Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Anesthésie pour Chirurgie abdominale Deuxième partie.

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1 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Anesthésie pour Chirurgie abdominale Deuxième partie

2 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT PierrePlan 1 ère partie Problèmes plus dordre général que chirurgicale… 2 ème partie Technique anesthésique 3 ème partie Etude selon lacte chirurgical Chirurgie Œsophagienne Chirurgie pancréatique Chirurgie colo-rectale Urgences +++ Occlusion Péritonite…./…

3 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT PierrePrincipes Chirurgie profonde Chirurgie profonde Exposition difficile Exposition difficile Nécessite relâchement muscles abdominaux Nécessite relâchement muscles abdominaux Parfois relâchement complet du diaphragme Parfois relâchement complet du diaphragme Analgésie puissante Analgésie puissante Suppression réactions nociceptives Suppression réactions nociceptives Manipulation viscères Manipulation viscères Protection neuro-végétative Protection neuro-végétative Eviter réflexes vagaux Eviter réflexes vagaux Anesthésie générale Anesthésie générale ALR complément ALR complément

4 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Contrôle ultime Malade Degré danémie Degré danémie Degré de dénutrition Degré de dénutrition Clinique Clinique Hypoprotidémie Hypoprotidémie Hypoalbuminémie Hypoalbuminémie Degré de déshydratation Degré de déshydratation Déshydratation extracellulaire Déshydratation extracellulaire Hypotension Hypotension Pli cutané Pli cutané Hypotonie globulaire Hypotonie globulaire Oligurie Oligurie

5 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Contrôle ultime Malade Degré de déshydratation Degré de déshydratation Déshydratation intracellulaire Déshydratation intracellulaire Perte de pds Perte de pds Soif Soif Sécheresse muqueuses Sécheresse muqueuses Troubles neuro Troubles neuro Hyperhydratation Hyperhydratation Langue humide Langue humide Nausées Nausées Troubles comportement Troubles comportement Convulsion Convulsion Natrémie ? Natrémie ? Hémoconcentration Hémoconcentration H, Pr H, Pr

6 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Contrôle ultime Malade Degré dhypovolémie Degré dhypovolémie Difficile à évaluer… Difficile à évaluer… Insuffisance rénale Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Insuffisance hépatique Cirrhose Cirrhose Ascite Ascite Coagulation Coagulation Etat respiratoire ? Etat respiratoire ? Rx, EFR, Gaz Rx, EFR, Gaz

7 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Contrôle ultime Malade Etat cardiaque Etat cardiaque Ecg & K Ecg & K IC ? echo IC ? echo Coronaires ? Coronaires ? Degré dinfection Degré dinfection Septicémie Septicémie Choc septique Choc septique

8 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Contrôle ultime technique Type de chirurgie Type de chirurgie Montage Montage Positions ? Positions ? Coté+++ Coté+++ Hémorragique ? Hémorragique ? Vérifier groupe, RAI Vérifier groupe, RAI Bilan pré transfusionnel Bilan pré transfusionnel Prévenir CTS Prévenir CTS Durée? Nom du Chirurgien ! Durée? Nom du Chirurgien ! Sondage urinaire ? Sonde gastrique ? Sondage urinaire ? Sonde gastrique ? Prévoir Kt central, artériel, Sonde thermique ? Prévoir Kt central, artériel, Sonde thermique ?

9 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Réanimation pré-opératoire Remplissage avant induction Remplissage avant induction Parentérale en cours Parentérale en cours Attention hypoglycémie Attention hypoglycémie Préoxygénation Préoxygénation

10 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT PierrePrémédication Le minimum Le minimum Si IRC Si IRC Pas de dépresseur Pas de dépresseur Spray habituel Spray habituel

11 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Technique anesthésique Aucune nest supérieure Aucune nest supérieure Bénéfice à court terme loco-régionale lorsquelle est possible Bénéfice à court terme loco-régionale lorsquelle est possible Mais à long terme : aucun bénéfice ! Mais à long terme : aucun bénéfice ! Décompensation resp souvent à quelques j de la chirurgie Décompensation resp souvent à quelques j de la chirurgie Donc sans rapport avec lanesthésie mais en fonction de la chirurgie Donc sans rapport avec lanesthésie mais en fonction de la chirurgie Anesthésie courte tj inf à 3h30 !! Anesthésie courte tj inf à 3h30 !!

