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La cystite Est-ce toujours aussi simple ? Alain Bitton Urologue FMH Genève.

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1 La cystite Est-ce toujours aussi simple ? Alain Bitton Urologue FMH Genève

2 Système urinaire Lurine est un ultrafiltrat de sang normalement stérile Lurètre distal peut être contaminé par un petit nombre de micro- organismes provenant du périnée, du vagin et des intestins. Ceux-ci sont évacués par le flux urinaire lors de la miction: –Flore digestive: Entérobactéries, streptocoques, anaérobes –Flore cutanée Staphylocoques coag. nég., corynébactéries –Flore génitale Lactobacilles

3 Lurètre lui-même fait obstacle à linoculation intra-vésicale de bactéries et, du fait quil soit plus long chez lhomme, ce dernier est mieux protégé des infections urinaires que la femme. Si les bactéries parviennent à franchir lurètre, les caractéristiques physico-chimiques de lurine normale rendent difficile la croissance de la plupart dentre elles : –Osmolarité, PH, teneur en acides organiques Si une pullulation intra-vésicale parvient toutefois à se produire, la miction suivante permet déliminer 99,9% de la population bactérienne.

4 Agression de lappareil urinaire par un (ou plusieurs) micro- organismes, générant une réponse inflammatoire et des signes et symptômes de nature et dintensité variable. La cytite, cest quoi ?

5 STATISTIQUES -1/3 des femmes 50X plus que chez lH. 1 à 2 % des motifs de consultations dun généraliste -Infection rétrograde: Coli (80%) Staph,Proteus -Facteurs favorisants: Diabète, rapports sexuels, diaphragme, spermicide, grossesse. -Personnes âgées: Atonie vésicale, carence en Oe, AVC et vessie neurogène, Prostate. 30 % des infections basses seraient des pyélonéphrites pauci symptomatiques

6 Situations à risque Grossesse: compression des voies urinaires risque dinfection rénale chez la femme, prématurité chez lenfant Diabète mal équilibré, la femme est plus exposée Uropathie sous-jacente Immunodépression

7 Quelques définitions -Cystite aigue simple: infection aigue de la vessie, non ascendante, femmes adultes immunocompétentes, non enceinte,sans malformations du tractus urinaire. -Infection urinaire compliquée: Infection qui monte vers le rein, ou chez personne à risque. -Infection urinaire récidivante: au moins 3 infections par an (nouvelles, pas persistantes) -Bactériurie asymptomatique: Colonisation par des bactéries (vessie et urètre) sans signes dinflammation.

8 Des mécanismes physiologiques sopposent à linfection : pH de la muqueuse acide, muqueuse normale défavorable à ladhérence, vidange régulière de la vessie, défense immunologique

9 Colonisation vésicale par voie ascendante le plus souvent à partir de la flore colique Les bactéries atteignent la vessie (particulièrement chez la femme) Contamination descendante possible (septicémie, abcès rénal…) Mécanismes de linfection

10 Les adhésines ont des propriétés hémagglutinines Réagissent avec récepteurs osidiques de la surface des globules rouges Ces récepteurs sont aussi spécifiques du groupe sanguin P/p Sont présents sur les cellules urothéliales Physiopathologie de la cystite

11 Des facteurs favorisants Facteurs dadhérence de la souche: Particulièrement Escherichia coli porteur de fimbriae ou pili

12 Des facteurs favorisants Récepteurs correspondants chez les personnes sensibles

13 Eviter le recueil de la flore vaginale ou de lextrémité urétrale. Toilette soigneuse avec un savon antiseptique et rinçage, séchage (compresse stérile ou tissu très propre) Urines recueillies en cours de miction, éliminer les premières urines. Prélèvements

14 Diagnostic -Absence de T° et signes généraux -Stix urinaires: TECHNIQUE !! Mi jet -Leucocytes: (estérase leucocytaire) spécificité +/- 95% sensibilité % -GR: très spécifique chez femme symptomatique, sinon peu de valeur..autre MAP -Nitrites :Bonne spécificité surtout Gram -

15 Dénombrement des bactéries 1 ou 10 microl sur un milieu gélosé nutritif ou Immersion dune lame recouverte de milieux

16 Faut-il le rappeler ? On ne traite pas un sédiment urinaire… Cave aux facteurs de risque: > 50 ans > 50 ansTabagisme Dysurie ou brulûres persistantes Antécédents personnels ou familiaux

17 En pratique -Test LE et nitrites negatifs: pas de cystite -Nitrites + presque certitude -LE seul + pas certitude, en fonction de la sympto ev. culture dabord car infection vaginale aussi possible. Exclure ev. Urétrite. -Pas de culture systématique!

