Colloides (ml) ± ± 530 * ± 780 * Hb (g/dl) ,7 ± 1, ,7 ± 2, ,4 ± 8,0 TP (%) ± ± 20 * ± 14 * Fibrinogène (g/l) 2,7 ± 0,9 2,0 ± 1,8 * ,7 ± 0,7 * Plq (109/l) ± ± ± 69 * pH ,37 ± 0, ,31 ± 0,08 * ,05 ± 0,18 * PAM (mmHg) ± ± 18 * ± 32 * ISS ± ± 19 * ± 20 * * : P < 005 vs groupe Normocalcémie

39 Correction de l’hypocalcémie ?
L’hypocalcémie est classiquement modérée … sans retentissement cardiaque ( Vincent JL et al., Intens Care Med 1995 ) Mais rôle probablement délétère : pourrait favoriser une vasoplégie =>  doses de vasopresseurs ( Fulgenico JP et al., Intens Care Med 1995 ) participe probablement aux anomalies de l’hémostase

40 ) ( ! Remplissage vasculaire : Produits sanguins
Hémodilution liée aux produits sanguins CG (Ht =60%) Ht = 30 % PFC F. de coag.  60 % Unités plaquettaires •109 plq/l Administration d’un seul de ces éléments => hémodilution des autres éléments ( Armand R, Transfus Med Rev 2003 ) ! ) ( Solution reconstituée

41 Interaction hématocrite - hémostase
Rôle indirect mais fondamental des globules rouges dans les processus d’hémostase Surface vasculaire couverte par du thrombus (%) ( Escolar G, Transfusion 1990 )

42 Interaction hématocrite - hémostase
Mécanisme rhéologique Mécanismes biochimiques : adénosine diphosphate : inducteur de l’agrégation plaquettaire activation directe de la cyclo-oxygénase plaquettaire par les globules rouges =>  thromboxane A2 exposition de la surface phospholipidique procoagulante des globules rouges =>  thrombine Hématocrite > 30 % Sens du flux globule rouge plaquette Sens du flux Hématocrite < 25 %

43 Indications - objectifs du remplissage vasculaire
Remplissage = élément fondamental du traitement du choc hémorragique chez le patient polytraumatisé Limitation du remplissage par l’hémodilution hémodilution d’autant plus importante que : * hémorragie majeure * retard de remplissage

44 Indications - objectifs du remplissage vasculaire
= Pertes sanguines = 1 litre Volémie = 5 l Volémie = 6 l Ht = 35 % Perfusion 1000 cc Ht = 29 % = Pertes sanguines = 3 litres Volémie = 3 l Volémie = 4 l Ht = 35 % Perfusion 1000 cc Ht = 26 %

45 Les Limites du Remplissage Vasculaire
Effet délétère de la normalisation de la P. artérielle ( Bickell et al., NEJM 1994 ) Effet bénéfique d’une réanimation « hypotensive » ( Kowalencko et al., J Trauma 1992 ; Burris et al., J Trauma 1999 ) Conséquences néfastes d’un remplissage excessif : Hémodilution =>  transport en O2 ( Carli et al., JEUR 1990 ) Survenue d’un SDRA et/ou SDMV ( Ware et al., NEJM 2001 ) Conséquences néfastes d’un remplissage trop rapide :  libération de médiateurs de l’inflammation ( Smail et al., J Trauma 1998 ; Knoferl et al., J Trauma 1999 )

46 ( ) Objectifs Hémodynamiques en Traumatologie
( ) Kowalenko et al., J Trauma 1992 24 cochons - aortotomie - perfusion de sérum salé PAM = 40 mmHg PAM = 80 mmHg Pas de remplissage % Survie Temps (min)

47 Le remplissage vasculaire préhospitalier en tant que facteur de gravité
Evaluation de la gravité en traumatologie : patient nature du traumatisme variables physiologiques lésions anatomiques thérapeutiques effectuées (si médicalisation) Importance des variables liées à l’état de choc : remplissage vasculaire > 1000 cc colloïdes recours aux catécholamines gonflage pantalon anti-choc ± ventilation assistée ( Riou et al., Vittel 2002 )

