Dr Daniel Souery Syllabus: Service de Psychiatrie, Hôpital Erasme

Dr Daniel Souery Syllabus: Service de Psychiatrie, Hôpital Erasme
Secrétariat: Mme Alberte Chevalier Syllabus: Crimino-Psycho-Médecine Diapositives présentées aux cours+commentaires si nécessaire

Introduction: les différents courants de la psychiatrie moderne
Europe, fin 19ème - début 20ème siècle Théories psychanalytiques: Freud, Jung… Basées sur l’étiologie, phénomènes inconscients Traumatismes, mécanismes de défense - symptômes Classification, nosographies des maladies mentales: Kraepelin, Bleuler, Schneider, Pichot Signes et symptômes, Syndromes psychiatriques Entités diagnostiques (schizophrénie, maniaco-dépression, troubles anxieux)… Classifications modernes des maladies mentales Avant 19éme: psychiatre = aliéniste, aliénation mentale = maladie incurable, centaine de milliers de malades dans les asiles, tenus par des administratifs (loi de 1838) ou des religieux. Internés à vie, aucun traitement sauf « traitement moral ». Peu de recherche, peu de liens avec la neurologie, psychologie n’existe pas ni la psychanalyse; Psychanalyse: d’abord une méthode d’évaluation, évaluation des phénomènes intrapsychiques, inconscients, non visibles. Fondée sur la libre association des idées et l’interprétation. Phénomènes inconscients, observés à travers la parole (lapsus), les comportements (actes manqués) mais surtout les rêves, reveries, fantasmes, imaginaire. Cf interprétation des rêves de Freud, imaginaire collectif de Jung. A travers l’inconscient, découvrir et dénouer les traumatismes précoces, souvent à caractère sexuel dans les théories freudiennes. Identifier les mécanismes de défense qui rendent compte des comportements pathologiques, dans la relation au monde extérieur, aux autres. A travers le transfert…….

« Antagonisme » des différents courants: approches thérapeutiques différentes Théories psychanalytiques: Psychanalyse, phénomènes inconscients Traumatismes, mécanismes de défense-symptômes Classification, nosographies des maladies mentales: Signes et symptômes: interventions «extérieures» Traitements psychiatriques: ECT, antidépresseurs, neuroleptiques

Naissance des traitements « biologiques »
Julius Wagner-Jauregg (Vienne 1917) Traitement de la paralysie générale d'origine syphilitique en inoculant l'agent du paludisme (malariathérapie). Manfred Sakel (1932): Cure insulinique Coma hypoglycémique en injectant de l'insuline de façon répétée Josef von Meduna (1936) Choc convulsif, obtenu après injection d'une huile camphrée, le cardiazol Cerletti et Bini (1938) Choc convulsif par l'application d'un courant électrique. C'est la naissance de l'électroconvulsivothérapie, appelée plus communément «électrochoc»

Naissance de la psychopharmacologie et essor des systèmes de classification des maladies mentales: Asiles: psychiatrie sociale, convulsivotherapie, coma insulinique… ±1950: découverte des neuroleptiques, antidépresseurs Lithium, benzodiazépines… Essais cliniques: nécessité de tester l’efficacité et la tolérance des psychotropes, études contrôlées Diagnostiques standardisés Mécanismes d’action des psychotropes: neurotransmission Hypothèses biologiques: Sérotonine, Noradrénaline, Dopamine

Objectifs didactiques
Définition - Reconnaissance - Diagnostic des principaux troubles mentaux Dépression, risque suicidaire Maniaco-dépression, troubles bipolaires Psychoses, schizophrénie Troubles anxieux Troubles alimentaires, anorexie mentale Principales options thérapeutiques Usage des psychotropes Antidépresseurs, Neuroleptiques, stabilisateurs de l’humeur Mécanismes d’action Hypothèses biologiques, épidémiologie

CLASSIFICATION ET SEMIOLOGIE DES TROUBLES MENTAUX

CLASSIFICATION DES TROUBLES MENTAUX
Historique des classifications Critiques à l’égard des procédures diagnostiques en psychiatrie Concept et méthodes des classifications modernes (DSM, ICD, RDC) Exemples pratiques de nosologie et de critères diagnostiques (dépression, maniaco - dépression, schizophrénie....) Le but du cours sur les classifications des troubles mentaux est d’introduire les notions de « systèmes de diagnostique » utilisées en psychiatrie afin d’améliorer la fiabilité de l’évaluation des troubles mentaux. A titre d’exemple le DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ième version) est présenté à travers son concept de base et des exemples didactiques. Exemples d’entités diagnostiques présentées: la Dépression Majeure, les troubles Bipolaires, la Schizophrénie

CLASSIFICATION DES TROUBLES MENTAUX
Difficultés spécifiques des troubles mentaux: Identification, reconnaissance Validité du diagnostic Nosologie: systématisation des connaissances pour l’identification et classification des maladies Classification: «catégories diagnostiques» Une des difficultés souvent rencontrée en psychiatrie est la validité et la fiabilité des diagnostiques posés en raison de l’absence de marqueurs biologiques et de l’hétérogénéité des affections. Les systèmes de classification ont été élaborés afin de palier a ces lacunes, ils permettent en effet d’appliquer des critères de diagnostiques reconnus et validés. Par ailleurs, ils ont significativement amélioré la nosographie des troubles mentaux en proposant des « catégories diagnostiques » selon des classifications logiques. 1 1 1

Historique des grandes entités nosologiques en psychiatrie
Antiquité: toutes les maladies sont somatiques (théorie humorale) Certaines perturbent l'âme, les conduites - Frénésie et léthargie: folies aiguës avec fièvre Excitation ou abattement profond - Manie et mélancolie: folies chroniques sans fièvres, Excitation ou abattement profond Les anciennes descriptions se basent essentiellement sur le décours des maladies (aiguës ou chroniques) ainsi que leur présentation

La nosographie de Kraepelin (Fin 19 ème) Approche LONGITUDINALE - Démence précoce (schizophrénie): évolution progressive vers un aspect déficitaire - Psychose maniaco-dépressive: cycles Kraepelin a marqué la nosographie des principaux troubles mentaux par la distinction de la psychose maniaco-dépressive (actuellement : trouble bipolaire) et la démence précoce (actuellement schizophrénie). Selon Kraepelin ces deux affections se différencient par leur évolution au long cour. La schizophrénie évolue inévitablement vers un aspect déficitaire chronique alors que la psychose maniaco-dépressive évolue par cycle.

APRES KRAEPELIN: USA: Meyer, courant psychanalytique dichotomies: réactif-endogène névrotique-psychotique EUROPE: Bleuler, Leonhard (1957) Sub-catégories de la schizophrénie et des troubles affectifs (Unipolaire-Bipolaire > 1960) 1980: systèmes de classifications internationaux DSM, ICD, RDC Après « l’ère Kraepelin » l’approche des troubles psychiatriques sur le continent Américain a été marquée par le courant psychanalytique. Les facteurs psychosociaux sont considérés comme prépondérant dans l’étiologie des affections psychiatriques. Cette approche a donné naissance à la dichotomie « réactif – endogène ». Selon la présence ou l’absence d’événements de vie ou de facteurs de stress, les auteurs différencient par exemple des dépressions réactionnelles ou endogènes. Par ailleurs, la sévérité des troubles affectifs se base sur la dichotomie « névrotiques – psychotiques ». Ce n’est que bien plus tard dans les années 80 que sont nés les systèmes de classification internationaux, dans un premier temps utilisés surtout en recherche mais qui par la suite ont trouvé leur place dans l’activité clinique psychiatrique. DSM : Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders ICD : International Classification of Diseases RDC : Research Diagnostic Criteria

"Psychoses et névroses" Psychose: formes plus sévères de maladies mentales (schizophrénie, troubles affectifs). Subjectif / Réalité?, Pas d'introspection, délire et hallucinations, réponse aux antipsychotiques Névrose: moins sévère, symptômes proches de réactions normales (anxiété). Souvent utilisé avec une signification étiologique (psychanalyse)

Place de la dichotomie "Psychoses et névroses" dans les classifications modernes: Ne correspondent à aucune entité diagnostique Psychotique: utilisé pour décrire des symptômes particuliers Névrose: n'apparaît plus ("personnalité histrionique")

TRAITEMENTS ET NOSOLOGIE
Introduction des psychotropes (1950): !! Antipsychotiques (neuroleptiques) !! Lithium (thymorégulateur) Réponse aux traitements confirme l'importance des catégories diagnostiques Schizophrénie / troubles de l'humeur Essais cliniques, recherche La réponse aux traitements psychotropes a par ailleurs permis de valider certaines catégories diagnostiques. A titre d’exemple, la réponse au thymorégulateur tel que le lithium signe la présence d’un trouble bipolaire.

Faiblesses des procédures diagnostiques en psychiatrie
Fidélité et fiabilité du diagnostique psychiatrique: variance des critères utilisés !! (Kendell 1971) Résumé des données cliniques non standardisé Diagnostiques variables (temps, inter-juges) En l’absence de « marqueurs biologiques », l’élaboration du diagnostique psychiatrique est significativement amélioré par l’utilisation de critères de diagnostique. Avant l’utilisation de ces critères, l’approche diagnostique était souvent subjective, à l'appréciation du clinicien, ce qui entraînait une variance de définitions entre différents évaluateurs. Les critères diagnostiques modernes sont élaborés à partir d’observations cliniques standardisées permettant de mieux classifier les maladies mentales.

TRAITEMENTS ET NOSOLOGIE
Avant la psychopharmacologie: Intérêt limité des classifications Santé publique Subsides aux services sociaux et cliniques - Troubles organiques: trait. Médicaux - Psychose / Névrose: trait. des névroses (psychodynamique et psychosocial) Les progrès portant sur la classification des troubles mentaux sont parallèles aux avancées réalisées dans le domaine de la psychopharmacologie (c-à-dire moins d’un demi siècle). L’évaluation de l’efficacité et de la sécurité des traitements médicamenteux nécessite en effet de décrire les patients sous traitement de manière standardisée. Avant l’ère de la psychopharmacologie la description standardisée des troubles mentaux n’avait que peu d’intérêt.

Solutions aux problèmes de fidélité du diagnostique
Les systèmes de classification Critères de description et de sélection: groupes homogènes de sujets. - 1970: DSM-II; APA (1999: DSM-IV) - 1977: RDC; NIMH Questionnaires structurés spécifiques à chaque système La notion de critère diagnostique s'est imposée en clinique, sous l'influence des écoles américaines de Saint Louis (Feighner) et de New York (Spitzer). Elle répond à la nécessité d'améliorer la concordance entre les diagnostics des cliniciens et de rendre plus homogènes les groupes de malades étudiés Le principe général est que toute catégorie diagnostique doit être définie par une série de critères d'inclusion et d'exclusion précis, spécifiques et non ambigus. L'emploi des critères a été systématiquement généralisé dans le Manuel statistique et diagnostique (DSM) de l'Association américaine de Psychiatrie. Les systèmes de classification permettent d’identifier selon des critères descriptifs des groupes de patients homogènes correspondant à des entités diagnostiques. A chaque système de classification correspond un questionnaire structuré qui reprend les « questions à poser » afin d’appliquer les critères de diagnostic. Les difficultés de cette méthode tiennent au niveau de sélectivité des critères. S'ils sont très sélectifs, ils permettent en effet d'obtenir des groupes diagnostiques très homogènes, ce qui est satisfaisant dans le domaine de la recherche, mais peu utile dans la pratique clinique du fait de l'attribution d'un grand nombre de malades à des catégories diagnostiques résiduelles. Si, à l'inverse, ils ne sont pas assez sélectifs, les critères ne remplissent pas leur rôle et la situation d'imprécision actuelle n'est pas modifiée. C'est pourquoi les critères retenus font actuellement l'objet de nombreux travaux de validation.

Le concept de TROUBLE mental dans les classifications modernes
Systèmes de classification actuels n'utilisent pas les termes MALADIE ou SYNDROME MALADIE: suppose connaissance de l'étiologie et de la pathogénèse SYNDROME: ensemble de symptômes, or les classifications incluent de nombreux troubles MONOSYMPTOMATIQUES Une des notions fondamentales des systèmes de classification moderne tel que le DSM est qu’ils ne tiennent pas compte de l’étiologie et de la pathogénèse des troubles. C’est essentiellement la description des symptômes et de l’évolution qui identifie une catégorie diagnostique.

Le principe des critères de diagnostic en psychiatrie contemporaine
Obtention des informations nécessaires à l'application des critères Questionnaires structurés Questions et critères pour chaque catégorie diagnostique Fiabilité inter-juge Jugement clinique!! Bien que des questionnaires structurés sont utilisés afin d’arriver aux critères diagnostiques, le jugement clinique reste primordial dans l’élaboration d’un diagnostique Chaque système de classification utilise son propre interview structuré. Cet outil constitue un inventaire complet des symptômes cliniques à évaluer afin d’appliquer les critères diagnostiques du système. L’interview est dit « structuré » dans la mesure où il comprend un ordre précis d’évaluation des différents troubles mentaux. Le clinicien doit parcourir l’ensemble du questionnaire avant d’arriver à ses conclusions diagnostiques. Le questionnaire contient aussi des questions relatives à la sévérité et la durée des troubles.

La classification du DSM-IV: Système multiaxial
Axe I: Troubles cliniques Axe II: Trouble de la personnalité Retard mental Axe III: Affections médicales générales Axe IV: Problèmes psychosociaux et environnementaux Axe V: Evaluation globale du fonctionnement Une des originalités du DSM est son système multiaxial : Le système multiaxial implique une évaluation sur plusieurs axes, chacun représentant un domaine particulier, susceptible d’aider le clinicien dans son choix thérapeutique et dans son pronostic. L’utilisation de ce système facilite une évaluation systématique et globale tenant compte des divers troubles mentaux, des affections médicales générales (somatiques), des problèmes psychosociaux et environnementaux ainsi que du niveau de fonctionnement qui pourrait être mal évalué si l’attention était uniquement centrée sur l’évaluation du seul problème clinique.

Organisation du DSM-IV
Catégories diagnostiques: Dépression, schizophrénie….. Critères diagnostiques pour chaque catégorie (entité diagnostique) Symptômes requis, durée,... Evaluation de la sévérité et de caractéristiques du trouble Léger, moyen, mélancolique, chronique…. Le DSM IV comprend 16 grandes catégories diagnostiques. Par catégorie diagnostique on entend un ensemble de troubles repris dans une même rubrique. Par exemple, la dépression majeure et le trouble bipolaire font partie de la catégorie des troubles de l’humeur; le trouble panique, le trouble anxieux généralisé et le trouble obsessionnel compulsif font partie des troubles anxieux. Pour chaque catégorie diagnostique le DSM IV propose des critères basés sur les symptômes, la durée du trouble et son évolution. La sévérité de la pathologie doit toujours être décrite, soit de manière quantitative (léger – moyen …) soit de manière qualitative (mélancolique, chronique …)

Catégories principales du DSM-IV
Troubles de l'enfance et de l'adolescence Troubles mentaux organiques Troubles liés à une substance Schizophrénie et autres troubles psychotiques Troubles de l'humeur Troubles anxieux Troubles somatoformes Troubles factices Parmi les catégories diagnostiques du DSM IV la schizophrénie et les autres troubles psychotiques, les troubles de l'humeur, et les troubles anxieux seront étudiés lors du cour.

Catégories principales du DSM-IV
Troubles dissociatifs Troubles sexuels et de l'identité sexuelle Troubles des conduites alimentaires Troubles du sommeil Troubles du contrôle des impulsions Troubles de l'adaptation Troubles de la personnalité Un trouble de la personnalité est un mode durable des conduites et de l'expérience vécue qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l'individu, qui est envahissant et rigide, qui apparaît à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, qui est stable dans le temps et qui est source d'une souffrance ou d'une altération du fonctionnement.

Les troubles de l’humeur
La section des Troubles de l'humeur comprend des troubles dont la caractéristique principale est une perturbation de l'humeur. la section est divisée en trois parties. La première partie décrit les épisodes thymiques (Épisode dépressif majeur, Épisode maniaque, Épisode mixte et Épisode hypomaniaque. la deuxième partie décrit les Troubles de l'humeur (p. ex., Trouble dépressif majeur, Trouble dysthymique, Trouble bipolaire 1). La présence ou l'absence d'un épisode thymique décrit dans la première partie de la section fait partie des critères requis pour la plupart des troubles de l'humeur. La troisième partie comprend les spécifications décrivant l'épisode thymique le plus récent ou l'évolution des épisodes récurrents. Les Troubles de l'humeur sont divisés en Troubles dépressifs (« dépression unipolaire»), Troubles bipolaires et deux troubles fondés sur une étiologie: Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale et Trouble de l'humeur induit par une substance.

