L’entretien en psychologie clinique comportementale et cognitive et la démarche expérimentale.

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1 L’entretien en psychologie clinique comportementale et cognitive et la démarche expérimentale

2 Les entretiens 1. Prise de contact 2. Choix du problème 3. Mesures 5. Formulation d’objectifs et programmation 4. Analyses du comportement 7. Mise en oeuvre 6. Procédures de modification 8. Évaluation Résolution du problème Nouvel objectifOuiFin Non

3 Les entretiens Objectif commun et final: modification observable des comportements Obtenir des changements objectivables de  De modes d’action  De comportements cognitifs (perception, interprétation)  De réactions émotionnelles

4 Modifications observables des comportements Le thérapeute peut limiter son aide à une demande explicite. ex : se débarrasser de la phobie invalidante de prendre le métro ou de parler en public. Un traitement efficace peut demander d’élargir le ou les objectifs. ex : une personne qui souhaite cesser de consommer de l’alcool ne peut se contenter d’un sevrage et d’une technique de contrôle des impulsions : elle doit développer son répertoire d’activités agréables « concurrentes », apprendre des stratégies pour mieux réguler les émotions pénibles et affronter des situations stressantes.

5 Les apprentissages vont au-delà de la résolution d’un ou de quelques problèmes bien circonscrits. améliorer l’habileté à se gérer soi-même interagir avec autrui Cependant, c’est toujours le patient qui décide des buts à atteindre et du degré d’engagement dans le processus d’apprentissage. Modifications observables des comportements Le rôle du thérapeute est d’éclairer les implications des désirs, les tenants et aboutissants des problèmes. Les demandes explicites du patient sont prises au sérieux. Les conduites dommageables doivent disparaître ou diminuer sensiblement de fréquence au profit d’autres, acquises méthodiquement dans un délai « raisonnable».

6 La démarche expérimentale Au cours de ses entretiens, le praticien adopte une attitude de chercheur scientifique: Il rassemble des observations avec beaucoup de soin Il considère ses analyses et interprétations comme des hypothèses Il propose au patient d’effectuer des observations systématiques pour confirmer ou réfuter ses hypothèses Il change d’hypothèses quand les faits viennent les contredire.

7 Sachant que leurs propres comportements sont fonction de multiples variables, les praticiens s’efforcent de les observer de façon objective et de les modifier quand cela est souhaitable. Ils analysent notamment les conditionnements subtils qui orientent le déroulement des psychothérapies. La démarche expérimentale

8 Émetteur message codification (selon le cadre de référence de l ’émetteur ) canal (verbal, non verbal, paralinguistique) RécepteurDécodage (selon le cadre de référence du récepteur ) L’entretien et la démarche expérimentale

9  Les cadres de référence Ils sont propres à chacun Ils se constituent à partir dispositions héréditaires l’histoire des apprentissages des circonstances du moment (fatigue, maladie) Chaque individu se constitue des normes, des valeurs et des jugements qui exercent une influence sur la communication

10 L’entretien et la démarche expérimentale  Les canaux de communication Verbal : transmet un contenu verbal. Exemple: « je vais bien » Non verbal : fournit des informations non audibles. Exemple: des attitudes corporelles, des gestes, des mimiques, des contacts visuels. Le canal paralinguistique : véhicule des informations audibles mais sans contenu explicite (voix) Les 3 canaux ne sont pas toujours en concordance et ils peuvent présenter des contradictions.

11 L’entretien et la démarche expérimentale  Deux activités essentielles de la communication « Suivre » « Guider » Poser des questions Demander de clarifier Encourager Gérer les silences Fournir des impressions Résumer Énoncer l’objectif de l’entretien Définir la procédure Faire des propositions Freiner Engager de nouveaux thèmes

12 L’entretien et la démarche expérimentale Quelques conseils pour une bonne transmission des messages Se concentrer sur le récepteur Formuler des messages de manière claire et simple Vérifier régulièrement si le récepteur a bien compris les messages grâce à des résumés

13  Un climat de collaboration Le thérapeute agit comme un pédagogue respectueux de celui qui apprend, c’est-à-dire :  il est soucieux de faire accéder le patient à davantage d’autonomie.  il évite l’établissement d’une relation caractérisée par l’obéissance à l’autorité, l’affection ou l’amour.  il s’efforce d’instaurer une ambiance de travail, sereine et sympathique. Le style d’interaction avec le patient

14  Le contrat thérapeutique Consensus sur les rôles attendus et les objectifs du traitement et moyens pour y parvenir. Les éléments pratiques du suivi doivent être clairement explicités (auto-obervations, exercices, lectures etc..). Le contrat pourra se dérouler si l’accord des deux participants est unanime.

15 Le style d’interaction avec le patient Explication des rôles Patient: s’impliquer dans les tâches Thérapeute: installer, développer, et maintenir le rapport collaboratif La transparence Le thérapeute explique en toute clarté: Les principes de la TCC Les objectifs Les méthodes Les critères d’évaluation Les résultats attendus

16 Le style d’interaction avec le patient Les composantes du rapport collaboratif Empathie: capacités du thérapeute à comprendre la réalité que vit le patient. Authenticité : aptitudes du thérapeute à se sentir “à l’aise” dans la situation thérapeutique, y compris avec ses propres émotions, sentiments, pensées, voire avec son malaise. Etre chaleureux : trouver le patient sympathique. En général, il suffit que le thérapeute développe assez d’empathie pour que la sympathie s’installe spontanément. Etre un bon professionnel :disposer d’un statut et de compétences, savoir conceptualiser les problèmes, appliquer des techniques et évaluer les résultats.