18 DEMARCHE CHEZ FEMME MENOPAUSEE: -Bandelette avec nitrites: cystite -Bandelette imprécise (absence nitrites) :ex.gyneco et culture CHEZ FEMME PREMENOPAUSEE: -Ex.gyneco si pertes blanches et prurit vaginal -Bandelette +nitrites: ABTH -Bandelette sans leucos ni nitrites: pas dabth -Bandelette leucos + nitrites- : Abth si sympto claire, sinon culture dabord -CHEZ FEMME ENCEINTE: -de préférence uroculture

19 Antibiogramme Est réalisé lorsque le compte de germes est significatif (= ou > à 10 5 b/ml) ou à 10 4 b/ml avec culture monomicrobienne significative Méthodes (Cf étude In Vitro des AB) Choix des antibiotiques: –fonction de lidentification: entérobactéries, staphylocoques, streptocoques, Pseudomonas –antibiotiques éliminés sous forme active dans les urines

20 E. coli 77.2% 2899 uropathogènes _ N° (%)___ 2 237(77.2%) 108(3.5%) 107(3.5%) 104(3.4%) 31 (1%) 75(2.4%) 278(9.2%) La cystite simple: les pathogènes

21 Profil de sensibilité des différents antibiotiques (E.coli 1562) Antibiotique % Sensibilité % SensibilitéFosfomycin98.4 Mecillinam95.9 Nitrofurantoin95.2 Ciprofloxacin91.2 Nalidixic acid Nalidixic acid81.7 Amoxi-Clavulanate82.6 Cefuroxime axetil 80.9 Co-trimoxazole71.1 Ampicillin45.0 >90% 80-90% <80%

22 Stahl et al., CHU Grenoble antibiotiques absence présence de traitement antérieur de traitement antérieur amoxicilline28 63 norfloxacine3 16 cotrimoxazole28 52 fosfomycine13 E. coli résistance %

23 Fluoroquinolones & TMP/SMZ – Résistance à E. coli (1994 – 2004) Urologic Clinic, Straubing, Germany

24 TRAITEMENT Fosfomycine (MONURIL ® ) dose unique Nitrofurantïne (UVAMINE ® ) 100mg x 2 pj pendant 7 jours 2e choix: Norfloxacine (NOROXINE ® ) 2x400 mg pd 3j TMP-SMX : 2x1 pj pd 3j FEMME ENCEINTE: Cephalosporine, Amoxi (+/-Clav,) pendant 7j

25 Rationnel pour un traitement court : Cystite non compliquée FemmeJeune Pas de facteur de risque Pharmacocinétique favorable

26 Bactériurie asymptomatique = Présence dun (ou de plusieurs) micro- organismes dans les urines sans sans manifestations cliniques

27 Interprétation bactériurie = à 10 4 sans leucocyturie: colonisation débutante possible, neutropénique ou contamination (signe: plusieurs espèces associées) bactériurie =à 10 4 avec leucocyturie interprétation fonction du germe, du patient Leucocyturie sans bactériurie: tuberculose –ou bactéries non « cultivables » (chlamydiae) –ou tumeur ou bilhardiose (Afrique)…

28 BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE -Surtout personnes âgées: 10% hommes, 20% femmes. Ev. Plus souvent des Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. -Répéter en bonnes conditions!! (Sondage..) -Ne pas traiter sauf: Diabète ? Insuffisance rénale modérée à sévère. ? -Acidifier urines (Cranberola, vit.c)

29 ENTITE CLINIQUEBACTERIURIE Bactériurie asymptomatique * > 10 5 sur 2 échantillons à 24 h Femme > 10 4 sur 1 échantillon Homme Infection urinaire simple (sans fact. de r.) Cystite aiguë Pyélonéphrite aiguë Infection urinaire récidivante > 10 2 – 10 3 > 10 4 > 10 5 Infection urinaire compliquée (avec fact. de r.) > 10 5 chez la femme > 10 3 – 10 4 si sonde vésicale > 10 3 chez lhomme Seuil de bactériurie significative * Un taux moindre de bactéries dans lurine peut être le résultat dune contamination survenue au moment du prélèvement, soit à partir de lurètre, soit à partir du périnée.

