Gestion des risques GYNERISQ

Présentation au sujet: "Gestion des risques GYNERISQ"— Transcription de la présentation:

1 Gestion des risques GYNERISQ
Bases fournies aux experts par l’HAS: outils pour l’asphyxies du per-partum? Déroulement de l’Accréditation des Gynéco-Obstétriciens

2 manager les risques en obstétrique ?
Le management des risques : définition et concepts Typologie des risques. Décider en situation d'incertitude. Gestion des risques et accréditation des gynéco-obstétriciens, l'évolution du contexte médico-légal. Le risque, l'erreur et la faute. L'aléa et le risque incompressible.

3 gestion des risques par GYNERISQ
Démarche en trois étapes Quels sont les risques en Gynéclogie-Obstétrique ? Quelles peuvent en être les causes et donc les scénarios à risques ? Quelles actions à mettre en œuvre pour les réduire ? liste de RISQUES Mort Maternelle Handicap et Mort Périnatals Accident chirurgical EPR Hémorragie PP Asphyxie PN Reprises chirurgicale RECOMMANDATIONS et de PRE REQUIS

4 Concept de base Un système est un ensemble d’éléments
matériels, logiciels, humains et d’information organisés, en interaction, pour remplir une mission donnée dans un environnement de référence

5 Définitions initiales
SCENARIO D’ACCIDENT « Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident » 1 DANGER 3 + Situation à risque 5 Accident Événement initiateur + 2 Événement Événement qui met le système au contact du danger 4 Conséquences 6

6 Risques de l’Accouchement Absence de surveillance
Exemple de l’asphyxie Danger 1 Risques de l’Accouchement Situation à risque 3 + Anomalie du RCF Événement redouté (accident) 5 Asphyxie PP + 2 hypotrophie 4 Absence de surveillance Événement initiateur 6 IMOC Événement Conséquence

7 Identifier les risques
C’est rechercher Les situations non souhaitées (manque de surveillance) ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d'un ou plusieurs événements dont l'occurrence est incertaine Tout événement redouté qui réduit l’espérance de gain et/ou d’efficacité dans une activité humaine et pour chacun, rechercher les SCENARIOS A RISQUES possibles Événement initiateur Redouté Gêne pour l’utilisateur (dégradation ou échec de la mission), ou dégradation de la sécurité, ou pertes financières

8 Évaluer le risque Le risque est défini comme le couple :
probabilité d’occurrence de l’événement redouté (fréquence) et gravité des conséquences de cet événement Fréquence (F) Césarienne inutile IMOC Diagramme de Farmer Gravité (G)

9 Hiérarchiser les risques
C’est classer les risques en fonction de leur criticité Fréquence Très probable à certain C1 C2 C3 Changt etablist Césa. defensive Insatisfact accouchée MPN IMOC Probable Risque inacceptable (à traiter en priorité) Peu probable Risque tolérable sous contrôle Très peu probable Risque acceptable en l’état Très improbable Mineur Significatif Majeur Grave à critique Catastrophique Gravité

10 Courbe d’acceptabilité
Réduire les risques pour les rendre acceptables Gravité Prévention (évitabilité) Protection (détectabilité) Courbe d’acceptabilité Probabilité

11 Acceptabilité du risque
Compromis entre optimums technique (solutions maîtrisées), économique (moyens financiers) et social (culture et valeurs) Acceptabilité du gestionnaire des Soignants Acceptabilité du public

12 Acceptabilité du risque
L’acceptabilité du risque par les médecins et les soignants Risque calculé sur des bases scientifiques en fonction du rapport bénéfices/risques pour le patient concerné Caractère évitable et détectable de l’événement L’acceptabilité du risque par le patient Participer aux choix diagnostiques et thérapeutiques qui le concernent et donner son consentement éclairé. L’information objective et complète du patient et sa participation à la prise de risque font partie de la gestion de l’acceptabilité du risque L’acceptabilité du risque par les gestionnaires Fonction des moyens financiers au regard des besoins matériels et humains définis par les opérationnels

