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Gestion des risques GYNERISQ Bases fournies aux experts par lHAS: outils pour lasphyxies du per- partum? Déroulement de lAccréditation des Gynéco-Obstétriciens.

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1 Gestion des risques GYNERISQ Bases fournies aux experts par lHAS: outils pour lasphyxies du per- partum? Déroulement de lAccréditation des Gynéco-Obstétriciens

2 manager les risques en obstétrique ? Le management des risques : définition et concepts Typologie des risques. Décider en situation d'incertitude. Gestion des risques et accréditation des gynéco-obstétriciens, l'évolution du contexte médico-légal. Le risque, l'erreur et la faute. L'aléa et le risque incompressible.

3 gestion des risques par GYNERISQ Quels sont les risques en Gynéclogie- Obstétrique ? Quelles peuvent en être les causes et donc les scénarios à risques ? Quelles actions à mettre en œuvre pour les réduire ? liste de RISQUES Mort Maternelle Handicap et Mort Périnatals Accident chirurgical EPR Hémorragie PP Asphyxie PN Reprises chirurgicale RECOMMANDATIONS et de PRE REQUIS Démarche en trois étapes

4 Concept de base Un système est un ensemble déléments matériels, logiciels, humains et dinformation organisés, en interaction, pour remplir une mission donnée dans un environnement de référence

5 Définitions initiales Situation à risque Événemen t initiateur + + Accident Conséquences Événemen t DANGER SCENARIO DACCIDENT « Enchaînement ou combinaison dévénements aboutissant à laccident » Événement qui met le système au contact du danger

6 Exemple de lasphyxie Anomalie du RCF hypotrophie + + Asphyxie PP IMOC Absence de surveillance Risques de lAccouchement Danger Situation à risque Événement redouté (accident) Événement initiateur Conséquence Événement

7 Identifier les risques Cest rechercher –Les situations non souhaitées (manque de surveillance) ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d'un ou plusieurs événements dont l'occurrence est incertaine –Tout événement redouté qui réduit lespérance de gain et/ou defficacité dans une activité humaine et pour chacun, rechercher les SCENARIOS A RISQUES possibles Événement initiateur Événement Redouté Gêne pour lutilisateur (dégradation ou échec de la mission), ou dégradation de la sécurité, ou pertes financières

8 Évaluer le risque Le risque est défini comme le couple : –probabilité doccurrence de lévénement redouté (fréquence) et –gravité des conséquences de cet événement Diagramme de Farmer Fréquence (F) Gravité (G) Césarienne inutile IMOC

9 Hiérarchiser les risques C1C2C3 Changt etablist C2 Césa. defensive C3 C1 Insatisfact accouchée C2 MPN C1 C2 IMOC C1 C2 Fréquence Risque inacceptable (à traiter en priorité) Risque acceptable en létat Cest classer les risques en fonction de leur criticité Gravité MineurSignificatifMajeur Grave à critique Catastrophi que Très probable à certain Probable Peu probable Très peu probable Très improbable Risque tolérable sous contrôle

10 Réduire les risques pour les rendre acceptables Prévention (évitabilité) Protection (détectabilité) Gravité Probabilité Courbe dacceptabilité

11 Acceptabilité du risque Compromis entre optimums technique (solutions maîtrisées), économique (moyens financiers) et social (culture et valeurs) Acceptabilité du gestionnaire Acceptabilité des Soignants Acceptabilité du public

12 Acceptabilité du risque Lacceptabilité du risque par les médecins et les soignants –Risque calculé sur des bases scientifiques en fonction du rapport bénéfices/risques pour le patient concerné –Caractère évitable et détectable de lévénement Lacceptabilité du risque par le patient –Participer aux choix diagnostiques et thérapeutiques qui le concernent et donner son consentement éclairé. Linformation objective et complète du patient et sa participation à la prise de risque font partie de la gestion de lacceptabilité du risque Lacceptabilité du risque par les gestionnaires –Fonction des moyens financiers au regard des besoins matériels et humains définis par les opérationnels

