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Dr. M. LEZREK Cours 3 ème année résidanat UFR dophtalmologie - Rabat.

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1 Dr. M. LEZREK Cours 3 ème année résidanat UFR dophtalmologie - Rabat

2 Introduction DPV clivage interface rétine – vitré = séparation entre hyaloïde post et MLI DPV clivage interface rétine – vitré = séparation entre hyaloïde post et MLI DPV divers circonstances DPV divers circonstances Svt lié à âge (physiologique, complet) Svt lié à âge (physiologique, complet) Parfois path. incomplet complications +++ Parfois path. incomplet complications +++ Progrès récents meilleur compréhension Progrès récents meilleur compréhension Biochimie et physiologie vitré Moyens dexploration Incertitudes vieillissement vitré et DPV Incertitudes vieillissement vitré et DPV

3 Plan Introduction Introduction Rappels anatomo-physiologiques Rappels anatomo-physiologiques Physiopathologie Physiopathologie Diagnostic Diagnostic Complications Complications Conduite à tenir Conduite à tenir Conclusion Conclusion

4 Rappels anatomo-physiologiques Vitré = gel transparent rempli cavité vitréenne Vitré = gel transparent rempli cavité vitréenne Grossièrement sphérique 4cc (2/3 globe) Grossièrement sphérique 4cc (2/3 globe) Indice réf. = 1,334 Indice réf. = 1,334 Cortex vitré = hyaloïde Cortex vitré = hyaloïde Hyaloïde ant. en rapport avec : Hyaloïde ant. en rapport avec : Face postérieure du cristallin La zonule Le corps ciliaire Hyaloïde post. en rapport avec rétine et papille Hyaloïde post. en rapport avec rétine et papille Canal de Cloquet tendu papille Cristallin (vestiges) Canal de Cloquet tendu papille Cristallin (vestiges)

5 Aspect du vitré isolé chez lenfant Hyaloïde antérieure Hyaloïde postérieure Base du vitré Canal de Cloquet

6 Zones dadhérence Vitré adhérences avec structures oculaires Vitré adhérences avec structures oculaires En avant, avec face post. cristallin (ligament de Wieger) En avant, avec face post. cristallin (ligament de Wieger) Base du vitré : Base du vitré : sétend de 1,5 à 2 mm en avant ora serata et 1 à 3 mm en arrière adhérence la + solide (fibres traverse limitante interne) En arrière : En arrière : autour de papille Région maculaire Vx rétiniens Pars Plicata Pars Plana Ora serata Base du vitré

7 Composition du vitré Matrice extracellulaire transparente Matrice extracellulaire transparente Constitué de : Constitué de : Eau 98 à 99,7% Trame collagène : Fibres collagènes orientées de façon arbitraire Faisceaux de fibres ant-post Phase liquide riche en acide hyaluronique Cellules concentrées au niveau du cortex vitréen : Fibroblastes Hyalocytes les + nombreux (synthèse + défense)

8 Physiopathologie Différents mécanismes dégénérescence vitré Différents mécanismes dégénérescence vitré 3 facteurs associés au DPV : 3 facteurs associés au DPV : Liquéfaction Contraction Affaiblissement adhérence vitréorétinienne Principaux facteurs déclenchants : Principaux facteurs déclenchants : Changements séniles+++ Aphakie pseudophakie Myopie Uvéite Traumatisme HIV Rétinopathies proliférantes Dégénérescences tapéto-rétiniennes

9 Modifications liée à lâge Mécanisme mal compris Mécanisme mal compris Liquéfaction progressive lacunes Liquéfaction progressive lacunes < 50 ans 25% liquéfié > 80 ans 62% Elargissement base vitré Elargissement base vitré Migration bord post. Fibrilles collagène base forces tractionnelles Coalescence des lacunes grandes cavités Coalescence des lacunes grandes cavités Liquéfaction vitré précurseur DPV Liquéfaction vitré précurseur DPV

10 Caractéristiques du DPV sénile Facteurs déclenchants : Facteurs déclenchants : Encore mal connus Traumatisme minime évoqué Déhiscence du cortex post ? Déclenchement fortuit Chronologie : Chronologie : Début précoce avant 50 ans Localisé autour fovéa (années) Adhérence fovéolaire trou maculaire Décollement péripapillaire DPV complet (rapide) Etendue : Etendue : Complet jusque base vitré collapsus Incomplet sénile ou pathologique (vasculopathies)

11 Aphakie Incidence DPV Incidence DPV Taux + élevé si rupture capsulaire Taux + élevé si rupture capsulaire Chir cat modifications structure + biochimie Chir cat modifications structure + biochimie Mvt ant vitré serait cause favorisante Mvt ant vitré serait cause favorisante Mobilité accrue tractions vitréorétiniennes Mobilité accrue tractions vitréorétiniennes Modifications biochimiques Modifications biochimiques Concentration ac. Hyaluronique (diffusion ant., enzyme ?)