48 ( Kowalenko et al., J Trauma 1992 )
Objectifs Hémodynamiques en Traumatologie Lésion unique PEC rapide (< 1 h) Sujet jeune pas de pathologie préexistante -> Tolérance d’hypoTA modérée PAM > 50 mmHg Traumatisme crânien Réserves cardio-circul. limitées => risques d’aggravation des lésions lors d’hypoTA prolongée -> Maintien d’une PPC suffisante PAM > mmHg ( Kowalenko et al., J Trauma 1992 ) Non réponse au remplissage rapide de 2000 cc colloïdes => geste d’hémostase urgent => indication au recours aux vasoconstricteurs

49 Physiopathologie et Prise en Charge du Choc Hémorragique Traumatique
Principes de traitement Remplissage vasculaire Thérapeutiques complémentaires Nouvelles approches thérapeutiques

50 Vasoconstricteurs et Remplissage Vasculaire
ISS   1 Remplissage à 24 h (L) 7,1  0,6 5,6  37 * PAS < 80 mmHg (%) * Vasopresseurs (%) * SDMV (%) * Hospitalisation (j) ± ± 1 * Mortalité (%) * P<0,05 ( Smail et al., Conférences du MAPAR )

51 Vasoconstricteurs Longtemps interdits dans la réanimation du choc hémorr. En réalité avantages potentiels : Ttt efficace de la composante vasodilatatrice de l’hypoTA Les VC permettent d’atteindre les objectifs de PA adaptés en limitant le remplissage vasculaire  survenue de SDMV lié au choc et au remplissage ? Expérimentalement efficace : VC + rempliss. modéré > remplissage seul Etudes cliniques limitées => PHRC PEANUTS : Première Etude Administrant de la Noradrénaline en Urgence pour les Traumatismes Sévères ( ) Stadlbauer et al., Anesthesiology 2003

52 uniquement avec volémie
Limites des Vasoconstricteurs Cas Clinique 1 Polytrauma. en choc hémorr. Remplissage préhosp ml Pas de catécholamine Arrêt cardiorespir. à l’hôpital Hémoglobine : 1,5 g/dl -> Décès à l’admission Cas Clinique 2 Plaie fémorale en choc hémorr. HD maintenue jusqu’au bloc Sous-estimation de l’hypovolémie Chirurgie d’hémostase difficile Noradrénaline de 0,5 à 3 mg/h -> SDMV, Insuff. rénale aiguë, amputation membre inférieur, hémiplégie controlatérale par infarcissement cérébral ... … en 3 mois de réanimation Vasoconstricteurs uniquement avec volémie restaurée

53 Quel Vasoconstricteur ?
Ephédrine : Effets sympathomimétiques indirects Phényléphrine : Effet VC limité si hypoxie et hypoTA ( Holtzer et al., Crit Care Med 2001 ) Dopamine et Adrénaline : Effet VC limité si hypoxie + hypoTA + trauma crânien sévère ( Ract et al., J Neurotrauma 2001 ) Effet arythmogène mal toléré si hypovolémie persistante => Adrénaline seulement si (menace d’) arrêt cardio-circulatoire Vasopressine : Expérimentalement efficace ( Stadlbauer et al., Anesthesiology 2003 )

54 Vasopressine dans le choc hémorr. traumatique
( Morales et al., Circulation 1999 )

55 Quel Vasoconstricteur -> La Noradrénaline
Analogie avec le Ttt de la vasoplégie du choc septique ( Martin et al., Crit Care Med 2000 ) Préconisée pour maintenir la PPC des T. crâniens graves ( Orliaguet et al., Traumatismes Graves, Arnette 2000 ) Effet vasoconstricteur prédominant Faible effet tachycardisant et arythmogène Catécholamine la plus utilisée en SAMU chez les patients traumatisés graves présentant une vasoplégie : Noradrénaline 51 % / Dopamine 35 % / Ephédrine 27 % ( Muller et al., Le Traumatisé Grave, SFEM Ed )  débit cardiaque chez le rat en choc hémorragique ( Mazerolles et al., Réanim Urgences 2001 )