La classification du DSM-IV: Troubles de l’humeur
TROUBLES DEPRESSIFS: Trouble dépressif majeur Episode isolé Récurrent Trouble dysthymique Trouble dépressif non spécifié Les Troubles dépressifs (c.-à-d. Trouble dépressif majeur, Trouble dysthymique et Trouble dépressif non spécifié) se distinguent des Troubles bipolaires par l'absence d'antécédents d'épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque. Les Troubles bipolaires (c.-à-d. Trouble bipolaire 1, Trouble bipolaire il, Trouble cyclothymique et Trouble bipolaire non spécifié) comportent la présence (ou des antécédents) d'Épisodes maniaques, d'Épisodes mixtes ou d'Épisodes hypomaniaques accompagnés habituellement de la présence ou d'antécédents d'Épisodes dépressifs majeurs. Le Trouble dépressif majeur est caractérisé par un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs (c.-à-d. une humeur dépressive ou une perte d'intérêt pendant au moins deux semaines associée à au moins quatre autres symptômes de dépression). Le Trouble dysthymique est caractérisé par une humeur dépressive présente la majeure partie du temps pendant au moins deux ans, associée à des symptômes dépressifs ne répondant pas aux critères d'un Épisode dépressif majeur. Le Trouble dépressif non spécifié a été introduit afin de pouvoir coder des troubles de caractère dépressif qui ne répondent pas aux critères de Trouble dépressif majeur, Trouble dysthymique, Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive ou Trouble de l'adaptation avec humeur mixte anxieuse et dépressive (ou des symptômes dépressifs pour lesquels l'information est inappropriée ou contradictoire).

Dépression Majeure Récurrente, rémission complète entre les épisodes
Dépression Majeure Récurrente, sans rémission complète entre les Épisodes, surajoutée à un trouble dysthymique L’évolution au cours du temps des troubles dépressifs peut être spécifiée: par exemple, la survenue de plusieurs épisodes dépressifs majeurs signe la présence d’un trouble dépressif récurent. Dans de nombreux cas on n’observe pas de rémission totale entre les épisodes qui peuvent être entrecoupés d’états dysthimiques caractérisés par la persistance d’humeur dépressive modérée sur de longues périodes. Ces exemples sont présentés afin d’insister sur l’intérêt de décrire avec un maximum de précision le décours des états dépressifs. En effet, l’évolution détermine les options thérapeutiques à long terme (voir cour sur les antidépresseurs).

Dépression Majeure Récurrente, rémission complète entre les
épisodes, surajoutée à un trouble dysthymique Dépression Récurrente Evolution chronique

TROUBLES BIPOLAIRES: Trouble bipolaire I Episode maniaque isolé Episode dépressif Trouble bipolaire II Episode hypomaniaque et dépressif Trouble cyclothymique Trouble bipolaire non spécifié Le Trouble bipolaire I est caractérisé par un ou plusieurs Épisodes maniaques ou mixtes habituellement accompagnés d'Épisodes dépressifs majeurs. Le Trouble bipolaire Il est caractérisé par un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs accompagnés par au moins un Épisode hypomaniaque. Le Trouble cyclothymique est caractérisé par de nombreuses périodes d'hypomanie ne répondant pas aux critères d'un épisode maniaque et de nombreuses périodes dépressives ne remplissant pas les critères d'un Épisode dépressif majeur pendant une période d'au moins deux ans. Le Trouble bipolaire non spécifié a été introduit afin de pouvoir coder des troubles avec caractéristiques bipolaires qui ne répondent aux critères d'aucun Trouble bipolaire spécifique déjà défini dans cette section (ou des symptômes bipolaires pour lesquels l'information est inappropriée ou contradictoire).

BIPOLAIRE I BIPOLAIRE II CYCLOTHYMIE 16-18 ans
Le troube bipolaire I est caractérisé par l’alternance de phases dépressives majeures et d’épisodes maniaques. Cette affection est la forme la plus sévère des troubles bipolaires, les phases maniques pouvant être destructives pour le patient et son entourage. Ces phases nécéssitent le plus souvent une hospitalisation et un traitement d’urgence. La psychose maniaco-dépressive est classiquement synonyme de trouble bipolaire de type I. Le trouble bipolaire de type II est une forme moins sévère caractérisée par l’alternance de phases dépressives majeures et d’épisodes hypomanes (hypomanie : forme atténuée de manie). Toujours dans le spectre des troubles bipolaires, la cyclothymie représente la forme la moins sévère caractérisée par l’alternance de phases dépressives mineures et d’épisodes hypomanes. Cette affection a généralement un début précoce, à l’adolescence. CYCLOTHYMIE 16-18 ans

cyclesrapides Bipolar I Saisonier 4 episodes par an (MDD, M or m)
La description des troubles bipolaires comprend aussi la fréquence des épisodes et leur caractéristiques saisonnières. Un trouble bipolaire à cycle rapide la survenue d’au moins 4 épisodes par an, dans certains cas très sévères on assiste à des variations d’humeur significative sur 24 heures. été printemps automne hiver été printemps automne hiver

DSM-IV Emil Kraepelin 1856-1926
Cette diaspositive résume le concept et la définition des troubles de l’humeur selon le DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual, système de classification international des troubles mentaux. Le DSM-IV distingue deux catégories principales de troubles de l’humeur: les troubles dépressifs unipolaires et les troubles bipolaire, anciennement dénomés psychose maniaco-dépressive. La dépression majeure peut survenir en tant qu’épisode isolé ou de maniére récurrente, on parle alors de dépression majeure unipolaire récurrente. Il existe une forme moins sévères mais d’évolution plus chronique qui est le trouble dysthymique. Les deux formes peuvent être présents chez un même patient. Le trouble bipolaire est caractérisé lui par l’alternance de phases dépressives et de phases maniaques. Il existe plusieurs formes des troubles bipolaires en fonction du degré de sévèrité des symptômes, le trouble bipolaire I, II et la cyclothymie. Enfin, le DSM propose la caractérisation de formes particulères de troubles bipolaires dont les formes à cycles rapides et à caractéristiques saisonières. Cette classification, ici résumée, illustre la diversité et l’héterogeneité du spectre des maladies affectives, souvent évoqués comme difficulté majeure dans les études génétique en psychiatrie. Problème de « l’héterogeneité phénotypique »

Caractéristiques Léger Moyen Sévère sans caractéristiques psychotiques Sévère avec caractéristiques psychotiques (congruentes ou non à l’humeur) En rémission partielle En rémission complète Les spécifications décrites dans la troisième partie de la section sont destinées à augmenter la spécificité diagnostique, à créer des sous-groupes plus homogènes, à aider au choix thérapeutique, à améliorer les prévisions pronostiques. Certaines spécifications décrivent l'épisode thymique actuel (ou le plus récent) (c.-à-d. sévérité/psychotique/en rémission, chronique, avec caractéristiques catatoniques, avec caractéristiques mélancoliques, avec caractéristiques atypiques, avec début lors du postpartum). D'autres spécifications décrivent l'évolution des Épisodes thymiques récurrents (c.-à-d. spécifications de l'évolution longitudinale, avec caractère saisonnier, avec cycles rapides. Les spécifications qui indiquent la sévérité, la rémission et les caractéristiques psychotiques, existent aussi pour la plupart des troubles de l'humeur.

La classification du DSM-IV: Schizophrénie et autres troubles psychotiques
Trouble schizophréniforme Trouble schizo-affectif Trouble délirant Trouble psychotique bref Trouble psychotique partagé Trouble psychotique induit Trouble psychotique NS Schizophrénie type paranoïde type désorganisé type catatonique type indifférencié type résiduel Les sous-types de la Schizophrénie sont définis par la symptomatologie prédominante au moment de l'évaluation. Le diagnostic d'un sous-type donné repose sur le tableau clinique ayant conduit à l'évaluation ou à la prise en charge clinique la plus récente et peut de ce fait varier avec le temps. Il n'est pas rare que le tableau clinique comprenne des symptômes caractéristiques de plus d'un sous-type. Le type catatonique est attribué chaque fois que des symptômes catatoniques prononcés sont présents (abstraction faite de la présence d'autres symptômes) ; le type désorganisé est attribué chaque fois qu'un discours et un comportement désorganisé et qu'un affect abrasé ou inapproprié sont au premier plan (à moins qu'un type catatonique soit présent) le type paranoïde est attribué chaque fois qu'il existe une préoccupation par des idées délirantes ou que des hallucinations fréquentes sont au premier plan (à moins qu'un type catatonique ou qu'un type désorganisé soit présent). Le type indifférencié est une catégorie résiduelle décrivant des tableaux cliniques comportant des symptômes de phase active prononcés qui ne répondent pas aux critères du type catatonique, du type désorganisé, ou du type paranoïde; et le type résiduel correspond à des tableaux cliniques où on peut mettre en évidence que l'affection est toujours présente, mais où les critères des symptômes de la phase active ne sont plus remplis.

Troubles de la personnalité
« Traits de personnalité »: modalités durables d’entrer en relation avec, de percevoir et de penser son environnement et soi-même, qui se manifestent dans un large éventail de situations sociales et professionnelles Troubles de la personnalité: Mode durable des conduites et de l’expérience vécue qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu Envahissant Rigide, stable Apparaît à l’adolescence ou au début de l’âge adulte Source de souffrance et altération du fonctionnement

La classification du DSM-IV: troubles de la personnalité (axe II)
Personnalité paranoïaque Personnalité schizoïde Personnalité schizotypique Personnalité antisociale Personnalité borderline Personnalité histrionique La Personnalité paranoïaque est caractérisée par une méfiance soupçonneuse envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes. La Personnalité schizoïde est caractérisée par un détachement des relations sociales et une restriction de la variété des expressions émotionnelles. La Personnalité schizotypique est caractérisée par une gêne aiguë dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles et des conduites excentriques. La Personnalité antisociale est caractérisée par un mépris et une transgression des droits d'autrui. La Personnalité borderline est caractérisée par une impulsivité marquée et une instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects. La Personnalité histrionique est caractérisée par des réponses émotionnelles excessives et une quête d'attention.

La classification du DSM-IV: troubles de la personnalité (axe II) (suite)
Personnalité évitante Personnalité narcissique Personnalité dépendante Personnalité obsessionnelle compulsive Trouble de la personnalité NS La Personnalité narcissique est caractérisée par des fantaisies ou des comportements grandioses, un besoin d'être admiré et un manque d'empathie. La Personnalité évitante est caractérisée par une inhibition sociale, par des sentiments de ne pas être à la hauteur et une hypersensibilité au jugement négatif d'autrui. La Personnalité dépendante est caractérisée par un comportement soumis et « collant » lié à un besoin excessif d'être pris en charge. La Personnalité obsessionnelle-compulsive est caractérisée par une préoccupation par l'ordre, la perfection et le contrôle. Le Trouble de la Personnalité non spécifié est une catégorie prévue pour deux situations : 1) le type de personnalité du sujet satisfait aux critères généraux d'un trouble de la personnalité et des traits de plusieurs troubles différents de la personnalité sont présents mais les critères d'aucun trouble en particulier ne sont remplis ; ou bien 2) l'individu a un type de personnalité qui satisfait aux critères généraux des troubles de la personnalité mais le trouble particulier de la personnalité qu'il est censé présenter n'est pas inclus dans cette classification (p. ex., une personnalité passive-agressive).

Organisation du DSM-IV
Catégories diagnostiques: Dépression, schizophrénie….. Critères diagnostiques pour chaque catégorie (entité diagnostique) Symptômes requis, durée,... Evaluation de la sévérité et de caractéristiques du trouble Léger, moyen, mélancolique, chronique…. Après avoir passé en revue les différentes entités diagnostiques du DSM-IV, nous allons illustrer à travers quelques exemples les critères de diagnostic (épisode dépressif majeur, état maniaque et schizophrénie)

CRITERES DIAGNOSTIQUES: épisode dépressif majeur
Au moins 5 symptômes présents sur une durée de 2 semaines, avec changement par rapport à l'état antérieur Dépressif ou irritable Anhédonie Perte ou gain de poids Troubles du sommeil Perte d'énergie Dévalorisation, culpabilité Troubles de la concentration idéation suicidaire Episode dépressif majeur: Le DSM IV reconnaît 8 symptômes clés caractérisant un épisode dépressif. Le présence d’au moins 5 de ces symptômes pendant au moins deux semaines est le critère qui définit un état dépressif majeur. Remarque: Cette liste correspond aux signes et symptômes les plus fréquemment observés dans les états dépressifs. Ils sont aussi parmi les plus sensibles et spécifiques de la dépression. Cela ne veut pas dire que la sémiologie de l’état dépressif se limite à à l’observation de ces 8 symptômes. Par ailleurs, les symptômes doivent entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets d'une substance ou d'une affection médicale et ne sont pas mieux expliqués par un deuil

Episode Dépressif Majeur: Dépression et anhédonie
Au cours de votre vie avez-vous eu une période de deux semaines ou plus, où vous vous sentiez particulièrement triste, cafardeux(se), déprimé(e), la plupart du temps au cours de la journée, et ce, presque tous les jours ? Au cours de votre vie, avez-vous eu une période de deux semaines ou plus où vous aviez presque tout le temps le sentiment de n’avoir plus goût à rien, d’avoir perdu l’intérêt ou le plaisir pour les choses qui vous plaisaient habituellement ?

Sommeil-Energie Aviez-vous des problèmes de sommeil presque toutes les nuits (endormissement, réveils nocturnes ou précoces, dormir trop)? Parliez-vous ou vous déplaciez-vous plus lentement que d’habitude, ou au contraire vous sentiez-vous agité(e), et aviez-vous du mal à rester en place, presque tous les jours ? Vous sentiez-vous presque tout le temps fatigué(e), sans énergie, et ce presque tous les jours ?

Dévalorisation, culpabilité
Vous sentiez-vous sans valeur ou coupable, et ce presque tous les jours ? Troubles de la concentration Aviez-vous du mal à vous concentrer ou à prendre des décisions, et ce presque tous les jours ?

Perte ou gain de poids Votre appétit a-t-il notablement changé, ou avez-vous pris ou perdu du poids sans en avoir l’intention ? variation au cours du mois de ± 5 %, c. à d. ± 3,5 kg, pour une personne de 65 kg

Idéation suicidaire Fréquence des comportements suicidaires
Facteurs de risque Evaluation du risque suicidaire Tentative de suicide Suicide

Le suicide en Belgique: « Des statistiques inquiétantes »
Institut National de Statistiques (INS) Causes de décès en Belgique: 1995 2155 suicides réussis (6/jour) (2302 en 1997) 1550 H, 605 F 1 enfant de la classe 5-9 ans 12 enfants de la classe ans 181 âgés de 15 à 24 ans (contre 350 pour les accidents de la route dans la même classe d’âge) > 75 ans: 253 Le Journal du Médecin, 19/11/2002 Institut scientifique de santé publique (

Le suicide en Belgique: « Des statistiques inquiétantes »
Moyens utilisés: Pendaison (100) Ingestion de substances (350) Armes à feu ou explosifs (300) Noyade (200) Saut dans le vide (120) Gaz ou émanations (50) Médicaments, instruments tranchants, … Le Journal du Médecin, 19/11/2002

Taux de suicide pour 100000 habitants
Total Hommes Femmes Lituanie 45.50 80.00 15.00 Hongrie 35.20 Ukraine 24.00 France 23.90 38.30 12.20 Suède 34.20 14.10 Danemark 23.10 32.10 14.50 Belgique 18.88 27.31 10.66 Japon 17.30 23.70 11.20 USA 12.00 19.80 4.50 UK 11.00 21.00 7.00 Turquie 2.51 OMS 1994

Modes de suicide

"Idées reçues" sur le comportement suicidaire
"Les personnes qui parlent de se suicider ne le tentent jamais" En réalité, la plupart des suicidés auraient donné des signaux d'alerte précis de leurs intentions. "Les personnes qui n'expriment pas d'intention suicidaire ne sont pas à risque" En réalité, le risque suicidaire est présent dans toute une série d'affections psychiatriques (états mélancoliques, décompensation psychotique,…) indépendamment de l'expression verbale du patient sur d'éventuelles intentions suicidaires. "L'amélioration qui suit un épisode aigu psychopathologique signifie que le risque n'existe plus" En réalité, beaucoup de suicides surviennent lors d'une période de récupération, quand le patient possède les moyens et la volonté de transformer son désespoir en acte final suicidaire.

Comment identifier une personne suicidaire ?
Il existe une série de signes objectifs qui sont associés à la présence du risque suicidaire et qu'il faut rechercher à travers le comportement la biographie et l'anamnèse du patient. une hétéro-anamnèse auprès d'un ou des proches est nécessaire afin de compléter la récolte d'informations utiles. Il faut différencier les facteurs de risque associés Au suicide (suicide réussi) Aux tentatives de suicide.

Les soignants sont parfois hésitants à poser des questions relatives au suicide, de crainte d'induire ou de précipiter des actes suicidaires. Il n'existe aucune évidence qui étaye cette prévision. Le contact initial avec le patient suicidaire est très important, habituellement, les personnes suicidaires ont besoin de plus de temps pour se confier. Parler honnêtement et ouvertement à travers une écoute attentive permet souvent de comblé le fossé creusé par la méfiance, le désespoir et l'angoisse.