13 Mécanismes de Traitement du risque Suppression du risque –Ex. : suppression de lactivité, modification du procédé Prévention –Éviter que les défaillances ne se produisent Récupération –Dépistage et traitement dune défaillance entre le moment où elle sest produite et la réalisation de lévénement redouté auquel elle aurait pu conduire Protection (ou atténuation) –Prévoir les conduites à tenir et les ressources nécessaires en cas de survenue de lévénement

14 réduction de risques asphyxie perpartum Suppression du risque –Césarienne prophylactique des hypotrophes Prévention –Enregistrement RCF et Protocole devant les troubles –Renforcer les mesures pour les RCIU Prémat liq teinté Récupération –Arrêt synto et changement position –Terminaison du travail (extraction ou césarienne) –Réanimation Néonatale Protection –Communication avec la famille –Prise en charges pédiatrique adaptée.

15 Stade de développement dun accident Management et Organisation Erreur Conditions favorisant violation Conditions favorisant les erreurs Violation Organisation et culture de lorganisation Facteurs influençant les pratiques Pratiques Défenses Accident/ incident Modèle de Reason

16 Les défenses (ou barrières) Mécanismes qui permettent de limiter la production ou la propagation des défaillances –Défenses matérielles : questionnaires, alarmes, traçabilité dans dossier, redondances :( poser la question la réponse est dans le dossier)… –Défenses immatérielles : réglementation, formation, procédures, encadrement… Construction dune hiérarchie de défenses

17 Les différentes défenses dune organisation

18 Moyens du dispositif daccréditation Recommandation Générale –Action de prévention ou de réduction de risques médicaux dont la mise en œuvre est recommandée aux médecins suite à lanalyse des risques. Il peut sagir dune 3R, dun RAPPEL à une recommandation professionnelle publiée ou à une réglementation Recommandation de Réduction des Risques : 3R –Mesures visant à éliminer ou réduire des risques identifiés sur les pratiques médicales dune spécialité ou de plusieurs Pré requis –Ensemble dexigences de qualité et de sécurité, portant sur les pratiques du médecin et éventuellement sur les établissements de santé qui définissent le niveau de sécurité minimal des pratiques que doit respecter un médecin qui sengage dans laccréditation

19 Audit Audit = apprécie un écart par rapport à une situation de référence -Récommandations du collège -Décrets sur la périnatalité - Protocoles établis

20 Objectifs de l'audit Sensibiliser les professionnels au respect des pratiques préétablies Évaluer les actions d'amélioration à mener Améliorer et/ou simplifier les processus et les pratiques Faire évoluer de manière constructive la prise en charge, donc l'organisation Mieux maîtriser les risques

21 Ce que l'audit n'est pas Pas une inspection Pas un contrôle imposé, pas un flicage Pas un outil de sanction Mais un constat partagé Il ne préjuge pas des solutions à mettre en œuvre

22 Audit = volonté de s'améliorer soi-même = sa propre organisation On n'audite pas les salariés On audite l'organisation dans laquelle ils agissent La maternité s'audite pour elle-même

23 Arbre des causes Larbre de causes est une représentation graphique de type arbre généalogique : représentation a priori des relations causes / effets Cest une méthode permettant de décrire les événements ou les combinaisons dévénements conduisant à un événement redouté Lobjectif est de suivre une logique déductive en partant dun événement redouté pour déterminer de manière exhaustive lensemble de ses causes jusquaux plus élémentaires Événement sommet Événement Redouté (risque) Événements élémentaires Causes racines

24 Arbre de causes : objectifs Rechercher les causes racines, ou leurs combinaisons, qui conduisent à un événement redouté Représenter graphiquement les liaisons entre les causes Analyse qualitative : –Identification des scénarios qui conduisent à un événement redouté –Analyse des scénarios : identification des barrières pour éviter les incidents

