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CAS C. CC A lissu de la consultation de Mr et Mme L. (76 et 78 ans) que vous voyez toujours ensemble, et que vous suivez tous les deux pour une HTA, Mr.

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1 CAS C

2 CC A lissu de la consultation de Mr et Mme L. (76 et 78 ans) que vous voyez toujours ensemble, et que vous suivez tous les deux pour une HTA, Mr L. vous dit : « vous savez, nous perdons tous les deux un peu la mémoire, mais ma femme oublie des choses qui métonnent quand même ». Lépouse pousse la porte pour sortir et dit « ça tarrive à toi aussi. Je noublie pas tant que ça ». 1/ Que faites-vous ?

3 Vous dites que cela vaut la peine den parler, quil faut voir cela de près et vous leur proposez un rendez-vous spécifique pour lévaluation de cette plainte de mémoire. « Toute plainte de mémoire est à prendre en considération ». Au cours de cette consultation dédiée à lévaluation des troubles de mémoire : Retracer lhistoire des troubles de la mémoire Aigus, progressifs, fluctuants…. Depuis quand ? Stables régressifs ou progressifs ? De quel type ? (mémoire épisodique ? attention (concentration)? mémoire sémantique ?) -Isolés ou autres troubles cognitifs (langage, praxies, gnosies) ? Troubles du comportement ou de laffect ? Traitements habituels ou récemment introduits ? ATCD personnels (notamment facteurs de risque vasculaires) et familiaux Retentissement sur la vie quotidienne (IADL : gestion des médicamens, téléphone, transport en commun, finances) Retentissement sur lentourage ? (quen pense-t-il ?) Faire une évaluation neuropsychologique et du comportement - MMS, Tests des 5 mots, Test de lhorloge, Praxies réflexives, Fluences, Dénomination… Tout test évaluant mémoire, langage, praxies, gnosies, troubles des fonctions exécutives, raisonnement… Evaluation dune modification du comportement

4 Trois mois plus tard, vous êtes appelé chez Madame L car elle est totalement perdue, ne reconnaît pas toujours son mari dans la journée, lagresse, lui demande de rentrer chez lui car il na «rien à faire chez elle ». Tout cela est apparu après quelle ait passé un après-midi à errer sous la pluie : son mari était parti faire réviser sa voiture, et elle, qui ne sort presque jamais seule, avait voulu sortir, mais sétait enfermée dehors, nayant pas pris ses clés. 2/ Comment qualifieriez-vous cet état ? Quels éléments cliniques et de linterrogatoire recherchez- vous pour le confirmer ?

5 Il sagit dun syndrome confusionnel Arguments diagnostiques (décrits ou à rechercher): –Caractère aigu de la symptomatologie –Modification du rythme veille sommeil, troubles du sommeil, somnolence diurne –Troubles de vigilance –État dagitation fluctuant (avec alternance de période dapathie) –Aggravation des troubles cognitifs, perte dautonomie –Problème somatique surajouté –Fièvre

6 Trois mois plus tard, vous êtes appelé chez Madame L car elle est totalement perdue, ne reconnaît pas toujours son mari dans la journée, lagresse, lui demande de rentrer chez lui car il na «rien à faire chez elle ». Tout cela est apparu après quelle ait passé un après-midi à errer sous la pluie : son mari était parti faire réviser sa voiture, et elle, qui ne sort presque jamais seule, avait voulu sortir, mais sétait enfermée dehors, nayant pas pris ses clés. 3/ Quels examens complémentaires demandez-vous ? La faites-vous hospitaliser ? Justifiez votre réponse

7 Examens biologiques : NF, CRP, iono, glycémie, calcémie –Bilan hépatique (gamma-GT), –bandelette urinaire –(éventuellement recherche de toxiques –dont alcool-) Radio de thorax (vu le contexte) Abdomen sans préparation ECG Si tout est négatif scanner (sous-dural ? AVC ?), EEG (manifestations épileptiques ?) Critères dhospitalisation : -Pas de cause identifiée -Comportement dangereux pour le malade ou le conjoint -Aggravation de la vigilance -Echec dun traitement symptomatique

8 Finalement, après une antibiothérapie, lévolution de la pneumopathie de Mme L a été favorable et elle a retrouvé son état dil y a 3 ou 4 mois. 4/ Que faites vous ?

9 Consultation mémoire : le diagnostic dune maladie démentielle (favorisant les syndromes confusionnels) est très probable, un traitement et une prise en charge spécifique doivent être mis en route.