56 Pantalon antichoc Mode d’action : Complications :
Indication : choc hémorr. d’origine sous-diaphragmatique Mal toléré chez le patient hypovolémique ± choqué => Analgésie - sédation - ventilation mécanique Mode d’action :  résistances vasculaires > mmHg =>  secteur capacitif > 40 mmHg =>  sanguin rénal hémostase locale (bassin +++) Complications : ischémie des mbres inf. dégonflage intempestif CI si trauma. thoracique

57 ( ) Choc hémorragique vs Traumatisme crânien ?
734 traumatismes fermés, PAS < 90 mmHg (64 ± 26 mmHg) Craniotomie : 18 (2,5%) Laparo/thoracotomie : 154 (21%) ( ) Thomason et al., J Trauma 1988

58 Pression artérielle invasive
radiale / fémorale monitorage HD continu bilans biologiques itératifs estimation de la volémie

59 Choc hémorragique => Anticipation +++
Préparation de l’accueil dès l’appel du régulateur Contact des différents intervenants obligés / potentiels Voire bloc direct …

60 ! Retransfusion d’un hémothorax => THORACOTOMIE D’HÉMOSTASE
( Barriot et al., Chest 1988 ) Clampage du drain = inutile => THORACOTOMIE D’HÉMOSTASE !

61 Artériographie interventionnelle
Si instabilité HD + fracture du bassin Intérêt diagnostique et thérapeutique

62 Autres thérapeutiques du choc hémorragique
Intubation - Ventilation contrôlée Compression des hémorragies externes Prévention de l’hypothermie Liée au polytraumatisme Déjà présente lors de l’admission Aggravée par le remplissage & la chirurgie Prévention des complications de la transfusion massive Coagulopathie de dilution CIVD / fibrinolyse Hypocalcémie Acidose métabolique Hypothermie

63 Physiopathologie et Prise en Charge du Choc Hémorragique Traumatique
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64 SSH = médicament Sérum Salé Hypertonique  25OO mOsm/l
Souvent associé avec des colloïdes (HyperHES©) Pouvoir d’expansion élevé : 4 ml SSH = 27 ml Ringer lactate Effets thérapeutiques spécifiques, de nature réflexe :  contractilité myocardique veinoconstriction vasodilatation splanchnique et rénale effets anti-inflammatoires SSH = médicament

65 Solutions d’Hémoglobine
A partir d’Hb humaine / bovine / recombinante HemAssist®, Hemopure®, Polyheme® Nombreux avantages : Excellente capacité de transport de l’oxygène Meillleure pénétration dans la microcirculation que les GR surtout si état de choc +++ Effet oncotique Effet vasoconstricteur ( fixation du NO ) Effets délétères : Vasoconstriction splanchnique et coronaire Hémodilution vis à vis des GR, plq, fact. de coag. Nombreuses interférences

66 JAMA 112 patients en choc hémorr. 500 ml DCLHb vs 500 ml S. phy.
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin (DCLHb) in the Treatment of Severe Traumatic Hemorrhagic Shock : A Randomized Controllled Efficacy Trial EP Sloan, M Koenigsberg, M Cipolle, J Runge, MN Mallory, G Rodman. For the DCLHb Traumatic Hemorraghic Shock Study Group. JAMA Vol 282, Nov. 17, 1999 112 patients en choc hémorr. 500 ml DCLHb vs 500 ml S. phy. -> mortalité à J2 : DCLHb=38% vs placebo=15% Interprétation : gravité groupe DCLHb > placebo Glasgow= ACR Etude mal conçue et/ou mal conduite Distribution bimodale de la mortalité traumatique Effet HD bénéfique de la solution d’Hb non pris en compte => retard dans les décisions de chirurgie d’hémostase

67 Distribution de la mortalité en traumatologie
Facteurs de multiplication pour mettre en évidence une amélioration de la survie de 20 % Gaussien x 1,2 Continu x 3,2 «J » x 2,5 Bimodal « trauma » x 22 => Nécessité d’une « méga étude » ou d’objectifs composites % patients ( Riou et al., Anesthesiology 2001)