13 Mécanismes de Traitement du risque
Suppression du risque Ex. : suppression de l’activité, modification du procédé Prévention Éviter que les défaillances ne se produisent Récupération Dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où elle s’est produite et la réalisation de l’événement redouté auquel elle aurait pu conduire Protection (ou atténuation) Prévoir les conduites à tenir et les ressources nécessaires en cas de survenue de l’événement

14 réduction de risques asphyxie perpartum
Suppression du risque Césarienne prophylactique des hypotrophes Prévention Enregistrement RCF et Protocole devant les troubles Renforcer les mesures pour les RCIU Prémat liq teinté Récupération Arrêt synto et changement position Terminaison du travail (extraction ou césarienne) Réanimation Néonatale Protection Communication avec la famille Prise en charges pédiatrique adaptée.

15 Stade de développement d’un accident
Modèle de Reason Organisation et culture de l’organisation Facteurs influençant les pratiques Défenses Pratiques Conditions favorisant les erreurs Erreur Management et Organisation Conditions favorisant violation Violation Accident/ incident

16 Les défenses (ou barrières)
Mécanismes qui permettent de limiter la production ou la propagation des défaillances Défenses matérielles : questionnaires, alarmes, traçabilité dans dossier, redondances :( poser la question la réponse est dans le dossier)… Défenses immatérielles : réglementation, formation, procédures, encadrement… Construction d’une hiérarchie de défenses

17 Les différentes défenses d’une organisation

18 Moyens du dispositif d’accréditation
Recommandation Générale Action de prévention ou de réduction de risques médicaux dont la mise en œuvre est recommandée aux médecins suite à l’analyse des risques. Il peut s’agir d’une 3R, d’un RAPPEL à une recommandation professionnelle publiée ou à une réglementation Recommandation de Réduction des Risques : 3R Mesures visant à éliminer ou réduire des risques identifiés sur les pratiques médicales d’une spécialité ou de plusieurs Pré requis Ensemble d’exigences de qualité et de sécurité, portant sur les pratiques du médecin et éventuellement sur les établissements de santé qui définissent le niveau de sécurité minimal des pratiques que doit respecter un médecin qui s’engage dans l’accréditation

19 Audit Audit = apprécie un écart par rapport à une situation de référence -Récommandations du collège -Décrets sur la périnatalité - Protocoles établis

20 Objectifs de l'audit Sensibiliser les professionnels au respect des pratiques préétablies Évaluer les actions d'amélioration à mener Améliorer et/ou simplifier les processus et les pratiques Faire évoluer de manière constructive la prise en charge, donc l'organisation Mieux maîtriser les risques

21 Mais un constat partagé
Ce que l'audit n'est pas Pas une inspection Pas un contrôle imposé, pas un flicage Pas un outil de sanction Mais un constat partagé Il ne préjuge pas des solutions à mettre en œuvre

22 Audit = volonté de s'améliorer soi-même = sa propre organisation
On n'audite pas les salariés On audite l'organisation dans laquelle ils agissent La maternité s'audite pour elle-même

23 Événements élémentaires
Arbre des causes L’arbre de causes est une représentation graphique de type arbre généalogique : représentation a priori des relations causes / effets C’est une méthode permettant de décrire les événements ou les combinaisons d’événements conduisant à un événement redouté L’objectif est de suivre une logique déductive en partant d’un événement redouté pour déterminer de manière exhaustive l’ensemble de ses causes jusqu’aux plus élémentaires Événement sommet Événement Redouté (risque) Événements élémentaires Causes racines

24 Arbre de causes : objectifs
Rechercher les causes racines, ou leurs combinaisons, qui conduisent à un événement redouté Représenter graphiquement les liaisons entre les causes Analyse qualitative : Identification des scénarios qui conduisent à un événement redouté Analyse des scénarios : identification des “barrières” pour éviter les incidents

