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Rappel sur le traitement de la goutte et regard neuf sur lhyperuricémie Dr Jean Dudler RMR-CHUV Mottex - Avril 2003.

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1 Rappel sur le traitement de la goutte et regard neuf sur lhyperuricémie Dr Jean Dudler RMR-CHUV Mottex - Avril 2003

2 La goutte

3 Goutte et hyperuricémie Définition Groupe hétérogène de maladies résultantes de la déposition de cristaux de monosodium durate dans les tissus ou les liquides extracellulaires Manifestations cliniques variées Articulaires et périarticulaires: arthrite aigue intermittente arthropathie chronique tophus (accumulation tissulaire de dépôts cristallins) Rénales: Lithiases urinaires dacide urique Néphropathie interstitielle chronique = néphropathie goutteuse

4 Goutte et hyperuricémie Historique 5ème siècle avant J-CDescription de la goutte par Hippocrate 3ème siècle après J-CGalien décrit les tophus 13ème siècle après J- C Première utilisation du terme « goutte » 1683Description classique par Sydenham 1814Colchicine est le composant efficace de Colchicum autumnale 1961McCarty démontre les cristaux dacide urique dans le liquide synovial 1963Allopurinol (Seigmiller)

5 Goutte et hyperuricémie Epidémiologie Prévalence: % chez les hommes % chez les femmes en augmentation: alimentation? longévité et traitements concomitants? certaines ethnies particulièrement touchées anamnèse familiale dans 20 % des cas Incidence: annuelle: 1 - 3/ , bien plus bas pour les femmes cumulative sur 2 ans dans la « Framingham study » 3.2/1000 hommes 0.5/1000 femmes bémol chez la personne âgée: > 60 ans: autant de femmes que d hommes > 80 ans: que des femmes

6 Goutte et hyperuricémie Le cours clinique typique… Homme d âge moyen, hyperuricémique depuis de nombreuses années, plusieurs épisodes de monoarthrite goutteuse aiguë 60% des attaques initiales touche la MTP I, les membres inférieures sont le plus souvent touchés,… attaques de quelques jours à 2–3 semaines, résolution progressive avec des périodes intercritiques de plus en plus rare développement des tophus après > 10 ans

7 Goutte et hyperuricémie Les cas atypiques à ne pas manquer… Femmes: ~ 85% des femmes débute leur maladie après la ménopause âge de début pour les femmes: > 10 ans après les hommes Goutte > 60 ans: 50 à 60% de femmes, > 80 ans ~ 100% de femmes Goutte tophacée précoce Tophus: 44% de femmes âgées / 8% des hommes Dans une série 27% des femmes avec des tophus, dont 90% dans les doigts, aucun au coude Doigt et atteinte polyarticulaire Associée à une arthrose nodulaire Goutte à début tardif - atteinte initiale des IPP ou IPD chez 25% des femmes, aucun homme 30% des femmes goutteuses présente une atteinte des MS, généralement les doigts Atteinte doigts = femmes dans la septantaine Peut mimer une polyarthrite rhumatoïde

8 Goutte et hyperuricémie Diagnostic de larthrite goutteuse aigue Démonstration sans équivoque de cristaux dacide urique dans le liquide synovial pdt une crise de goutte sous-cutanées (tophus) Présence de 6 critères sur 12: >1 épisode darthrite aiguë inflammation maximale en moins de 24h épisode de monoarthrite observation dune rougeur articulaire Atteinte MTP I (douleur ou tuméfaction) Atteinte MTP I unilatérale Atteinte unilatérale du tarse Tophus probable hyperuricémie tuméfaction articulaire asymétrique radiologique kystes sous-corticaux radiologiques sans érosions liquide synovial stérile Selon Wallace et a. Arthritis Rheum 1977;20:895.

9 Goutte et hyperuricémie Plus quun traitement…une prise en charge Pas de traitement miracle, mais des traitements efficaces si appliqués correctement Associer traitement médicamenteux et non-médicamenteux Différencier prise en charge aiguë, chronique et prophylaxie Patients âgés: même traitement mais attention aux effets secondaires, aux interactions médicamenteuses, à linsuffisance rénale et aux comorbidités….

10 Goutte et hyperuricémie Règles pour le traitement de la goutte aigue Ne pas essayer de modifier les taux sanguins dacide urique lors de la crise!!! Prescrire des mesures générales non médicamenteuse Prescrire un traitement médicamenteux AINS Colchicine Corticoïdes Alternative aux traitements oraux Ne pas oublier: traitement purement symptomatique. Le but est de soulager.

