CORPS ETRANGERS INGERES (C.E.I.)

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1 CORPS ETRANGERS INGERES (C.E.I.)
Dr S. Franchini, Dr Th. Cotte, Dr Ph. Degrange, Dr F. Duplessy, Dr P. Etessami, Dr A. Marfisi, Dr K. Mokdadi, Dr C. Piot-Boissier, Dr E. Coppard, Dr Th. Joffre, Dr G. Morel, Dr J. Demazière Service des urgences, Hôpital de la Croix-Rousse, 103 Grande Rue de la Croix-Rousse, LYON Cedex 04.

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INTRODUCTION Les Corps Étrangers Ingérés constituent un motif fréquent de consultation au S.A.U.. Une bonne compréhension de la diversité des situations cliniques permet une conduite thérapeutique adaptée.

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GENERALITES Enfants : 80% des cas ; 50% des C.E.I sont des pièces de monnaie. 80 à 90% des C.E.I. passeront sans encombre l’ensemble du tube digestif, 10 à 20% devront être retirés par voie endoscopique et 1 à 5% entraîneront un geste chirurgical. La conduite à tenir dépend du type, de la position et des possibilités de migration du C.E.I.. Il faut savoir reconnaître une situation à risque de complication pour ne pas différer un acte thérapeutique nécessaire. L’interrogatoire du patient et des témoins doit permettre d’éliminer un passage au niveau des voies aériennes (absence de syndrome de pénétration). Mais un examen clinique normal n’est pas le garant d’une absence d’inhalation (5% des enfants ayant inhalé un C.E. sont asymptomatiques ; seulement 25% des enfants ayant inhalé un corps étranger arrivent à l’hôpital durant les 24 premières heures ; près de 20% arrivent après une semaine d’évolution).

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POPULATION CONCERNEE – MECANISMES IL EXISTE UNE SUR-INCIDENCE CHEZ : les enfants : par jeu, exploration de leur environnement les patients atteints de maladie psychiatrique ou de déficience mentale : suicide, manies les patients présentant des troubles de conscience : utilisation de drogues, d’alcool, démences les patients présentant des problèmes au niveau des voies digestives supra gastriques : problèmes dentaires (défaut de mastication) porteurs de prothèses dentaires (défaut de sensibilité du palais), pathologie oesophagienne (blocage du bol alimentaire) les populations consommant des aliments à risque : os de poulet, arêtes de poisson

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POPULATION CONCERNEE – MECANISMES les passeurs de drogues : “body packing” les détenus : suicide (bénéfice secondaire de l’hospitalisation) ou vol d’objets les mal-voyants : accidentel MAIS CECI PEUT CONCERNER TOUS LES INDIVIDUS : Accidents favorisés par les ingestions alimentaires rapides

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TYPES DE CORPS ETRANGERS EXTRÊMEMENT VARIABLES, SELON LE TERRAIN ON RETROUVERA : chez l’enfant : pièces de monnaie (50%), piles bouton, jouets de petite taille, médaillons, aiguilles, clous, graviers ; des normes sont élaborées par les organismes de surveillance dans de nombreux pays, afin de ne laisser à la portée des enfants que les objets adaptés à leur âge (industrie) chez le patient psychiatrique ou sous l’emprise de drogues : objets de tous type (exemple cuillère a café (15 cm), lames de rasoir, briquets, clous) chez le détenu : cuillère, fourchette, ressort de literie chez la personne âgée : dentiers en dentisterie : dents sur pivot, prothèses passeurs de drogue : “boletas” en forme de sphère ou de saucisse cocktail autres : cure dent, ballonnet gastrique migrateur, etc

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COMPLICATIONS elles sont variées : perforation digestive (médiastinite, péritonite), occlusion intestinale, ulcération digestive, gastrite, saignement muqueux, hémorragie, fistule, abcédation. la mortalité n’est pas nulle : mortalité annuelle de 1500 à 1600 personnes aux USA.

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ZONES D’ARRET DES C.E.I. ANATOMIQUEMENT, 7 ZONES PREFERENTIELLES amygdales pharyngées : arêtes, épingles ; accessibles à la vue avec un abaisse langue sinus piriformes : tout C.E.I. ne parvenant pas à passer la bouche oesophagienne de Killian ; le risque respiratoire est majeur ; examen au laryngoscope sous A.L. chez un patient calme oesophage = trois rétrécissements anatomiques +++ : tout type de CE.I., d’autant plus s’il est vulnérant (crochets) ; radiographies puis endoscopie bouche oesophagienne de Killian (cartilage cricoïde et muscle crico­pharyngien) : en regard du disque inter-vertébral C5 - C6 sur radiographie de profil aortique : arc en regard de D4 diaphragmatique : D1O - D11 estomac : C.E.I. volumineux ayant malgré tout passé l’oesophage ; radiographies puis endoscopie fond gastrique : L3 - L4 pylore : L1 - L2 valvule iléo-caecale, caecum, appendice : point de Mac Burney ; radiographies