30 Bactériurie asymptomatique universelle chez les patients sondés Voies de contamination: Au moment de linsertion Par voie endoluminale Par voie extraluminale

31 Patient avant une intervention urologique, avant pose de prothèse ostéo-articulaire, endovasculaire ou valvulaire cardiaque Femmes enceintes Patients à haut risque de complications infectieuses: Patients neutropéniques et immunodéprimés Après greffe rénale Porteurs dune anomalie des voies urinaires Lors dune épidémie à bactéries multirésistantes Traitement de la bactériurie asymptomatique

32 GLOBULES BLANCS Mais Absence de BACTERIES Que penser si….

33 AB déjà pris = infection décapitée Utilisation de antiseptique lors de prélèvement Vaginite Néphrite interstitielle Néphrolithiase Tumeur uroépithéliale Chlamydia ou Ureaplasma sp Tuberculose

34 Bactériurie asymptomatique et grossesse fréquence : 5 % morbidité –menace daccouchement : 15 % –20-40 % des BA pyélonéphrite –2/3 des pyélonéphrites, 1/3 %des cystites précédées de BA –prématurité, petit poids à la naissance

35 Bactériurie de la femme enceinte pyélonéphrite aiguë –fréquence : 1 à 2 % –antécédent de bactériurie asymptomatique: 60 % – rechute : 10 à 18 % dépistage systématique –bandelette –ECBU fin du 1er trimestre antibiothérapie indispensable

36 bactériurie de la femme enceinte traitement bactériurie asymptomatique –amoxicilline, nitrofurantoïne, C1G –7 à 10 jours (3 j ?) –ECBU 7 jours après la fin du traitement et / mois cystite : id pyélonéphrite aiguë –C3G injectable puis orale (céfixime) –14 jours –prophylaxie continue, ECBU/15 jours

37 Bactériurie du sujet âgé bactériurie asymptomatique pas dantibiotique bactériurie sur sonde vésicale pas dantibiotique bactériurie symptomatique antibiothérapie

38 Une Bactériurie sans Leucocyturie NestJAMAIS une Infection Urinaire Sauf chez le Patient Neutropénique

39 Le traitement dune bactériurie asymptomatique Ne diminue en RIEN Les complications chez les Diabétiques Harding GKM & al,NEJM 2002

40 Hématurie microscopique parfois macroscopique en cas de cystite hémorragique Symptômes urinaires prédominant: pollakiurie, impérieusités… Exclure une contamination par cathétérisme vésical pour sédiment Traitement dose unique ou 3 jours (quinolones) ou selon antibiogramme Si persistance dysurie, recontrôler le sédiment après ttt: CIS ? Hématuries & Cystite: un train peut en cacher un autre…

41 Sédiment urinaire Infection urinaire ? (7%): sédiment à répéter 6 semaines après ttt antibiotique Protéinurie ? Maladie glomérulaire ? Glycosurie ? Diabète ? Fausses hématuries: Aliments, Rifampicine, Lévodopa, Anticoagulants…

42 Cystite compliquée & cystite récidivante: jusquau faut-il aller dans les investigations ?

43 Pyélonéphrite aigue Infection vésicale avec atteinte du parenchyme rénal douleurs lombaires ou abdominales, gros rein souvent douloureux hyperthermie (>38,5°) mais la clinique peut être muette (enfant, grossesse…) Non traitée ---> risque de passage à la chronicité porte dentrée possible dune septicémie Biologie : - Hyperleucocytose - Anémie - ECBU : cylindres et 10 5 CFU germes

44 Pyélonéphrite standard de la femme jeune Pyélonéphrite standard de la femme jeune demander:ECBU,NFS VS CRP CREAT et ASP ECHO. demander:ECBU,NFS VS CRP CREAT et ASP ECHO. Pas dhospitalisation si bien tolérée. Pas dhospitalisation si bien tolérée. Antibiothérapie:Ceftriaxone avec relai per os(Oroken) selon lantibiogramme ou Oflocet,Ciflox 500.Monothérapie.Durée 14 jours. Antibiothérapie:Ceftriaxone avec relai per os(Oroken) selon lantibiogramme ou Oflocet,Ciflox 500.Monothérapie.Durée 14 jours. Faire ECBU 2à4 semaines après la fin du traitement Faire ECBU 2à4 semaines après la fin du traitement Rappel:Loroken est peu efficace sur le pneumocoque donc mauvais ATB en ORL et PNEUMOLOGIE

