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LA PREMATURITE. DEFINITION §Définition très simple : naissance avant 37SA de gestation révolue, c est à dire jusqu à 36 SA et 6 jours. § Grande prématurité

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1 LA PREMATURITE

2 DEFINITION §Définition très simple : naissance avant 37SA de gestation révolue, c est à dire jusqu à 36 SA et 6 jours. § Grande prématurité < 32SA §Très grande prématurité < 28 SA §Prématurissime < 26 Sa

3 A NE PAS CONFONDRE AVEC L HYPOTROPHIE (ou retard de croissance in-utero) c est-à-dire avec un poids inférieur à ce que ne le voudrait l AG (cf. chapitre)

4 Quelques chiffres §Incidence : environ 5% des naissances soit prématurés/an dont 9000 grands prématurés §1% des NN pèsent moins de 1500g. §50% inopinés, 50% induit par décision médicale sur grossesse pathologique. §Prise en charge : rarement avant 24 SA, quelques équipes à partir de 23 SA ou moins

5 ETIOLOGIE DE LA PREMATURITE §FACTEURS DE RISQUE : l Primipare l Femmes jeunes < 20ans l Atcd de prématurité l bas niveau social l hyperactivité, voiture++ l Alcoolisme, toxicomanie, tabagisme

6 CAUSES DE LA PREMATURITE §Accouchements prématurés spontanés: l grossesses multiples l infections génitales l malformations utérines, béance du col l souvent pas de cause retrouvée §Accouchements prématurés induits (décidés par les médecins) pour des raisons menaçant le fœtus ou la mère l Rupture prématurée des membranes (risque d infection) l Retard de croissance intra-utérin l Souffrance fœtale l HTA maternelle, Diabète l...

7 RECEPTION D UN PREMATURE EN SALLE DE NAISSANCE §Personnel entraîné §Salle surchauffée, matériel de réanimation prêt. §Avant 31SA --- Maternité de niveau 3, c est à dire attenante à une réanimation néonatale (Marseille) ; §entre 31 et 35 SA --- niveau 2, c est à dire attenante à une unité néonatale ayant des lits de soins intensifs (Font-Pré) §Le pronostic des prématurés est liés aux conditions de prise en charge initiale

8 PROBLEMES DE LA PREMATURITE §Hypothermie §Troubles métaboliques, hématologique, infectieux §Détresse respiratoires (MMH) §Apnées §Pathologie digestive et nutritionnelle §Pathologie neurologique et ses risques de séquelles

9 HYPOTHERMIE §Chaîne du chaud §L hypothermie est responsable d hypoglycémie, d acidose métabolique, d hémorragies cérébrales, de mauvaise prise de poids §Incubateur (couveuse) jusqu à g environ

10 TROUBLES METABOLIQUES ET HEMATOLOGIQUES §Hypoglycémie, hypocalcémie (les 2 premiers jours) --- risques de convulsions et de séquelles §Ictère du prématuré+++ (cf. chapitre) §Anémie : moelle immature, analyses de sang--- anémie obligatoire chez le grand prématuré ; traitement : EPO, fer, éventuellement transfusion

11 TROUBLES METABOLIQUES ET HEMATOLOGIQUES §Immuno-suppression : moelle immature, leucopénie, manque d anticorps----- infections fréquentes et graves chez le grand prématuré, surtout en réanimation §...

12 Détresse respiratoires (MMH) §cf. chapitre sur la MMH §prévention : corticothérapie maternelle anté- natale §Séquelles plus rares aujourdhui : la bronchodysplasie pulmonaire est une insuffisance respiratoire persistant après le premier mois de vie du prématuré.

13 MALADIE DES MEMBRANES HYALINES (suite) §Parfois retour à domicile avec de l oxygène §Prévention de la bronchiolite : chez le prématuré ayant eu une MMH, et systématiquement chez le très grand prématuré, prévention de la bronchiolite à VRS par anticorps spécifiques : Synagis, 1 injection par mois pendant l hiver ; 1500 euros l injection

14 APNEES DU PREMATURE §Commande respiratoire immature §= Pauses respiratoires plus ou moins longues. Entraînent des désaturations pouvant léser le cerveau si répétées §jusqu à 35 SA §Traitement : caféine, dopram §Scope obligatoire jusqu à 35SA

15 NUTRITION DU PREMATURE §Succion-déglutition immature jusqu à 34 SA environ §Digestion immature surtout chez le grand prématuré : risque d entérocolite si apports trop rapides §Croissance nécessite des besoins caloriques +++ : risque de mauvais développement cérébral et général si apports trop faibles §Laits classiques inadaptés a leur croissance

16 NUTRITION DU PREMATURE : LES PROBLEMES DE SUCCION-DEGLUTITION §Gavages par sondes naso-gastriques §Début d essai de déglutition à la seringue vers 33Sa §Suppression progressive des biberons vers 34SA §Orthophonie néonatale

17 NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ? §Immaturité digestive : l apport inadapté peut conduire une pathologie fréquente et grave : l entéro-colite ulcéro-nécrosante. Inflammation de tout l intestin avec perforation, péritonite, … Parfois mortel, peut aussi conduire à des résections étendues et au syndrome du grêle court : alimentation parentérale a domicile pour des années

18 NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ? §Pour la croissance et l immunité, nécessité d un lait riche en protéines, en calcium, en fer, en AGE §Les laits adaptés 1er âge classique ne répondent pas à ces critères §Le meilleur : le lait maternel enrichi l soit tiré par sa maman l soit du lactarium

19 NUTRITION DU PREMATURE : QUEL LAIT ? §Le lait maternel est celui qui donne le moins d entérocolite §Utilisation du lait maternel de lactarium chez le grand prématuré (<1500g) si la maman n allaite pas : onéreux (60euros/l), §Utilisation de lait spéciaux pour prématurés chez les prématurés plus gros moins à risque

20 PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE LIEE A LA GRANDE PREMATURITE §Séquelles neurologiques encore fréquentes §surtout avant 30SA §Pose les problèmes éthiques de la réanimations des grands prématurés

21 LESIONS NEUROLOGIQUES RENCONTREES §Ischémies cérébrales l = leucomalacie péri ventriculaire l parle souvent tardivement examen clinique normal pendant des mois IRM pathologique après plusieurs semaines §Hémorragie cérébrales : plus fréquent mais de meilleur pronostic §Lésions non visibles avec les moyens actuels ; séquelles pouvant apparaître chez le grand enfant à très long terme

22 QUELLES SEQUELLES ? §On peut tout voir : l IMC grave l paralysie modérée l sensorielle : surdité, cécité(oxygénothérapie mal contrôlée) l strabisme : séquelle la plus fréquente l dyslexie, troubles orthophoniques, troubles de la motricité fine, instabilité et hyperactivité. l troubles psychologiques, retard scolaire... l …..

23 LES SEQUELLES, QUELQUES CHIFFRES §29SA l 10 % de décès l 10 % de séquelles § 24 SA l 40% Décès l 40% de séquelles chez les survivants

24 LA PREMATURITE en 2004 §Progrès énormes en 20 ans : les taux de mortalité et de morbidité chez les 24 SA sont ceux que l on avait chez les 28 SA il y a 20 ans §mais si les progrès sont énorme, il ne faut pas banaliser la « petite prématurité » entre 33 et 36sa §Importance de naître dans un centre adapté : réseau de périnatalogie ; plan périnatalité. §Importance de la qualité du suivi post-natal §Suivi à long terme : jusqu à l âge adulte.


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