68 Perfluorocarbones Connus depuis 1966
Insolubles => émulsion (Perflubron®) Fixation linéaire de l’oxygène => Nécessitent une PO2 élevée => Gradient vaisseaux-tissus favorable => Relargage d’O2 en périphérie > hémoglobine Demi-vie ~ 12 h Indications cliniques : ( Spahn et al., Anesthesiology 2001 ) IOT et VC en FiO2=100% Indication temporaire Puis autotransfusion

69 Coagulopathie du Choc Hémorragique
40 % de coagulopathies à l’admission après : Trauma. ouvert + hémorr. massive / Trauma. fermé + TC ( Faringer et al., J Trauma 1993 ) Multifactorielle : Pertes de facteurs de coag. & plaquettes lors de l’hémorragie Hémodilution liée au remplissage Transfusion massive Consommation de facteurs de coagulation et de plaquettes Circonstances favorisantes : Traumatisme crânien Contusion pulmonaire Fracture du bassin avec HRP CIVD et/ou fibrinolyse

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71 THE LANCET Vol 354, Nov. 27, 1999 Treatment of traumatic bleeding with recombinant factor VIIa. G Kenet, R Walden, A Eldad, U Martinowitz A 19-year-old soldier was admitted with a high-velocity rifle injury. The bullet tore the inferior vena cava at L5 level causing extensive damage to paravertebral muscles at the exit wound. He was admitted in a critical condition with profound hypovolaemic shock, ketoacidosis, hypothermia, and disseminated intravascular coagulation. Ligation of the inferior vena cava was done immediately, yet surgical attempts to achieve haemostasis (including repeated packing) and attempts to correct the ketoacidosis and hypothermia failed to control bleeding. He received 5 L packed cells, 3 L fresh frozen plasma, 20 units of platelets, and 10 units of cryoprecipitate with tranexamic acid. He continued to bleed at a rate of 300 mL/min and a fatal outcome seemed inevitable. In a desperate attempt to control the bleeding, 60 µg/kg of recombinant factor VIIa were given intravenously. 10 min after injection, coagulation tests improved markedly, the rate of bleeding decreased to 10–15 mL/min but slow oozing from all wound surfaces continued. After 1h a repeat dose of recombinant factor VIIa (60 µg/kg) was given. The oozing stopped immediately with a return to normal of coagulation tests, enabling surgeons to identify and ligate some small vessel tears. Fibrin sealant was sprayed over the area to prevent rebleeding. The patient’s condition remained stable, and he had no further blood loss. Recombinant factor VIIa is an effective treatment for patients with haemophilia with inhibitors. 1 Its mode of action is not completely clear. Some studies suggest tissue-factor-dependent mechanisms, whereas others emphasise the role of factors Xa and IXa on the surface of activated platelets. These studies relate thrombin generation on activated platelets to the high level of recombinant factor VIIa binding to platelet surfaces. 2 Therapeutic doses of recombinant factor VIIa are not established; different doses have been used during surgery in patients with haemophilia and inhibitors. 3 The use of recombinant factor VIIa has been reported to control bleeding in patients with thrombocytopathies, 4 liver disease, liver transplantation, and patients undergoing cardiac surgery. 5 Due to its thrombogenic potential, recombinant factor VIIa has been contraindicated for use in patients with severe disseminated intravascular coagulation or crush injuries. The successful use of recombinant factor VIIa in Dengue fever with bleeding 5 and in the case we report suggests that this contraindication should be re-evaluated.