45 Pyélonéphrites difficiles: Pyélonéphrites difficiles: –diabétique –femme enceinte –femme immunodéprimée Dans ces trois cas, lhospitalisation simpose Chez lhomme,la pyélonéphrite est très souvent accompagnée dune prostatite. Rechercher dans ce cas une cause:obstacle prostatique,lithiase,sténose de lurèthre,Reflux vésico- uretéral, mégauretère, manœuvres urologiques,Polykystose rénale

46 Dans les PNA NON- COMPLIQUEES: 70 – 95 % = E. Coli 2 – 20 % = Staph.saprophyticus

47 AB de choix: Celui qui se CONCENTRE le plus au niveau du PARENCHYME RENAL !

48 QUINOLONE 1 ère Génération ( mieux que beta-lactamines; Mais sulfamides et nitrofurantoïne pénètrent aussi bien le parenchyme, or Résistances +) AB de choix en ambulatoire: 14 jours, Mais parfois 7 – 10 j suffisent

49 examens –ASP –échographie –ECBU 4 à 6 semaines après la fin du traitement antibiothérapie –quinolone ou C3G – ± aminoside

50 1. Impossibilité de traiter per os 2. Non-compliance 3. Doute quant au diagnostic 4. Signes de septicémie sévère Hospitaliser si:

51 Durée de Trait. IV si Impossibilité de traiter per os : h suffisent pour passage per os CEFTRIAXONEAMINOGLYCOSIDE les mieux cost/effective (quinolones très chères IV Mais concentration tissulaire = per os !!!)

52 Que faire si la patiente récidive sa PNA après 14 j d AB-thérapie? Refaire EMU + ABgramme : Si Germe Résistant: Retraiter 14 j avec AB sensible Si Germe Sensible: Retraiter avec même AB pendant 14j

53 Infection Urinaire à E. Coli chez la Femme: Peut récidiver jusquà 50% dans lannée !!!

54 1. Pas damélioration après 72 h AB 2. Antécédents danomalie du tractus urinaire 3. Bactérie autre que E.Coli ou Staph.s. 4. Récidive après 2 ème cure chez la femme 5. PNA répétée chez l homme ou le garçon 6. PNA répétée chez lenfant garçon ou fille Examens Complémentaires si :

55 Lithiase Obstacle Abcès

56 PNA chez le DIABETIQUE Peut être asymptomatique !!! Peut être asymptomatique !!! et se présenter comme une 1. Septicémie dorigine X 2. Syndrome abdominal peu clair

57 PNA compliquée si : Germe non usuel 1. Citrobacter sp 2. Klebsiella pneumoniae 3. Enterobacter sp 4. Pseudomonas aureoginosa 5. Entercoccus 6. Staphylococcus aureus 7. Candida

58 PNA compliquée si : Défaillance multisystémique Voire Choc Septique

59 Immunosuppression durant la grossesse: Diminution de IL-6 Facteurs prédisposants dans la GROSSESSE:

60 Changements Anatomiques

61 Traitement de la PNA durant la GROSSESSE: HOSPITALISER Jusquà 24 h après disparition des symptômes et de la fièvre

62 Traitement de la PNA durant la GROSSESSE: Antibiotiques non-tératogènes CeftriaxoneBeta-lactaminesAminoglycoside Si récurrence: Nitrofurantoïne Quinolones = Tératogènes

63 ANTIBIOGRAMME IMPERATIF Car Complications si PNA mal-traitée Traitement de la PNA durant la GROSSESSE:

64 –Altération des moyens de défense vésicale Erosions de la muqueuse générant ladhésion des bactéries –Perturbation du transit urinaire Drainage imparfait laissant un résidu vésical permettant la formation dun biofilm sur la surface interne ou externe de la sonde –Croissance du biofilm Offre un milieu favorable à ladhésion des microorganismes –Manipulations répétées du système de drainage par le personnel Facteurs favorisant les IU sur sonde