11 Goutte et hyperuricémie GOUTTE AIGUE Mesures générales Ne pas essayer de modifier les taux sanguins dacide urique durant la crise: Risque daggraver et de chroniciser la crise (crise subintrante) Mécanisme peu clair, mais vrai aussi bien lorsquon augmente que lon diminue les taux dacide urique Cest à dire: ne pas introduire ou interrompre une traitement avec lallopurinol ou un uricosurique, mais attention aussi aux diurétiques, aspirine,… Repos et décharge articulaire (cannes anglaises) Application de glace « Coldpack » ou glace pilée : 20 minutes 3 à 4 fois par jour, au maximum toutes les 2 heures Lentilles et petits pois: meilleur marché et souvent plus simple à appliquer

12 Goutte et hyperuricémie GOUTTE AIGUE AINS et colchicine 1er choix = AINS: Plus rapide et plus efficace que la colchicine Dose adéquate, cest-à-dire dosage maximum dès les premiers signes: indométhacine 3 à 4 x 50mg /j, diclofénac 3 x 50mg/j ibuprofen 3 x 600 ou 800mg/j Diminuer progressivement sur 7 à 10 jours, parallèlement aux symptômes. Continuer au moins 48 heures après disparition de toute douleur et signes inflammatoires Colchicine: US: 1 mg initialement po, puis 0.5 mg toutes les heures jusquà soulagement des douleurs ou apparition de diarrhées/vomissement (80% des patients) ou un dosage maximal de 8 mg Suisse: 1 mg per os initialement, puis 1 mg toutes les 4 heures. Dose maximal de 4mg le premier jour, puis 2 mg/j pendant 3 jours au maximum. Remarque: non enregistrée en Suisse

13 Goutte et hyperuricémie GOUTTE AIGUE Corticostéroïdes Prednisone po: Bonne alternative avec peu de contre-indication absolue à bien y réfléchir mg (30 mg) par jour diminuer progressivement sur 1 semaine associer de la colchicine 1 mg/j (ou 0.5mg/j en cas dinsuffisance rénale) pour prévenir un effet « rebond » Corticoïdes parentéraux: une injection intramusculaire unique Diprophos® 7 mg (plus rapide que le Dépomédrol®) Dépomédrol®40mg ponction articulaire et infiltration ponction thérapeutique par elle-même infiltration de Dépomédrol® selon la taille de larticulation

14 Goutte et hyperuricémie GOUTTE AIGUE COX-2 Étude randomisée en double aveugle 142 hommes et 8 femmes Goutte aiguë de moins de 48 heures Paramètres dévaluation: Primaire: douleurs (VAS) Secondaire: évaluation globale du patient et du médecin

15 Goutte et hyperuricémie Etoricoxib (Arcoxia®) aussi efficace que lindométhacine

16 Goutte et hyperuricémie Règles pour le traitement chronique Définir lindication au traitement chronique Attendre la résolution de la crise aiguë Chercher et corriger les facteurs aggravants Traitement médicamenteux: Prophylaxie des crises aiguës Contrôler régulièrement lefficacité, le but du traitement !!!

17 Goutte et hyperuricémie GOUTTE CHRONIQUE Indication et timing du traitement chronique Bien définir lindication, ne pas oublier quil sagit dun traitement à vie Indication Goutte tophacée Erosions radiographiques secondaires à la goutte Néphropathie goutteuse lithiasique ou non lithiasique Episodes répétés de goutte aiguë (>3 annuels) Prévention dun syndrome de lyse tumorale Timing: Attendre que la crise aiguë soit résolue (en général 3 à 4 semaines) Absence de symptômes ou de signes inflammatoires

18 Goutte et hyperuricémie GOUTTE CHRONIQUE Correction des facteurs aggravants Médicaments : diurétiques, cyclosporine, salicylates,… ethambutol, pirazinamide,… Régimes : riche en purines (ne pas accorder trop de valeur au régime…, baisse denviron 60 µmol/l des taux dacide urique) Alcool (beaucoup plus important que les aliments riches en purine, augmente la production et diminue lexcrétion durate) Traitement causal dans goutte avec hyperproduction 10% des cas (90% hypoexcréteur) syndromes myéloprolifératifs, anémies hémolytiques, syndromes dysmyélopoïetiques, … Paget et psoriasis

19 Goutte et hyperuricémie GOUTTE CHRONIQUE Traitement médicamenteux Allopurinol (Zyloric®) : dose moyenne de 300 mg/j, à prendre après le repas à adapter en fonction de luricémie, maximum 800 mg/j débuter à mg/j, augmenter progressivement sur 3 à 4 semaines excrétion rénale, diminuer si IRC règle du pouce: clearance normale ml/min: 300 mg, < 60ml/min: 200mg et < 30 ml/min: 100 mg Effets secondaires: Dyspepsie, céphalées et diarrhées: les plus fréquents Rash papulaire prurigineux: 3-10% des cas Néphrite, IRA, myélotoxicité, vasculite, hépatite granulomateuse, épidermolyse toxique,… Attention à la co-prescription damoxicillin: augmentation du nombre de problème cutané