12 Diabète DPV rôle pronostic évolution RD DPV rôle pronostic évolution RD DPV complet améliore pronostic DPV incomplet précurseur aggravation Interaction glucose avec structure vitré Interaction glucose avec structure vitré Rupture barrières physiologiques favorise : Rupture barrières physiologiques favorise : Prolifération cellulaire Passage dérivé sang Adhérences foyer néoVx DPV partiel complications Adhérences foyer néoVx DPV partiel complications Contraction et DPV

13 Myopie Liquéfaction précoce Liquéfaction précoce 10 à 20 ans + tôt (myopie élevée +++) 10 à 20 ans + tôt (myopie élevée +++)

14 Inflammation Inflammation vitré Liquéfaction + condensation + contraction = DPV prématuré Inflammation vitré Liquéfaction + condensation + contraction = DPV prématuré DPV peut être soit : DPV peut être soit : Partiel tractions maculaires (jeune+++) Partiel tractions foyer choriorétinien Complet sans collapsus Parfois densification hyaloïde post ( ± exsudats) Parfois densification hyaloïde post ( ± exsudats)

15 Traumatisme Contusion sévère avulsion base Contusion sévère avulsion base DPV possible (pas détude) Plaies (études expérimentales) Plaies (études expérimentales) Migration + prolifération cellulaire Rôle sang Tissu fibroblastique + DPV ( 14 e jour)

16 Autres causes Dégénérescences vitréorétiniennes + rétinites pigmentaires DPV précoce Dégénérescences vitréorétiniennes + rétinites pigmentaires DPV précoce Photocoagulation : Photocoagulation : Effet direct : échauffement vitré Effet indirect réaction tissus voisins PPR incidence DPV Cryopéxie rupture BHR liquéfaction DPV Cryopéxie rupture BHR liquéfaction DPV

17 Symptômes Diagnostic clinique Diagnostic différentiel Examens complémentaires

18 Symptômes Souvent asymptomatique Souvent asymptomatique Signes alarmants (15%) Signes alarmants (15%) Corps flottants : myodésopsies Corps flottants : myodésopsies Phénomène entoptique condensations vitré Perception points noirs, filaments (non spécifiques) Anneau prépapillaire +++ Apparition brutale++, Mobilité+++, = Synérèse ou DPV Disparaissent ou satténuent Photopsies : Photopsies : Perception flashs, étincelles, éclairs… Périphérie CV, localisation variable ( phosphène) Excitation rétine zones tractions Métamorphopsies : Métamorphopsies : Rare œdème maculaire (tractions)

19 Diagnostic clinique LAF, fente fine oblique (Vert., Hor.)+ lentille 90 D LAF, fente fine oblique (Vert., Hor.)+ lentille 90 D Examen dynamique ++ Examen dynamique ++ DPV complet + collapsus : DPV complet + collapsus : Habituel, diagnostic facile mobilité vitré + lacunes Hyaloïde post visible Séparée de rétine espace optique vide Suivie jusquà base Finement plissée Anneau prépapillaire : A. Weiss Bon argument DPV complet Anneau complet ou non Composé tissu glial péripapillaire (myope +++)

20 Diagnostic clinique (suite) DPV complet sans collapsus DPV complet sans collapsus Progressif, problème Dic avec membranes Sujet jeune, vitré peu mobile Hyaloïde post (HP) forme sphérique Difficile à identifier A. Weiss moins visible Uvéites post +++ Contraction cortex + précipités HP HP trous (prépapillaire, adhérence Foyer VR) Autres causes : Traumatisme, OVR, RD, HIV DPV incomplet : DPV incomplet : Dic difficile, svt pathologique Svt rétraction vitré, HP difficile à voir

21 Diagnostic différentiel Pseudo-DPV : Pseudo-DPV : Myopes forts Gde lacune post sépare gel – HP Echo +++ Vitréoschisis : Vitréoschisis : Rare, svt méconnu, R. diab+++ Difficile en LAF description Echo Séparation cortex vitré post lacune Traction vitré + adhérence VR solide Arrachement MLI Arrachement MLI Entité anatomique (autopsie), à confirmer / clinique Autres HP confondue avec : Autres HP confondue avec : Formations membraneuses (uvéite), Hgie, Canal Cloquet

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23 Echo B Sénescence vitré : Sénescence vitré : Echos punctiformes mobilité vitré HP mb fine, régulière, peu échogène HP mb fine, régulière, peu échogène Raccordement HP avec base recherché Raccordement HP avec base recherché DPV total : DPV total : HP fine en pont sur papille, séparée paroi / espace vide A Weiss points hyper–réfléctifs Signe caractéristique Raccord HP avec base

24 Echo (suite) DPV partiel : DPV partiel : HP décollé dans un ou +ieurs quadrants Persistance adhérence papillaires ou VR au PP Absence DPV : HP non visualisée Absence DPV : HP non visualisée Dic diff : DDR +++ (attache papillaire, mobilité, + échogène Dic diff : DDR +++ (attache papillaire, mobilité, + échogène