Facteurs de risque associés au suicide Facteurs socio-démographiques Homme > 60 ans ou < 25 ans Divorcé ou veuf, absence de soutien social Vit seul Sans emploi ou problèmes financier Perte récente majeure : deuil, divorce, séparation, perte d'emploi

Facteurs de risque associés au suicide 2. Facteurs cliniques Trouble psychiatrique : épisode dépressif ou schizophrénie, abus et dépendance à l’alcool, toxicomanie Antécédent(s) de tentative(s) de suicide ou d'idéation suicidaire Sentiment de désespoir, d'abandonnisme, de solitude, d'incurabilité Anxiété psychique intense, attaque de panique, en particulier si associée à des symptômes dépressifs ou psychotiques Anhédonie sévère

Facteurs de risque associés au suicide 2. Facteurs cliniques (suite) Comportement renfermé, impossibilité de communication avec la famille et les amis, négligence vestimentaire et hygiène corporelle Antécédents familiaux de suicide Rédaction d'une note de suicide Mention répétitive de mort ou de suicide Etat somatique précaire, maladie chronique Dates anniversaires (décès d’un proche, …)

Facteurs de risque associés aux tentatives de suicide Facteurs socio-démographiques Femme < 30 ans difficultés relationnelles vit seul sans emploi ou problèmes financiers perte récente majeure : deuil, divorce, séparation, rupture sentimentale, perte d’emploi…

Facteurs de risque associés aux tentatives de suicide 2. Facteurs cliniques (suite) Psychopathologie : état dépressif, même modéré Trouble de la personnalité Abus de substances (alcool, drogues)

La présence d'une affection psychiatrique est une variable prédictive puissante. Près de 90% des personnes qui se suicident ont souffert d'un trouble psychiatrique, Le plus souvent la dépression, la schizophrénie, la maniaco-dépression et l'abus d'alcool.

Idéation suicidaire Avez-vous eu à plusieurs reprises des idées noires comme penser qu’il vaudrait mieux que vous soyez mort(e), ou avez-vous pensé à vous faire du mal ?

Risque suicidaire Au cours du mois écoulé, avez-vous,
Pensé qu’il vaudrait mieux que vous soyez mort(e), ou souhaité être mort(e) ? Voulu vous faire du mal ? Pensé à vous suicider ? Etabli la façon dont vous pourriez vous suicider ? Fait une tentative de suicide ? Au cours de votre vie, Avez-vous déjà fait une tentative de suicide ? + facteurs de risque

des facteurs de risques sociodémographiques
Identification des facteurs de risques sociodémographiques Identification des facteurs de stress Diagnostic psychiatrique Patient considéré à risque suicidaire Evaluation du risque suicidaire Le patient exprime son intention de mourir Le patient a établi un plan suicidaire Le patient dispose des moyens de mettre fin à ses jours Le patient a déjà fait une tentative de suicide Présence de signes psychotiques, en particulier voix ordonnant au patient de se suicider Le patient exprime un sentiment de désespoir profond Coexistence de dépression ou abus d’alcool OUI : Risque suicidaire élevé NON : Risque suicidaire léger à modéré

Ernest Hemingway: Family Tree

L’état maniaque Euphorie – peut rapidement se transformer en irritabilité et agressivité Agitation psychomotrice Energie sans limite Grandiosité, estime de soi +++ Logorrhée, fuite des idées Troubles de l’attention, distractibilité Diminution des besoins de sommeil « Hyper-perceptif » Prise de risques, dépenses excessives Désinhibition sociale et sexuelle, intrusif Débauche Absence de conscience morbide (introspection) Jugement altéré

CRITERES DIAGNOSTIQUES: épisode maniaque
Période délimitée d'au moins 1 semaine (ou hospitalisé) avec humeur anormalement élevée Au moins 3 symptômes (4 si irritable) Idées de grandeur ou augmentation de l'estime de soi Communicabilité Réduction des besoins de sommeil Fuite des idées Distractibilité Agitation psychomotrice Conséquences dommageables Comme pour la dépression majeur le DSM IV définit un certains nombres de symptômes clés caractérisant l’état maniaque. 3 à 4 de ces symptômes doivent être présent pendant au moins une semaine

Manie: exalté ou irritable
Avez-vous déjà eu une période où vous vous sentiez tellement exalté(e) ou plein(e) d’énergie que cela vous a posé des problèmes, ou que des personnes de votre entourage ont pensé que vous n’étiez pas dans votre état habituel ? Exalté ou plein d’énergie: excessivement actif, excité, extrêmement motivé ou créatif ou extrêmement impulsif. Avez-vous déjà eu une période où vous étiez tellement irritable que vous en arriviez à insulter les gens, à hurler, voire même à vous battre avec des personnes extérieures à votre famille ?

Manie Aviez-vous le sentiment que vous auriez pu faire des choses dont les autres seraient incapables, ou que vous étiez quelqu’un de particulièrement important ? Aviez-vous moins besoin de sommeil que d’habitude (vous sentiez-vous reposé(e) après seulement quelques heures de sommeil ?) Parliez-vous sans arrêt ou si vite que les gens avaient du mal à vous comprendre ?

Manie Vos pensées défilaient-elles si vite dans votre tête que vous ne pouviez pas bien les suivre ? Etiez-vous si facilement distrait(e) que la moindre interruption vous faisait perdre le fil de ce que vous faisiez ou pensiez ? Etiez-vous tellement actif(ve), ou aviez-vous une telle activité physique, que les autres s’inquiétaient pour vous ?

Manie Aviez-vous tellement envie de faire des choses qui vous paraissaient agréables ou tentantes que vous aviez tendance à en oublier les risques ou les difficultés qu’elles auraient pu entraîner (faire des achats inconsidérés, conduire imprudemment, avoir une activité sexuelle inhabituelle) ?

CRITERES DIAGNOSTIQUES: Schizophrénie
A- Au moins 2 symptômes pendant 1 mois - idées délirantes - hallucinations - discours désorganisé - comportement désorganisé ou catatonique - symptômes négatifs B- Dysfonctionnement social C- Durée: perturbations 6 mois

La classification du DSM-IV: Système multiaxial (exemple 1)
Axe I: 1- Dépression majeure, épisode isolé, sévère sans caractéristiques psychotiques 2- Dépendance à l’alcool Axe II: Personnalité dépendante Axe III: Cirrhose hépatique alcoolique Axe IV: retraite anticipée, circonstances durables, sévérité moyenne Axe V: entre 40-50

La classification du DSM-IV: Système multiaxial (exemple 2)
Axe I: Schizophrénie, type indifférencié, chronique avec exacerbation aiguë Axe II: Absence de diagnostique Axe III: Séquelle d’encéphalite virale Axe IV: mort de la mère, sévérité extrême, événement aigu Axe V: entre 20 et 30

Systèmes de classification en psychiatrie: Résumé des concepts
Catégories diagnostiques Description basée sur les symptômes (pas de base étiologique) Critères de diagnostic Fidélité des interviews structurés pour le diagnostic des troubles mentaux Système multiaxial

Le Syndrome Dysphorique Pré-Menstruel

SPM: Syndrome Pré-Menstruel
PMS: PreMenstrual Syndrom SDPM: Syndrome Dysphorique Pré-Menstruel PMDD: PreMenstrual Dysphoric Disorder

SPM et SDPM PMS: trouble fréquent, symptômes physiques et/ou affectifs présents lors de la seconde partie du cycle, durent jusqu’aux règles. PMDD: trouble sévère de l’humeur.

règles Ovulation règles A Phase folliculaire Phase lutéale B 14

PMDD: DSM-IV critères et symptômes
Période: durée d’1 an, cycles menstruels Nature: symptômes affectifs, irritabilité… Sévérité: handicap de fonctionnement, agravation durant la phase lutéale du cycle

Symptômes 1. Forte labilité affective (tristesse, pleurs, irritabilité ou colère à début brutal) 2. Colère ou irritabilité persistante et prononcée 3. Anxiété, tension, sentiment d'être "sur les nerfs" 4. Forte dépression de l'humeur (désespoir, autodépréciation) 5. Perte d'intérêt pour les activités habituelles (travail, amis, lobbies) 6. Grande fatigabilité ou absence prononcée d'énergie 7. Sensation subjective de difficultés de concentration 8 Modifications prononcées de l'appétit, hyperphagie ou envies d'aliments spécifiques 9. Hypersomnie ou insomnies 10. Sensibilité ou tension des seins, céphalées, arthralgies, myalgies, sensation de gonflement, prise de poids

prévalence (12 mois) du PMDD (N=1091, age 14-24, femmes)

Traitements A. Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Fluoxétine (Prozacâ ) 5-20 mg/j [20-40 mg] Paroxétine (Seroxatâ ) 5-20 mg/j [20-40 mg] Sertraline (Serlainâ ) mg/j [ mg] B. Autres médications Clomipramine (Anafranilâ ) mg/j [ mg] Buspirone (Busparâ ) 25 mg/j, en prises fractionnées Alprazolam (Xanaxâ ) mg/j, en prises fractionnées C. Suppression de l'ovulation D. Thérapies cognitivo-comportementales centrées sur l’information

Epidémiologie Psychiatrique

Notions d’épidémiologie classique: Fréquence Prévalence
Impact santé publique « Burden of diseases » (fardeau, poids des maladies) Coût Traitement prescrits Les notions d’épidémiologie classique nous informent sur la fréquence et la prévalence des maladies. Plus récemment, les études d’épidémiologie permettent aussi d’évaluer l’impact des maladies sur le plan de la santé publique, en d’autres termes évaluent le fardeau des maladies pour l’individu et pour la société. Ce cours a pour but entre autre de montrer qu’elle est la place des principaux troubles mentaux sur le plan épidémiologique et en terme de lourdeur sociale

Prévalence d’affections du SNC OMS, 1998
14% Prévalence d’affections du SNC OMS, 1998 4% Ce diagramme montre les taux de prévalence au cours de la vie de quelques affections du Système Nerveux Central. Ces chiffres rendent de l’Organisation Mondiale de la Santé témoignent de la prévalence élevée des troubles affectifs en général, et surtout de la dépression. Par ailleurs, le diagramme illustre la survenue des affections psychiatriques dans l’enfance, phénomène qui entraine de lourdes conséquences au niveau des familles et qui amplifie le fardeau de ces maladies. 1% 0.8% 0.5% Troubles Bipolaires Dépression Unipolaire Parkinson Alzheimer Schizophrenie

Prévalence de la schizophrénie (OMS) en % (1999)
Groupes Population Décès (par ) Prévalence (%) Sexe Hommes 1.0 0.53 Femmes 0.8 0.47 Age 0-4 0.0 0.00 5-19 0.1 0.38 20-64 0.72 65+ 6.7 0.12 Régions Afrique 0.2 0.32 Amériques 1.4 0.74 Europe 0.9 0.78 Asie du sud-est 0.6 0.40 TOTAL 0.5

« Fardeau » des maladies
DALYs: Disability Adjusted Life Years DALYs: Unités utilisées pour la mesure du fardeau global des maladies. Pour chaque maladie,au sein d’une population donnée, le DALY est calculé en tenant compte de: Pertes dues aux décès prématurés, defini par la différence entre l’âge du décès et l’espérence de vie dans une population normale Morbidité secondaire au handicap de la maladie. L’OMS (Organistion Mondiale de la Santé) a établi un indice d’évaluation du fardeau des maladies (burden of diseases), le DALY. Le DALY n’est pas un indice du coût direct des maladies, mais bien le reflet du poids des maladies représenté par les pertes dues aux décès prématurés, defini par la différence entre l’âge du décès et l’espérance de vie dans une population normale et la perte d’années de vie en “bonne santé” résultant du handicap.

« Fardeau » des maladies Disease burden: Disability-Adjusted Life Years (DALYS)
Estimation en 1990 Projection 2020 Rg Cause % total 1 Infections respiratoires 8.2 2 Gastroentérites 7.2 3 Affections périnatales 6.7 4 Dépression majeure UP 3.7 5 Maladies cardiovasculaires 3.4 6 Maladies cérébrovasculaires 2.8 7 Tuberculose 2.8 8 Rougeole 2.7 9 Accidents de la route 2.5 10 Anomalies congénitales 2.4 Rg Cause % total 1 Maladies cardiovasculaires 5.9 2 Dépression majeure UP 5.7* 3 Accidents de la route 5.1 4 Maladies cérébrovasculaires 4.4 5 BPCO 4.2 6 Infections respiratoires 3.1 7 Tuberculose 3.0 8 Guerres 3.0 9 Gastroentérites 2.7 10 HIV Selon les estimations d’études récentes de l’OMS, la dépression majeure se situe dans le peloton de tête des maladies les plus conséquentes en terme de fardeau global. La dépression majeure est en effet une affection d’évolution chronique dans de nombreux cas, avec des conséquences sur le plan personnel, familial, social et professionnel. Elle entraîne notamment de longues périodes d’incapacité de travail et une mortalité importante (suicide). Les projections pour 2020 placent la dépression majeure en deuxième position. Plus encore, dans les pays industrialisés, la dépression majeure sera la première cause de DALY chez la femme. Ces chiffres ont bien entendu de conséquences majeures pour le priorités de santé publique. *Dépression majeure UP No 1 chez la femme dans les pays industrialisé

10 premières causes de DALYs dans les pays industrialisés en 1990
% Causes 1. Maladies cardio-vasculaires 15.950 9.9 2. Dépression unipolaire récurrente 9.780 6.1 3. Maladies cérébrovasculaires 9.425 5.9 4. Accidents de la route 7.064 4.4 5. Alcool 6.446 4.0 6. Ostéoarthrites 4.681 2.9 7. Cancers: poumons, bronches, ORL 4.587 2.4 8. Démences, troubles neurodégénératifs, affections héréditaires du SNC 3.816 2.3 9. Traumatismes 3.768 10. Anomalies congénitales 3.480

Int Clin Psychopharmacol 1999 May;14(3):153-65
Identification of depressed patient types in the community and their treatment needs: findings from the DEPRES II (Depression Research in European Society II) survey. Tylee A, Gastpar M, Lepine JP, Mendlewicz J L’étude DEPRES a été menée dans 6 pays européens dont la Belgique. Plus de sujets ont été interviewés afin d’estimer la fréquence de la dépression. Cette étude a pour originalité de mettre en évidence les modes de traitement utilisés dans la dépression et les habitudes de consultation des patients dépressifs.

Objectifs (DEPRES I) Prévalence de le dépression ?
Consultations médicales pour états dépressifs ? Prescription de traitements médicamenteux ? Impact personnel et socio-économique

Méthodes 78463 sujets interviewés
échantillon de la population générale Entretiens à domicile Instrument de diagnostic MINI: Mini-International Neuropsychiatric Interview (DSM-IV) 78463 sujets de la population générale ont été interviewés, à travers 6 pays européens. Il s’agit d’entretiens au domicile (porte à porte). Le questionnaire utilisé pour l’évaluation des symptômes dépressifs est le « MINI ». CE questionnaire est un résumé des critères diagnostiques du DSM-IV et reprend la liste des principaux signes et symptômes dépressifs nécessaires au diagnostique (voir la diapositive suivante).

Symptômes d’épisode dépressif majeur selon le DSM-IV
Au moins 5 symptômes présents sur une durée de 2 semaines, Dépressif ou irritable Anhédonie Perte ou gain de poids Troubles du sommeil Perte d'énergie Dévalorisation, culpabilité Troubles de la concentration idéation suicidaire

Méthodes: définitions de la dépression
Sévérité (Nb Symptômes) >= 5 2 - 4 >= 2 Sévérité (Handicap significatif) Oui Non Catégorie de dépression Majeure Mineure Symptômes dépressifs 3 définitions différentes ont été utilisées dans l’étude. Cette stratégie a pour but de permettre l’identification de formes « mineures » de dépression, fréquentes dans la population mais trop souvent non identifiées. 1-Dépression majeure classique selon les critères du DSM-IV, donc au moins 5 des symptômes clés de la dépression avec un handicap significatif et une durée d’au moins 2 semaines 2-Dépression mineure: caractérisée par la présence de 2 à 4 des symptômes clés de la dépression avec un handicap significatif 3- Présence d’au moins 2 symptômes clés de la dépression, sans entraîner d’ handicap significatif La prévalence et la fréquence de chacune de ces « entités » a été évaluée dans l’étude DEPRES

DEPRES: Adultes; 6 pays 78463 sujets ont été interviewés au total. Le diagramme montre la répartition des sujets interviewés par pays sujets en Belgique, dans les 3 régions du pays.