20 Goutte et hyperuricémie GOUTTE CHRONIQUE Traitement médicamenteux Uricosuriques : Place à redéfinir, mais de plus en plus limitée Dans tous les cas, assurer diurèse >1500 ml/j et alcaliniser les urines en début de traitement (1g de bicarbonate de sodium/j) Benzbromarone (Desuric®): 100 mg 1x par jour Efficace, même si IRC Atteinte hépatique sévère Probénécide (Benemid®): 3 x 500 mg/j Plus disponible en Suisse Pas efficace si IRC Sulfinpyrazone (Anturan®) Pas disponible en Suisse Similaire benzbromarone, mais moins efficace

21 Goutte et hyperuricémie GOUTTE CHRONIQUE Prophylaxie des crises aiguës Des crises itératives aiguës vont survenir chez >50% des patients lors de la mise en route dun traitement hypouricémiant Profil de tolérabilité/sécurité de la colchicine est supérieur aux AINS (COX-2?) Colchicine: 1mg/j (0.5 mg si IRC) à poursuivre pendant 6 mois après normalisation de lacide urique et labsence de crise diminue le nombre de crise denviron 80% AINS: en réserve pour les crises aiguës

22 Goutte et hyperuricémie GOUTTE CHRONIQUE Suivi thérapeutique Vérifier régulièrement que le but du traitement soit atteint, cest-à-dire une uricémie < 360 – 400 µmol/l Le cas échéant, adapter et intensifier le traitement

23 Goutte et hyperuricémie GOUTTE CHRONIQUE Quelques remarques complémentaires Fasturtec® uricase recombinante cher Immunogénique indication « exceptionelle », au coup par coup Losartan (Cosaar®) uricosurique Fenofibrate (Lipanthyl®) uricosurique Traitement à vie ?

24 Lhyperuricémie

25 Goutte et hyperuricémie Résultat dune déficience en uricase Deux mutations indépendantes expliquent la perte de luricase dans lévolution des hominoïdes Avantage sélectif ? lacide urique est un anti- oxidant Désavantage: pas de goutte sans hyperuricémie

26 Goutte et hyperuricémie Quelques chiffres Concentrations sériques dacide urique: Fonction de lage et du sexe Normales définies comme valeurs désirables et différent de < 2SD 420 µmol homme (7.0 mg/dl) 360 µmol femme (6.0 mg/dl) Prépubertaire: 210 µmol/l (3.5 mg/dl) Moyenne: 310 µmol/l homme (5.2 mg/dl) 240 µmol/l femme pré-ménopausée (4.0 mg/dl) à 280 µmol/l (4.7 mg/l) post-ménopausée Limite de solubilité dans le plasma à 37ºC: 6.7 mg/dl ! Marge de sécurité très faible pour les dépôts dacide urique tissulaire

27 Goutte et hyperuricémie Prévalence Aux USA, 5% de la population adulte va présenter à au moins une occasion une hyperuricémie Moins de 25% dentre eux vont présenter des manifestations cliniques de dépôts durate Taux à la limite de la norme Hyperuricémie transitoire par abus alimentaire ou ingestion de médicaments

28 Goutte et hyperuricémie Hyperuricémie et risque de goutte [urate] Incidence mg/dlµmol/lannuellecumulative (5 ans) < > Recommandations actuelles: Pas de traitement de lhyperuricémie Se poser la question à des valeurs très hautes au vu du risque cumulatif de goutte

29 Goutte et hyperuricémie Hyperuricémie et maladie cardio- vasculaire Associations multiples avec des atteintes cardio- vasculaires (syndrome polymétabolique) Hyperuricémie prédit le développement de lHTA Association de lhyperuricémie et de lartériosclérose (maladie coronarienne) Association de lhyperuricémie et morbidité cardio-vasculaire (events) Association de lhyperuricémie et mortalité cardio-vasculaire, en particulier chez la femme Association de lhyperuricémie et atteinte rénale chronique caractérisé par une artériolosclérose et une glomérulosclérose Facteur de risque indépendant ou dépendant Pour linstant pas considérer comme un facteur de risque cardio- vasculaire majeur

30 Goutte et hyperuricémie Modèles animaux Souris: Knock-out pour luricase Acide urique augmente denviron 1 mg/dl à 11 mg/dl Meurt très rapidement datteinte rénale (néphrolithiase et dysfonction rénale sévère) Rat: Modèle plus physiologique Inhibition partielle de luricase par lacide oxonique Augmentation très modérée de lacide urique denviron 1mg/dl

31 Goutte et hyperuricémie Lhyperuricémie induit une HTA

32 Goutte et hyperuricémie Lhyperuricémie induit une sensibilité au sel

33 Goutte et hyperuricémie Maintien de la TA sous déplétion en sel grâce à lhyperucémie

34 Goutte et hyperuricémie En conclusion Lhyperuricémie semble favoriser un maintien de la pression artérielle dans des conditions défavorables dapport en sel restreint Hypothèse supérieure au rôle antioxydant pour expliquer la sélection dune mutation du gène de luricase Lindication ou labsence dindication au traitement de lhyperuricémie nécessite d'être réévalué en fonction de ces nouvelles données


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