25 OCT + sensible séparations vitréo-maculaires débutantes + sensible séparations vitréo-maculaires débutantes HP ligne peu réflective (qlq µ) HP ligne peu réflective (qlq µ) HP non visible si accolée ou DPV total (D > 2 mm) HP non visible si accolée ou DPV total (D > 2 mm) Intérêt dans pathologie : Intérêt dans pathologie : Tractions VM OM diabétique Epaississement HP Syndromes de traction VM Trou maculaire stades initiaux séparation VM

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27 Hémorragies vitréenne 6 à 18% des DPV symptomatiques 6 à 18% des DPV symptomatiques Intensité variable : Tyndall, caillots Intensité variable : Tyndall, caillots Rupture Vx ou avulsion adhérence paraVx Rupture Vx ou avulsion adhérence paraVx Hgie macro. risque accru déchirure associée Hgie macro. risque accru déchirure associée Devant HIV recherche déchirure +++ Devant HIV recherche déchirure +++ Hgies rétiniennes associés (PP+++) Hgies rétiniennes associés (PP+++)

28 Avulsion vasculaire rétinienne Complication rare DPV aigu Complication rare DPV aigu Pose problèmes thérapeutiques Pose problèmes thérapeutiques Vx (veine ++) arraché, perméable, ± opercule Vx (veine ++) arraché, perméable, ± opercule HIV récidivantes peu abondantes HIV récidivantes peu abondantes Traitement : Traitement : Thromboser Vx laser jaune Rompre Vx spontanée ou vitréctomie Relâcher traction vitréctomie ou indentation (déchirure)

29 Déchirure rétinienne Principale complication (10 à 15%) Principale complication (10 à 15%) Fort potentiel évolutif vers DDR Fort potentiel évolutif vers DDR Déchirure rétinienne : Déchirure rétinienne : Svt en avant équateur, extra-basales Quadrants sup. 86 à 100 % (70% Temp >) À clapet + traction sur lambeau DDR++ + Tyndall pigmentaire 3 à 7% DPV symptomatique DDR 3 à 7% DPV symptomatique DDR Facteurs de risque : Facteurs de risque : Myopie et dégénérescence palissadique Architecture anormale gel vitréen (ex Sd Stickler) Cat nucléaire précoce + ATCD familiaux déchirure ou DDR Facteurs acquis (trauma, uvéite, chir cat compliquée ou EIC)

30 Modifications au pôle post. Hgies péripapillaires Hgies péripapillaires Traction vitréo-papillaire trauma capillaires superficiels Parfois hgie sous-rétinienne péripapillaire Comme hgie glaucome chronique Asymptomatique, témoin DPV incomplet (jeune) Maculopathies : Maculopathies : Rares (1 à 2%) Trou maculaire idiopathique (théories actuelles) Sd traction VM Membrane épimaculaire (attaches résiduelles)

31 Conduite à tenir DPV aigu examen périphérie +++ (24 – 48h) DPV aigu examen périphérie +++ (24 – 48h) Si examen normal Si examen normal Expliquer + Rassurer patient ou nouveaux SF reconsulter Surveillance 2 à 6 mois (> 6 m risque ) Si Hgie ou pigments : Si Hgie ou pigments : Risque déchirure (x 52) recherche +++ (examens) Déchirure sans DDR laser ++ ou cryo Hgie très gênante surveillance clinique echo / sem DDR chirurgie endoculaire urgente Persistance hgie sans tendance résorption > 20j vitréctomie Info patient DPV œil adelphe (47% 6 mois) Info patient DPV œil adelphe (47% 6 mois)

32 Signes du DPV Hauts Facteurs de risque : Myopie, vitré anormal, inflammation, ATCD familiaux, trauma, chir Hauts Facteurs de risque : Myopie, vitré anormal, inflammation, ATCD familiaux, trauma, chir Oui Non Examen différé Examen urgent Bonne visibilité ? Examen urgent Bonne visibilité ? Non (HIV) Oui Déchirure / DDR Oui Non Laser – chir urgents Suivi espacé Forte suspicion déchirure / DDR DDR echo Pigts vitré ant Forte suspicion déchirure / DDR DDR echo Pigts vitré ant Faible suspicion déchirure / DDR ATCD Vx-prolifératifs Pas Pigts vitré ant Faible suspicion déchirure / DDR ATCD Vx-prolifératifs Pas Pigts vitré ant Chirurgie urgente Suivi hébdo visibilité

33 Conclusion DPV vrai caractérisé par séparation HP de rétine DPV vrai caractérisé par séparation HP de rétine Événement oculaire marquant Événement oculaire marquant Svt sans complications Yeux prédisposés complications (HIV, déchirure, DDR) Pierres angulaires gestion PVD : Pierres angulaires gestion PVD : Identification symptômes Évaluation précise facteurs de risque, Examen complet précoce vitré et rétine Prise en charge adéquate des patients


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