12 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Anesthésie loco-régionale Rachianesthésie Rachianesthésie Relâchement musculaire Relâchement musculaire Analgésie Analgésie Retentissement hémodynamique important Retentissement hémodynamique important au delà de D6 A éviter en urgence ( hernie étranglée et IRC ) A éviter en urgence ( hernie étranglée et IRC )

13 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Anesthésie loco-régionale Péridurale continue Péridurale continue Analgésie post op Analgésie post op AL, (Morphiniques) AL, (Morphiniques) Per-op ? Per-op ? T6 pour chir sous mésocolique T6 pour chir sous mésocolique Mais T4 pour chir sus-mésocolique Mais T4 pour chir sus-mésocolique De plus non bloqués : De plus non bloqués : Douleurs viscérales irradiant en C5 Douleurs viscérales irradiant en C5 Réactions afférence vagale Réactions afférence vagale Bradycardie, Hypotension, Nausées Bradycardie, Hypotension, Nausées

14 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Anesthésie loco-régionale Péridurale continue Péridurale continue Qualité relâchement musculaire Qualité relâchement musculaire Peu prévisible Peu prévisible Décalage métamérique vers le bas bloc moteur par rapport bloc sensitif Décalage métamérique vers le bas bloc moteur par rapport bloc sensitif Gène opératoire Gène opératoire Mouvements respiratoires diaphragme Mouvements respiratoires diaphragme Toux, vomissements Toux, vomissements Modéré jusquà D4, dautant que bloc moteur – ht que bloc sensitif Modéré jusquà D4, dautant que bloc moteur – ht que bloc sensitif En sus méso : écarteurs, manœuvres chirurgicales, durée longue En sus méso : écarteurs, manœuvres chirurgicales, durée longue Donc inconfort Donc inconfort

15 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Anesthésie loco-régionale Péridurale continue Péridurale continue Complément de sédation & analgésie Complément de sédation & analgésie Hypoventilation Hypoventilation Régurgitations Régurgitations Réserver interventions basses Réserver interventions basses Brèves Brèves Patients motivés Patients motivés

16 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Anesthésie loco-régionale Péridurale continue Péridurale continue Péri-Rachi ? Péri-Rachi ? ALR et AG ALR et AG Relais analgésie pour le post-op : oui Relais analgésie pour le post-op : oui Doses IV per-op faibles avec bonne analgésie Doses IV per-op faibles avec bonne analgésie Réveil rapide Réveil rapide Mais surdosage avec potentialisation Mais surdosage avec potentialisation Hauts niveaux métamériques dangereux Hauts niveaux métamériques dangereux Niveau régulation tension et cardiaque… Niveau régulation tension et cardiaque… Intérêt non prouvé Intérêt non prouvé

17 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Anesthésie générale Variable dun centre à lautre Variable dun centre à lautre Points communs Points communs Curarisation Curarisation Intubation Intubation Ventilation assistée Ventilation assistée

18 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Anesthésie balancée Grande maniabilité Grande maniabilité En durée et en profondeur En durée et en profondeur Suivre les temps opératoires Suivre les temps opératoires Hypnotiques Hypnotiques Rien originale…. Rien originale…. Ne pas alléger si curarisation Ne pas alléger si curarisation Réveil rapide > lent Réveil rapide > lent Cout, Analgésie post op parfaite Cout, Analgésie post op parfaite Propofol (AIVOC,), Desflurane Propofol (AIVOC,), Desflurane Sufenta, Remi Sufenta, Remi