Prévalence de la Dépression
Belgique Europe Résultats sur la prévalence de la dépression en Europe et en Belgique: Globalement, la prévalence de la dépression est de 17 % dans les 6 pays européens (12.2 % en Belgique). La prévalence de la dépression majeure étant de 6.9 % (5 % en Belgique). Ces chiffres témoignent de la prévalence importante de formes moins sévères de dépression, qui dans certains cas entraînent un handicap conséquent et méritent d’être reconnues et traitées

% de consultations par pays
Belgique France Allemagne Hollande Espagne UK Total MG 55.0 60.5 41.4 60.4 37.2 51.1 50.6 Psy 9.8 10.8 9.9 12.2 4.4 9.2 Autre med. Spéc. 11.2 13.5 12.5 24.0 7.9 12.3 Psychologue 9.1 6.9 6.0 19.5 7.4 7.1 8.3 Ces chiffres démontrent l’importance capitale du médecin généraliste face à la dépression, en effet, plus de 50 % des patients dépressifs ont d’abord consulté leur médecin généraliste MG: médecin généraliste, Psy: psychiatre

Traitement de la dépression
Belgique Europe Patients dépressifs 100% 100% Consultation médicale 62% 57% Traitement prescrit 39% 31% Résultats de l’étude DEPRES portant sur les habitudes de consultation médicales et de traitement face à la dépression: En Europe: Sur 100 patients dépressifs, seulement 57 consultent un médecin Sur ces 57 patients, 31 % reçoivent un traitement (soit plus ou moins 18 patients). Notons ici que ces 18 patients ne reçoivent pas tous un antidépresseur. D’autres médicaments sont souvent prescrits pour des symptômes liés à la dépression: somnifères, calmants, antidouleurs… Sur les 18 patients pour lesquels un traitement a été prescrit, seuls 25 % (soit plus ou moins 5 patients) reçoivent un antidépresseur, traitement adéquat pour leur état. Au bout du compte, et selon ces chiffres, 5 patients dépressifs sur 100 seront reconnus et traités de manière adéquate. Traitement antidépresseur 33% 25% Données belges (8076 sujets) et européennes (78463 sujets) de l ’étude DEPRESSII

Nombre de jours d’absence sur 6 mois
Pays Belgique France Allemagne Hollande Espagne UK Total DM 16.9 10.8 12.0 26.8 8.6 11.4 12.7 Dm 7.2 10.9 26.9 6.1 7.1 10.2 Sympt. Depressifs 2.3 4.4 4.5 6.7 3.8 3.5 4.1 Pas de dépression 3.2 2.7 3.7 4.0 2.0 2.5 2.9 Le nombre de jours d’absence secondaire aux troubles dépressifs constitue un indice du coût de la maladie sur le plan professionnel. Dans l’étude DEPRES, les patients qui ont présenté une dépression mineure ou une dépression majeure ont été absents du travail plus de 10 jours sur une période de 6 mois DM: dépression majeure; Dm: dépression mineure

Conclusions de l’étude DEPRES
La dépression est un phénomène fréquent 17 % de prévalence sur 6 mois Les patients consultent peu 1/3 des patients DM n ’ont jamais consulté La dépression est insuffisamment traitée 31 % de patients DM ayant consulté ont reçu un traitement Parmi ces patients, 18 % ont reçu un antidépresseur

Génétique et psychiatrie
A l’aube du 21éme siècle, la recherche sur les aspects génétiques des maladies psychiatriques et du comportement se situe à un tournant capital. En effet, les recherches dans ce domaine bénéficient des progrès considérables de la génétique moléculaire, permettant l’identification précise des gènes responsables d’affections héréditaires. Il est actuellement possible par des technique dérivées de la biologie moléculaire de décrypter une grande partie du génome humain à la recherche d’anomalies chromosomiques. L’application de ces techniques aux affections psychiatriques majeures, telles que la psychose maniaco-dépressive (PMD), la dépression majeure et la schizophrénie, sont à l’origine de résultats prometteurs sur la localisation de régions chromosomiques potentiellement impliquées dans leur étiologie. 1

Données génétiques en Psychiatrie (troubles affectifs et schizophrénie)
Epidémiologie génétique: Familles: risque morbide, suicide, mode de transmission Jumeaux Adoption Génétique moléculaire (ADN): Gènes candidats Mutations L’épidémiologie génétique est une science qui étudie les causes héréditaires des maladies, leur distribution et leur contrôle dans des populations et en particulier dans des familles. Les différentes méthodes d’épidémiologie génétique, dont les études familiales de ségrégation, les études d'adoption et de jumeaux, ont indiscutablement démontré le rôle de facteurs génétiques dans l'étiologie des affections psychiatriques majeures Tous ces arguments sont donc en faveur du rôle de facteurs génétiques dans l'étiologie de la PMD, mais ils ne permettent pas de préciser leur nature exacte (mécanismes génétiques sous-jacents et mécanismes pathophysiologiques menant à la maladie). Des méthodes de génétique moléculaire sont alors appliquées afin d ’identifier les éventuels gènes responsables 2

Les troubles psychiatriques: affections à déterminisme complexe
Origine multifactorielle (Environnement×Génétique) Hétérogénéité phénotypique (« spectre ») Hétérogénéité génétique Gènes d’effets modérés ou mineurs Fréquence élevée des variants impliqués (> 10%) Modèle polygénique Modes non-mendélien de transmission génétique (ex: anticipation)

Implications pratiques des études familiales en Psychiatrie
Evaluation diagnostique (histoire familiale) Estimation du risque morbide Affection Degré de parenté Caractéristiques cliniques Mode de transmission Risque suicidaire Réponse au traitement Sur le plan clinique, les données issues d’études classiques d’épidémiologie génétique, telles que les études familiales, d’adoption et de jumeaux, sont d’une utilité considérable dans l’évaluation du risque relatif de collatéraux de sujets malades, mais aussi dans la prédiction clinique du risque suicidaire et de la sévérité de la maladie. Par ailleurs, ces données présentent l’intérêt majeur de pouvoir explorer également l’importance des facteurs non génétiques dans la vulnérabilité de ces maladies. 3

Estimation du risque morbide pour le trouble Bipolaire
% Les études familiales examinent la fréquence d’une maladie chez les collatéraux de patients et ont pour objectif de déterminer à quel degré cette affection a un caractère familial (héréditaire) et quel est son mode de transmission. Les premières preuves d’une composante génétique dans certaines pathologies psychiatriques, ont été apportées par ces études: elles ont montré que le risque de développer ces maladies est significativement plus élevé dans les familles des patients que dans la population générale. Elles permettent aussi d’évaluer le risque morbide de sujets apparentés à des patients soufrant de trouble bipolaire, de dépression majeure unipolaire récurrente (UPR) et de schizophrénie. 4

Estimation du risque morbide pour le trouble Unipolaire
% 5

Estimation du risque morbide pour la Schizophrénie
% 6

Facteurs génétiques et comportement suicidaire
Risque suicidaire plus important dans les familles de patients psychiatriques Tentatives de suicide plus fréquentes chez des patients ayant une histoire familiale de suicide - Suicide violent Trouble Bipolaire Troubles de personnalité Les études familiales ont aussi permis de mettre en évidence le caractère héréditaire de comportements suicidaires. Le risque suicidaire est toujours plus important, comparé à la population générale, dans les familles de patients psychiatriques. Les éléments familiaux tels qu’une histoire familiale de suicide, de troubles mentaux graves tels que la schizophrénie et la PMD ou encore des antécédents de suicide violent doivent êtres considérés dans l’évaluation du risque suicidaire des patients présentant des affections psychiatriques. Le mode de transmission exact du comportement suicidaire n’est pas établi, cette transmission pourrait être additive et indépendante de la transmission des troubles psychiatriques. 8

ANTICIPATION Anticipation:
Augmentation en sévérité d’une affection génétique à travers les générations Diminution progressive de l’âge de début de la maladie à travers les générations Le concept d’anticipation pourrait intervenir dans le modèle complexe qui régit l’hérédité de ces maladies. L’hypothèse d’anticipation suggère qu’une maladie se transmet avec une sévérité croissante d’une génération à l’autre tant par l’intensité et la fréquence des symptômes que par l’âge d’apparition plus précoce du trouble. Ce phénomène ne répond pas au modèle Mendélien classique, et a été observé dans d’autres pathologies comme la dystrophie myotonique, le syndrome de l’X fragile, la maladie d’Hugtington, l’ataxie spinocérébéleuse de type I, la paraplégie spastique, l’arthrite rhumatoïde. Pour ces affections, l’anticipation a été directement associée à des mutations spécifiques, telle que la multiplication des séquences répétitives de trinucléotides (mutations dites dynamiques) au niveau des gènes impliqués. Le phénomène d’anticipation a été observé au sein de familles comportant plusieurs générations de sujets atteints de troubles affectifs et de schizophrénie. Cependant pour ces affections psychiatriques, il est encore impossible d’affirmer avec certitude que la sévérité croissante et l’âge d’apparition plus précoce du trouble d’une génération à l’autre sont les conséquences directes de mutations génétiques. En effet, des facteurs environnementaux et familiaux non génétiques pourraient aussi rendre compte de ces observations. 9 2

Anticipation et maladies neurologiques
Myotonic Dystrophia Fragile X syndrome Huntington disease spinobulbar muscle atrophy spinocerebellar ataxia type 1 spastic paraplegia Exemples de pathologies neurologiques dans lesquelles le phénomène d’anticipation a été démontré et associé à la présence de mutations dynamyques 10 4

38 42 Legend Male, Never mentaly ill 38
Female, Major Depression Single Episode, age at onset 38 Cette diapositive, ainsi que les 2 suivantes illustrent le principe d ’anticipation. Un pedigree d ’une famille y est représenté, incluant 3 générations successives. La ségrégation de la maladie dans cette famille montre que le trouble apparaît de manière plus précoce de génération en génération (voir age at onset) et plus sévère. En effet, les sujets de la 3ème génération présentent une degré de sevrité accru avec présence de troubles bipolaires et comportement suicidaire. Male, Unipolar Recurrent, age at onset 42 Female, Bipolar II, Suicidal attempt SA Female, Bipolar I, Suicided S

> 200 times 38 42 GGCAGCAGTAGC 27 36 25 GGCAGCAGCAGTAGCCG 17 22
SA GGCAGCAGTAGC 27 36 25 GGCAGCAGCAGTAGCCG 17 22 S GGCAGCAGCAGCAGCAGCAGCAGAGCCG C:Cytosine A:Adenosine G:Guanine > 200 times

Génétique moléculaire et Psychiatrie
Origine étiologique mal connue Pas de marqueur biologique spécifique (produits protéiniques) identifier un gène responsable sans en connaître la fonction et le produit protéinique correspondant. Les progrès considérables de la génétique moléculaire ces dix dernières années ont permis l'identification et la localisation précise des gènes responsables de maladies héréditaires. Les méthodes modernes permettent notamment d'identifier un gène responsable sans en connaître la fonction et le produit protéinique correspondant. 22

Génétique moléculaire et Psychiatrie: marqueurs génétiques
Analyse de liaison génétique dans des familles (Linkage) Etudes d’association Déséquilibre de liaison/co-transmission GENES CANDIDATS Le principe de base pour lequel s'appliquent les méthodes de génétique moléculaire, est l'identification de marqueurs génétiques. Dans l'hypothèse d'une transmission héréditaire pour une maladie, ces méthodes ont pour but de tester une éventuelle co-transmission d'un marqueur génétique connu et de la maladie, dont le gène de susceptibilité n'est pas localisé. Les marqueurs génétiques sont des variantes de gènes uniques et n'ayant pas nécessairement de signification pathophysiologique dans la maladie étudiée. Grâce aux progrès de la biologie moléculaire, ce type de marqueur est actuellement en nombre croissant et permet de tester un nombre élevé de régions chromosomiques. Ces marqueurs peuvent alors faire l'objet d'analyses spécifiques à la recherche d'un éventuel lien avec un gène prédisposant à la maladie étudiée. 23

LINKAGE 1 4 2 3 1 1 3 4 1 3 2 4 1 2 Les études de liaison génétique (linkage) constituent une méthode puissante d'évaluation du degré de co-transmission d'un marqueur et d'une maladie, et se réalisent dans des familles informatives pour le phénotype étudié, comprenant plusieurs individus malades. Le but de l'analyse est alors de déterminer si le phénotype étudié se transmet indépendamment ou non du marqueur génétique connu. Le gène pathologique recherché et le marqueur investigué seront transmis ensemble de génération en génération si la distance qui les sépare sur le chromosome est réduite. 1 3 1 4 1 3

ASSOCIATION Triades («contrôles internes») Populations cas-contrôles
2 4 1 3 1 4 2 3 Déséquilibre de liaison ! Faux positifs Gènes candidats Gènes d’effets mineurs 4 3 2 4 Populations cas-contrôles 5 1 2 3 2 4 1 3 5 3 5 5 4 5 3 4 5 4 2 4 1 2 1 4

Génétique moléculaire et Psychiatrie: marqueurs génétiques
Gènes candidats Potentiellement impliqués dans l’étiologie de la maladie (catécholamines...) Etude systématique du génome Cette méthode s'applique principalement à l'étude des gènes candidats pour une maladie. Ces derniers sont des régions chromosomiques potentiellement impliquées dans l'étiologie de la pathologie étudiée. 24

Regions du génome impliquées dans les troubles affectifs
1 2 Les études de liaison génétique et d’association avec des marqueurs d’ADN ont permis de mettre en évidence les régions chromosomiques suivantes dans leas troubles affectifs. il s’agit surtout des chromosomes 11, 5, 4, 18 , 12 et X 4 5 9 6 8 10 3 7 1: tyrosine hydroxylase; 2: dopamine D4 receptor; 3: 5-HT2A ; 4: serotonin transporter gene; 5: ACTH R 6: 18q21; 7: PFLK; 8: D22S683; 9: 5-HT2C ; 10: GABRA3; 11

Serotonin Neurotransmission
Exemple de « gène candidat »: le transporteur à serotonine (5HTT) Cette diapositive schématise une synapse serotoninergique. La synapse est le lieu de « communication » entre deux neurones (cellules du système nerveux central). C’est au niveau de la synapse que s’effectue la transmission d’information entre deux neurones. La synapse comprend la terminaison pré-synaptique (terminaison du neurone en amont) et une partie post-synaptique (neurone en aval). Ces deux parties sont séparées par la fente synaptique. La terminaison pré-synaptique contient les vésicules de serotonine (5-HT). La serotonine est libérée dans la fente synaptique et captée par les récepteurs à serotonine post-synaptiques. Selon le récepteur post-synaptique activé, un signal sera transmis aux neurones en aval. Il existe différents types de récepteurs post-synaptiques pour chaque neurotransmettreur. Dans la terminaison pré-synaptique, la serotonine est dégradée par une enzyme: la Monoamine Oxydase (MAO) La serotonine libérée dans la fente synaptique peut être « recaptée » par le transporteur à serotonine. En agissant sur la MOA (inhibition) et sur le transporteur à serotonine (inhibition), les antidépresseurs influencent la transmission serotoninergique (potentialisation) En raison de son rôle dans la dépression et dans la réponse aux antidépresseurs, le gène codant pour le transporteur à serotonine est considéré comme un bon gène candidat pour les études génétiques des troubles affectifs.

Serotonin Transporter : 5HTT
Allelic association suggested between the serotonin transporter gene (17q ) and UPAD (Ogilvie et al 1996, Lancet 347: ).

Mécanismes d’action Traitements des états dépressifs
Les Antidépresseurs Mécanismes d’action Traitements des états dépressifs

LES ANTIDEPRESSEURS Modes d'action: NEUROTRANSMISSION Effets antidépresseurs Effets secondaires et contre indications Bon usage des antidépresseurs: Décours des états dépressifs Phases du traitement Traitement adéquat (doses, durées...) Choix thérapeutiques Dépression résistante au traitement Le mode d’action des antidépresseurs implique essentiellement des mécanismes de neurotransmission. Les principaux antidépresseurs agissent à différents niveaux de récepteurs ou enzymes du métabolisme de neurotransmetteurs tels que la serotonine et la noradrénaline. Ces sites d’action permettent aussi bien de comprendre l’effet antidépresseur de ces substances que leurs effets indésirables et contre indications. Ce cour aura donc pour objectif les principes de base du mécanisme d’action des antidépresseurs. De plus nous passerons en revue les recommandations d’utilisation des antidépresseurs: indications, usage, durée du traitement, différentes phases du traitement 1 1 1

TRANSMISSION SEROTONINERGIQUE
ANTIDEPRESSEURS IRS cellule cible 5 -HT 5-HT1A 5-HT1A recapture 5-HT1D antimigraineux 5- HT terminaison serotoninergique 5-HT4 motricité G-I MAOA La serotonine libérée dans la fente synaptique peut être « recaptée » par le transporteur à serotonine. En agissant sur la MOA (inhibition) et sur le transporteur à serotonine (inhibition), les antidépresseurs influencent la transmission serotoninergique (potentialisation) Ces principes s’appliquent aussi aux neurones noradrénergiques. Il existe en effet un transporteur à noradrénaline, analogue à celui illustré pour la serotonine. On peut ainsi différencier des classe d’antidépresseurs selon leur site d’action (inhibition de MAO, inhibition du transporteur à serotonine, inhibition du transporteur à noradrénaline, action mixte, …) 5-HT3 anti-émétiques 5-HIAA moclobemide 3 3

animation

Différentes Classes d’antidepresseurs
TCA - Clomipramine - Imipramine - Notriptiline - Desipramine - Amitryptiline IMAO - Phenelzine - Isocarboxazid RIMA - Moclobemide SNRI - Venlafaxine SSRI - Fluoxetine - Citalopram + escitalopram - Paroxetine - Sertraline - Fluvoxamine Autres - Nefazodone - Mianserin - Reboxetine (NARI) - Tianeptine - Bupropion - Mirtazapine (NaSSA) Ce tableau résume les différentes classes d’antidépresseurs disponibles, en fonction de leur mécanisme d’action: TCA: antidépresseurs tricycliques. Inhibe la recapture de la noradrénaline et de la serotonine. Parmis les tricycliques, certains sont plus “serotoninergiques” (ex: clomipramine) et d’autres plus “noradrenergiques” (ex: desipramine) IMAO: antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO). En inhibant cet enzyme, ces molécules agissent sur la serotonine et la noradrénaline. Les IMAO inhibent de manière non réversible la MAO. RIMA: inhibiteurs réversibles de la MAO SNRI:Serotonine and Noradrenaline Reuptake Inhibitor, ex: la Venlafaxine. Cette molécule se comporte donc comme un TCA mais sans effet M1, H1 et alpha-adrénergique. SSRI: (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) en français IRS: inhibiteurs de la recapture de la serotonine. D’autres mécanismes d’action existent, en particulier l’action sur la dopamine ou encore sur les récepteurs post-synaptiques à serotonine et noradrénaline. La Reboxetine est un nouvel antidépresseur agissant uniquement sur la noradrénaline, sans effet M1, H1 et alpha-adrénergique (NARI:NorAdrenaline Reuptake Inhibitor)

PRINCIPAUX SITES D’ACTION DES «TCA»
Inhibition recapture NE Block des récepteurs alpha 1-2 adrénergiques (pré-synaptiques) Inhibition recapture Serotonine Block des récepteurs Achm Block des récepteurs H1 et H2 Les antidépresseurs tricycliques (TCA) ont une action mixte: inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la serotonine. Cette action est responsable de leur effet antidépresseur De plus, les TCA agissent sur d’autres récepteurs, tels que les récepteurs à acetylcholine (muscariniques) et à histamine. Leur action sur ces récepteurs rend compte de leurs principaux effets secondaires 2 2

Spécificité pour l’affinité aux récepteurs
SSRI TCA TCA muscarinic SSRI SERT TCA histamine-1 5-HT1A alpha-2 TCA TCA alpha-1 Ce schéma illustre le degré de spécificité des antidépresseurs TCA et des inhibiteurs de la recapture de la serotonine (SSRI: Selective Serotonin Rehuptake Inhibitor). On constate que les SSRI sont beaucoup plus spécifiques en agissant uniquement sur la recapture de la serotonine et sans action sur les récepteurs muscariniques et à histamine. TCA beta NET 5HT2 TCA TCA SSRI 3 3

Principaux ES des TCA Effets secondaires des antidépresseurs tricycliques: Selon le type de récepteur occupé par l’antidépresseur, on peut prédire le type d’effet secondaire qui se manifeste. Pour les antidépresseurs TCA leur action au niveau de 3 types de récepteurs explique en grande partie leurs effets secondaires: 1-Action su les récepteurs à Histamine H1: action antihistaminergique responsable de la prise de poids et de l’effet sédatif 2- Action su les récepteurs muscarinique à acetylcholine M1: effet anticholinergique responsable de la constipation, la vision trouble, la secheresse de bouche, l’effet sédatif, mais aussi la rétention urinaire. 3-Action su les récepteurs alpha adrénergiques: effet antagoniste alpha adrénergique responsable des vertiges, de l’hypotension.