25 Arbre de causes : définitions des événements Événement redouté (ER) : Cest lévénement indésirable pour lequel nous faisons létude de toutes les causes qui y conduisent. Cet événement est unique pour un arbre de causes et se trouve au sommet de larbre. Avant de commencer la décomposition qui permet dexplorer toutes les combinaisons dévénements conduisant à lévénement redouté, il faut définir avec précision cet événement ainsi que le contexte de son apparition. Événements intermédiaires : Ce sont des événements à définir comme lER. La différence avec les ER est que les événements intermédiaires peuvent être multiples pour un même ER. Par exemple, cest la combinaison d'événements intermédiaires qui conduit à lévénement redouté. Événements élémentaires : Ce sont des événements correspondants au niveau le plus détaillé de lanalyse de lER.

26 ET ouET ou Arbre des causes : méthode et représentation Identification des combinaisons d événements de niveau inférieur (causes) entraînant lévénement de niveau supérieur (effet)

27 Lanalyse approfondie dun événement Étape du traitement dune déclaration dévénement par lexpert Objectif : rechercher toutes les causes de lévénement déclaré –Défaillances actives (erreurs humaines) –Défaillances latentes (erreurs système) Complément dinvestigation décidé par lexpert (pas systématique) –Critères à définir par la spécialité Conduite par lexpert –Interviews du médecin (et éventuellement des membres de léquipe) –Guide disponible sous forme dun questionnaire établi à partir de la méthode danalyse systémique ALARM

28 Présentation de la méthode ALARM Protocole denquête et danalyse des incidents a posteriori –How to investigate and analyse clinical incidents Vincent C., BMJ 2000 –Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol Vincent C. : Créé par un groupe de recherche coopératif entre : –LUnité de Risque Clinique –Des membres de lassociation de la gestion du contentieux et des risques (Association of Litigation And Risk Management = ALARM) Méthode danalyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de soins –Prise en compte des défaillances actives qui ont conduit à lincident –Prise en compte des défaillances latentes qui ont pu faciliter ou amplifier les conséquences de ces défaillances actives

29 Objectifs de la méthode ALARM Identifier les causes racines des événements indésirables cliniques Analyser et corriger les erreurs latentes précurseurs des erreurs humaines –Les rendre détectables aux yeux du système de soins –Créer des défenses : mesures préventives / correctives, procédures standardisées –Réduire les risques en prenant en compte tous les facteurs et en changeant l'environnement aussi bien quen traitant les erreurs et les omissions personnelles Faire disparaître la notion de faute individuelle

30 Les étapes de la méthode ALARM 1. Décision dinvestigation 4. Description de la chronologie de lévénement 5. Identification des défauts de soins 6. Identification des facteurs contributifs 7. Élaboration de recommandations et plans dactions 2. Choix de léquipe dinvestigation 3. Recueil des faits et des données

31 Description de la chronologie de lévénement Reconstitution factuelle de lhistoire complète de lévénement indésirable clinique –Participation active des intervenants impliqués –« A chaud », le plus tôt possible (biais de déformation)

32 Identification des défauts de soins Définition : Action ou omission commise dans le processus de soin –Lapsus, erreur de discernement, mise en oeuvre incorrecte ou incomplète dune procédure, manquement délibéré aux pratiques sûres, aux procédures ou aux standards Deux caractéristiques essentielles –Dérive des soins –Effet direct ou indirect sur le patient Défaut de soins n°1 Défaut de soins n°2 Événement Indésirable

33 Typologie défauts de soins –Incapacité à surveiller, à observer ou à agir –Retard de diagnostic –Mauvaise évaluation du risque –Transmissions inappropriées –Incapacité à remarquer un matériel défaillant –Incapacité à réaliser les vérifications pré opératoires –Non compliance avec un protocole consensuel (sans justification clinique) –Pas de demande daide quand cest nécessaire –Incapacité à surveiller un membre débutant du personnel –Mise en oeuvre dun protocole inapproprié –Erreur de site –Erreur de traitement