25 Arbre de causes : définitions des événements
Événement redouté (ER) : C’est l’événement indésirable pour lequel nous faisons l’étude de toutes les causes qui y conduisent. Cet événement est unique pour un arbre de causes et se trouve au “sommet” de l’arbre. Avant de commencer la décomposition qui permet d’explorer toutes les combinaisons d’événements conduisant à l’événement redouté, il faut définir avec précision cet événement ainsi que le contexte de son apparition. Événements intermédiaires : Ce sont des événements à définir comme l’ER. La différence avec les ER est que les événements intermédiaires peuvent être multiples pour un même ER. Par exemple, c’est la combinaison d'événements intermédiaires qui conduit à l’événement redouté. Événements élémentaires : Ce sont des événements correspondants au niveau le plus détaillé de l’analyse de l’ER.

26 Arbre des causes : méthode et représentation
Identification des combinaisons d ’événements de niveau inférieur (causes) entraînant l’événement de niveau supérieur (effet)

27 L’analyse approfondie d’un événement
Étape du traitement d’une déclaration d’événement par l’expert Objectif : rechercher toutes les causes de l’événement déclaré Défaillances actives (erreurs humaines) Défaillances latentes (erreurs système) Complément d’investigation décidé par l’expert (pas systématique) Critères à définir par la spécialité Conduite par l’expert Interviews du médecin (et éventuellement des membres de l’équipe) Guide disponible sous forme d’un questionnaire établi à partir de la méthode d’analyse systémique ALARM

28 Présentation de la méthode ALARM
Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a posteriori How to investigate and analyse clinical incidents Vincent C., BMJ 2000 Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol Vincent C. : Créé par un groupe de recherche coopératif entre : L’Unité de Risque Clinique Des membres de l’association de la gestion du contentieux et des risques (Association of Litigation And Risk Management = ALARM) Méthode d’analyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de soins Prise en compte des défaillances actives qui ont conduit à l’incident Prise en compte des défaillances latentes qui ont pu faciliter ou amplifier les conséquences de ces défaillances actives

29 Objectifs de la méthode ALARM
Identifier les causes racines des événements indésirables cliniques Analyser et corriger les erreurs latentes précurseurs des erreurs humaines Les rendre détectables aux yeux du système de soins Créer des défenses : mesures préventives / correctives, procédures standardisées Réduire les risques en prenant en compte tous les facteurs et en changeant l'environnement aussi bien qu’en traitant les erreurs et les omissions personnelles Faire disparaître la notion de faute individuelle

30 Les étapes de la méthode ALARM
1. Décision d’investigation 2. Choix de l’équipe d’investigation 3. Recueil des faits et des données 4. Description de la chronologie de l’événement 5. Identification des défauts de soins 6. Identification des facteurs contributifs 7. Élaboration de recommandations et plans d’actions

31 Description de la chronologie de l’événement
Reconstitution factuelle de l’histoire complète de l’événement indésirable clinique Participation active des intervenants impliqués « A chaud », le plus tôt possible (biais de déformation)

32 Identification des défauts de soins
Définition : Action ou omission commise dans le processus de soin Lapsus, erreur de discernement, mise en oeuvre incorrecte ou incomplète d’une procédure, manquement délibéré aux pratiques sûres, aux procédures ou aux standards Deux caractéristiques essentielles Dérive des soins Effet direct ou indirect sur le patient Défaut de soins n°1 soins n°2 Événement Indésirable

33 Typologie défauts de soins
Incapacité à surveiller, à observer ou à agir Retard de diagnostic Mauvaise évaluation du risque Transmissions inappropriées Incapacité à remarquer un matériel défaillant Incapacité à réaliser les vérifications pré opératoires Non compliance avec un protocole consensuel (sans justification clinique) Pas de demande d’aide quand c’est nécessaire Incapacité à surveiller un membre débutant du personnel Mise en oeuvre d’un protocole inapproprié Erreur de site Erreur de traitement

