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CHIRURGIE INTRACRÂNIENNE. Prise en charge péri-opératoire Évaluation Évaluation Anesthésie Anesthésie Induction Induction Entretien Entretien Réveil Réveil.

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1 CHIRURGIE INTRACRÂNIENNE

2 Prise en charge péri-opératoire Évaluation Évaluation Anesthésie Anesthésie Induction Induction Entretien Entretien Réveil Réveil Post Opératoire Post Opératoire Processus Expansif Chirurgie Vasculaire Anesthésie spécifique

3 PROCESSUS EXPANSIF LA CONSULTATION

4 EVALUATION Histoire de la maladie Histoire de la maladie Antécédents Antécédents Traitements en cours: Traitements en cours: AntiComitiaux = Majoration Morphinique & Curare AntiComitiaux = Majoration Morphinique & Curare Corticothérapie si processus tumoral Corticothérapie si processus tumoral

5 EVALUATION Examen clinique neurologique: Examen clinique neurologique: Signes HTIC Signes HTIC Inventaire des lésions neurologiques Inventaire des lésions neurologiques Simple: Simple: Réponse aux ordres simples, langage Réponse aux ordres simples, langage Orientation Orientation Score de Glasgow Score de Glasgow Référence pour évaluation post-opératoire Référence pour évaluation post-opératoire

6 EVALUATION État général du patient: État général du patient: Critères dintubation difficile Critères dintubation difficile Appareil CardioVasculaire Appareil CardioVasculaire Appareil Pulmonaire Appareil Pulmonaire Obésité, … Obésité, …

7 EVALUATION Examens para cliniques neurologique Examens para cliniques neurologique TDM, IRM TDM, IRM Taille, localisation Taille, localisation Signe daugmentation PIC: Signe daugmentation PIC: VL VL ligne médiane ligne médiane sillons sillons

8 EVALUATION Prévoir la suite … Prévoir la suite …

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10 Tumeur localisée Tumeur localisée Pas ou peu de lésions neurologiques Pas ou peu de lésions neurologiques Geste de décompression Geste de décompression Accès chirurgical aisé et peu hémorragique Accès chirurgical aisé et peu hémorragique Prévoir: Prévoir: Bilan hémostase Bilan hémostase Traitement anticomitial Traitement anticomitial

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12 Méningiome Méningiome Longtemps asymptomatique Longtemps asymptomatique Taille considérable au dépend des structures Taille considérable au dépend des structures Localisation profonde Localisation profonde Intervention longue et difficile Intervention longue et difficile Potentiel hémorragique Potentiel hémorragique Prévoir: Prévoir: Soins intensif, Réanimation (+++tronc) Soins intensif, Réanimation (+++tronc) Protocole épargne globulaire illusoire Protocole épargne globulaire illusoire

13 PROCESSUS EXPANSIF AU BLOC

14 INDUCTION Monitorage: Monitorage: ECG, FeCO 2, Halogénés, PNI, SatO 2, D ECG, FeCO 2, Halogénés, PNI, SatO 2, D +/- PAI, PIC (fin dintervention), PPC, PVC, +/- PAI, PIC (fin dintervention), PPC, PVC,

15 INDUCTION Agents dinduction: Agents dinduction: THIOPENTAL (3 à 6 mg/kg) THIOPENTAL (3 à 6 mg/kg) PROPOFOL (1,25 à 2,5 mg/kg) PROPOFOL (1,25 à 2,5 mg/kg) ETOMIDATE réservé à lurgence, si hoTA ETOMIDATE réservé à lurgence, si hoTA Morphinisation et curarisation (+++toux) Morphinisation et curarisation (+++toux) But: But: Détente cérébrale Détente cérébrale Assurer DSC en territoire sain Assurer DSC en territoire sain

16 INDUCTION TITRATION +++ TITRATION +++ Balance PPC / Détente cérébrale Balance PPC / Détente cérébrale Si HTIC: Si HTIC: discuter Induction Séquence Rapide discuter Induction Séquence Rapide

17 INDUCTION Moyens adjuvants: Moyens adjuvants: LIDOCAÏNE (pulv, gel, infiltration) LIDOCAÏNE (pulv, gel, infiltration) Lutte contre nociception Lutte contre nociception MANNITOL 0,75g/kg MANNITOL 0,75g/kg Diminue la volémie cérébrale Diminue la volémie cérébrale METHYLPREDNISOLONE 4mg/kg METHYLPREDNISOLONE 4mg/kg Anti-inflammatoire, anti-œdémateux, anti-émétique Anti-inflammatoire, anti-œdémateux, anti-émétique