34 Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins Défaut de soins Tâches Conditions Travail OrganisationnelInstitutionnel PatientIndividuelEquipe Santé Communication Personnalité Social Protocoles Examens complémentaires Données Niveau Intervenants Charge travail Transmission Lieu Matériel Organisation Moyens personnel Relations Moyens locaux, matériel Stratégie Financement Social Gestion personnel Encadrement Communication Relations Savoir Savoir faire Savoir-être

35 Exemple de facteurs latents aux défauts de soins Type de facteurFacteurs latents Patient État de santé : gravité, complexité, urgence Expression ou communication difficile Personnalité Facteurs sociaux Tâches à effectuer Protocoles inexistants, mauvaise qualité Protocoles indisponibles Protocoles non suivis Actes complémentaires non réalisés Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité Individuel (personnel) Défauts de compétences (théoriques / pratiques) Manque dexpérience, adaptation au poste Pas de qualification Santé physique, mentale, moral, caractère

36 Exemple de facteurs latents défauts de soins Type de facteurFacteurs latents Équipe Qualité de lencadrement, supervision Défaut de communication orale Défaut de communication écrite Manque de recherche d'aide, avis Dynamique de léquipe : entente, ambiance, confiance, leadership Environnement de travail Niveau inadapté des intervenants Charge de travail trop élevée Effectifs inappropriés Horaires particuliers / nuit, WE, vacances Mode de relève, transmission Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel Disponibilité du lieu ou matériel, limitation daccès Qualité de lentretien Qualité des échanges hiérarchiques

37 Exemple de facteurs latents aux défauts de soins Type de facteurFacteurs latents Organisationnel et de gestion Organisation générale entre les services non définie Organisation générale du service non définie Définition des compétences requises Attribution des responsabilités Répartition des effectifs Moyens en locaux, matériel Relation entre niveaux hiérarchiques Contraintes et ressources financières Politique de soins et priorités Contexte institutionnel Politiques économique, sanitaires et sociales Politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales Politique de gestion du personnel Contexte social

38 Présentation du dispositif GYNERISQ Lobjectif de laccréditation est la mise en place dun dispositif national de gestion des risques pour prévenir ou limiter les conséquences des événements indésirables médicaux –Ce dispositif est fondé sur la déclaration des événements porteurs de risques médicaux (événements indésirables non graves) par les médecins –Il doit permettre aux établissements de santé, médecins et équipes médicales de prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue dévénements indésirables liés aux soins ou en limiter les effets –Il doit fournir à la HAS les informations nécessaires à lélaboration ou à la validation, en lien avec les professionnels et les organismes concernés, des référentiels de qualité des soins ou de pratiques professionnelles

39 Certification des ES : Réf. 40 Réf. 41 Réf. 42 Obligation individuelle dEPP Prise en compte Accréditation des médecins et des équipes médicales Réf. 41 Équivalence Articulation avec lEPP, la FMC et la certification des établissements de santé Des équivalences pour les différentes obligations

40 40 Articulation avec lEPP, la FMC et la certification des établissements de santé Deux voies pour valider ses obligations dEPP –La voie EPP –La voie accréditation Et obtenir les 100 points de FMC (sur 250 exigibles) Les médecins exerçant une spécialité ou une activité à risque, déjà engagés dans les démarches dEPP de leur spécialité, pourront valoriser ces démarches dans le cadre de laccréditation

41 Bases légales La loi (article 16 de la Loi n° relative à lassurance maladie du 13 août 2004) –Extension du bénéfice à toutes les spécialités et activités médicales dites « à risque » en établissement de santé, quel que soit le mode dexercice –Mise en œuvre confiée à la Haute Autorité de santé –Principe de volontariat Le décret dapplication du 21 juillet 2006 –Définit les modalités dorganisation de laccréditation et le rôle des acteurs La décision HAS du 30 août 2006 –Précise les modalités dapplication du dispositif –Fixe les modalités dagrément des organismes et définit les EPR Le décret du 7 décembre 2006 et larrêté du 6 février 2007 –Modifient les modalités de participation financière de la CNAMTS

