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HYPOTHERMIE Louise NGUYEN Samu 94 05/02/08. Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 ATTENTION Le diaporama que vous consultez a été réalisé par un interne.

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1 HYPOTHERMIE Louise NGUYEN Samu 94 05/02/08

2 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 ATTENTION Le diaporama que vous consultez a été réalisé par un interne / résident en médecine générale du SAMU 94, encadré par un médecin senior. Il ne constitue ni une procédure de service, ni une recommandation médicale.

3 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 - Femme de 71 ans - retrouvée à terre dans son appartement - durée ??? - ATCD : HTA, dyslipidémie - Traitement : Détensiel®, Tahor® Cas Clinique

4 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Cas Clinique (1) GCS = 11 ( Y3 V3 M5 ) T° tympanique : 27,4° C Glycémie capillaire : 8,1 mmol/l TA : 90/30 mmHg symétrique FC : 50/min FR : 12/min SpO2 : 98% sous O2 6l/min

5 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Cas Clinique (2) Téguments glacés, peau sèche et cyanosée, pas de frissons mais quelques trémulations Sur le plan neurologique: –troubles de la vigilance, dysarthrie –hypertonie musculaire, abolition des ROT –pupilles intermédiaires réactives symétriques Examen cardio-pulmonaire sans particularité

6 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Bilan compl é mentaire ECG : – RSR, bradycardie 50/min, – Onde J dOsborn V2 V3 DII, QT allongé Iono sg : - Na 132 mmol/l - K 5,5 mmol/l - Urée: 17,9 µmol/l GDS: pH 7, 40 PaCO2 42 mmHg Bicarbonates 26 mmo/l

7 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Prise en charge initiale Perfusion de cristalloïdes réchauffées Couverture chauffante à air pulsée Surveillance hémodynamique, ECG, conscience Un épisode dAC/FA de courte durée Transfert en réanimation médicale

8 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 D é finition hypothermie Température centrale < 35°C : exposition organisme au froid mécanismes de thermorégulation dépassés 4 niveaux dhypothermie : légère: 32°C < T° < 35°C modérée: 28°C < T° < 32°C sévère: T° < 28°C profonde : T° < 20°C Mantz J and Al. Conférences dactualisation 1997 Tsuei BJ ; Injury 2004

9 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Thermor é gulation Hypothalamus : fixe la température centrale - antérieure : soppose au réchauffement - postérieure : siège des réponses au froid : vasoconstriction ( stimulation sympathique) et frissons ( voies motrices extrapyramidales) Equilibre entre thermogenèse et thermolyse Mantz J and Al. Conférences dactualisation 1997

10 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Cons é quences de l hypothermie Cardiovasculaires Système nerveux central Respiratoire Métabolique Hématologique

11 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Cardiovasculaire Hypothermies légères - Tachycardie, - Vasoconstriction - Débit Cardiaque et Pression Artérielle élevés Hypothermie modérée à sévère: - vasodilatation, - Baisse du Débit Cardiaque et de la PA - ECG: - bradycardie sinusale, jonctionnelle puis ventriculaire - allongement PR et QT avec élargissement QRS - Onde J dOsborn ( D2; V2V3) - hyperexcitabilité auriculaire et ventriculaire => RISQUE DE Fibrillation Ventriculaire ++++

12 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Autres cons é quences Neuro: - diminution DSC ( somnolence, confusion) - effet protecteur vis à vis ischémie cérébrale (hypothermie modérée) Respiratoire: - diminution ventilation alvéolaire - diminution libération O2 de lHb niveau tissulaire - baisse activité mucociliare, inhibition réflexe de toux Métabolique : - acidose métabolique ( production lactates ) - hyperglycémie - diminution filtration glomérulaire - thrombopénie, thrombopathie

13 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Signes cliniques (1) Hypothermie légère: - conscience conservée - frissons, horripilation, téguments froids - tachycardie, PA élevée

14 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Signes cliniques (2) Hypothermie modérée: - téguments livides, glacés, peau sèche et cyanosée - pas de frissons mais trémulations - hypertonie, tb de la vigilance, myosis, abolition ROT et RPM - ECG: bradycardie sinusale, allongement PR et QT, onde J dOsborn, TDR ( FA, FV++++)