Evolution des inhibiteurs du recaptage des monoamines
Sélectifs de la noradrénaline p.ex. desipramine ? Antidépresseurs tricycliques (TCA) Activité mixte p.ex. amitriptyline Sélectivité accrue ? Evolution des inhibiteurs du recaptage des monoamines (serotonine, noradrénaline): Les antidépresseurs TCA inhibent la recapture de la noradrénaline et de la serotonine avec parmis eux certains plus sélectifs de l’une ou l’autre monoamine. Par exemple, la clomipramine (Anafranil) est un antidépresseur TAC avec une grande affinité serotoninergique. La desipramine (Pertofran) agit surtout en inhibant la recapture de noradrénaline et l’amitriptyline (Redomex ou Tryptizol) a une action mixte. Les TCA sont en général qualifiés de « non-sélectifs » dans la mesure ou ils agissent sur les deux neurotransmetteurs (serotonine et noradrénaline) mais aussi de par leur action sur les récepteurs H1, M1 at alpha-adrénergiques responsable de leurs effets secondaires. La recherche de nouveaux médicaments antidépresseurs s’est dés lors orienté vers une sélectivité accrue des nouvelles molécules. Sélectifs de la sérotonine p.ex. clomipramine ?

Evolution des inhibiteurs du recaptage des monoamines
Sélectifs de la noradrénaline p.ex. desipramine NARI p.ex. reboxetine Antidépresseurs tricycliques (TCA) Activité mixte p.ex. amitriptyline Sélectivité accrue SNRI p.ex. venlafaxine Sélectifs de la sérotonine p.ex. clomipramine SSRI p.ex. fluoxetine Les « nouvelles » classes d’antidépresseurs assurent une sélectivité accrue à 2 niveaux: 1-Action sélective sur un seul neurotransmetteur: exemple: SSRI (serotonine) et NARI (noradrénaline) 2-Action sur les neurotransmetteurs mais pas ou peu d’effet M1, H1 et alpha-adrénergique (s’applique aux NARI, SSRI et SNRI). NaSSA p.ex. mirtazapine SSRI+ S-citalopram

Traitements non pharmacologiques
TMS: Transcranial Magnetic Stimulation Induction d’un champs électromagnétique Tolérance ++ Utilisation possible en ambulatoire

Stimulation du nerf vague Implantation en sous-cutané Stimulations programmées Traitement de l’épilepsie réfractaire

Luminothérapie Dépression saisonnière lux à une distance d’environ 50 cm

Millepertuis (Ipericum, St John’s wort)

Pratique de l’électroconvulsivothérapie: Indications, contre-indications et effets secondaires

Legislation Pas de législation en Belgique
Consentement éclairé du patient ou de sa famille pour l’anesthésie Formation continue

Evolution des techniques
Anesthésie générale Équipe pluridisciplinaire: anesthésistes, psychiatre, infirmière Locaux adaptés: matériel d’urgence et de réanimation (principalement risques liés à l’induction de l’anesthésie)

Evolution des techniques
Appareils: Abandon des appareils délivrant un courant continu ou sinusoidal Courant bref pulsé à ondes carrées (permet de diminuer l’intensité) ES cognitifs moins importants, efficacité identique Curarisation Futur: utilisation de champs magnétiques

ECT dans les états dépressifs
% efficacité (APA) Mélancolie (délirante, anxieuse, agitée, stuporeuse, catatonique) Dépression du sujet agé Antécédent de bonne réponse aux ECT Souhait du patient (?)

ECT: autres indications
Schizophrénie: catatonie, Tr.Schizo-affectif, psychose aigue résistante au traitement Manie: “manie furieuse”, résistance au traitement (15 jours) Etats mixtes: indication de choix, efficace en 4 à 6 séances TOC: avec état dépressif surajouté Anorexie mentale: risque vital, dépression associée

Effets secondaires et complications
Complications médicales: Mortalité: 1/10000 (cf risque lié à l’anesthésie de courte durée en général), inférieur aux AD Complications cardio-vasculaires Crises convulsives prolongées ou tardives HTA

Complications cognitives: Episode confusionel post-critique Troubles de la mémoire antérograde et rétrograde parfois persistant Perte définitive de la mémoire d’événements survenus au cours des mois précédents Pas d’altération des capacités d’aquisition de nouvelles informations

Complications thymiques Virage hypomane ou maniaque (! États mixtes) Aggravation d’états maniaques

Psychothérapies Individuelle, analytique Systémique, familiale
Cognitivo-comportementale

Le traitement des états dépressifs
Modèle de fonction des neurotransmetteurs1 ANXIETE IRRITABILITE noradrénaline sérotonine VIGILANCE IMPULSIVITE FONCTIONS COGNITIVES HUMEUR EMOTIONS APPETIT LIBIDO AGRESSIVITE MOTIVATION La fonction des neurotransmetteurs et l’action des antidépresseurs ne se limitent pas à l’effet sur la symptomatologie dépressive. Ce diagramme illustre le rôle des neurotransmetteurs sur certaines caractéristiques de comportement associées à la dépression. La connaissance de ces paramètres peut être utile dans le choix d’un antidépresseur, en fonction des symptômes présents. Par exemple, un antidépresseur noradrénergique sera préféré dans le cas d’une dépression caractérisée par un manque de motivation et des troubles de la vigilance sévères. ENTREPRENDRE dopamine 1. Adapté de Healy & McMonagle 1997

Toubles dépressifs: objectifs du traitement
Le diagnostique d’un état dépressif étant établi, les objectifs du traitement sont en priorité: La réduction des signes et des symptômes présents en vue d’obtenir une rémission de l’état dépressif. La restauration du fonctionnement psychosocial et la prévention du risque de rechutes et de récidives. Réduction des signes et symptômes Restaurer fonctionnement psychosocial Minimiser les risques de Rechutes er récidives

DECOURS DES ETATS DEPRESSIFS
Episode dépressif Réponse et rémission partielle Rémission (totale) Guérison (recovery) Rechute (relapse) Récidives SEVERITE - DUREE On reconnaît différentes phases du décours des états dépressifs, définies par la sévérité et la durée des symptômes. A chaque phase est associée une étape du traitement (voir diapositives suivantes). 8 9 8

DECOURS DES ETATS DEPRESSIFS ET PHASES DE TRAITEMENT
rémission guérison récidive rechutes "euthymie" Symptômes réponse Syndrome Le décours des états dépressifs et les phases du traitement sont résumées sur ce diagramme, la conceptualisation graphique représente les 3 grandes phases du traitement: aigu, continuation et maintenance. On peut aussi y voir certains concepts importants dans la prise en charge des états dépressifs, tels que les notions de rechute, rémission, guérison, récidive. (voir diapositives suivantes pour les définitions). DM= dépression majeure DM Phases de trait. Aigu Continuation Maintenance 2-8 sem 6 mois Thase and Kupfer 1996 15 15 16

Echelle de dépression de Hamilton – 24 items
En pratique clinique quotidienne, l’emploi des échelles d’évaluation permet de suivre l’évolution d’un patient sous traitement de manière la plus objective possible. L’échelle de dépression la plus utilisée depuis sa création en 1960 est l’échelle de dépression de Hamilton souvent intitulée HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) ou HAMD (Hamilton Depression). Cette échelle représente une façon simple d’évaluer de façon quantitative la sévérité d’un état dépressif et de montrer des modifications sous traitement. Il ne s’agit pas d’un instrument à visée diagnostique. HAM-D (17items) Normal: 7 MDD: 17

Réponse et rémission partielle: Sub-syndromal, > 50% réduction sympt. En réponse à un traitement ou spontané Rémission (totale): Asymptomatique ou minimum de sympt. Période relativement brève (2-8 sem) Guérison: Rémission qui dure plus de 8 sem mois en rémission: guérison Désigne la guérison d'un épisode, pas de la maladie Objectif du traitement: maintenance 10 11 10

Rechute: Réapparition des sympt. (syndrome) durant la phase de rémission Traitement: changement ou modification Récidive: Nouvel épisode survenant après la guérison Traitement: Aigu + ? maintenance 11 12 11

PHASES DU TRAITEMENT ANTIDEPRESSEUR (pharmacothérapie)
Traitement aigu: Phase du traitement qui induit une réponse Durée: 2 à 8 semaines Monitoring: sympt., ES, modifications, support 1 à 2 fois / semaine REMISSION Le traitement aigu des états dépressifs: Instauré après diagnostique d’un syndrome dépressif et indication d’un traitement psychopharmacologique. Cette phase du traitement a pour but d’obtenir une rémission des signes et des symptômes (rémission partielle ou totale). Elle dure en général entre 2 à 8 semaines, qui correspondent au délais d’action des antidépresseurs tenant compte des variabilités individuelles. Cette phase du traitement est délicate, les effets secondaires se manifestent rapidement, et nécessite des visites régulières. Un soutien psychologique est recommandé. On obsrve en général 10 à 15 % d'arrêt du traitement dans les 3 premières semaines. 20 à 30 % des patienst ne répondent pas au traitement. 12 13 12

Phase de continuation: Après réponse - rémission Prévention de la rechute (60 15 %) Consolider une réponse; au moins 6 mois Monitoring: 1 / jours GUERISON (recovery) La phase de continuation: Si une rémission est obtenue durant la phase aiguë, la suite du traitement consiste à consolider la rémission afin d’arriver à la guérison de l’état dépressif a près 6 mois de traitement. Les rechutes (réapparition des symptômes du même épisode) sont fréquentes (60 %). La continuation du traitement instauré en phase aiguë permet de considérablement minimiser le risque de rechute. Le traitement doit idéalement être continué à la même dose. 13 14 13

Phase de maintenance: Après la guérison Prévention des épisodes récurrents Recommandé: > 3 ou 4 épisodes / Chronique Monitoring: / an (plusieurs années) Facteurs augmentant le risque de récurrence Persistance de sympt. Dysthymiques Comorbidité avec autre trouble psychiatrique Affection somatique chronique ATCD épisodes dépressifs multiples La phase de maintenance: L’objectif est ici de maintenir la guérison au delà des 6 mois. Il s’agit de prévenir la survenue d’un nouvel épisode dépressif.La maintenance du traitement est recommandée pour les patients ayant présenté plus de 3 épisodes dépressifs par le passé ou encore pour les états dépressifs d’évolution chronique. Dans certains cas, le traitement sera maintenu plusieurs années voir à vie. 14 15 14

Les troubles Bipolaires

Esquirol Falret

Lipemania Esquirol 1938 Agitation maniaque Esquirol 1938

Complexity of diagnosis
Emil Kraepelin Complexity of diagnosis of Bipolar disorders Acute and long term treatments DSM-IV Cette première diaspositive résume le concept et la définition des troubles de l’humeur selon le DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual, système de classification international des troubles mentaux. Le DSM-IV distingue deux catégories principales de troubles de l’humeur: les troubles dépressifs unipolaires et les troubles bipolaire, anciennement dénomés psychose maniaco-dépressive. La dépression majeure peut survenir en tant qu’épisode isolé ou de maniére récurrente, on parle alors de dépression majeure unipolaire récurrente. Il existe une forme moins sévères mais d’évolution plus chronique qui est le trouble dysthymique. Les deux formes peuvent être présents chez un même patient. Le trouble bipolaire est caractérisé lui par l’alternance de phases dépressives et de phases maniaques. Il existe plusieurs formes des troubles bipolaires en fonction du degré de sévèrité des symptômes, le trouble bipolaire I, II et la cyclothymie. Enfin, le DSM propose la caractérisation de formes particulères de troubles bipolaires dont les formes à cycles rapides et à caractéristiques saisonières. Cette classification, ici résumée, illustre la diversité et l’héterogeneité du spectre des maladies affectives, souvent évoqués comme difficulté majeure dans les études génétique en psychiatrie. Problème de « l’héterogeneité phénotypique » Dysphoric mania Psychotic, Melancolic Seasonal, Post partum …

Churchill Rossini Balzac Hemingway Lincoln Schumann

Prévalence d’affections du SNC OMS, 1998 14%
1% 0.8% 0.5% Parkinson SDAT (Alzheimer) Schizophrenia Bipolar disorder Major depression

Distribution of Age of First Episode in a Bipolar Disorder Case Registry
Kupfer DJ et al. J.Clin. Psychiatry. 2002;63:

Le spectre bipolaire Etats mixtes Psychotiques Mélancolique …
Humeur normale État hypomane Cyclothymie Dépression mineure État hypomane Trouble bipolaire II Dépression majeure État maniaque Trouble bipolaire I Etats mixtes Psychotiques Mélancolique … Dépression majeure

Longitudinal Course of Bipolar Disorder
Elevated Mood Mania Threshold Severity Subsyndromal Period Major Depression Threshold Key Point: This graphic shows an overview of the spectrum of high and low mood states for a patient with bipolar disorder. Before accurate diagnosis is made, there is often a period of “subsyndromal” highs and lows before acute mania or major depressive episodes occur. These highs and lows may be associated with reduced occupational and social functioning, but may not be accurately diagnosed. Bipolar disorder poses a unique challenge for clinicians, since they must manage both the mania and the depression, and strive to prevent relapse. During the high and low episodes, patients see a decrease in their ability to engage in therapy, work, and social interaction with family and friends. Between these two extremes, patients try to get some semblance of normalcy in their life. But even in these times of euthymia, they live with the threat of slipping back into an acute high or low that is extremely disruptive to their life. The clinician plays a critical role throughout the treatment process in developing a trusting relationship that can enhance engagement in therapy, compliance, and better outcomes for the patient. Reference: 1. Manning JS, Ahmed S, McGuire HC, et al. Mood Disorders in Family Practice: Beyond Unipolarity to Bipolarity. The Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2002;4(4): Depressed Mood Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin Psych 2002;4(4): 170

Complications Tentatives de suicide (25-50 %) et suicide (10 %)
Alcoolisme et toxicomanie Complications médico-légales (dettes, conduites irresponsables, MEO) Dégradation psychosociale Induction d’états maniaques et de cycles rapides (antidépresseurs) Induction d’états dépressifs (antipsychotiques classiques) Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990; Nilsson. J Clin Psychiatry 1999;60(Suppl. 2):85–8; Angst et al. Int J Psychiatry in Clin Pract 1998;2:115–9

Un diagnostic qui reste difficile !
50% des patients bipolaires I seraient sans traitement1 Durée moyenne entre l’apparition des premiers symptômes et le premier traitement: environ 10 ans2 Conversion d’une dépression en trouble bipolaire: 10–25%3 1Kessler et al., 1997; 2Lish et al., 1994; 3American Psychiatric Association. DSM-IV™. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994

Diagnostic delay in bipolar disorder Typical pattern
First psychiatric diagnosis Definite diagnosis bipolar disorder Mania 10 20 30 40 50 years Depression First symptoms First (hypo)- manic episode

Trouble bipolaire infanto-juvénile
Probablement sous-diagnostiqué, rare (1%) Confusions dans le diagnostic/controverses Présentation différente que chez l’adulte Irritabilité sévère/violence/crises clastiques Chronicité/moins de cycles Comportement euphorique rare Episodes mixtes

ADHD: diagnostics différentiels
Retard mental, autisme, psychoses infantiles ,troubles anxieux Troubles de l’apprentissage, surdoués Peur chronique, traumatisme psychologique, maltraitance Infections chroniques (oreille moyenne) Crises d’épilepsies, traumas crâniens Hyperthryroïdie, résistance généralisée à l’H thyroïdienne Traitements: corticoïdes, bronchodilatateurs Etat maniaque infanto-juvénile

