Les urgences gériatriques Dr Anne-Gaëlle ANDRIEU Service de Médecine Gériatrique Du Dr Sebbane Hôpital René Muret.

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1 Les urgences gériatriques Dr Anne-Gaëlle ANDRIEU Service de Médecine Gériatrique Du Dr Sebbane Hôpital René Muret

2 Madame S, 87 ans Adressée par son MG aux Urgences pour AEG, chute et diarrhée.

3 Antécédents: HTA non compliquée, traitée par diurétique thiazidique. Troubles mnésiques modérés avec minime altération du jugement depuis plusieurs mois. Pas de bilan. Vit avec son mari.

4 Histoire de la maladie: Diarrhée récente (épidémie de gastro- entérite) Depuis 3 jours: asthénie et DTS Ce matin: retrouvée par son mari incohérente et somnolente. Un hématome sur le visage, mais le mari ne l’a pas vue chuter. Appel du MG qui l’adresse aux Urgences.

5 A l’arrivée aux Urgences TA : 140/65, pouls irrégulier, fréquence moyenne : 145/mn, apyrétique. Patiente agitée, désorientée. Pas de signes de localisation neurologique Râles crépitants aux 2 bases. HGT normal ECG: AC/FA et HVG Radio thorax: cardiomégalie et images alvéolaires péri-hilaires Bio: K+ = 2.5 mmol/l, hémoconcentration TDM crâne: pas d’HSD

6 Pour résumer Confusion mentale Insuffisance cardiaque AC/FA Hypokaliémie Gastro-entérite Déshydratation?

7 Pourquoi la confusion? 1.Vieillissement cérébral 2.Troubles cognitifs probables (Alzheimer débutant ?) 3.Souffrance cérébrale liée à l’hypoxie et au bas débit de l’insuffisance cardiaque +/- traumatisme crânien?

8 Pourquoi l’insuffisance cardiaque congestive? 1.Vieillissement cardiaque (altération remplissage diastolique passif compensée par la systole auriculaire) 2.Cardiopathie hypertensive => majoration des troubles de la fonction diastolique. 3.Passage en AC/FA qui supprime la systole auriculaire

9 Pourquoi l’AC/FA? 1.Vieillissement de l’oreillette 2.Possible altération pariétale OG par retentissement de l’HTA ou maladie rythmique auriculaire 3.Hypokaliémie +/- déshydratation associée

10 Pourquoi l’hypokaliémie? 1.Kalicytie réduite avec l’âge par réduction des apports alimentaires 2.Diurétique thiazidique 3.Gastro-entérite épidémique

11 Traitement Correction hypokaliémie, réhydratation Anticoagulation efficace Bradycardisant, Amiodarone?

12 Evolution Le ralentissement de la FC suffira à faire céder l’insuffisance cardiaque Retour en RS Régression sur qq jours de la confusion RAD après 10 jours d’hospitalisation en gériatrie Bilan mémoire à prévoir à distance

13 Certains patients âgés sont « fragiles »: –Terme imprécis –Intuitivement pratique –plusieurs pathologies –composantes psychologiques – et/ou sociales. Equilibre précaire => facilement rompu. –Diminution des capacités de réserve de l'organisme =>Moindres possibilités d'adaptation face aux stress =>Décompensations fonctionnelles en cascade

14 Fonction D’organe X 100% 0Age1OO ans Seuil «d’insuffisance » 1 2 33 1 Vieillissement physiologique J.B. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888 2 Maladie chronique 3 Maladie aiguë

15 Patient gériatrique: patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité (circulaire DHOS du 18 mars 2002)

16 Principaux marqueurs de la fragilité Age élevé Troubles de fonctions cognitives Poly médication Dépression Malnutrition protéino-énergétique Troubles neuro-sensoriels Instabilité posturale Sédentarité Perte d’autonomie pour les AVQ Isolement social et familial

17 Le passage aux urgences doit être l’occasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquate Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences (2003).