18 INDUCTION Antibioprophylaxie: Antibioprophylaxie: 4% craniotomies (60% profond) 4% craniotomies (60% profond) FDR: FDR: Fuite LCS post op Fuite LCS post op Ré interventions multiples Ré interventions multiples Chirurgie en urgence Chirurgie en urgence Intervention de longue durée Intervention de longue durée Oxacilline, C1G, C2G Oxacilline, C1G, C2G

19 INSTALLATION Proscrire les solutés hypotoniques Proscrire les solutés hypotoniques NaCl 0,9% NaCl 0,9% Si besoin: colloïde, dérivés sanguins Si besoin: colloïde, dérivés sanguins

20 INSTALLATION Bonne protection oculaire Bonne protection oculaire Bien attacher sonde IOT Bien attacher sonde IOT

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22 INSTALLATION Protection des points dappuis Protection des points dappuis Protection des voies dabords Protection des voies dabords

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25 INSTALLATION Décubitus ventral Décubitus ventral Décubitus latéral Décubitus latéral

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28 ENTRETIEN

29 Dissection cérébrale: Dissection cérébrale: Absence de nociception Absence de nociception PROPOFOL 50 à 150 µg/kg/min PROPOFOL 50 à 150 µg/kg/min SEVORANE, DESFLURANE: 0,4 à 1 MAC SEVORANE, DESFLURANE: 0,4 à 1 MAC REMIFENTANYL 0,1 µg/kg/min REMIFENTANYL 0,1 µg/kg/min

30 ENTRETIEN Objectif de PAM: 70 à 110 mmHg Objectif de PAM: 70 à 110 mmHg Attention qd DM ouverte Attention qd DM ouverte Objectif de PaCO 2 : 30 à 35 mmHg Objectif de PaCO 2 : 30 à 35 mmHg Objectif de curarisation: TOF ¼ Objectif de curarisation: TOF ¼ Effet catastrophique de la toux Effet catastrophique de la toux

31 REVEIL Notion de Réveil Précoce: Notion de Réveil Précoce: Résultat de la chirurgie Résultat de la chirurgie Base de suivi neurologique post opératoire Base de suivi neurologique post opératoire Chez patient stable et Glasgow 15 Chez patient stable et Glasgow 15 Contexte assurant une PPC efficace Contexte assurant une PPC efficace

32 REVEIL Troubles hémodynamiques dans la première H: Troubles hémodynamiques dans la première H: 80 % patient ont une augmentation de 20% PA 80 % patient ont une augmentation de 20% PA Hyperactivité sympathique: Hyperactivité sympathique: IOT, aspirations trachéales IOT, aspirations trachéales Douleur, hypercapnie, hypothermie Douleur, hypercapnie, hypothermie HTA sévère: PAS > 200 mmHg: HTA sévère: PAS > 200 mmHg: Hémorragie cérébrale x 3,5 Hémorragie cérébrale x 3,5 HTA persistante malgré ttt = Hémorragie HTA persistante malgré ttt = Hémorragie

33 REVEIL Risque épileptique: Risque épileptique: Surtout chirurgie sus tentorielle Surtout chirurgie sus tentorielle Si comitialité déjà traitée: Si comitialité déjà traitée: poursuivre ttt poursuivre ttt Prophylaxie: Prophylaxie: PRODILANTIN 20 mg/kg IVLSE PRODILANTIN 20 mg/kg IVLSE KEPPRA 500 mg x 2 PO KEPPRA 500 mg x 2 PO État de mal inaugural: État de mal inaugural: Prise en charge classique (BZD, PhénoB, Pento,…) Prise en charge classique (BZD, PhénoB, Pento,…) TDM = hémorragie cérébrale TDM = hémorragie cérébrale

34 PROCESSUS EXPANSIF POST OPERATOIRE

35 24 H POST OPERATOIRE 20 % se compliqueront: 20 % se compliqueront: Troubles cardiovasculaires 8% Troubles cardiovasculaires 8% Troubles neurologiques 7% Troubles neurologiques 7% Troubles respiratoires 3% Troubles respiratoires 3% Hémorragie intracérébrale 2%: Hémorragie intracérébrale 2%: 50% de décès 50% de décès

36 24 H POST OPERATOIRE Nausées et vomissement: 50% patients Nausées et vomissement: 50% patients DROLEPTAN, ZOPHREN DROLEPTAN, ZOPHREN TVP: 30% patients (5% symptomatiques) TVP: 30% patients (5% symptomatiques) Heparinothérapie à distance Heparinothérapie à distance Méthode mécanique débutée dés le bloc Méthode mécanique débutée dés le bloc Surveillance glycémique Surveillance glycémique Protocole danalgésie Protocole danalgésie Proscrire les solutés hypotoniques Proscrire les solutés hypotoniques