Résumé des principales hypothèses Etio-pathogéniques
Neurotransmetteurs: Norepinephrine, Sérotonine, Dopamine Inhibition de la recapture (antidépresseurs), synthèse, stockage, turnover, récepteurs post-synaptiques, autorécepteurs, second messagers Imagerie cérébrale: structurelle, fonctionnelle Perturbations neuroendocriniennes: HPA,cortisol,CRF Génétique: familles, jumeaux, adoption, ADN Psychosocial-Environnement: évènements de vie, stress chronique Résumé des principales hypothèses etio-pathogéniques évoquées pour les troubles affectifs. L’hypothése des Neurotransmetteurs implique le rôle de neuromédiateurs tels que la NE, SE et D dans la pathogénie des TA, il s’agit de l’hypothèse selon laquelle un déficit du métabolisme des catécholamines et de la S serait impliqué dans les états dépressifs. Ces hypothèses sont nées au début des années 60 de la découverte des mécanismes d’action des antidépresseurs tricycliques et notement l’inhibition de la recapture de NE et S. Puis par la suite de la découverte du mécanisme d’action des AD inhibant la recapture de la S et actifs en tant qu’antidépresseurs. Par la suite, cette hypothése a été documentée par des recherches pré-cliniques et cliniques impliquant différents niveuax du métabolisme des neurotransmetteurs dont synthèse, stockage, turnover, récepteurs post-synaptiques, autorécepteurs, second messagers Les techniques d’imagerie cérébrale structurelle et fonctionnelle ont montré, parmis les résultats les plus souvent répliqués, une diminution du volume de certaines structures cérébrales chez les patients dépressifs, dont la diminution du volume de l’hypocampe, faisant partie du système limbique, impliqué dans la régulation des émotions et de la mémoire. Des études fonctinelles de métabolisme glucidique ont montré un hypométabolime frontal. Certaines perturbations neuroendocriniennes ont été abondement étudiées et répliquées dont un dysfonctionnement de l’axe Hypothalamo-Hypophysaire et surrénalien, impliquant le CRF et l’ACTH et entrainant une hypersecretion de cortisol. Sur le plan génétique, je reviendrai bien sur sur la génétique moléculaire. Mais au préalable aux études de génétique moléculaire, des étaudes familiales, de jumeux et d’adoption ont montré l’importance des facteurs héréditaires dans les troubles affectifs. Enfin, dans les facteurs étiologique, citons le rôle des facteurs psychosociaux et environementaux. Les évènements de vie et le stress chronique sont le plus souvent incriminés. DE manière tout à fait interessante, citons les traveaux de Nemerof qui montrent que des évènements traumatiques précoces et/ou chroniques entrainent une hyperstimulation chronique hypothalamo-hypophysaire impliquant le CRF et un risque accru de dépression. Cette hypothèse est un bon exemple d’interaction entre facteurs d’environement et biologiques

Options psychopharmacologiques conventionnelles
Thymorégulateurs Lithium Acide valproique Lamotrigine Carbamazépine Antidépresseurs TCAs, MAOIs, SSRIs, NARIs, SNRI, ECT, … Différentes classes de médicaments psychotropes sont utilisés pour les traitements des troubles bipolaires. En première ligne, les stabilisateurs de l’humeur (ou thymorégulateurs dont la référence est le lithium) sont utilisés comme agents anti-maniaques (traitement aigu de la phase maniaque) et comme prophylaxie (diminuer les risques de récidives). Le lithium est reconnu depuis de nombreuses années pour ces indications, mais plus récemment, d’autres produits de la classe des antiépileptiques se sont averés utiles. Le valproate et la carbamazépine sont utilisés de plus en plus dans les troubles bipolaires, en particulier dans les cas de résistance au lithium. Les antidépresseurs sont bien entendu utilisés lors des phase dépressives chez les patients bipolaires. Très souvent, des traitements adjuvants sont utilisés, tels que des neuroleptiques (à visée sédative lors de phases maniaques graves) et des benzodiazépines (pour les troubles du sommeil et les symptômes anxieux) Certains patients bénéficient d’une psychothérapie Neuroleptiques/Antipsychotiques Atypiques (Risperidone, Olanzapine) Neuroleptiques classiques (haloperidol) Benzodiazepines e.g. clonazepam (rivotril) lorazepam (temesta, IM)

Traitement en phase aigue dans les troubles Bipolaires
Etats Maniaques, hypomaniaques, Mixtes ou Dépressifs Sélection du traitement des symptômes maniaques, dépressifs, psychotiques, de l’agitation et des troubles du sommeil Sélection du thymorégulateur Diverses situations cliniques aigues typiques des troubles bipolaires necessitent un traitement. Il s’agit bien entendu des épisodes maniaques qui necessitent très souvent un traitement médical ou une hospitalisation. L’objectif du traitement est de rétablir une humeur stable et un retour à l’euthymie. Il y a lieu d’agir rapidemment afin de protéger le patient et son entourage des effets parfois dévastateurs des troubles du comportement. Dans certain cas une hospitalisation involontaire est nécessaire (mise en observation). Les phases hypomanes, moins graves ne sont pas des indications absolues de traitement aigu. Les épisodes dépressifs chez les patients bipolaires ont souvent des caractéristiques mélancoliques avec ralentissement psychomoteur invalidant. Ces épisodes comportent un risque suicidaire majeur, une intervention therapeutique est indiquée.

Recommandations pour le traitement des états maniaques
EPISODE MANIAQUE Mixte ou dysphorique classique Cycles rapides LITHIUM VALPROATE VALPROATE valproate lithium ou carbamazepine ou carbamazepine Nl atypique

Traitement de «Continuation» dans le trouble Bipolaire
Premiers 2-6 mois après rémission d’un épisode (Depressif, Maniaque..) Objectif: prévenir les rechutes de l’épisode ou le virage vers un épisode du pôle opposé Méthode: ajuster la dose du thymorégulateur et essayer de diminuer progressivement les autres traitements Après la rémission d’une phase maniaque ou dépressive aigue, le but du traitement est bien entedu de prévenir la rechute du même épisode, mais surtour éviter un « virage » de l’état d’humeur. En effet, un patient bipolaire traité par un antidépresseur pour un épisode dépressif majeur est susceptible d’avoir une phase maniaque, surtout s’il n’est pas en même temps traité par un stabilisateur de l’humeur (type lithium). C’est pourquoi il est recommandé de ne jamais instaurer un antidépresseur seul chez un patient bipolaire connu en phase dépressive. Un virage sous traitement peut bien entendu se produire d’une phase maniaque vers une phase dépressive, en particulier sous l’effet du traitement sédatif parfois indispensable dans les états maniaques (neuroleptiques par exemple). Là aussi, un traitement thymorégulateur diminue ce risque. Les antidépresseurs présentent tous un risque de virage hypomane ou maniaque, même chez des patients non bipolaires (voir cour sur les antidépresseurs), c’est pourquoi il est recommandé de les utiliser avec prudence chez les patients bipolaires. Les doses doivent être augmentées progressivement.

Traitement de Maintenance du trouble Bipolaire
Après «continuation» (consolidation) Objectif: prévenir nouvel épisode, traiter les récidives Méthode: prophylaxie de longue durée par thymorégulateurs La prévention des récidives (nouvel épisode, maniaque ou dépressif) s’obtient par un traitement thymorégulateur de longue durée. L’indication d’un tel traitement dépend des antécédents personnels et familiaux du patient et de la gravité des épisodes de troubles de l’humeur. En général, il est recommandé d’instaurer un traitement prophylactique chez des patients qui ont présenté au moins 2 épisodes maniaques francs (ou 1 seul épisode si celui-ci a été particulièrement grave, avec hospitalisation) et pour lesquels des antécédents familiaux de troubles bipolaires sont observés.

Posologies et taux plasmatiques des antiépileptiques
Zone thérapeutique Zone toxique Posologie Lithium mmol/l >1.5 mmol/l mg/j Valproate ug/ml > 150 ug/ml Carbamazepine 4-10 ug/ml > 12 ug/ml mg/j Lamictal mg/j Dosage plasmatique recommandé tous les 3 mois (toxicité, compliance) Li: TSH, urée, créat CBZ: hémato VAL:plaq, tests hépatiques

Posologies antipsychotiques en phase aigue
Risperdal (risperidone): co 1 et 2 mg Etat maniaque modéré: 2 à 4 mg/j en 2 prises Etat maniaque sévère: 4 à 12 mg/j en plusieurs prises Zyprexa (zyprexa): co 5 et 10 mg Etat maniaque modéré: 5 à 10 mg/j en 2 prises Etat maniaque sévère: 10 à 20 mg/j en plusieurs prises

Posologies antipsychotiques en continuation
!! En association (stabilisateur de l’humeur, antidépresseur) Risperdal (risperidone): co 1 et 2 mg + sol 2 à 4 mg/j en 2 prises Zyprexa (zyprexa): co 5 et 10 mg + subling Etat maniaque modéré: 5 à 10 mg/j en 2 prises

Thymorégulateurs et antimaniaques
Traitement en phase aigue: Etat maniaque Etat hypomane Etat mixte Episode dépressif majeur Traitement de continuation-maintenance BPI, BPII Cycles rapides Les thymorégulateurs sont utilisés dans des situations diverses chez les patients bipolaires Traitement en phase aigue: Etat maniaque Etat hypomane Etat mixte Episode dépressif majeur Traitement de continuation-maintenance BPI, BPII Cycles rapides

Conclusions Maladie chronique nécessitant adaptations du traitement aux différentes phases Multiples rechutes et récidives Psychopathologie inter-épisodes ++ Combinaisons souvent nécessaires Compliance difficile Usage difficile des Antidepresseurs Comorbidité +++ qui complique le traitement !! Rôle CBZ, VALP et NL«atypiques»

Schizophrénie et autres troubles psychotiques
Etiopathogénie et traitements

Dementia praecox (1896) « Praecox » : Age de début précoce
« Dementia » : Perturbations constantes des fonctions cognitives et troubles du comportement « Dementia » : déterioration affective, chronicité Diversité des signes et de symptômes: Hebéphrénie Catatonie « Dementia simplex » « Dementia paranoïdes » Etiologie (« sans causes extérieures »), symptomatologie et évolutions communes Emil Kraepelin Deux noms dominent l'histoire de la schizophrénie, ceux de Emil Kraepelin ( ) et de Eugen Bleuler (I ). Avant eux, bien des auteurs avaient décrit, parmi les états de démence observée dans les asiles, des tableaux cliniques ayant pour caractéristiques d'être acquis, de frapper des sujets jeunes et d'avoir une évolution déficitaire lourde (Esquirol : idiotie acquise; Morel : démence précoce; Kahlbaum : paraphrenia hebetica, katatonia; Hecker : hebephrenia). De 1887 à 1898 Kraepelin distingue la psychose maniaco-dépressive de la dementia praecox, sur le critère évolutif de 1'état démentiel terminal. Il assimile I'hébéphrénie à la démence précoce, puis y intègre la catatonie et la démence paranoïde. Enfin, il décrit les trois grandes formes cliniques (forme paranoïde, hébéphrénie et catatonie), et oppose aux délires paranoïdes les délires paranoïaques et les paraphrénies dont le potentiel évolutif « déficitaire » est moindre. La démence précoce de Kraepelin a deux caractéristiques qui seront généralement acceptées: ·c'est une maladie chronique, survenant sans cause extérieure et évoluant généralement de façon déficitaire; ·le trouble fondamental est l'appauvrissement émotionnel, c'est une démence affective et non pas seulement intellectuelle.

« Symptômes fondamentaux » Eugen Bleuler
Notion de groupe syndromique Dissociations (Spaltung) du cours de la pensée et des fonctions psychiques Ambivalence Autisme Troubles des affects Avolition Troubles de l’attention Evolution: rémission ou guérison possible Bleuler, en 1911, crée le terme de schizophrénie, qui diffère partiellement de la démence précoce de Kraepelin : ·la schizophrénie n'est pas une maladie mais un groupe syndromique; ·ses limites sont plus larges, puisque Bleuler y intègre la paraphrénie et surtout des formes mineures, telle que la schizophrénie simple; ·le critère n'est pas évolutif mais clinique: c'est la dislocation (Spaltung) des fonctions psychiques. L'évolution déficitaire n'est pas constante; une rémission ou une guérison reste en effet toujours possible. E. Bleuler a reconnu comme seuls arguments diagnostiques les éléments de la symptomatologie témoignant de la nature du processus pathologique Les « symptômes fondamentaux » de Bleuler comprenaient le trouble des associations idéiques (incohérence des associations idéiques, barrages, tendance aux stéréotypies), la dissociation de l'affectivité (indifférence, inconsistance des manifestations affectives, discordance des expressions émotionnelles, parathymies), l'ambivalence (affective, intellectuelle et volitionnelle) et l'autisme (tendance au repli sur soi et à la vie fantasmatique). L'évolution vers un état démentiel n'est en aucun cas un critère.

Perception auditive de la pensée: écho de la pensée
Hallucinations auditives Voix conversant entre elles Voix commentant les actes du sujet Imposition de la pensée, délire d’influence Perceptions délirantes Sentiments imposés ou contrôlés Impulsions imposées ou contrôlées Kurt Schneider (I939) a insisté sur la nécessité d'étayer le diagnostic des états schizophréniques sur des symptômes clairement définis et reconnaissables par tous les cliniciens. Il a proposé deux séries de symptômes qui, sans être absolument spécifiques, se révèlent des critères de bonne valeur diagnostique. Les symptômes de premier rang, pathognomoniques pour cet auteur dont la présence certaine d'un seul de ceux-ci, en l'absence de pathologie organique, suffirait au diagnostic.

Kraepelin, Bleuler, Schneider et le DSM-IV
Kraepelin: Chronicité et évolution déficitaire Bleuler: symptômes négatifs (fondamentaux) et troubles de la pensée Schneider: symptômes de premier rang, approche descriptive Les systèmes de classification modernes des troubles psychiatriques tels que le DSM-IV ont intégré certaines des notions fondamentales des travaux de Kraepelin, Bleuler et Schneider pour le diagnostique de la schizophrénie.

Impact des symptômes psychotiques sur le fonctionnement global
Social Occupationnel Symptômes négatifs: émoussement des affects avolition alogie anhédonie Symptômes positifs: délires hallucinations Discours désorganisé Travail Symptômes cognitifs: attention mémoire fonctions exécutives (ex: abstraction) Interpersonnel Humeur: dysphorie suicidalité perte d’espoir Autonomie

La schizophrénie se manifeste par un ensemble de symptômes, qui ne se limitent pas aux délires et hallucinations, dont des perturbations cognitives et affectives. Les symptômes positifs: le plus souvent sont des « productions » délirantes et hallucinatoires. Les symptômes négatifs: comptent pour une grande part dans la morbidité associée au trouble, les principaux étant l’émoussement affectif, la perte de volonté et l’alogie. L’émoussement affectif est particulièrement courant et se caractérise par le fait que le visage du sujet apparaît immobile et impassible, avec peu de contacts oculaires et une réduction du langage corporel. Bien qu'une personne présentant un émoussement affectif puisse sourire et être chaleureuse occasionnellement, sa gamme d'expressions émotionnelles est nettement diminuée la plupart du temps. L'alogie (pauvreté du discours) se manifeste par des réponses brèves, laconiques, vides. Le sujet présentant une alogie semble avoir une diminution des pensées se reflétant dans une diminution de la fluence et de la productivité du discours. La perte de volonté est caractérisée par une incapacité à initier et à persévérer dans des activités dirigées vers un but. Le sujet peut rester assis pendant de longues périodes.

Les médicaments neuroleptiques produisent souvent des effets secondaires extrapyramidaux qui ressemblent beaucoup à un émoussement affectif ou à une perte de volonté. La distinction entre de vrais symptômes négatifs et des effets secondaires médicamenteux dépend du jugement clinique Les troubles de l’humeur: sont aussi partie intégrante de la symptomatologie. Constituent principalement les symptômes de la lignée affective dépressive, tels que rencontrés dans les états dépressifs. Quand ces symptômes sont à l’avant plan, le diagnostique différentiel peut être difficile à faire avec les états dépressifs. Les troubles cognitifs:principalement troubles de l’attention et de la mémoire

La classification du DSM-IV: Schizophrénie et autres troubles psychotiques
Trouble schizophréniforme Trouble schizo-affectif Trouble délirant Trouble psychotique bref Trouble psychotique partagé Trouble psychotique induit Trouble psychotique NS Schizophrénie type paranoïde type désorganisé type catatonique type indifférencié type résiduel Autres troubles psychotiques: Le Trouble schizophréniforme se caractérise par un tableau symptomatique équivalent à celui de la Schizophrénie à l'exception de la durée (c.-à-d., l'affection dure de 1 à 6 mois) et l'absence d'exigence d'une dégradation du fonctionnement. Le Trouble schizo-affectif est une affection au cours de laquelle un épisode thymique et les symptômes de la phase active de la Schizophrénie surviennent simultanément et sont précédés ou suivis pendant au moins 2 semaines par des idées délirantes ou des hallucinations sans symptômes thymiques prononcés. Le Trouble délirant est caractérisé par la présence pendant au moins 1 mois d'idées délirantes non bizarres sans autres symptômes de la phase active de la Schizophrénie. Le Trouble psychotique bref est une affection psychotique qui dure plus d'un jour et guérit en moins d'un mois. Le Trouble psychotique partagé est une affection qui se développe chez un sujet sous l'influence d'une personne qui présente des idées délirantes avérées de contenu similaire. Dans le Trouble psychotique dû à une affection médicale générale, les symptômes psychotiques sont jugés être une conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale. Dans le Trouble psychotique induit par une substance, les symptômes psychotiques sont jugés être la conséquence physiologique directe d'une substance donnant lieu à un abus, d'un médicament, ou de l'exposition à un toxique. Le Trouble psychotique non spécifié est inclus afin de classer des tableaux psychotiques qui ne répondent aux critères d'aucun des Troubles psychotiques spécifiques définis dans cette section ou afin de classer une symptomatologie psychotique au sujet de laquelle les informations sont insuffisantes ou contradictoires.