65 Infection nosocomiale la plus fréquente: 40% – patients/ pat sondés par année aux USA –66% à 86% des infections urinaires nosocomiales sont directement liées à une instrumentation des voies urinaires et plus particulièrement au sondage –Seconde cause la plus fréquente de bactériémies nosocomiales –Enquête nationale de prévalence % du total des infections, après les infections du site opératoires et les pneumonies

66 Facteurs favorisant les IU sur sonde Le facteur de risque indépendant le plus important en faveur de lacquisition dune infection urinaire sur sonde est la durée du sondage –1% à 5% sur sondage de courte durée (< 4 jours) –Jusquà 100% sur sondage de longue durée > 30 jours avec système de drainage « ouvert »

67 VirulenceFacteurs de lhôte InfectionPas dinfection

68 Infections urinaires récidivantes Récidive = nouvelle infection dans un intervalle de semaines avec le même germe Facteurs de risque: jeune : rapports sexuels, diaphragme, spermicide… plus âgée : prolapsus, dysfonction urinaire (résidu), ménopause (sècheresse)… Traitement: Local; oestrogpène en crème ou ovule Cranbery juice Urovaxom; Maca (phytothérapie) Antibiothérapie préventive si > 2 infections/6 mois ou > 3 infections/an 6 mois (co-trimox; nitrofurantoine; cefalexin; cefaclor; …) Post-coital

69 hygièneantibioprophylaxie –dose quotidienne : 1/4 ou 1/3 dose curative –le soir au coucher –nitrofurantoïne, noroxine, cotrimoxazole… –durée > 3 mois –limites : tolérance, acceptabilité bactéries résistantes récidive à larrêt (50 % des cas) Infections urinaires basses récidivantes prophylaxie

70 Traiter lépisode en cours Rééquilibrer lécosystème vaginal : –Acidification du milieu ou –Réensemencement de lactobacilles ou /et –Traitement oestrogénique local PREVENTION DES RECHUTES

71 Ne pas omettre les conseils hygiéniques et vestimentaires

72

73 Habitat –Réservoir : homme malade ou porteur sain Fréquence –Premier agent bactérien responsable de MST et denviron 70% des stérilités tubaires –4 millions de cas chaque année aux US INFECTION A CHLAMYDIA TRACHOMATIS

74 Incubation: 8 à 15j. Asymptomatiq++ Ecoulement visqueux, transparent Ecoulement visqueux, transparent Brûlures légères Chez lHomme: -Urétrite antérieure sub-aigue, Balanite -Urétrite antérieure sub-aigue, Balanite -Epididymite, orchite, prostatite, -Epididymite, orchite, prostatite, - Inflam.vesicule seminale, rétr. urétral - Inflam.vesicule seminale, rétr. urétral

75 Chez la femme –Urétro-vaginite très peu symptomatique souvent inaperçue –cervicite –Atteintes de lutérus et des trompes –Péritonite, péri-hépatite –Stérilités tubaires et grossesses extra- utérines –Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (conjonctivite + polyarthrite + urétrite)

76 Diagnostic biologique –Mise en évidence des bactéries Amplification génique(PCR)+++ sur prélèvement durines Mise en évidence dantigènes par méthode immuno- enzymatique ou immunochromatographique *Interprétation des résultats - Présence de C. trachomatis voies génitales = non physiologique - Présence de bactérie = infection certaine - Reconnaître limite de spécificité des méthodes choisies.

77 Sensibilité aux antibiotiques –ATB à pénétration intracellulaire : tétracyclines, macrolides, fluoroquinolones –Azythromycine en dose unique Infections ano-génitales –Doxycycline : 100 mg x 2/j pendant 7j –Azithromycine : 1 g en dose unique –Tétracycline : 500 mg x 4/j pendant 7j Prophylaxie –Lutte contre les maladies vénériennes par : éducation, utilisation de préservatif, traiter partenaires simultanément. TRAITEMENT

78 Mais il faut aussi : Mais il faut aussi : Traiter le ou les partenaires Traiter le ou les partenaires Conseiller et éduquer Conseiller et éduquer Promouvoir lutilisation des préservatifs Promouvoir lutilisation des préservatifs Test HIV sil est disponible Associer un traitement de la gonococcie des mycoplasmes et des germes anaérobies pour ne pas passer à coté dune éventuelle association.