15 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Onde J d Osborn

16 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Signes cliniques (3) Hypothermie sévère: - coma….. Apnée - ECG: QRS large avec risque de FV+++++

17 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Le polytraumatis é Immobilisation provoquée par le traumatisme Existence dun traumatisme crânien Imprégnation alcoolique fréquente Prise en charge médicale : –Examen clinique –Remplissage vasculaire –Anesthésie générale Intêret pronostique Jurkovitch and Al. J Trauma 1987 Rousseau and Al. Ann Fr Anesth Rean 1997

18 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Monitorage de la température (1) La déperdition thermique affecte les différents territoires de manière inhomogène 2 types de mesures : –continue : sondes thermiques –discontinue : Thermomètres à dilatation de liquide Thermomètres chimiques … Thermomètres électroniques

19 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Monitorage de la température (2) Sites de mesures de la température : – Les meilleurs : œsophage, nasopharynx, artère pulmonaire. – Les moins bons : Rectum, vessie, aisselle – Tympan : bon compromis sécurité-efficacité

20 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Strat é gie th é rapeutique (1) Réchauffement externe passif et actif: - couverture chauffante - matelas à circulation dair chaud - phénomène dAFTERDROP Réchauffement interne: - insufflation dair réchauffé - dialyse péritonéale, hémodialyse - solutés réchauffés - CEC / ECMO thérapeutique Si FV : MCE continu jusquà T° autorisant le CEE ou le temps daccéder à une CEC Danzl and Al. NEJM 1994

21 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Présence dun pouls fémoral ? oui non T° > 32°CT° < 32°C Débuter MCE CEC disponible ? Réchauffement passif Externe Instabilité hémodyn Echec réchauffement externe passif Réchauffement actif interne seul ou en association avec un rechauffement externe du tronc oui non Réchauffer jusquà Au moins 32°C ou RACS ou arrêt de la RCP Durant la RCP utiliser toutes les méthodes disponibles (actif int et ext) Danzl, N Engl J Med,1994

22 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Litt é rature Hypothermie sévère à 26°C chez un homme de 32 ans : Mcullough and Al. Am Fam Physician ECG : FV - MCE + réchauffement externe et interne actif jusquà T 32,5°C pour CEE Hypothermie modérée à 33°C chez une femme de 77 ans Shadwan and Al. Heart and Lung ECG : bradycardie sinusale, allongement QT, ondes JdOsborn - perfusion solutés réchauffés + couverture chauffante Hypothermie sévère à 24,6°C chez une femme de 44 ans + IMV Bernhard and Al. International Journal of Cardiology ECG : FA, bradycardie, onde J Osborn, QT allongé - réchauffement interne actif

23 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Conclusion Risque majeur : dune fibrillation ventriculaire +++ Correction lente car risque de AFTERDROP CEC / ECMO thérapeutique : réchauffement hypothermie sévère Remplissage prudent ( ICG) Prescription médicamenteuse limitée Rôle protecteur de lhypothermie modérée neurologique

24 Louise NGUYEN - Topo Internes - SAMU 94 Danzl and Al ; Accidental Hypothermia. NEJM 1995 Danzl and Al ; Acciental Hypothermia. NEJM 1994 Mantz and Al ; Hypothermie accidentelle. Conférencesdactualisation et SFAR 1997 Chollet-Xémard and AL ; Prévention de lhypothermie en préhospitalier. Lettre à la rédaction Marsigny ; Hypothermie accidentelle. Médecine durgence: Carli, Riou, Télion 2004 ( ) Mcullough and Al. Diagnosis and treatment of hypothermia. Am Fam Physician 2004 Shadwan and Al. Electrocardiographic changes in hypothermia. Heart and Lung 2001 Bernhard and Al.; Atrial fibrillationand prominent J waves in critical hypothermia. International Journal of Cardiology 2004 Gregory and Al ; Comparison of three methods of rewarming from hypothermia : advantages of extracorporeal blood warming. Journal of Trauma-Injury Infection and critical Care 1991


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