Catatonique: symptômes catatoniques prononcés (abstraction faite de la présence d'autres symptômes)
Désorganisé: discours et un comportement désorganisé et affect abrasé ou inapproprié sont au premier plan Paranoïde: préoccupation par des idées délirantes ou hallucinations fréquentes au premier plan. Indifférencié: est une catégorie résiduelle décrivant des tableaux cliniques comportant des symptômes de phase active prononcés qui ne répondent pas aux critères du type catatonique, du type désorganisé, ou du type paranoïde Résiduel: correspond à des tableaux cliniques où on peut mettre en évidence que l'affection est toujours présente, mais où les critères des symptômes de la phase active ne sont plus remplis.

A- Au moins 2 symptômes pendant 1 mois - idées délirantes - hallucinations - discours désorganisé - comportement désorganisé ou catatonique - symptômes négatifs B- Dysfonctionnement social C- Durée: perturbations 6 mois

D- Symptômes ne sont pas imputables aux effets d'une substance ou d'une affection médicale E- Exclusion d'un trouble de l'humeur (psychotique) ou trouble schizo-affectif F- DD: trouble du développement (ex: autisme) : délire et hallucinations

« Témoignages » Différentes facettes de la Schizophrénie
Phase prodromique: témoignages de parents de patients schizophrènes Début insidieux, comportements « bizarres » mais considérés dans la limite de la normale Symptômes positifs: témoignages de patients, enregistrés en phase de stabilisation, sous traitements Délires et hallucinations Symptômes négatifs et perturbations cognitives: Avolition, troubles cognitifs, perturbations du fonctionnement

Etiologie et Pathogénie

Facteurs socioculturels
Statut socio-économique bas (??): plutôt une conséquence que la cause Changements du milieu culturel Urbanisation Acculturation Isolement social Migrations Pas de variations de fréquence d’une culture à l’autre mais modes d’expression et formes de psychoses varient selon le contexte culturel. Facteurs socioculturels Un statut socio-économique bas a parfois été mis en avant comme cause favorisante de la maladie, ou comme facteur précipitant sur des personnalités prédisposées. En fait, il semble bien que de telles conditions sociales soient plutôt des conséquences que des causes de la schizophrénie . Les changements du milieu culturel semblent jouer un rôle favorisant dans le déclenchement de la maladie : urbanisation, acculturation, isolement social et migrations notamment. En revanche, il ne semble pas exister de grandes variations de fréquence de la schizophrénie d'une culture à l’autre. Certes, les modes d'expression et les formes de la psychose peuvent varier selon le contexte culturel; la fréquence relative de ses symptômes diffère parfois d'un pays à l’autre.

Données psychodynamiques
S. Freud: « névrose narcissique ». Perturbation originelle des relations objectales. Mécanismes de défense contre l’angoisse issue des traumatismes précoces Refoulement: différent des névroses classiques: rejet par le Moi des affects insupportables qui « reviennent à l’extérieur » (hallucinations) Incapacité à établir un transfert (cf autres névroses) Données psychodynamiques Dans les conceptions initiales de Freud, la schizophrénie a été décrite comme une « névrose narcissique » liée à une profonde perturbation originelle des relations objectales. La genèse des symptômes se comprend d'abord en termes de mécanismes de défense contre l'angoisse issue des traumatismes précoces, sur un modèle assez analogue à celui des névroses, encore que l'incapacité à établir un transfert utilisable ait été d'abord affirmée. L'organisation de la structure schizophrénique se caractérise avant tout par un échec des mécanismes d'identification, laissant place à des modes de relation primitifs et fusionnels à l'objet. Il en résulte une carence des processus d'individuation responsable de cette absence des limites du soi qu'expriment les manifestations paranoïdes. L'identification projective (M. Klein) représente alors une tentative de défense contre l’ angoisse où le sujet projette dans l'objet maternel une part de ses affects et de ses pulsions séparées de lui, voire y évacue sa propre personne. Le clivage est un mécanisme important de la position schizoparanoide : il s'agit d'une séparation profonde du moi, de ses représentations pulsionnelles et surtout de ses objets, en bons et mauvais, en sources de satisfaction et expériences de souffrance et d'agression. Ce clivage s'actualise sans cesse dans la perception du monde et l'activité relationnelle.

Données psychodynamiques
M. Klein: « Identification projective » Echec des mécanismes d’identification: modes de relations primitifs et fusionnels Tentative de défense contre l’angoisse: sujet projette une part de ses affects et de ses pulsions dans l’objet maternel Relation conflictuelle à l’objet maternel, peu différenciée, souvent redoutable (cf identification projective) Tous ces mécanismes psychotiques de défense contre l'angoisse évoquent ceux qui sont mis en jeu dans les stades les plus précoces du développement, lorsqu'au cours de sa première année l'enfant élabore sa relation à l'objet maternel, intègre ses premiers mouvements pulsionnels, incorpore les premiers éléments du monde extérieur et s'en différencie. La profonde régression schizophrénique qui laisse émerger ces processus primaires a fait suggérer l'intrication d'une vulnérabilité pulsionnelle préexistante avec une perturbation très précoce des relations mère-enfant. C'est en effet dans l'établissement des premières relations à l'objet (la mère) que la plupart des auteurs voient les premières distorsions qui préludent à l'organisation schizophrénique. La relation à l'objet maternel est essentiellement conflictuelle, l'objet étant à la fois concrétisé (non ou mal intériorisé), partiel et peu différencié, toujours redoutable en même temps que menacé. Le conflit d'autonomie inhérent à toute relation d'objet n'est ici ni résolu ni abandonné : « La solution schizophrénique à ce conflit, qui fut sans doute adoptée par la mère en fonction de ses propres exigences narcissiques, est celle de la séduction narcissique. Afin de se faire reconnaître comme existant, le sujet doit reconnaître qu'il n'existe pas » .

Données familiales Interactions familiales
Troubles de la communication à l’intérieur des familles Vérification expérimentale des hypothèses difficile Les facteurs familiaux De nombreuses hypothèses ont été élaborées dans ce domaine; leur point faible reste actuellement leur absence d'étayage par des vérifications expérimentales. les principales théories dérivent des constats effectués au cours du traitement de certaines familles de schizophrènes et mettent en exergue les interactions familiales et les troubles de la communication observés à l'intérieur de ces familles.

Données familiales Mère rigide, froide, rejetante et agressive
Mère anxieuse, hyperprotectrice et interventioniste Mère « schizophrénogénique » Père conformiste, passif, absent, considéré comme exclu réellement ou symboliquement Le couple parental et particulièrement la mère du schizophrène ont fait l'objet de nombreuses descriptions : la « mère de schizophrène » est tantôt décrite comme rigide, froide, rejetante et agressive, tantôt comme anxieuse, hyperprotectrice et interventionniste, les attitudes de surprotection pouvant servir à annuler une agressivité inconsciente et culpabilisée. Le père, qui paraît souvent conformiste, passif, absent ou indifférent, est considéré comme exclu, réellement ou symboliquement, par cette mère envahissante et froide, qui n'a pas permis à son enfant un développement affectif précoce satisfaisant. D'où la formulation de la « mère schizophrénogénique ». Ces descriptions n’ont jamais été validées par des méthodes adéquates de recherche.

Données familiales Théorie du « double lien » (Bateson, Weakland)
Perturbations du système de communication à l’intérieur de la famille Injonctions contradictoires Maladie = symptômes pathologiques seraient des réponses apprises dans ce milieu perturbant « Expressed emotions » La théorie du double lien (Bateson, WeakIand) met l'accent sur les perturbations du système de communication à l'intérieur de la famille, où le sujet est pris dans une série d'injonctions contradictoires qui le bloquent dans une situation intenable sans lui laisser d'autre échappatoire que des réponses ambiguës ou absurdes. La notion de schizophrénie « maladie » s'estompe alors au profit de la notion de symptômes pathologiques, modes d'expression et de réponse du sujet pris dans un système de communication paradoxale, dont la mère serait le principal inducteur. Rien ne permet d'affirmer la valeur causale des phénomènes décrits, puisqu'ils peuvent aussi bien être la conséquence des perturbations affectives provoquées dans la famille par les symptômes de la psychose de l'enfant. Quoi qu'il en soit, les parents de schizophrènes sont trop souvent l'objet d'une réaction négative a priori de la part des personnels soignants, réaction souvent injustifiée et discutable sur le plan thérapeutique, dans la mesure où elle majore la culpabilité du groupe familial et disqualifie les thérapeutes.

Etudes génétiques:jumeaux
Concordance Study Kringlen 1967 Pollin 1969 Tienari 1971 Fischer 1973 Gottesman and Shields 1972 Kendler and Robinette 1983 Mean Mono (%) 45 43 35 56 58 40 46.1 Dizyg (%) 15 9 13 26 12 6 13.5 Facteurs génétiques L'intervention de facteurs génétiques dans la schizophrénie paraît actuellement bien démontrée. Cependant, la nature de ces facteurs et leurs relations avec les facteurs d'environnement restent à éclaircir. Les études sur les familles de schizophrènes montrent de façon concordante une augmentation du risque morbide, d'autant plus élevé que le lien de parenté est plus étroit. Les études de jumeaux, reposant sur le calcul du taux de concordance, montrent que celui-ci est trois fois plus élevé chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes. Le risque morbide pour le jumeau dizygote d'un malade schizophrène est io fois plus élevé que dans la population générale, et 20 à 40 fois plus élevé pour un jumeau monozygote (la gémellité n'apparaît pas, en soi, être un facteur prédisposant à la maladie). Il faut noter que les taux comparatifs de concordance, s'ils restent ici significatifs, sont beaucoup moins élevés que dans la psychose maniaco-dépressive (trouble bipolaire 1). Les études d'adoption sont particulièrement intéressantes pour approcher le rôle de l'environnement. Les enfants de schizophrènes, adoptés même très jeunes par des parents nourriciers non schizophrènes, présentent un risque morbide élevé, du même ordre que celui des enfants de schizophrènes élevés dans leur milieu d'origine. Le risque morbide observé chez les parents adoptifs d'enfants schizophrènes, est le même que dans la population générale, alors que celui qu'on observe chez leurs parents biologiques est élevé .

Marqeurs génétiques d’ADN
Récepteur à serotonine 5HT2a: chromosome 13 Chromosome 22: (22q12) Chromosome 6 Génétique moléculaire: Certains gènes ont été testés, parmi lesquels le gène du récepteur à serotonine 5HT2A

Facteurs biologiques Hypothèse DOPAMINERGIQUE
Action des neuroleptiques, blocage des récepteurs dopaminergiques Agonistes dopaminergiques (L-Dopa, amphétamines) aggravent les symptômes de la schizophrénie ou créer de syndromes délirants paranoides Hyperactivité dopaminergique: hypersensibilité des récepteurs post-synaptiques D1 et D2 L’hypothèse dopaminergique est née de l’observation de l’efficacité des neuroleptiques sur les symptômes psychotyiques. Ces médicaments bloquent les récepteurs à dopamine. Selon cette hypothèse, la schizophrénie serait caractérisée par une hyperactivité dopaminergique secondaire à une hypersensibilité des récepteurs à dopamine post-synaptique et non une « production excessive » de dopamine

Les voies dopaminergiques
2 3 4 Basal ganglia Subatantia nigra Hypothalamus Pituitary Tegmentum Cerebellum 1 Nucleus accumbens Corpus callosum Représentation des voies dopaminergiques Les voies dopaminergiques: 1) nigrostriatal 3) mesocortical 2) mesolimbic 4) tuberohypophyseal

Facteurs biologiques Hypothèse immunologique:
Elévation de certaines immunoglobulines dans le serum de patients schizophrènes Hypothèse virale: cf épidémie influenza 1918 Anomalies morphologiques cérébrales: Atrophie cérébrale Hypométabolisme frontal Hypothèse immunologique: L’hypothèse virale repose sur l’augmentation d’incidence de la maladie consécutive à une épidémie d’influenza affectant des mères de patients lors des 3 premiers mois de la grossesse. Par la suite, d’autres virus ont été impliqués, en particulier des virus ayant un impact sur le développement du système nerveux central. Cette hypothèse rejoint les hypothèses neurodéveloppementales dans la schizophrénie

MRI: augmentation de la taille des ventricules Atrophie cérébrale
Illustration de l’élargissement des ventricules: des 2 jumeaux, seul le sujet schizophrène présente un élargissement des ventricules (à droite)

Activité cérébrale réduite au niveau des lobes frontaux
Hypométabolisme frontal chez un sujet schizophrène, que l’on ne retrouve pas chez son jumeau

Traitements des troubles psychotiques

Options thérapeutiques
Traitements biologiques: neuroleptiques, neuroleptiques retard Thérapie individuelle Hospitalisation Utilisation thérapeutique du milieu Structure intermédiaires, réadaptation Le traitement repose sur l'utilisation thérapeutique du milieu, sur les traitements biologiques et la thérapie individuelle. L'hospitalisation est souvent nécessaire, mais on s'efforcera qu'elle soit brève, qu'elle ne favorise pas l'appauvrissement de la vie psychique et ne consacre pas une rupture avec le milieu : l'utilisation des structures intermédiaires, le souci de la réadaptation et les interventions dans le milieu familial et social visent à limiter et à aménager le déficit résiduel. Les traitements biologiques sont dominés par les neuroleptiques qui sont remarquablement efficaces sur la symptomatologie floride, réduisant le délire, l'excitation et les troubles de la pensée. Les traitements de maintenance, souvent très prolongés, devront utiliser des doses aussi faibles que le permettra une efficacité suffisante. Les neuroleptiques d'action prolongée, permettant l'administration de faibles quantités de produit ont largement démontré leur efficacité.

Neuroleptiques « Anti-psychotiques » Largactil (1952) Halopéridol
Neuroleptiques retard Neuroleptiques atypiques

Profil d’occupation des récepteurs de certains antipsychotiques
Multi-Acting Receptor Targeted Antipsychotics D1 D2 D4 5HT2A 5HT2C Musc a1 a2 H1 Clozapine Olanzapine Ziprasidone Serotonin: Dopamine Antagonists (SDA) Dopamine - 2 Antagonist Sertindole Haloperidol Risperidone Les neuroleptiques présentent des degrés divers d’affinité pour les récepteurs à dopamine (inhibition). L’antagoniste à dopamine le plus puissant étant l’halopéridol. Les neuroleptiques présentent aussi une affinité pour les récepteurs à serotonine, en particulier les nouveaux neuroleptiques tels que la clozapine, l’olanzapine et la risperidone. Data From Bymaster et al., 1996 & Schotte et al., 1996

Amélioration des symptômes positifs individuels sur la PANSS: phase aigue
* * *P < 0.05 * * Ce diagramme montre, à titre d’exemple, l’effet des neuroleptiques sur chaque symptôme positif. La PANSS est une échelle d’évaluation des symptômes schizophréniques, avec la particularité de différencier les symptômes positifs (délire, hallucinations, …) et négatifs (repli sur soi, ralentissement psychomoteur, anhédonie). Les données à cour terme ne suffisent pas afin d’évaluer l’efficacité d’un neuroleptique. Il faut aussi que le traitement présente une efficacité à long terme afin de prévenir les récidives. Les nouveaux neuroleptiques (atypiques) montrent de meilleurs résultats que l’haldol dans le traitement de maintenance de la schizophrénie. Crawford AM, et al. Olanzapine versus haloperidol: analysis of schizophrenic patients from the multi-centre international trial, poster session at Global Medical Conference, Indianapolis, April 1997

Neuroleptiques: effets indésirables
Effets extra-pyramidaux Dyskinésies aiguës: occulaires, bucco-linguales, axiales Parkinsonisme: akinésie, tremblements, akathisie Dyskinésies tardives Effets neuro-végétatifs Hypotension orthostatique Tachycardie Hypothermie Syndrome malin: hyperthermie, tachycardie, polypnée, sueurs profuses, instabilité tensionelle, adynamie, installation rapide (36-48 heures)

Effets métaboliques et endocriniens Prise de poids Aménorrhée-galactorrhée Impuissance chez l’homme Anorgasmie chez la femme Effets digestifs Hypersialorrhée Constipation

Effets secondaires psychiques: Dépression Anxiété Etats confusionnels Accidents allergiques ou toxiques Sensibilisation au soleil Retinite Allongement espace QT

Les Troubles Anxieux C'est le médecin écossais William Cullen qui emploie le premier dans ses écrits nosographiques, en 1769, le terme de névroses, désignant par là un ensemble de perturbations du sentiment ou du mouvement sans fièvre et sans lésion décelable des organes mais en rapport avec une affection plus générale du système nerveux.