42 Bénéfices attendus Bénéfices pour les médecins : sur le plan individuel –Satisfaction à lobligation dEPP et participation à lobligation de FMC –Publication des résultats de la procédure daccréditation –Contribution à la part variable de la rémunération des praticiens hospitaliers de chirurgie (arrêté du 28 mars 2007) –Participation financière de la CNAMTS à la souscription de lassurance en RCP des médecins libéraux et au financement des organismes agréés sous certaines conditions –Maîtrise, à terme, de lévolution des primes dassurance par la réduction des risques –Désamorçage en amont de problèmes médico-légaux

43 Bénéfices attendus Bénéfices pour les médecins : sur les plans de léquipe médicale et de la spécialité –Potentialisation de lengagement simultané des membres dune même équipe médicale pour mutualiser efforts et résultats –Autonomie de chaque spécialité pour : Définir ses exigences professionnelles pour améliorer la sécurité des patients Répondre à lexigence croissante de sécurité et de réduction des risques des patients et des pouvoirs publics

44 Bénéfices attendus Bénéfices pour tous les patients –Les véritables enjeux de laccréditation : une réduction du nombre ou de la sévérité des événements indésirables par le recueil et lanalyse des EPR qui échappent aujourdhui à toute déclaration et à toute analyse formalisées Létude ENEIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés aux Soins) a montré que le nombre dEIG survenus pendant une hospitalisation se situe dans une fourchette de à par an, dont entre à peuvent être considérés comme évitables

45 Origine et bases légales Laccréditation des médecins en pratique : –Démarche de gestion des risques fondée sur la déclaration à des pairs par les médecins des « événements porteurs de risques médicaux » concernant leur activité en établissement de santé –Ces déclarations dévénements anonymisées constituent la « matière première » de la base de données de retour dexpérience gérée par la HAS –Lanalyse de ces événements conduit à formuler : des recommandations individuelles (en réponse aux événements déclarés par un médecin) des recommandations générales et référentiels (résultant de lanalyse de la base de données, détudes de risque et de la veille scientifique) que les médecins devront mettre en œuvre pour être accrédités

46 Les événements porteurs de risques médicaux (EPR) Les événements considérés comme porteurs de risques médicaux sont les événements indésirables à lexclusion des événements indésirables graves mentionnés à larticle L du code de la santé publique. Les événements indésirables sont des situations qui sécartent de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou qui seraient potentiellement sources de dommages. Il existe plusieurs types dévénements indésirables : dysfonctionnement (non-conformité, anomalie, défaut) ; incident ; événement sentinelle ; précurseur ; presque accident ; accident. La déclaration des événements considérés comme porteurs de risques médicaux vise à prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue dévénements indésirables liés aux soins ou den limiter les effets. Décision HAS du 30 août Art. 2.

47 Les événements porteurs de risques médicaux (EPR) Quelques exemples : EPREIG Procidence du cordon par rupture de la PDE sur une présentation élevé en salle dexamen IMOC après procidence du cordon dans le même contexte Pré éclampsie interprétée comme migraine chez une patiente hospitalisée pour HTA Mort fœtale dans le même contexte. Méconnaissance de la présentation Podalique sur une RPDE à 30SA Plexus brachial dû à un accouchement par le siège à 30 SA