18 Prévention et dépistage précoce de la perte d’autonomie fonctionnelle Depuis 20 ans. Etudes nord américaines Dépister précocement les personnes à risque de déclin fonctionnel Evaluation multi factorielle Proposer des interventions ciblées

19 Prévention de la perte d’autonomie fonctionnelle et passage au SAU (1) 388 patients admis aux Urgences Dépistage par score ISAR Intervention (score ISAR > 2) –Evaluation globale brève (Etat de santé, fonctions cognitives, facteurs sociaux) –Orienté ou non vers équipe gériatrique –Conseil au médecin traitant –Réévaluation à 1 mois et 4 mois (téléphone) RR 0.53 [0.31-0.91] In Mc Cusker, JAGS 2001

20 Repérage de la perte d’autonomie Le vrai dépistage n’est pas au point Repérage des perte d’autonomie modérée à grave Les échelles –Instrument résumé court –Évaluation exhaustive des incapacités (compil’)

21 Prisma 7 Questionréponse Avez-vous plus de 85 ans?Ouinon Sexe masculin?Ouinon En général, est ce que des problèmes de santé vous obligent à limiter vos activités Ouinon Avez-vous besoin de qqn pour vous aider régulièrementOuinon En général, est ce que des problèmes de santé vous obligent à rester à la maison Ouinon Pouvez vous compter sur une personne qui vous est proche en cas de besoin Ouinon Utilisez vous régulièrement une canne ou un déambulateur ou un fauteuil roulant pour vous déplacer? Ouinon

22 Prisma 7 Seuil critique Repérage positif sensibilitéspécificité 3 oui et plus35.5%78.3%74.7% 4 oui et plus19%60.9%91%

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24 Grille SEGA Repérage de la fragilité Outil de sensibilisation 10 à 20 minutes 2 parties –Signalement du profil gériatrique et des facteurs de risque –Signalement des facteurs influencant le séjour, la sortie et les réadmissions Un score Un profil gériatrique

25 Grille SEGA 012 1-Age74 ans ou moinsEntre 74 et 84 ans85 ans ou plus 2-ProvenanceDomicileDomicile avec aide MR ou MRS 3-Médicaments3 ou moins4 à 56 ou plus 4-Fonctions cognitives snormalepeu altéréesaltérées 5-HumeurNormaleParfois anxieuxsouvent triste et déprimé 6-Perception santé (en général) MeilleureBonneMoins bonne 7-Chute dans les 6 derniers mois AucuneUne sans gravitéchute compliquée ou motif d'hospitalisation

26 Grille SEGA 8- NutritionNormale, poids stable perte d'appétit, de poids (3Kgs en 3 mois) franchement dénutri (BMI<21) 9- Maladies associées(comorbidité)Pas en dehors AA de 1 à 3>3 ou cancer ou AVC ou BPCO ou ICC 10- AVJ : se lever marcher (mobilité)AutonomeSoutienincapacité 11- AVJ : continence (urinaire et/ou fécale)AutonomeIncontinence accidentelle incontinence 12- AVJ : manger (prendre les repas)AutonomePréparationAssistance 13- AVJ : instrumentale (repas, tel, médicaments) AutonomePréparationAssistance

27 Get up and go test Le patient se lève d’un siège avec accoudoir Marche 3 mètres Fait demi-tour Revient vers la chaise Se rassoit Cotation subjective de 1 à 5 (risque chute ++) Temps pour un sujet normal : 20 secondes

28 ADL (Activities of daily living) Se laver S’habiller Se rendre aux toilettes Se déplacer S’alimenter Etre continent Score de 0 (totalement dépendant) à 6 (totalement autonome)

29 Mini-GDS 1.Vous sentez-vous souvent découragé€ ou triste? Oui = 1, non = 0 2.Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui = 1, non = 0 3.Etes vous heureux(se) (bien) la plupart du temps? Oui = 0, non = 1 4.Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? Oui = 1, non = 0 Score ≥ 1 => très forte suspicion de dépression Score = 0 => très forte probabilité d’absence de dépression

30 Score ISAR (identification of senior at risk) 1.Avant cette admission aux urgences, aviez-vous besoin d’aide au domicile? 2.Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus d’aide à domicile? 3.Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces derniers mois? 4.Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue? 5.Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de mémoire? 6.Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour? Risque d’évènement indésirable si plus de 2 réponses positives