37 AU TOTAL Temps pré opératoire: Temps pré opératoire: Évaluer le patient et le risque Évaluer le patient et le risque Temps opératoire: Temps opératoire: Conditionnement adapté Conditionnement adapté Notion de détente cérébrale Notion de détente cérébrale Notion de réveil précoce Notion de réveil précoce Temps post opératoire: Temps post opératoire: Récidive hémorragique Récidive hémorragique

38 CHIRURGIE VASCULAIRE CEREBRALE

39 MAV Intervention en urgence Intervention en urgence +/- Pose de DVE +/- Pose de DVE Traitement chirurgical: exérèse Traitement chirurgical: exérèse Traitement radiologique: embolisation Traitement radiologique: embolisation

40 ANEVRYSME CEREBRAL Intervention programmable Intervention programmable +/- pose de DVE +/- pose de DVE Traitement chirurgical: clippage Traitement chirurgical: clippage Traitement radiologique: coïls Traitement radiologique: coïls But: limiter la récidive But: limiter la récidive 2 complications: 2 complications: Récidive hémorragique J 1 à J 2 Récidive hémorragique J 1 à J 2 Ischémie par vasospasme J 5 à J 10 Ischémie par vasospasme J 5 à J 10

41 CLINIQUE Faible abondance: Faible abondance: Céphalée brutale, intense, régressive Céphalée brutale, intense, régressive Mécanismes régulateurs efficaces Mécanismes régulateurs efficaces Moyenne abondance: Moyenne abondance: Tableau neurologique sévère, sans tbl NeuroV Tableau neurologique sévère, sans tbl NeuroV Mécanismes régulateurs partiellement efficaces Mécanismes régulateurs partiellement efficaces Forte abondance: Forte abondance: HTIC sévère, tbl NeuroV HTIC sévère, tbl NeuroV Mécanismes régulateurs dépassés Mécanismes régulateurs dépassés

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43 HSA Résorption LCS Souffrance Cérébrale Œdème PIC HTIC Vasospasme

44 HEMODYNAMIQUE MINUTIE OBSESSIONNELLE MINUTIE OBSESSIONNELLE

45 HEMODYNAMIQUE Lutter contre ischémie cérébrale Lutter contre ischémie cérébrale Si grade I ou II: Si grade I ou II: Maintenir PAS basse Maintenir PAS basse Récidive hémorragique +++ Récidive hémorragique +++ Si grade III à IV: Si grade III à IV: Maintenir PAM élevée Maintenir PAM élevée Assurer PPC efficace Assurer PPC efficace Monitorage +++ (PIC, PPC, Doppler TC) Monitorage +++ (PIC, PPC, Doppler TC)

46 HEMODYNAMIQUE Toujours hypovolémique: Toujours hypovolémique: Défaut dapport (tbl conscience, coma) Défaut dapport (tbl conscience, coma) Pertes (vomissements, MANNITOL) Pertes (vomissements, MANNITOL) Vasoplégie (NIMODIPINE) Vasoplégie (NIMODIPINE) Prise en charge: Prise en charge: NaCl 0,9%, Macromolécules, CGR (Ht<28%) NaCl 0,9%, Macromolécules, CGR (Ht<28%) Stop NIMODIPINE pendant intervention Stop NIMODIPINE pendant intervention NORADRENALINE NORADRENALINE

47 HEMODYNAMIQUE Monitorage hémodynamique : Monitorage hémodynamique : Adapté et complet Adapté et complet Monitorage du Qc si besoin Monitorage du Qc si besoin Décharges Catecholaminergiques endogènes Décharges Catecholaminergiques endogènes PIC via la DVE en fin dintervention PIC via la DVE en fin dintervention

48 HEMODYNAMIQUE Hypotension contrôlée abandonnée Hypotension contrôlée abandonnée Risque ischémique +++ Risque ischémique +++ Préférables: Préférables: Clips temporaires Clips temporaires Compression bicarotidienne Compression bicarotidienne

49 POST OPERATOIRE Réveil précoce: Réveil précoce: Entre grade I et III Entre grade I et III Prophylaxie: Prophylaxie: Anticomitiale Anticomitiale Récidive hémorragique et vasospasme Récidive hémorragique et vasospasme

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54 ANESTHESIE SPECIFIQUE

55 Pour chirurgie spécifique Implantation délectrodes Implantation délectrodes Chirurgie en zone fonctionnelle Chirurgie en zone fonctionnelle Réveil entre les temps douloureux Réveil entre les temps douloureux

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57 MERCI


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