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ZONES D’ARRET DES C.E.I. SONT MOINS CONCERNES grêle et reste du cadre colique ; on retrouve parfois des C.E.I. (os de poulet) entraînant des abcès dans la région recto-sigmoïdienne sur tout le tube digestif, obstacles pathologiques : tumeurs intrinsèques ou extrinsèques rétrécissement suite à ingestion de caustique, maladie digestive chronique cicatrices chirurgicales, brides

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C.A.T. SELON LA ZONE DE DECOUVERTE 1 - AMYGDALES PHARYNGEES : ablation à la vue, bains de bouche antiseptiques en gargarisme ou sur coton tige chez l’enfant ; statut V.A.T. 2 - SINUS PIRIFORME : ablation à l’aide d’un laryngoscope sous AL, chez un patient calme ; attention au risque d’inhalation = à confier aux O.R.L. au moindre doute.

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C.A.T. SELON LA ZONE DE DECOUVERTE 3 - OESOPHAGE : LE PROBLÈME MAJEUR a - le tableau clinique : tableau de blocage oesophagien avec survenue brutale d’une dysphagie avec odynophagie, hyper-salivation et douleurs thoraciques ou épigastriques. Il existe parfois une gêne respiratoire (blocage haut, enfants et pièces de monnaie). Éviter toute manoeuvre intempestive type Heimlich en l’absence de détresse vitale : le résultat peut être l’inhalation du C.E.. b - le C.E.I. ne doit pas rester dans l’œsophage : le corps étranger peut être vulnérant (dentier avec crochets, épingles) et entraîner rapidement un tableau de médiastinite ou d’hémorragie (fistule aorto-oesophagienne) il peut être agressif pour la muqueuse : les piles bouton au lithium de grosse taille sont les plus dangereuses (voltage élevé, constitution d’un milieu alcalin autour de la pile). L’ablation se fera par voie endoscopique, avec divers outils et protection éventuelle de la muqueuse (cf. infra).

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C.A.T. SELON LA ZONE DE DECOUVERTE c - peu d’exceptions : le C.E. non agressif sans gêne occasionnée, chez un patient coopératif pourra être repoussé par des boissons (prudence). pour morceaux de viande bloqués au niveau du bas œsophage, test au Glucagon (1 mg IV + sédation légère) pour relaxation du S.O.I.. sachets de drogue. 

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C.A.T. SELON LA ZONE DE DECOUVERTE 4 - LES CORPS ETRANGERS GASTRIQUES : a - indication d’extraction : -corps étranger vulnérant (passe fréquemment sans encombre malgré tout) -taille : longueur > 7 cm chez l’adulte, 5 cm chez l’enfant (fonction de l’âge) diamètre >2 cm -piles : très discuté b - cas particulier du bézoard : Se constitue dans l’estomac ; devra souvent être fragmenté pour l’extraction.

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C.A.T. SELON LA ZONE DE DECOUVERTE 5 - LES CORPS ÉTRANGERS POST-PYLORIOUES : a - ils sont hors d’atteinte de l’endoscope : la majorité passera le reste du tube digestif sans engendrer de conséquences. b - la conduite à tenir sera alors : -évaluer les risques liés au C.E.I. : coopération urgentistes, gastro-entérologues, chirurgiens, C.A.P.. -surveillance clinique du patient : Celle-ci peut se faire à domicile pour un C.E.I. de petite taille, non toxique et non vulnérant. En cas de risque toxique vital (drogues ou médicaments) ou de risque de perforation, le patient sera gardé en hospitalisation. Surveillance du transit, des douleurs, de la température corporelle ; tamisage des selles. Le transit normal s’effectue en 4-5 jours ; un C.E.I. doit ressortir en 2 semaines. -surveillance radiologique : si absence de progression durant 72h, évoquer un début d’enclavement muqueux (C.E. vulnérant) ou un arrêt dans une zone anatomique particulière (appendice, obstacle). La sentence sera chirurgicale. -surveillance toxicologique (toxiques urinaires pour les opiacés, plombémie à la 3 ème semaine) -une antibiothérapie préventive sera discutée au cas par cas

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L’EXAMEN ENDOSCOPIQUE S’adresse aux C.E.I. oesophagiens et gastriques. Plus rarement, un C.E. duodénal ou colique pourra être retiré. a - avant toute tentative de mobilisation, il faut s’assurer : De la liberté des V.A.S. De l’absence d’atteinte muqueuse b - l’ablation sous A.G. avec I.O.T. doit être discutée : Chez les sujets à l’état clinique précaire Chez les patients psychotiques, agités En cas de C.E. fragmentable Dans tous les cas pour certains c - l’endoscopie est diagnostique et thérapeutique : Identifier une lésion responsable de l’arrêt Exploration de la muqueuse Ablation du C.E.