31 Stratégie diagnostique et d’orientation de la PA de plus de 75 ans quelque soit le motif de recours au SU

32 Recueil type de la PA>75 ans avec évaluation simple de l’autonomie: « Get up and go test », ADL, mini GDS,fonctions cognitives et/ou test de dépistage ISAR Personne fragilisée Pas d’hospitalisation Pour des motifs médicaux Personne non fragilisée Poursuite de la PEC de façon aspécifique Hospitalisation pour des motifs médicaux Signalement à l’AS Hospitalisation en gériatrie Sortie avec EGG ultérieure UHCD dans l’attente d’une solution (24h max) Réseau de gériatrie Hospitalisation en médecine spécialisée ou en gériatrie aiguë Signalement à l’AS Réseau de gériatrie

33 L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë une structure adaptée à l'hospitalisation des personnes âgées dépendantes

34 L'hospitalisation des malades âgés dépendants La dépendance : un problème de santé publique avec une prévalence et une sévérité qui augmentent avec l'âge Hospitalisation aiguë en cas de maladie aiguë intercurrente, d'aggravation d'une maladie chronique et/ou de rupture des systèmes d'aide Admission par les urgences, le plus souvent

35 L'hospitalisation des malades âgés dépendants Patients particulièrement fragiles exposés aux risques d'une aggravation de la perte d'autonomie, en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier : - immobilisation - dénutrition -désadaptation -manque de stimulation - thérapeutiques mal adaptées Réponse du système de soin hospitalier ?

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38 Un concept simple : La réadaptation doit être mise en oeuvre dès l'admission La réadaptation ne doit pas être dissociée de la phase diagnostique et thérapeutique Sa mise en oeuvre : L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë

39 Objectifs de l'UMGA Prise en charge habituelle des problèmes médicaux (DG + TT) PLUS Réadaptation précoce de la dépendance Prévention de l'aggravation de la dépendance liée à l'hospitalisation Repérer précocement les situations médicales, psychologiques et sociales qui peuvent géner le retour à domicile ---> recherche de solutions sans perte de temps En cas de nécessité de soins de suite ---> le patient peut rester dans le service dans une unité de rééducation : moins de rupture pour le malade et les équipes

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42 Evaluation d'une UMGA un essai randomisé aux USA d'aprèsLandefeld, NEnglJMed1995

43 L’objectif principal d’une hospitalisation en gériatrie est-il toujours à priori un RAD? C’est le souhait de la plupart des patients Rapport Laroque 1962 « L’hôpital doit pouvoir répondre aux multiples besoins concomitants de ces personnes, adapter son fonctionnement, développer de nouveaux modes de prise en charge et s’organiser pour favoriser le retour à domicile.»Programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles, 2001. De toute façon, pas assez de structure

44 Evolution de l’espérance de vie à 60, 75 et 85 ans par sexe Sexeage1990200020102020 Masculin60 75 85 19 9.4 4.9 20.3 10.1 5.2 21.6 10.8 5.6 22.8 11.6 5.9 Féminin60 75 85 24.2 12 6 25.7 13 6.5 27.1 14 7.1 28.4 14.9 7.6

45 Mr B., 77 ans Hospitalisé pour syndrome de glissement

46 ATCD Maladie d’alzheimer évoluée Epilepsie séquellaire d’une intervention neurochirurgicale (abcès?) MdV Vit avec son épouse, dépendant pour toutes les activités de la vie quotidienne

47 HdM Depuis 2 mois: –Refuse de manger, de prendre ses médicaments –Maigrit –Marche de moins en moins puis plus du tout. –Reste au lit toute le journée Il glisse !!

48 NFS: –GB: 22200 dont 17890 PNN –Pas de point d’appel pour infection bactérienne –Hyperleucocytose persistante isolée ASP retrouve quelques NHA diffus => En fait néo colique

49 Le syndrome de glissement Concept français –Sujet très âgé (âge moyen = 87 ans) –Antécédents médicaux chargés –Episode somatique aigu –Evolution favorable (intervalle libre) –AEG brutale SANS ETIOLOGIE RETROUVEE Anorexie (déshydratation, dénutrition) Opposition parfois brutale (refus de se lever, de boire, de communiquer) Souhait de mourir Evolution progressive, mais rapide vers le décès. Rev Gériatrie 2007