19 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Anesthésie balancée Morphiniques Morphiniques Réduire la réactivité aux stimuli douloureux Réduire la réactivité aux stimuli douloureux Suivre les temps douloureux Suivre les temps douloureux Intubation Intubation Incision Incision Traction péritoine, Dissection viscères Traction péritoine, Dissection viscères Réactions vagales Réactions vagales Choix Choix Puissant Puissant Délai action court et prévisible, Elimination rapide Délai action court et prévisible, Elimination rapide Sans accumulation ni recirculation Sans accumulation ni recirculation Maniable, rapidement réversible Maniable, rapidement réversible Objectif de concentration, Rémifentanyl Objectif de concentration, Rémifentanyl Mais hyperalgésie Mais hyperalgésie

20 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Curares : Intérêts Pour lopérateur Pour lopérateur Exposition champ op sans force Exposition champ op sans force Fermeture facilitée Fermeture facilitée Pour le malade Pour le malade Protection neuro-végétative car Protection neuro-végétative car Manipulation viscères douce Manipulation viscères douce Pour lanesthésiste Pour lanesthésiste Anesthésie balancée Anesthésie balancée doses doses

21 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Curares : Indications Chirurgie sus mésocolique Chirurgie sus mésocolique Immobilité diaphragmatique Immobilité diaphragmatique Curarisation obligatoire Curarisation obligatoire Chirurgie sous mésocolique Chirurgie sous mésocolique Discutable Discutable Par ex : appendicectomie Par ex : appendicectomie Intubation trachéale Intubation trachéale 2 écoles… 2 écoles…

22 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Curares : relaxation paroi musculaire Incisions Incisions taille, qualité taille, qualité volume abdominal, extériorisation viscères volume abdominal, extériorisation viscères Facilité accès au site op Facilité accès au site op Facilite la dissection Facilite la dissection Mise en place écarteurs Mise en place écarteurs Supprime Supprime Toux, Hoquet, Bucking Toux, Hoquet, Bucking Réactivité expiratoire des muscles Réactivité expiratoire des muscles Maintenue jusquà la fin Maintenue jusquà la fin Facilite la fermeture pariétale Facilite la fermeture pariétale

23 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Curares : relaxation paroi musculaire Mais Mais Aucune étude objective Aucune étude objective Autres produits myorelaxants Autres produits myorelaxants BZ, Halogénés BZ, Halogénés AG profonde mais hypotension mal supportée si coronarien, âgée… AG profonde mais hypotension mal supportée si coronarien, âgée… Conférence de consensus Conférence de consensus Curarisation systématique chirurgie à « ciel ouvert » Curarisation systématique chirurgie à « ciel ouvert »

24 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Curares : Particularités musculaires Résistance démontrée muscles abdominaux et diaphragme Résistance démontrée muscles abdominaux et diaphragme Diaphragme encore + résistant que abdominaux Diaphragme encore + résistant que abdominaux M périphérique M Abdominaux Diaphragme M périphérique M Abdominaux Diaphragme Bloc plus profond si site opératoire près du diaphragme Bloc plus profond si site opératoire près du diaphragme Mais Evaluation indirecte par monitorage muscles périphériques Mais Evaluation indirecte par monitorage muscles périphériques Adducteur pouce A.P Adducteur pouce A.P Sourcilier S.C. Sourcilier S.C.

25 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Curares : Variabilité sensibilité ( effet, durée) sensibilité ( effet, durée) Hypothermie Hypothermie Hypokaliémie Hypokaliémie Hypocalcémie Hypocalcémie Acidose Acidose Déshydratation Déshydratation Dénutrition Dénutrition Hypoprotidémie Hypoprotidémie Hypercapnie Hypercapnie