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L’EXAMEN ENDOSCOPIQUE d - techniques endoscopiques: -Laryngoscope rigide : C.E. hypopharynx et oesophage proximal -Oesophagoscope rigide : C.E. oesophagien -Endoscope souple +++ : C.E. oesophagiens et gastriques Endoscope à lumière large (3 mm), vision axiale, éventuellement double canal (aspiration), muni d’instruments (pince à griffes, pince à mors crantés, paniers de Dormia, anse lasso), comportant éventuellement une protection pour les C.E. volumineux ou vulnérants (gaine semi-rigide ou capuchon de protection “overtube”). Une sonde à ballonnet est parfois gonflée sous un C.E. oesophagien pour le tirer (protection des VAS ++). Il sera parfois nécessaire d’effectuer des manœuvres avant ablation : C.E. repoussé dans l’estomac pour y être fragmenté (viande) ou retourné (épingle à nourrice).

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C.A.T. SELON LE TYPE DE C.E.I. 1 - CORPS ÉTRANGERS VULNÉRANTS : Les objets pointus ou coupants (lames, aiguilles, os, arêtes), les dentiers, doivent retirés en urgence. S’ils ont passé le pylore, une surveillance hospitalière clinique et radiologique sera nécessaire. Un ablation chirurgicale sera envisagée si stagnation plus de 3 jours dans un même lieu, ou si aggravation du tableau clinique. 2 - CORPS ÉTRANGERS DE GRANDE TAILLE : Peu de chance de passage du pylore si la taille est supérieure à 2 * 5 cm, ou la longueur supérieure à 5 cm chez l’enfant et 7 cm chez l’adulte : l’ablation endoscopique constitue la règle.

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C.A.T. SELON LE TYPE DE C.E.I. 3 - PILES BOUTON : Il existe un risque de perforation oesophagienne en quelque heures, pour les piles bouton bloquées au niveau de l’œsophage. Ce risque est majoré pour les piles de grande taille (20 mm) et les piles au Lithium (fort voltage créant un environnement alcalin agressif). La charge de la pile importe peu. L’ablation sous endoscope est nécessaire en urgence. Les piles en position gastrique seront pour certains traitées comme un C.E. banal. Pour d’autres, elle devront être enlevées, d’autant plus si elles contiennent du mercure. 4 - C.E. CONTENANT DU PLOMB : Ces objets comportent peu de risques si leur passage s’effectue en moins de 2 semaines ; surveillance clinique, radiologique et biologique (plombémie à la 3 ème semaine).

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C.A.T. SELON LE TYPE DE C.E.I. 5 - MORCEAUX DE VIANDE : Seront repoussés dans l’estomac ou fragmentés. Un test au Glucagon est possible avant l’endoscopie. Rechercher une pathologie sous-jacente. 6 - BEZOARDS : C.E. se constituant dans l’estomac : phyto-bézoard (vagotomies non sélectives) ou tricho-bézoards (sujets psychotiques). Découverte radiographique d’une volumineuse image gastrique (opacité ou masse flottante). La gêne gastrique est tardive pour des bézoards qui sont volumineux et devront être fragmentés par endoscopie ou lysés.

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C.A.T. SELON LE TYPE DE C.E.I. 7 - DROGUES : Un passeur peut avoir ingéré jusqu’à 300 sachets de drogue pesant de 3 à 9 g chacun ; il n’est pas rare de rencontrer un porteur de plus de 1 kg. Découverte sur l’A.S.P. de multiples opacités rondes, images en halo ou en rosette. Les dosages de toxiques urinaires sont positifs dans près de 100% des cas. L’endoscopie est à éviter (risque de libération de drogue). Il existe un risque d’occlusion, d’autant plus que les passeurs utilisent des ralentisseurs du transit. Il existe un risque toxique facilement antagonisé par la Naloxone (NARCAN ®) pour la morphine et l’héroïne, mais aussi un risque de troubles du rythme cardiaque pour la cocaïne, non antagonisable (surveillance scopée si signes de toxicité). 8 - AUTRES PRODUITS TOXIQUES : Conglomérats de médicaments et autres produits toxiques seront traités en fonction de leur degré de toxicité et de la possibilité de les retirer.

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C.A.T. SELON LE TYPE DE C.E.I. 9 - CORPS ÉTRANGERS RADIO-TRANSPARENTS : L’utilisation d’un produit de contraste hydrosoluble (Gastrographine) peut permettre une détection si nécessaire (sachets de drogue, jouets). Cette technique est à éviter en cas de C.E.I. oesophagien ou gastrique car elle gênera l’endoscopie. Elle permettra de détecter une perforation digestive (C.I. à la Baryte). Enfin, elle accélère le transit (drogues, piles) L’échographie peut parfois apporter une aide.

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CONCLUSION Les situations cliniques sont diverses. L’urgence vitale est représentée par les C.E.I. n’ayant pas passé la Bouche Oesophagienne de Killian. L’urgence à 6 h correspond aux C.E.I. oesophagiens. Ne pas laisser passer le pylore à tout C.E. susceptible de se compliquer. Mettre en place une surveillance adaptée (travail en collaboration).