48 Les médecins Peuvent demander à être accrédités les médecins ou équipes médicales exerçant en établissements de santé ayant une activité dobstétrique, déchographie obstétricale, de réanimation, de soins intensifs ou exerçant lune des spécialités suivantes : 1. Chirurgie générale ;13. Anesthésie-réanimation 2. Neurochirurgie ;14. Réanimation médicale 3. Chirurgie urologique ;15. Stomatologie 4. Chirurgie orthopédique et traumatologie ;16. ORL 5. Chirurgie infantile ;17. Ophtalmologie 6. Chirurgie de la face et du cou ;18. Cardiologie 7. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou chirurgie maxillo-faciale ;19. Radiologie 8. Chirurgie plastique reconstructrice ;20. Gastro-entérologie 9. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ;21. Pneumologie 10. Chirurgie vasculaire ; 11. Chirurgie viscérale et digestive ; 12. Gynécologie-obstétrique, ou gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique ; « Pour les spécialités mentionnées aux 15° à 21°, seuls les médecins exerçant une activité chirurgicale ou interventionnelle peuvent demander à être accrédités. « Les médecins dune même spécialité constituant une équipe médicale peuvent conjointement présenter une demande daccréditation. Dans ce cas, laccréditation est délivrée à chacun des médecins composant léquipe médicale. (décret du 21 juillet 2006, article D )

49 Les médecins Les médecins accrédités ou engagés dans la démarche –Déclarent les événements porteurs de risques médicaux (EPR) quils ont personnellement rencontrés dans les établissements de santé où ils exercent et sur lesquels ils auraient pu agir –Mettent en œuvre les recommandations individuelles résultant de lanalyse des EPR quils ont déclarés –Mettent en œuvre, à travers le programme damélioration de la sécurité des pratiques de la spécialité, les référentiels et recommandations résultant de lanalyse de la base de retour dexpérience, des études de risques et de la veille scientifique –Satisfont aux exigences de participation aux activités du programme damélioration de la sécurité des pratiques de leur spécialité

50 Les OA-Accréditation Gèrent laccréditation des médecins –Évaluation des demandes dengagement –Évaluation des demandes daccréditation –Transmission à la HAS de leur avis Assurent la gestion des risques par spécialité –Création et gestion du référentiel risques de la spécialité –Recueil et analyse des EPR –Élaboration des recommandations et évaluation de leur mise en œuvre par les médecins –Définition du programme damélioration de la sécurité des pratiques médicales de la spécialité –Accompagnement des médecins Les OA-Accréditation sappuient sur les EXPERTS

51 La Haute Autorité de santé Pilote, coordonne et contrôle –Définition et organisation du dispositif –Agrément des organismes (OA-Accréditation) –Délivrance des certificats daccréditation –Mise en commun des données issues de la gestion des risques par spécialité –Participation à la validation des recommandations et référentiels –Administration de la base de données de retour dexpérience

52 Déploiement du dispositif daccréditation

53 4. Sanctions conventionnelles Décret du 7 décembre 2006 : « Art. D Pour bénéficier de laide mentionnée à larticle D , les médecins doivent remplir les conditions suivantes : « 1° Transmettre à la caisse primaire dassurance maladie dans le ressort duquel ils exercent leur activité une copie du certificat daccréditation ou de renouvellement daccréditation ; « 2° Ne pas avoir fait lobjet dune pénalité sur le fondement de larticle L , dune sanction sur le fondement de la convention mentionnée à larticle L ou dune sanction disciplinaire visée aux 3°, 4° et 5° de larticle L du code de la santé publique ou aux 3° et 4° de larticle L , dans les vingt-quatre mois précédant leur demande. Lorsque la pénalité ou la sanction en cause fait lobjet dun recours juridictionnel ayant un effet suspensif, il nest pas tenu compte de celle-ci dans lexamen de la situation du médecin jusquà ce que ce recours ait donné lieu à un jugement ; « 3° Transmettre une copie de leur contrat dassurance. « Les conditions prévues aux 2° et 3° doivent être satisfaites chaque année. « Lorsquune pénalité ou une sanction mentionnée au 2° est annulée par décision juridictionnelle devenue définitive, le médecin perçoit la part de laide qui na pas été versée en application des dispositions du présent article. »

54 Responsabilité Le risque, l'erreur et la faute. L'aléa et le risque incompressible.

55 Discussion A vous de jouer!


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