Historique Jean-Martin Charcot: «quartier des épileptiques» de la Salpêtrière tentative de trouver une étiologie neurologique à l’hystérie Janet (1903): étiologie psychogène des névroses, psychasténie Freud: ‘‘Névroses actuelles’’ et ‘‘ Psychonévroses’’ Jean-Martin Charcot va décrire successivement diverses entités organiques selon le modèle constitué par la paralysie générale : la sclérose en plaques et la sclérose latérale amyotrophique, à laquelle son nom sera définitivement associé. Se trouvant à la direction du «quartier des épileptiques » de la Salpêtrière, Charcot est confronté à une population morbide hétérogène au sein de laquelle des hystériques côtoient d'authentiques malades comitiaux, empruntant à ces derniers leurs symptômes cliniques les plus spectaculaires. Charcot échouera dans sa tentative de trouver un soubassement neurologique à l'hystérie tout en ravivant l'intérêt médical pour cette névrose. Un disciple de Charcot, Pierre Janet, cautionnera l'étiologie psychogène des névroses, en opposant ces dernières aux psychoses, entités pour lesquelles il croit à une organogenèse. Janet s'intéresse d'abord à l'hystérie ( ) et sur la notion de faiblesse psychologique, il s'attaque dans un deuxième temps aux manifestations obsessionnelles et crée le terme de psychasthénie (1903).

Place des névroses dans la nosographie freudienne
Psychonévroses de défense (rôle des conflits inconscients) Nevroses actuelles (perturbation récente) -Névrose d’angoisse -Neurasthénie -Hypochondrie Psychonévroses de transfert -Névrose hystérique obsessionnelle phobique Psychonévroses narcissiques Psychose maniaco- Dépressive Psychoses Schizophrénie Paranoia Freud distingue deux grand groupes de névroses: Névroses dites « actuelles » (neurasthénie, hypocondrie et névrose d angoisse), en rapport avec des perturbations récentes de la vie instinctuelle et auxquelles Freud lui-même supposera un soubassement biologique (diverses modalités d'écoulement de l' « énergie sexuelle»). Psychonévroses (dites de défense) sous-tendu par les conflits liés au développement affectif précoce et notamment à la sexualité infantile. Le groupe des psychonévroses tel que Freud le définira initialement (1915) est un groupe hétérogène, puisqu'il se compose à la fois des psychonévroses structurées ou de transfert (hystérie dite « de conversion », névrose obsessionnelle et névrose phobique) dont les conflits inconscients sont réactualisés grâce au « transfert » induit par la cure psychanalytique, des Psychonévroses narcissiques (qui correspondent selon la dénornination actuelle à la psychose maniaco-dépressive) et des psychoses proprement dites (schizophrénie et paranoïa).

Principaux signes et symptômes décrits par les patients dans les troubles anxieux
Signes physiques Tremblements, fasciculations, sentiment d’instabilité Lumbago, céphalée Tension musculaire ‘‘Souffle coupé‘‘, hyperventilation Fatigabilité Hyperactivité neuro-végétative ‘‘Flushing’’ et paleur Tachycardie, palpitations, sueurs, mains froides Diarrhée, bouche sèche, difficultés de déglutition Pollakiurie, parésthésies Les principaux signes et symptômes décrits par les patients dans les troubles anxieux se composent de signes physiques et de symptômes psychologiques. La présence de signes physiques comme unique plainte rend souvent le diagnostique différentiel difficile avec certaines affections organiques.

Symptômes psychologiques
Principaux signes et symptômes décrits par les patients dans les troubles anxieux Symptômes psychologiques Sentiment d’appréhension Difficultés de concentration Hypervigilance Insomnie Baisse de libido ‘‘Boule dans la gorge’’ Douleur épigastrique

La classification du DSM-IV: Troubles anxieux
« Attaque de panique » Trouble panique sans agoraphobie Trouble panique avec agoraphobie Agoraphobie sans trouble panique Phobie spécifique Phobie sociale Une Attaque de panique est une période bien délimitée marquée par l'occurrence soudaine d'une appréhension intense, d'une peur ou d'une terreur souvent associée à des sensations de catastrophe imminente. Durant ces attaques sont présents des symptômes tels que des sensations de « souffle coupé », des palpitations, des douleurs ou une gêne thoracique, des sensations d'étranglement ou des impressions d'étouffement et la peur de devenir « fou » ou de perdre le contrôle de soi. L'Agoraphobie est une anxiété liée à, ou un évitement d'endroits ou de situations, d'où il pourrait être difficile (ou gênant) de s'échapper ou dans lesquels aucun secours ne serait disponible en cas d'Attaque de panique ou de symptômes à type de panique. Le Trouble panique sans Agoraphobie est caractérisé par des Attaques de panique récurrentes et inattendues à propos desquelles il existe une inquiétude persistante. Ie Trouble panique avec Agoraphobie est caractérisé à la fois par des Attaques de panique récurrentes et inattendues et par une Agoraphobie. L'Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique est caractérisée par la présence d'une Agoraphobie et de symptômes de type panique sans antécédent d'Attaques de panique inattendues. La Phobie spécifique est caractérisée par une anxiété cliniquement significative, provoquée par l'exposition à un objet ou une situation spécifique redoutés, conduisant souvent à un comportement d'évitement. La Phobie sociale est caractérisée par une anxiété cliniquement significative provoquée par l'exposition à un certain type de situations sociales ou de situations de performance, conduisant souvent à un comportement d'évitement.

La classification du DSM-IV: Troubles anxieux (suite)
Trouble obsessionnel-compulsif Etat de stress post-traumatique Anxiété généralisée Etat de stress aigu Trouble anxieux induit (substance..) Trouble anxieux non spécifié Le Trouble obsessionnel - compulsif est caractérisé par des obsessions (entraînant une anxiété ou une souffrance marquée) et/ou par des compulsions (qui servent à neutraliser l'anxiété). L'État de stress post-traumatique est caractérisé par la reviviscence d'un événement extrêmement traumatique, accompagné de symptômes d'activation neurovégétative et par l'évitement des stimulus associés au traumatisme. L'État de stress aigu est caractérisé par des symptômes similaires à ceux de l'État de stress post-traumatique qui surviennent immédiatement dans les suites d'un événement extrêmement traumatique. L'anxiété généralisée (trouble) est caractérisée par une période d'au moins six mois d'anxiété et des soucis persistants et excessifs. Le Trouble anxieux dû à une affection médicale générale est caractérisé par des symptômes anxieux au premier plan qui sont considérés comme la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale. Le Trouble anxieux induit par une substance est caractérisé par des symptômes anxieux au premier plan qui sont considérés comme la conséquence physiologique directe de l'exposition à une substance donnant lieu à abus, un médicament ou une substance toxique. Le Trouble anxieux non spécifié permet de coter des troubles avec anxiété ou évitement phobique prononcés qui ne remplissent les critères d'aucun des Troubles anxieux spécifiques définis dans ce chapitre (ou des symptômes anxieux vis-à-vis desquels il existe des informations inadéquates ou contradictoires).

«Névroses» et «troubles anxieux»
Névrose d’angoisse Hystérie Avec conversion Avec dissociation Névrose phobique Névrose obsessionelle Neurasthénie Névrose de charactère Trouble panique, TAG Trouble de conversion, trouble somatoforme Amnésie psychogène, personnalité multiple Agoraphobie, phobies sociales et simples TOC -- (fatigue chronique ??) Axe II DSM-IV Ce tableau présente les équivalences entre lla classification issue du modèle psychanalytique et les classifications modernes (DSM-IV ou ICD). Malgré les changements nosographiques des troubles anxieux au cours du temps, on peu retrouver des analogies entre entités.

L'Attaque de Panique Anxiété paroxystique
Symptômes somatiques (cardiaque,respiratoire, neurologique, etc...) Impression de danger imminent (mort, folie) Peut survenir dans toute une série de situations (effort physique, usage et sevrage de drogues, ...), de conditions médicales (embolie, tachycardie, ...) de troubles psychiatriques (phobies, autres troubles anxieux, dépression, état psychotique, ...) Les Attaques de panique peuvent être retrouvées dans le contexte de plusieurs Troubles anxieux différents. La caractéristique essentielle de l'Attaque de panique consiste en un période bien délimitée d'anxiété ou de malaise très intense accompagnée par au moins 4 à 13 symptômes somatiques ou cognitifs. L'attaque a un début soudain et atteint rapidement son acmé (habituellement en 10 minutes ou moins) et est souvent accompagnée d'un sentiment de danger ou de catastrophe imminente et d'un besoin urgent de s'échapper. Les 13 symptômes somatiques ou cognitifs sont les palpitations, la transpiration, les tremblements ou secousses musculaires, les sensations de manque d'air ou des impressions d'étouffement, des impressions d'étranglement, des douleurs ou une gêne thoracique, des nausées ou une gêne abdominale, des sensations de vertige ou de tête vide, une déréalisation ou une dépersonnalisation, une peur de perdre le contrôle de soi ou de « devenir fou », la peur de mourir, des paresthésies et des frissons ou des bouffées de chaleur. Les attaques qui remplissent tous les autres critères, mais ont moins de quatre symptômes somatiques ou cognitifs, sont désignées sous le nom d'attaques paucisymptomatiques. Les sujets consultant pour des Attaques de panique inattendues décrivent habituellement la peur comme intense et disent qu'il ont pensé être sur le point de mourir, de perdre le contrôle d'eux-mêmes, d'avoir une crise cardiaque, ou un accident vasculaire cérébral ou de « devenir fou ». Ils rapportent aussi habituellement un désir urgent de fuir l'endroit quel qu'il soit où l'attaque est survenue. Avec la récurrence des attaques de panique, l'intensité de la peur peut décroître quelque peu. Une sensation de souffle coupé est un symptôme commun dans les Attaques de panique du Trouble panique avec ou sans Agoraphobie. Le fait de rougir est commun dans les Attaques de panique situationnelles, en relation avec l'anxiété sociale ou de performance. L'anxiété caractéristique d'une Attaque de panique peut être différenciée de l'anxiété généralisée par sa nature interrnittente, quasi-paroxystique et par sa sévérité, typiquement beaucoup plus importante. Les Attaques de panique peuvent survenir dans plusieurs Troubles anxieux (p. ex., le Trouble panique, la Phobie sociale, la Phobie spécifique, l'état de stress post-traumatique, l'État de stress aigu). min.

Le trouble panique selon DSM-IV (1994)
Attaques de panique récurrentes et inattendues spontanées ou suite à un facteur précipitant suivies, pendant au moins 1 mois, d'Anxiété anticipatrice, de crainte de conséquences graves (mort, crise cardiaque, folie,....) et de changement comportemental

Le trouble panique: Evolution clinique
Généralement sévère, chronique et variable dans le temps 10 à 12 % de guérison complète après 5 ans; pour la majorité, chronicité d'intensité modérée Comorbidité très fréquente (dépression 35 à 91%; phobie sociale 19 à 73 %; alcool 40 %) Morbidité et mortalité (suicide) élevées, même plus qu'en cas de dépression majeure Détérioration psychosociale fréquente

Le trouble panique: Données épidémiologiques
Prévalence (vie) dans la pop. gén. - attaques de panique 7 à 9 % - trouble panique à 2.5 % (3.5 %) Facteurs de risque - sexe féminin (environ 2 x plus) - âge : 2 pics (15 à 24 ans et 45 à 54 ans) - séparation, divorce; trauma précoces - niveau culturel faible; villes Vulnérabilité génétique probable

Traitement médicamenteux du Trouble panique
Répondeurs SSRI TCA Placebo Bien que les tranquillisants (notamment les benzodiazépines) jouent un rôle essentiel dans le traitement des troubles anxieux, des études récentes démontrent l’efficacité des antidépresseurs dans le trouble panique. En particulier les antidépresseurs serotoninergiques. Parmi les tricycliques, la clomipramine (Anafranil) donne de bons résultats. En général, les SSRI sont aussi efficaces, semble agir plus vite et sont mieux tolérés. 3 6 9 12 sem. (d'après Lecrubier et al., 1997)

Traitement médicamenteux du Trouble panique (2)
Antidépresseurs sérotoninergiques (Clomipramine, Paroxetine, Sertraline…) Benzodiazépines (Alprazolam, Diazépam) efficacité comparable choix déterminé par les effets secondaires, la rapidité d'action, les attentes du patient traitement à long terme Eviter les BZDs, risques accoutumance, dépendance

Trouble anxieux généralisé (TAG)
Anxiété généralisée chronique Anxiété injustifiée ou excessive Depuis au moins 1 mois Tension motrice Hyperactivité neurovégétative Hypervigilance

TAG: évolution du concept
Névrose d’angoisse (1900 s, S. Freud) Manifestations somatiques de l’anxiété: “Coeur irritable”, tachycardie nerveuse, asthénie, colon irritable, hyperventilation Diagnostic and Statistical Manual, Third Edition (DSM-III) in 1980: TAG (GAD)entité diagnostique « catégorie résiduelle » DSM-IV: trouble bien défini avec critères de diagnostic

Etat de stress post-traumatique
Exposition à un événement traumatique: témoin ou vécu, menace de mort, intégrité physique menacée Evénement constamment revécu: souvenirs répétitifs, rêves avec détresse, illusions, sentiment de détresse lors d’exposition à des situations évoquant l’événement Evitement persistant: des stimulis associés Symptômes persistants: sommeil, irritabilité, angoisse...

Trouble Obsessionnel - Compulsif
Idées envahissantes récurrentes Impulsions , pensées (obsessions) ou modes de comportement (rituels) Ego-dystoniques (prise de conscience) Induisent de l’anxiété si le sujet essaie de leur résister Types: lavage, vérification, collection

CLINIQUE chez l’adulte
OBSESSIONS - Peur de la saleté 55% - Symétrie 36% - Physique 36 % - Culpabilité sexuelle 32% - Multiples 59% - Absence de compulsion 4,5 % COMPULSIONS - Controler 80% - Laver, nettoyer 57% - Compter 21% - Symétrie 20 % - Accumuler 18% - Multiple 41% - Absence d’obsession 2%

Comorbidité Trouble dépressif Majeur: > 60%
Phobies simple ou sociale: >20% Alcoolisme: >10% Syndrome de Gilles de La Tourette: >5% Personnalité obsessionnelle prémorbide: <20%!!

Etiologie: Modèles Neurobiologiques
Hypothèses neuropharmacologiques Réponse aux antidépresseurs sérotoninergiques Marqueurs périphériques de l’activité sérotoninergique Etudes d’agonistes/antagonistes sérotoninergiques Modèles impliquant différents neurotransmetteurs Hypothèses neuroanatomiques Imagerie cérébrale Hypothèses génétiques

Traitements psychopharmacologiques
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine: Clomipramine «SSRI» Autres: + Neuroleptiques Buspirone Fenfluramine Lithium Tryptophan (NB: ECT, Psychochirurgie)

Troubles anxieux rencontrés chez les enfants et adolescents
Angoisse de séparation Trouble anxieux généralisé (trouble d’hyperanxiété de l’enfance) Phobie sociale Trouble Obsessionel Compulsif (TOC)

Diagnostic différentiel des affections médicales
fréquentes qui ressemblent à l’anxiété Angine de poitrine/Infar ECG, D+ anxieuse plus tranchante et superficielle Syndrome Réagit à la respiration dans un sac d’hyperventilation en plastique Hypoglycémie Glycémie, polyurie, polydipsie Hyperthyroidie T3, T4, Exophtalmie Syndrome carcinoide Hypertension artérielle, catécholamines urinaires

Epidémiologie des troubles anxieux
Freq H/F Début ATCD Familial Tr. panique 2-4 % 1:1(agora-) 1:2 (agora) 25-30 20 % parents 1er Degré Phobie 3-5 % F++ 11-13 ? TOC 1-2 ? % 1:1 18-25 3-7% parents 1er Degré TAG 2-4 % 1:2 variable 15-17% parents 1er Degré PTSD 0,7 % 1:2 tout âge Épidémiologie des troubles anxieux: Le tableau donne les fréquences des principaux troubles anxieux avec la répartition selon le sexe, l’âge moyen de début de la maladie et les antécédents familiaux.

Séance questions

Classification et sémiologie des troubles mentaux
DSM-IV: Concept Déscription, système multiaxial Exemple Troubles de l’humeur UP, BP I-II: critères diagnostiques Symptômes épisode dépressif, maniaque Evolution Risque suicidaire Tentatives de suicide Suicide

Epidémiologie Fardeau des maladies DALYs Situer la dépression

Génétique Méthodes: Données génétiques
Epidémiologie génétique: familles, adoption, jumeaux Génétique moléculaire: linkage, association Données génétiques Familles, jumeaux Anticipation Gènes candidats

Antidépresseurs Mécanismes d’action Classes Objectifs des traitements:
Signes et symptômes Fonctionnement Prophylaxie Décours des états dépressifs et différentes phases du traitement

Troubles bipolaires Le spectre des troubles bipolaires
Critères diagnostiques Options psychopharmacologiques Hypothèses etiopathogéniques

Schizophrénie Définition Différentes formes Perturbations Etiologie
Symptômes positifs et négatifs Perturbations cognitives Etiologie Socioculturel Familial Psychodynamique Biologique (dopamine)et génétique Traitements

Troubles anxieux Signes physiques et psychiques de l’anxiété
L’attaque de panique Les troubles anxieux

Troubles alimentaires
ADHD ECT

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