34 Examens complémentaires Moyens locaux, matériel
Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins Défaut de soins Tâches Conditions Travail Organisationnel Institutionnel Patient Individuel Equipe Santé Communication Personnalité Social Protocoles Examens complémentaires Données Niveau Intervenants Charge travail Transmission Lieu Matériel Organisation Moyens personnel Relations Moyens locaux, matériel Stratégie Financement Gestion personnel Encadrement Savoir Savoir faire Savoir-être

35 Exemple de facteurs latents aux défauts de soins
Type de facteur Facteurs latents Patient État de santé : gravité, complexité, urgence Expression ou communication difficile Personnalité Facteurs sociaux Tâches à effectuer Protocoles inexistants, mauvaise qualité Protocoles indisponibles Protocoles non suivis Actes complémentaires non réalisés Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité Individuel (personnel) Défauts de compétences (théoriques / pratiques) Manque d’expérience, adaptation au poste Pas de qualification Santé physique, mentale, moral, caractère

36 Exemple de facteurs latents défauts de soins
Type de facteur Facteurs latents Équipe Qualité de l’encadrement, supervision Défaut de communication orale Défaut de communication écrite Manque de recherche d'aide, avis Dynamique de l’équipe : entente, ambiance, confiance, leadership Environnement de travail Niveau inadapté des intervenants Charge de travail trop élevée Effectifs inappropriés Horaires particuliers / nuit, WE, vacances Mode de relève, transmission Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel Disponibilité du lieu ou matériel, limitation d’accès Qualité de l’entretien Qualité des échanges hiérarchiques

37 Exemple de facteurs latents aux défauts de soins
Type de facteur Facteurs latents Organisationnel et de gestion Organisation générale entre les services non définie Organisation générale du service non définie Définition des compétences requises Attribution des responsabilités Répartition des effectifs Moyens en locaux, matériel Relation entre niveaux hiérarchiques Contraintes et ressources financières Politique de soins et priorités Contexte institutionnel Politiques économique, sanitaires et sociales Politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales Politique de gestion du personnel Contexte social

38 Présentation du dispositif GYNERISQ
L’objectif de l’accréditation est la mise en place d’un dispositif national de gestion des risques pour prévenir ou limiter les conséquences des événements indésirables médicaux Ce dispositif est fondé sur la déclaration des événements porteurs de risques médicaux (événements indésirables non graves) par les médecins Il doit permettre aux établissements de santé, médecins et équipes médicales de prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d’événements indésirables liés aux soins ou en limiter les effets Il doit fournir à la HAS les informations nécessaires à l’élaboration ou à la validation, en lien avec les professionnels et les organismes concernés, des référentiels de qualité des soins ou de pratiques professionnelles

39 Accréditation des médecins et des équipes médicales
Articulation avec l’EPP, la FMC et la certification des établissements de santé Des équivalences pour les différentes obligations Accréditation des médecins et des équipes médicales Réf. 41 Équivalence Certification des ES : Réf. 40 Réf. 41 Réf. 42 Obligation individuelle d’EPP Prise en compte

40 Articulation avec l’EPP, la FMC et la certification des établissements de santé
Deux voies pour valider ses obligations d’EPP La voie EPP La voie accréditation Et obtenir les 100 points de FMC (sur 250 exigibles) Les médecins exerçant une spécialité ou une activité à risque, déjà engagés dans les démarches d’EPP de leur spécialité, pourront valoriser ces démarches dans le cadre de l’accréditation 40 40

41 Bases légales La loi (article 16 de la Loi n° relative à l’assurance maladie du 13 août 2004) Extension du bénéfice à toutes les spécialités et activités médicales dites « à risque » en établissement de santé, quel que soit le mode d’exercice Mise en œuvre confiée à la Haute Autorité de santé Principe de volontariat Le décret d’application du 21 juillet 2006 Définit les modalités d’organisation de l’accréditation et le rôle des acteurs La décision HAS du 30 août 2006 Précise les modalités d’application du dispositif Fixe les modalités d’agrément des organismes et définit les EPR Le décret du 7 décembre 2006 et l’arrêté du 6 février 2007 Modifient les modalités de participation financière de la CNAMTS