72 THE LANCET Vol 354, Nov. 27, 1999 Treatment of traumatic bleeding with recombinant factor VIIa. G Kenet, R Walden, A Eldad, U Martinowitz A 19-year-old soldier was admitted with a high-velocity rifle injury. The bullet tore the inferior vena cava at L5 level causing extensive damage to paravertebral muscles at the exit wound. He was admitted in a critical condition with profound hypovolaemic shock, ketoacidosis, hypothermia, and disseminated intravascular coagulation. Ligation of the inferior vena cava was done immediately, yet surgical attempts to achieve haemostasis (including repeated packing) and attempts to correct the ketoacidosis and hypothermia failed to control bleeding. He received 5 L packed cells, 3 L fresh frozen plasma, 20 units of platelets, and 10 units of cryoprecipitate with tranexamic acid. He continued to bleed at a rate of 300 mL/min and a fatal outcome seemed inevitable. In a desperate attempt to control the bleeding, 60 µg/kg of recombinant factor VIIa were given intravenously. 10 min after injection, coagulation tests improved markedly, the rate of bleeding decreased to 10–15 mL/min but slow oozing from all wound surfaces continued. After 1h a repeat dose of recombinant factor VIIa (60 µg/kg) was given. The oozing stopped immediately with a return to normal of coagulation tests, enabling surgeons to identify and ligate some small vessel tears. Fibrin sealant was sprayed over the area to prevent rebleeding. The patient’s condition remained stable, and he had no further blood loss. Recombinant factor VIIa is an effective treatment for patients with haemophilia with inhibitors. 1 Its mode of action is not completely clear. Some studies suggest tissue-factor-dependent mechanisms, whereas others emphasise the role of factors Xa and IXa on the surface of activated platelets. These studies relate thrombin generation on activated platelets to the high level of recombinant factor VIIa binding to platelet surfaces. 2 Therapeutic doses of recombinant factor VIIa are not established; different doses have been used during surgery in patients with haemophilia and inhibitors. 3 The use of recombinant factor VIIa has been reported to control bleeding in patients with thrombocytopathies, 4 liver disease, liver transplantation, and patients undergoing cardiac surgery. 5 Due to its thrombogenic potential, recombinant factor VIIa has been contraindicated for use in patients with severe disseminated intravascular coagulation or crush injuries. The successful use of recombinant factor VIIa in Dengue fever with bleeding 5 and in the case we report suggests that this contraindication should be re-evaluated.

73 Mode d’Action du NovoSeven® (rFVIIa)
L’interaction FT/FVIIa ou FT/rFVIIa est nécessaire pour initialiser l’hémostase en conditions normales. A des concentrations pharmacologiques le FVIIa active directement le FX à la surface des plaquettes activées localement. Cette activation initialise le “pic de thrombine” indépendamment des facteurs FVIII et FIX. Cette étape est indépendante du FT. Le “pic de thrombine” provoque la formation d’un caillot stable.

74 Factor VIIa for Correction of Traumatic Coagulopathy
RP Dutton, M McCunn, M Hyder, M D’Angelo, O’Connor, JR Hess, TM Scalea. [J Trauma 2004; 57(4):709–719]. Introduction: Activated factor VIIa (FVIIa) was developed to treat hemophiliacs with high-titer antibodies to factor VIII. FVIIa initiates thrombin formation by binding with exposed tissue factor. Anecdotal reports have described the utility of FVIIa in correcting coagulopathy from trauma, but no large series exists. We present our experience with 81 coagulopathic trauma patients treated using FVIIa in years 2001–2003, compared with “control” patients matched from the trauma registry from the same time period. Methods: Use of FVIIa was restricted to active hemorrhage with clinical coagulopathy. We recorded the cause of coagulopathy, dose of FVIIa administered, effect on clinical coagulation, pertinent laboratory values, length of stay, number and type of blood products administered, and patient outcome. For the same time period we also examined outcomes in coagulopathic patients who did not receive FVIIa. Results: Causes of coagulopathy were diverse, and included acute traumatic hemorrhage (46 patients), traumatic brain injury (20), warfarin use (9), congenital Factor VII deficiency (2), and other acquired hematologic defects (4). Coagulopathy was reversed in 61/81 cases (75%), with an associated reduction in PT from 19.6 to 10.8 (p= ). 34 patients (42%) survived to hospital discharge(20/46 traumatic hemorrhage, 5/20 TBI, 4/9 on warfarin, 2/2 factor deficient, 3/4 other). Patients died from irreversible shock, multiple organ failure, or traumatic brain injury. FVIIa patients had a higher mortality than coagulopathic controls matched by specific anatomic injuries, admission lactate value, and predicted probability of survival. Only a group identified by all three characteristics had a similar mortality to the FVIIa cohort, but the number of patients that could be matched this way was too small to be meaningful. Conclusion: FVIIa therapy lead to an immediate reduction in coagulopathic hemorrhage in most cases, accompanied by a significant improvement in laboratory measures. Application of FVIIa as a therapy of last resort makes the identification of equivalent control patients difficult. Use of FVIIa should be considered for any patient with coagulopathic hemorrhage in which surgically-accessible bleeding has been controlled. Prospective trials of FVIIa in patients with traumatic coagulopathy are strongly indicated, and should focus on appropriate patient selection and the dose and timing of therapy.