26 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Hoquet : problèmes Contraction anarchique diaphragme Contraction anarchique diaphragme En rapport En rapport Stimulation organe ou diaphragme Stimulation organe ou diaphragme Reflète anesthésie trop légère Reflète anesthésie trop légère Approfondir le niveau Approfondir le niveau Supprimer la source dirritation Supprimer la source dirritation Si persistance Si persistance Réinjection curare Réinjection curare Autres moyens (peu efficace) Autres moyens (peu efficace) Stimulation pharyngée Stimulation pharyngée FR FR 5 mg IV Chlorpromazine 5 mg IV Chlorpromazine

27 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Obstruction gastro-intestinale haute Obstruction gastro-intestinale haute Vidange gastrique par grosse sonde avec prise air Vidange gastrique par grosse sonde avec prise air Séquence rapide dinduction-intubation Séquence rapide dinduction-intubation Crash induction Crash induction Pression cricoïde : Sellick Pression cricoïde : Sellick Lame métallique Lame métallique Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein)

28 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Après préoxygénation Après préoxygénation 3 à 4 mn 3 à 4 mn Ou pendant 30 s, 4 inspirations max Ou pendant 30 s, 4 inspirations max délai apnée de 6 à 8 mn pour SA02<95 délai apnée de 6 à 8 mn pour SA02<95 Induction sans ventilation Induction sans ventilation Régurgitation en chirurgie digestive (Estomac plein)

29 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Ventilation per-opératoire Systématique le + souvent Systématique le + souvent Avec intubation Avec intubation Rien de particulier Rien de particulier Difficulté chirurgie sus mésocolique Difficulté chirurgie sus mésocolique Chir hiatus œsophagien Chir hiatus œsophagien

30 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Hémodynamique per-opératoire Pbs communs toute intervention Pbs communs toute intervention Effets des drogues Effets des drogues Retentissement de la Ventilation artificielle Retentissement de la Ventilation artificielle Effet de la posture Effet de la posture Effet de lhypothermie Effet de lhypothermie Connaître les interventions hémorragiques Connaître les interventions hémorragiques Temps hépatique Temps hépatique DPC DPC Plaie splénique Plaie splénique Compression VCI Compression VCI

31 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Pertes liquidiennes Besoins hydriques de base Besoins hydriques de base Patient à jeun, anesthésié et ventilé Patient à jeun, anesthésié et ventilé 2 ml/kg/h 2 ml/kg/h Autres pertes Autres pertes Fonction Intervention Fonction Intervention Type,Durée Type,Durée Pertes par évaporation Pertes par évaporation Proportionnelle extension champ op Proportionnelle extension champ op 125 ml /h en moyenne 125 ml /h en moyenne

32 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Pertes liquidiennes Pertes par exsudation Pertes par exsudation 100-200 ml/h plasma 100-200 ml/h plasma par : par : Iléus Iléus Entéropathie exsudative Entéropathie exsudative Hypertension portale…. Hypertension portale…. Stockage liquide isotonique vers espaces non fonctionnelles Stockage liquide isotonique vers espaces non fonctionnelles Transfert liquide extracellulaire isotonique Transfert liquide extracellulaire isotonique Œdèmes Œdèmes

33 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Compensations liquidiennes : quantités En conclusion En conclusion De 4-6 à 10 ml/Kg/h De 4-6 à 10 ml/Kg/h En sus de la correction dun déficit antérieur pré- opératoire En sus de la correction dun déficit antérieur pré- opératoire

34 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Compensations liquidiennes : nature Solutés cristalloïdes polyioniques, isotoniques Solutés cristalloïdes polyioniques, isotoniques Type Ringer Type Ringer Grandes quantités de glucosé pauvres en Na Grandes quantités de glucosé pauvres en Na Hyponatrémie sévère Hyponatrémie sévère Hyperhydratation cellulaire cérébrale Hyperhydratation cellulaire cérébrale Troubles neuro graves Troubles neuro graves Besoins glucosés faible Besoins glucosés faible