17  Incitation à l’action le patient doit effectuer, dans la vie quotidienne, « des tâches thérapeutiques », c’est-à-dire des exercices personnels destinés à: Observer des réactions et leurs contingences (lois du conditionnement) Analyser son recueil d’observations, comprendre des enchaînements Formuler des objectifs réalistes et concrets Expérimenter de nouvelles façons de percevoir, d’interpréter et d’agir Évaluer de façon nuancée les changements positifs et les échecs Répéter et consolider les acquis Éventuellement étendre les acquis à d’autres secteurs de l’existence. Le thérapeute a pour rôle primordial d’aider le patient à réaliser de tels apprentissages. Le style d’interaction avec le patient

18 Les mesures Observation: investigation d’un comportement sans que le clinicien intervienne dans le déroulement pour en faire varier certains aspects. Indirecte  Utilisation de questionnaires et d’échelles Les comportementalistes n'utilisent pas les tests projectifs.

19 Les mesures Indirecte  Utilisation de questionnaires et d’échelles La plupart des praticiens accordent peu d'importance aux traits de personnalité, au sens classique du terme. Ils sont davantage intéressés par des interactions entre des situations et des modes de réaction. Toutefois l'évaluation de traits ne manque pas d'intérêt. Elle permet au clinicien de définir la gravité de certains problèmes et de faire certaines prédictions de conduites.

20 Les mesures Directe Auto-observation « auto-monitoring » L’individu observe son propre comportement. Des notations par écrit sont faites systématiquement pendant une période définie. Pour découvrir les déterminants importants du comportement problématique. Les observations doivent en principe être relativement fréquentes.

21 Les mesures Les observations « in vivo » Observations faites par le thérapeute ou par des tiers. De telles observations ne sont pas toujours possibles (p.ex. pour noter des cognitions) Elles peuvent être difficiles à réaliser (p.ex. pour enregistrer tous les grignotages au cours de la journée). Cette méthode est évidemment indiquée quand il s'agit d’évaluer des comportements concrets d'enfants ou de personnes incapables de faire des auto-observations.

22 Utilisation des mesures dans l’analyse Remarque Le comportement problème doit être suffisamment précis pour devenir un objet d’investigation : Il doit être formulé en termes observables. Un exemple: Un employé de mairie se plaint de tensions avec le public. Les tensions se manifestent notamment pas des tremblements de mains.

23 Il est important de comprendre ce qui se passe exactement durant ces contacts, avec qui et quand = concrétisation Les observations doivent tenir compte de trois catégories de questions:  Où? Quand? En présence de qui?  Les conséquences du comportement adopté ?  Comment se présente la réaction problématique? Avec quelle intensité ? Utilisation des mesures dans l’analyse

24 L’observation est basée sur le schéma S-R-C SituationRéactionsConséquences Le patient est invité à mettre par écrit des observations de ce type par exemple 3 fois par jour. Utilisation des mesures dans l’analyse

25 SituationRéactions Conséquences Quand? Ou? avec qui?Intensité ? Lundi à 10 h J’ai terriblement peur de trembler Je me sens malheureux dans le bureau du maire, Je dis que je suis nauséeux et ne bois pasQue pense le maire ? on sert du caféTension 9 ou 10Je me demande si j’en sortirai un jour. Lundi à 13 hJe bois mon café au moment Pas de conséquences Repas de midi à la cantineoù ils regardent ailleursHeureusement que avec deux collèguesTension 3Louise n’est pas là car elle n’arrête pas de m’observer. Utilisation des mesures dans l’analyse

26 Supposons que le patient ait noté des degrés élevés de tension uniquement pour les situations où des figures d’autorité sont présentes (haut fonctionnaire, notaire, citoyens jugés importants). Ces observations débouchent alors tout naturellement sur une hypothèse (analyse fonctionnelle du comportement). Le patient sera alors invité à pousser davantage son auto- observation : Observer des cognitions (pensées) Différencier des affects Repérer la multiplicité des conséquences. Utilisation des mesures dans l’analyse

27 1. Les stimuli antécédents Quels sont les stimuli qui précèdent la réaction-problème? Où? Quand? En présence de qui ? Que dites-vous à vous-même? 2. Réactions-problèmes Quels affects ? Quelle intensité (1 à 10) ? 3. Conséquences Les effets négatifs de « R » : souffrances, pertes ou absence de plaisir Les effets positifs de « R » : satisfactions, absence ou diminution de souffrance. Utilisation des mesures dans l’analyse

28 Le raisonnement expérimental L’objectif d’une thérapie est d’agir sur des variables « indépendantes » (des stimuli et des renforçateurs) de façon à changer des variables « dépendantes » (des comportements).

29 Exemple Des parents consultent pour leur enfant de 6 ans qui, plusieurs fois par jour, devient insupportable dès qu’il n’obtient pas ce qu’il veut. Demande des parents : l’enfant doit cesser d’être insupportable Observations Le thérapeute demande aux parents de noter Où ?Quand ?A quelle fréquence ?Avec quelle intensité ? apparaissent les comportements-problèmes. Les parents sont également invités à noter chaque fois leur réaction.

30 Exemple On constate que les incidents se produisent  en moyenne 35 fois par jour  Intensité (1-10): 7,5 Plusieurs facteurs peuvent déterminer les comportements de l’enfant. Le thérapeute émet l’hypothèse que différentes formes d’attention prodiguées par les parents jouent comme des renforçateurs essentiels. Les parents sont alors invités à pousser davantage leurs auto- observations :  Observer des cognitions (pensées)  Différencier des affects  Repérer la multiplicité des conséquences.

31 Exercice d’application Client: Identifier un comportement que vous aimeriez changer Psychologue clinicien: 1. Concrétisation: obtenir une description du comportement, des circonstances d’apparition, obtenir une description des conséquences du comportement adopté. 2. Résumer pour le client