75 Factor VIIa for Correction of Traumatic Coagulopathy
RP Dutton, M McCunn, M Hyder, M D’Angelo, O’Connor, JR Hess, TM Scalea. [J Trauma 2004; 57(4):709–719]. Introduction: Activated factor VIIa (FVIIa) was developed to treat hemophiliacs with high-titer antibodies to factor VIII. FVIIa initiates thrombin formation by binding with exposed tissue factor. Anecdotal reports have described the utility of FVIIa in correcting coagulopathy from trauma, but no large series exists. We present our experience with 81 coagulopathic trauma patients treated using FVIIa in years 2001–2003, compared with “control” patients matched from the trauma registry from the same time period. Methods: Use of FVIIa was restricted to active hemorrhage with clinical coagulopathy. We recorded the cause of coagulopathy, dose of FVIIa administered, effect on clinical coagulation, pertinent laboratory values, length of stay, number and type of blood products administered, and patient outcome. For the same time period we also examined outcomes in coagulopathic patients who did not receive FVIIa. Results: Causes of coagulopathy were diverse, and included acute traumatic hemorrhage (46 patients), traumatic brain injury (20), warfarin use (9), congenital Factor VII deficiency (2), and other acquired hematologic defects (4). Coagulopathy was reversed in 61/81 cases (75%), with an associated reduction in PT from 19.6 to 10.8 (p= ). 34 patients (42%) survived to hospital discharge(20/46 traumatic hemorrhage, 5/20 TBI, 4/9 on warfarin, 2/2 factor deficient, 3/4 other). Patients died from irreversible shock, multiple organ failure, or traumatic brain injury. FVIIa patients had a higher mortality than coagulopathic controls matched by specific anatomic injuries, admission lactate value, and predicted probability of survival. Only a group identified by all three characteristics had a similar mortality to the FVIIa cohort, but the number of patients that could be matched this way was too small to be meaningful. Conclusion: FVIIa therapy lead to an immediate reduction in coagulopathic hemorrhage in most cases, accompanied by a significant improvement in laboratory measures. Application of FVIIa as a therapy of last resort makes the identification of equivalent control patients difficult. Use of FVIIa should be considered for any patient with coagulopathic hemorrhage in which surgically-accessible bleeding has been controlled. Prospective trials of FVIIa in patients with traumatic coagulopathy are strongly indicated, and should focus on appropriate patient selection and the dose and timing of therapy.

76 NovoSeven® en Traumatologie
L’efficacité du rFVIIa est démontrée L’impact clinique reste à déterminer Quelle dose ? Point de vue financier Effet pervers sur la prise en charge du traumatisme : C’est une thérapeutique complémentaire Ne remplace pas la chirurgie Doit être associée aux mesures classiques de correction des facteurs responsables de coagulopathie : facteurs de coagulation plaquettes hématocrite température hypocalcémie acidose

77 Etat de choc # Hypovolémie

78 X Conclusion Hémostase Chirurgicale Réponse au remplissage
Durée de l’état de choc Le retard ne se rattrape pas Introduction précoce des catécholamines Thérapeutiques complémentaires : limiter / stopper l’hémorragie transfusion, fact. de coagulation, plaquettes acidose, hypothermie, hypocalcémie traitement de la coagulopathie Thérapeutiques “innovantes” serum salé hypertonique Novoseven® transporteurs d’oxygène Hémostase Chirurgicale