35 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Compensations liquidiennes : nature Glucose Glucose Non nécessaire pour intervention < 4 h Non nécessaire pour intervention < 4 h Au-delà Au-delà limités à 100-150 g limités à 100-150 g perfusion lente en parallèle perfusion lente en parallèle éviter hyperglycémie éviter hyperglycémie polyurie osmotique polyurie osmotique Exception (hypoglycémie dangereuse ) Exception (hypoglycémie dangereuse ) Diabète avec insuline Diabète avec insuline Jeune prolongé Jeune prolongé Hyperalimentation parentérale Hyperalimentation parentérale Tumeur endocrinienne Tumeur endocrinienne

36 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Surveillance per-opératoire Quantifier les pertes Quantifier les pertes Diurèse Diurèse Sondage si intervention lourde et prolongée Sondage si intervention lourde et prolongée TA, fréquence cardiaque TA, fréquence cardiaque Temps de recoloration Temps de recoloration PVC, Swan : Bof PVC, Swan : Bof KT artériel KT artériel Hémopéritoine, Chirurgie sanglante Hémopéritoine, Chirurgie sanglante Compression VCI par tumeur Compression VCI par tumeur Clampage VCI Clampage VCI Exérèse volumineuse tumeur Exérèse volumineuse tumeur Tumeur humorale : Carcinoïde Tumeur humorale : Carcinoïde Monitorage Débit cardiaque, VES Monitorage Débit cardiaque, VES Lactate artériel Lactate artériel

37 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Surveillance per-opératoire Expansion volémique ? Expansion volémique ? TA, Pouls, PETCO 2, Diurèse TA, Pouls, PETCO 2, Diurèse Test de remplissage : 500 ml colloïdes Test de remplissage : 500 ml colloïdes KT artériel facile KT artériel facile Variabilité respiratoire de la pression artériel pulsée ? Variabilité respiratoire de la pression artériel pulsée ? 15% VES, Qc…( monitorage lourd) 15% VES, Qc…( monitorage lourd)

38 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Pertes thermiques : Prévention Aucune mesure préventive seule est efficace Aucune mesure préventive seule est efficace Monitorer la temp en chir lourde Monitorer la temp en chir lourde Œsophage, vessie, tympanique+++ Œsophage, vessie, tympanique+++ Réchauffement avant linduction Réchauffement avant linduction

39 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Réveil : spécificité Hypothermie habituelle Hypothermie habituelle Décurarisation Décurarisation CI rares CI rares Sous scope Sous scope Prudent si BAV et bradycardie importante Prudent si BAV et bradycardie importante Eliminer hypoxie, hypovolémie Eliminer hypoxie, hypovolémie Atropine avant pour testes la réponse chronotrope Atropine avant pour testes la réponse chronotrope Asthmatique Asthmatique Effet bronchoconstricteur néostigmine Effet bronchoconstricteur néostigmine Antagoniser par atropine Antagoniser par atropine Théorique par rapport stimulation reflexe de lintubation Théorique par rapport stimulation reflexe de lintubation Risque désunion anastomose : non Risque désunion anastomose : non

40 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Réveil : spécificité Inhalation bronchique Inhalation bronchique Pas seulement à linduction ! Pas seulement à linduction ! Retard de décurarisation (fausse route méconnue,psuedo-OAP) Retard de décurarisation (fausse route méconnue,psuedo-OAP) Aspiration gastrique avant le réveil Aspiration gastrique avant le réveil Extubation et toux Extubation et toux Tension suture paroi Tension suture paroi Test de solidité !!!!!!!!!!! Test de solidité !!!!!!!!!!! Transfert table dop vers lit Transfert table dop vers lit Désamorçage si hypovolémie sous compensée Désamorçage si hypovolémie sous compensée Attention à lagitation Attention à lagitation

41 Centre Hospitalier de Montfermeil 93370, Ecole IADEDr BLOT Pierre Réveil : spécificité Ne pas oublier lhémopéritoine immédiat Ne pas oublier lhémopéritoine immédiat Même pour une appendicectomie Même pour une appendicectomie Tachycardie isolée Tachycardie isolée Hypovolémie ? Hypovolémie ?