42 Bénéfices attendus Bénéfices pour les médecins : sur le plan individuel Satisfaction à l’obligation d’EPP et participation à l’obligation de FMC Publication des résultats de la procédure d’accréditation Contribution à la part variable de la rémunération des praticiens hospitaliers de chirurgie (arrêté du 28 mars 2007) Participation financière de la CNAMTS à la souscription de l’assurance en RCP des médecins libéraux et au financement des organismes agréés sous certaines conditions Maîtrise, à terme, de l’évolution des primes d’assurance par la réduction des risques Désamorçage en amont de problèmes médico-légaux

43 Bénéfices attendus Bénéfices pour les médecins : sur les plans de l’équipe médicale et de la spécialité Potentialisation de l’engagement simultané des membres d’une même équipe médicale pour mutualiser efforts et résultats Autonomie de chaque spécialité pour : Définir ses exigences professionnelles pour améliorer la sécurité des patients Répondre à l’exigence croissante de sécurité et de réduction des risques des patients et des pouvoirs publics

44 Bénéfices attendus Bénéfices pour tous les patients
Les véritables enjeux de l’accréditation : une réduction du nombre ou de la sévérité des événements indésirables par le recueil et l’analyse des EPR qui échappent aujourd’hui à toute déclaration et à toute analyse formalisées L’étude ENEIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés aux Soins) a montré que le nombre d’EIG survenus pendant une hospitalisation se situe dans une fourchette de à par an, dont entre à peuvent être considérés comme évitables

45 Origine et bases légales
L’accréditation des médecins en pratique : Démarche de gestion des risques fondée sur la déclaration à des pairs par les médecins des « événements porteurs de risques médicaux » concernant leur activité en établissement de santé Ces déclarations d’événements anonymisées constituent la « matière première » de la base de données de retour d’expérience gérée par la HAS L’analyse de ces événements conduit à formuler : des recommandations individuelles (en réponse aux événements déclarés par un médecin) des recommandations générales et référentiels (résultant de l’analyse de la base de données, d’études de risque et de la veille scientifique) que les médecins devront mettre en œuvre pour être accrédités

46 Les événements porteurs de risques médicaux (EPR)
Les événements considérés comme porteurs de risques médicaux sont les événements indésirables à l’exclusion des événements indésirables graves mentionnés à l’article L du code de la santé publique. Les événements indésirables sont des situations qui s’écartent de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou qui seraient potentiellement sources de dommages. Il existe plusieurs types d’événements indésirables : dysfonctionnement (non-conformité, anomalie, défaut) ; incident ; événement sentinelle ; précurseur ; presque accident ; accident. La déclaration des événements considérés comme porteurs de risques médicaux vise à prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d’événements indésirables liés aux soins ou d’en limiter les effets. Décision HAS du 30 août Art. 2.

47 Les événements porteurs de risques médicaux (EPR)
Quelques exemples : EPR EIG Procidence du cordon par rupture de la PDE sur une présentation élevé en salle d’examen IMOC après procidence du cordon dans le même contexte Pré éclampsie interprétée comme migraine chez une patiente hospitalisée pour HTA Mort fœtale dans le même contexte. Méconnaissance de la présentation Podalique sur une RPDE à 30SA Plexus brachial dû à un accouchement par le siège à 30 SA