10 Syndrome confusionnel Diagnostic et Conduite à tenir Dr Olivier ROUAUD Neurologie Centre Mémoire Ressources et Recherche CHU DIJON

11 DEFINITION un désordre global du fonctionnement psychique –troubles de la conscience –troubles de la vigilance et de lattention –une distorsion des perceptions –Incohérence de la pensée

12 EVOLUTION Début habituellement aigu (quelques heures à quelques jours) Existence de fluctuations de la symptomatologie au cours de la journée. Durée totale de lépisode confusionnel variable –dépend de la précocité du diagnostic –Et de la mise en œuvre de thérapeutiques appropriées Affection fréquente (probablement 10 à 20 % des patients hospitalisés en médecine ou en chirurgie présenteront un épisode confusionnel, ce dautant plus quils sont âgés).

13 ETIOLOGIES –majorité des cas organique. –Si elle est le plus souvent toxique ou métabolique, de multiples causes sont possibles, souvent intriquées –Psychogène circonstances très particulières, chez des sujets prédisposés à personnalité fragile, dans un contexte particulièrement anxiogène (guerre, attentat, etc...).

14 affection grave, fréquemment mortelle –saccompagne rapidement de troubles végétatifs –en raison du terrain sur lequel elle survient –et enfin parce quelle est souvent provoquée par des affections graves.. urgence diagnostique et thérapeutique

15 Séméiologie (1) riche et bruyante, relativement stéréotypée. caractère fluctuant au cours du nycthémère est un élément sémiologique essentiel. –troubles de la conscience : diminution de la prise de conscience au milieu extérieur (obnubilation), par une hypo ou une hyper-réactivité aux stimuli extérieurs, et par des troubles de lattention –troubles de la vigilance, avec une inversion du rythme veille- sommeil, pouvant aller jusqu'à une insomnie nocturne totale ; les périodes de sommeil peuvent saccompagner de cauchemars et dhallucinations. –troubles de la perception : les stimuli sensoriels sont mal perçus, générant illusions, hallucinations, onirisme, fausses reconnaissances et perplexité ; la réalité apparaît distordue, et une impression de déréalisation, très angoissante, peut survenir, et générer agitation et agressivité.

16 Séméiologie (2) La conjonction de ces trois types de perturbations est vraisemblablement suffisante pour expliquer le désordre cognitif global observé dans la confusion, qui touche toutes les fonctions cognitives illusoire de tester les fonctions cognitives au cours dune confusion. Enfin, plus ou moins rapidement vont apparaître des troubles végétatifs (hyperthermie, tachycardie, déshydratation, éventuellement troubles digestifs) qui doivent être au mieux prévenus, au pire traités rapidement.

17 Diagnostics différentiels : Démences durée plus prolongée (> 6 mois) évolue à bas bruit, et ne saccompagne pas de modifications de la vigilance et dobscurcissement de la conscience. –épisode confusionnel peut révéler un syndrome démentiel jusque là plus ou moins ignoré le diagnostic de démence ne pourra être porté que devant une persistance prolongée de troubles cognitifs sévères après disparition de la confusion habituellement, le patient dément qui présente un épisode confusionnel verra saggraver nettement ses troubles après celui-ci importance de diagnostiquer précocement les syndromes démentiels en général, afin de prévoir, et si possible déviter toutes les situations susceptibles dengendrer une confusion chez ces patients certaines démences saccompagnent de façon prédominante de modifications comportementales (démences frontales) ou de troubles attentionnels (maladie des corps de Lewy diffus) qui peuvent compliquer le diagnostic différentiel.

18 Diagnostic différentiel : atteinte focale toute lésion dun certain volume peut comporter une confusion mentale une confusion peut être observée à la phase initiale dun ramollissement bilatéral dans le territoire des artères cérébrales antérieures ou postérieures, ou des artères paramédianes du thalamus lésions sous-corticales gauches, notamment caudées, hémisphériques droites, notamment frontales, peuvent comporter une incohérence du discours laphasie de Wernicke peut évoquer, lors dune première analyse superficielle, un désordre global du système nerveux. des délires limités en rapport possible avec des lésions cérébrales organiques sont parfois rencontrés : –par exemple le délire spatial associant de façon variable conviction délirante dune duplication des lieux, assimilation entre domicile et hôpital, localisation spatiale extravagante, est souvent observé après un épisode confusionnel, mais peut aussi être en rapport avec des lésions hémisphériques droites.