50 Le syndrome de glissement (2) Dépression mélancolique? Traitement –Mise en place rapide –Prévention des complications –Antidépresseurs (IRS) Mortalité élevée Rev Gériatrie 2007

51 Madame G, 92 ans Hospitalisée pour bilan de chutes à répétition dans un contexte d’asthénie

52 MdV Veuve sans enfant, vit seule en pavillon avec aides (courses, ménage, repas, médicaments, aide partielle toilette) ATCD HTA, AC/FA, cardiopathie ischémique Dilatation des bronches Cirrhose biliaire primitive Dépression, diverticulose Troubles cognitifs non étiquettés MMSE 10/30

53 Découverte anémie normochrome normocytaire arégénérative à 9.1 g/dl Mise sous Augmentin pour suspicion de pneumopathie bactérienne. Hospitalisée car asthénie => perte d’autonomie =>maintien à domicile impossible à ce moment (patiente ne marche plus, ne fait plus sa toilette seule)

54 Une pancytopénie s’installe rapidement. AREB acutisée? Quelle décision de prise en charge?

55 Loi Léonetti Loi relative au droit des malades et à la fin de vie du 22 avril 2005 Refus de l’obstination déraisonnable et de la possibilité d’arrêter ou de ne pas entreprendre des soins futiles, tout en assurant la qualité de vie du malade. Droit pour tout malade (pas forcément en fin de vie) à l’abstention ou l’arrêt de tout traitement (y compris si cela risque entraîner sa mort) tout en lui garantissant l’accès à des soins palliatifs jusqu’à sa mort.

56 Loi Léonetti (2) Des modalités claires de prises de décisions pour les différents cas de figures possibles en fin de vie : patient conscient ou inconscient.

57 Loi Léonetti (3) Patient inconscient le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, –après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale –et consulté la personne de confiance -la famille ou, à défaut, un de ses proches, et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne.

58 Aide à la décision en gériatrie 1)Quelle est la maladie de ce patient 2)Quel est son degré d’évolution? 3)Quelle est la nature de l’épisode actuel. 4) Est il facilement curable ou non? 5) Y a-t-il eu il eu répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou multiplicité d’atteintes pathologiques? Dr Sebag Lanoé

59 Aide à la décision en gériatrie (2) 6) Que dit le malade, s ’il peut le faire? 7) Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins. 8) Quelle est la qualité de son confort actuel? 9) Qu’en pense sa famille? 10)Qu’en pensant les soignants qui le côtoient le plus souvent? = concertation d’équipe

60 Particularités du sujet âgé

61 Particularités sémiologiques 25% des malades gériatriques ont une présentation modifiée ou masquée Importance des signes généraux Dans la déshydratation, pas de valeur du pli cutané et sensation de soif tardive Température basale plus basse Douleur parfois modeste Pathologie iatrogénique dans 20% des cas

62 Particularités des examens complémentaires Les seuils de normalité ne varient que légèrement avec l’âge. Certains paramètres sont moins spécifiques (D dimères, paramètres inflammatoires) Pour les patients gériatriques aux Urgences, bilan bio minimum: NFS, Iono, Protidémie, créatinémie, calcémie.

63 Le BNP chez le sujet âgé? Plusieurs cut off élimine l’étiologie cardiaque d’une dyspnée McCullough PA, Omland T, Maisel AS. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4:72-80. >300pg/ml => étiologie cardiaque plus probable Abasa R, Jourdain P, Sadeg N et al. Ann Biol Clin 2004 ;62 :437-40 >500pg/ml => étiologie cardiaque Maisel AS, McCullough PA. Cardiovasc Med 2003;4:S3-S12 Entre 100 et 500pg/ml => EP, insuffisance rénale, pathologies pulmonaires avec IVD, sepsis.

64 Prescription chez la personne âgée de plus de 75 ans Le moins possible Demi-vie courte Posologie adaptée à la fonction rénale Formule de Cockroft: Cl creat = (140-age) x poids/ (0.814 x créat) Homme: résultat x 1, femme: résultat x 0.85

65 Les anti-coagulants

66 Anticoagulation à dose préventive (MEDENOX) Turpie, Am J Cardiol. 2000