48 Les médecins Peuvent demander à être accrédités les médecins ou équipes médicales exerçant en établissements de santé ayant une activité d’obstétrique, d’échographie obstétricale, de réanimation, de soins intensifs ou exerçant l’une des spécialités suivantes : 1. Chirurgie générale ; Anesthésie-réanimation 2. Neurochirurgie ; Réanimation médicale 3. Chirurgie urologique ; Stomatologie 4. Chirurgie orthopédique et traumatologie ; 16. ORL 5. Chirurgie infantile ; Ophtalmologie 6. Chirurgie de la face et du cou ; Cardiologie 7. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou chirurgie maxillo-faciale ; Radiologie 8. Chirurgie plastique reconstructrice ; Gastro-entérologie 9. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ; 21. Pneumologie 10. Chirurgie vasculaire ; 11. Chirurgie viscérale et digestive ; 12. Gynécologie-obstétrique, ou gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique ; « Pour les spécialités mentionnées aux 15° à 21°, seuls les médecins exerçant une activité chirurgicale ou interventionnelle peuvent demander à être accrédités. « Les médecins d’une même spécialité constituant une équipe médicale peuvent conjointement présenter une demande d’accréditation. Dans ce cas, l’accréditation est délivrée à chacun des médecins composant l’équipe médicale. (décret du 21 juillet 2006, article D )

49 Les médecins Les médecins accrédités ou engagés dans la démarche
Déclarent les événements porteurs de risques médicaux (EPR) qu’ils ont personnellement rencontrés dans les établissements de santé où ils exercent et sur lesquels ils auraient pu agir Mettent en œuvre les recommandations individuelles résultant de l’analyse des EPR qu’ils ont déclarés Mettent en œuvre, à travers le programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de la spécialité, les référentiels et recommandations résultant de l’analyse de la base de retour d’expérience, des études de risques et de la veille scientifique Satisfont aux exigences de participation aux activités du programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de leur spécialité

50 Les OA-Accréditation s’appuient sur les EXPERTS
Gèrent l’accréditation des médecins Évaluation des demandes d’engagement Évaluation des demandes d’accréditation Transmission à la HAS de leur avis   Assurent la gestion des risques par spécialité Création et gestion du référentiel risques de la spécialité Recueil et analyse des EPR Élaboration des recommandations et évaluation de leur mise en œuvre par les médecins Définition du programme d’amélioration de la sécurité des pratiques médicales de la spécialité Accompagnement des médecins

51 La Haute Autorité de santé
Pilote, coordonne et contrôle Définition et organisation du dispositif Agrément des organismes (OA-Accréditation) Délivrance des certificats d’accréditation Mise en commun des données issues de la gestion des risques par spécialité Participation à la validation des recommandations et référentiels Administration de la base de données de retour d’expérience

52 Déploiement du dispositif d’accréditation

53 4. Sanctions conventionnelles
Décret du 7 décembre 2006 : « Art. D − Pour bénéficier de l’aide mentionnée à l’article D , les médecins doivent remplir les conditions suivantes : « 1° Transmettre à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort duquel ils exercent leur activité une copie du certificat d’accréditation ou de renouvellement d’accréditation ; « 2° Ne pas avoir fait l’objet d’une pénalité sur le fondement de l’article L , d’une sanction sur le fondement de la convention mentionnée à l’article L ou d’une sanction disciplinaire visée aux 3°, 4° et 5° de l’article L du code de la santé publique ou aux 3° et 4° de l’article L , dans les vingt-quatre mois précédant leur demande. Lorsque la pénalité ou la sanction en cause fait l’objet d’un recours juridictionnel ayant un effet suspensif, il n’est pas tenu compte de celle-ci dans l’examen de la situation du médecin jusqu’à ce que ce recours ait donné lieu à un jugement ; « 3° Transmettre une copie de leur contrat d’assurance. « Les conditions prévues aux 2° et 3° doivent être satisfaites chaque année. « Lorsqu’une pénalité ou une sanction mentionnée au 2° est annulée par décision juridictionnelle devenue définitive, le médecin perçoit la part de l’aide qui n’a pas été versée en application des dispositions du présent article. »

54 Responsabilité Le risque, l'erreur et la faute.
L'aléa et le risque incompressible.

55 Discussion A vous de jouer!