19 Diagnostic différentiel : trouble psychiatrique la schizophasie (incohérence du discours rencontrée chez le schizophrène) est faite danomalies sémantiques, de distorsions et de bizarreries du langage, de stéréotypies verbales, dutilisations répétées dabstractions, de métaphores et de néologismes ; le discours apparaît précieux, maniéré et emphatique ; parfois il est totalement incohérent. La mélancolie stuporeuse associe apathie, aboulie, inertie, avec parfois un mutisme total ; lexistence dune douleur morale et didées suicidaires peuvent permettre le diagnostic létat maniaque, leuphorie morbide et la fuite des idées permettent déliminer un syndrome confusionnel.

20 Facteurs favorisants lâge - terrain somatique fragilisé - altération préexistante des fonctions cognitives -la prise de molécules potentiellement toxiques (quils sagisse de médicaments -un événement physiologiquement et/ou psychologiquement stressant -comme une hospitalisation, une intervention chirurgicale (qui cumulent fréquemment les risques précédents), ou un événement de vie difficile (deuil, passage en maison de retraite, etc...).

21 Causes Atteinte du système nerveux central traumatisme crânien atteinte cérébro-vasculaire : AVC, hématome sous-dural HIC infection : méningite, encéphalite épilepsie : phase post-critique, état de mal

22 causes Atteinte systémique infections Cardiovasculaire Métabolique Endocrinienne alcool : delirium tremens, encéphalopathie de Gayet-Wernicke, maladie de Marchiafava-Bignami, myélinolyse centro-pontine médicaments : psychotropes (BZD et apparentés, barbituriques, antidépresseurs, neuroleptiques, antiépileptiques, lithium), antiparkinsoniens, antalgiques, corticoides, traitement cardiovasculaires (digitaliques, beta-bloqueurs, antiarythmiques, antihypertenseurs centraux), antihistaminiques, anticholinergiques, etc... (la liste nest pas exhaustive) drogues illicites toxiques domestiques ou industriels (CO, plomb, arsenic) Causes rares Lupus, Wilson, carences en folates ou en B12, pellagre, intoxication aux métaux lourds, encéphalopathie hypertensive, etc...

23 CAT : interrogatoire et examen clinique antécédents : maladies générales (diabète notamment) ou dorganes (cœur, poumons, foie, rein...), pathologies du système nerveux (épilepsie ++, antécédent daccident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, notion daltération cognitive ou de maladie dAlzheimer,...). prises médicamenteuses et habitudes toxiques, en sattachant à rechercher toute modification récente (ordonnances ++, sevrage,...). examen clinique général ++ à la fois à la recherche des manifestations somatiques de la confusion et en vue dun diagnostic étiologique (par exemple signes en faveur dune ischémie myocardique ou dune embolie pulmonaire, recherche de signes de cétose, recherche dun processus infectieux,...) examen neurologique ++ à la recherche de signes neurologiques focaux (en faveur dune atteinte encéphalique lésionnelle), de mouvements anormaux (myoclonies dun état de mal épileptique ou dune anoxie, tremblements, crampes et fasciculations dun trouble métabolique ou toxique...), dun syndrome méningé.

24 CAT : Examens paracliniques systématiquement glycémie capillaire et ECG dans le même temps que lexamen. dès que possible ionogramme (natrémie, calcémie, fonction rénale), fonction hépatique, numération-formule, TSH, VS, gazométrie, recherche de toxiques dans le sang et les urines, radiographie pulmonaire, bandelette urinaire, hémocultures. systématiquement TDM cérébrale (surtout si focalisation) et EEG (surtout en labsence détiologie évidente : état de mal ++, parfois non convulsif). ne pas hésiter à pratiquer une ponction lombaire, même en labsence délément clinique patent pour une atteinte méningée (après avoir éliminé une lésion focale) (herpès ++).

25 TRAITEMENTS traitement de la cause chaque fois que possible.

26 TRAITEMENTS traitement symptomatique systématique : –réhydratation, apport calorique suffisant, vitaminothérapie B1, B6 et PP à bonnes doses –arrêt de tout traitement médicamenteux non indispensable –mesures visant à rétablir un rythme veille-sommeil (lever avec si possible exercice physique dans la journée, luminosité suffisante dans la journée/peu de lumière la nuit, etc...).

27 TRAITEMENTS En cas dagitation et de déambulation avec risques de blessure, une contention physique peut être nécessaire transitoirement si une sédation médicamenteuse simpose, on peut utiliser –carbamates (Equanil), benzodiazépines ou neuroleptiques (Risperdal), en respectant des règles de prescription simples –utiliser de petites doses, augmenter progressivement les posologies, traiter le moins longtemps possible, surveiller les effets secondaires, utiliser une seule molécule à la fois.


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