79 Et les autres germes ? Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis

80 Flore nomale Pathogén.masculine Pathogén. féminine GrossesseTraitementMycoplasmaHominis 13 à 22 % des cas Urétrite rare Cervicites Assoc. Vaginose Inf hautes ? Chorio-amn.Prématurité Petit poids SepticémieCyclinesMacrolides Récidive => imidazolé Ureaplasma urealyticum 0 à 80 % des cas UrétriteProstatite Rôle dans hypofertilité ? Cervicites Assoc. Vaginose Inf. hautes ? Chorio-amn. MAP (x14) Septicémie Endométrite post-p… CyclinesMacrolides Récidive => imidazolé

81 En cas de récidive Les mycoplasmes se développent souvent dans une atmosphère de vaginose Ils résultent dun déséquilibre de la flore Donc appliquer le traitement des vaginoses récidivantes : imidazolé + correcteur de la flore.

82

83 La cystite chez lhomme: mythe ou réalité ? Infection urinaire basse = Cystite. Rare chez lhomme. En raison de lanatomie, la plupart des cystites sont des urétrites voire des urétro- prostatites, donc des infections potentiellement compliquées Moins de Coli que chez la femme Souvent, serratia, proteus, pseudomonas, enterocoques Infection urinaire fébrile = Infection haute = Pyelonéphrite Prostatite – Aigüe, chronique, syndrome de dysfonction pelvien, prostatodynie Urethrite

84 urétrite subaiguë

85 Informaticien, 39 ans Consulte pour troubles mictionnels: algurie, dysurie Urines infectées à E. Coli TR: Prostate douloureuse PSA 25 ng/ml Après ttt par quinolones 4 semaines: Prostate sp. PSA < 4 AF: père dcd dun cancer de la prostate… Quand faut-il revenir au contrôle ?

86 Apport de lultrason transrectal dans le diagnostic des maladies de la prostate HBP: zone de transition Calcifications: prostatite

87 Inflammation de la glande prostatique Aiguë : –Survenue brutale, signes urinaires et fièvre –Bénigne si bien traitée –Évolution vers labcès et la septicémie possible Chronique : –Persistance de foyers infectieux / inflammatoires –Signes cliniques atténués Définition, présentation

88 Germes banaux le plus souvent : –E. Coli, Protéus, Klebsielle, Entérobacter (contamination canalaire – vas déférent ) –Uréaplasma, Chlamydia, Mycoplasmes plus rares Tuberculeuses, parasitaires, mycotiques GranulomateuseVirales Bactériologie

89 Clinique : brutale –Altération EG avec fièvre à 39° et frissons –Dysurie, brûlures, douleurs périnéales, rétention –Hématurie, ténesme –TR douloureux +++, Prostate molle Examens para cliniques –ECBU après le TR, peut être négatif –leucocytes, VS, CRP, PSA –Échographie éventuelle (abcès) Prostatite aiguë

90 Pas de sondage +++ Antibiothérapie –Fluoroquinolones Voie Orale Ofloxacine 200mg * 2 / j Parentérale puis voie orale après lapyrexie –+ Aminoside si Prostatite sévère –4 à 6 semaines Anti-inflammatoires, Alpha-bloquants Repos, abstinence sexuelle Traitement

91 n=70 1 n=69 3 n=55 6 n=50 12 n=41 mois PSA (µg/L) Evolution du PSA après un épisode dinfection urinaire aigüe fébrile

92 Clinique : moins bruyante, variable –Douleurs et pesanteur pelvienne –Dysurie et pollakiurie –Troubles génitaux Examens para cliniques –PSA –Biopsies si doutes ( prostate irrégulière) Prostatite « chronique »: Syndrome inflammatoire pelvien

93 P. Chronique : –Alpha-bloquants, Finastéride –Antiseptiques prolongés, Résection, Thermothérapie Abcès prostatique –Drainage endoscopique ou trans-rectal Rétention : –Cystocathéter Traitement étiologique –Mauvaise vidange vésicale par obstacle Traitement, complications

94 Indication à limagerie Infection urinaire fébrile Infection résistante à une ATBthérapie adaptée Infections urinaires répétées chez la femme Toute infection urinaire chez lhomme

95 Indications à la phase aigue Couple ASP – échographie en 1° intention –Calcul, dilatation des VU –Signes de néphrite focale Scanner avec injection –En cas dinfection sévère résistante au ttt, ASP et écho négatives

96 Indication à distance UIV ou scanner avec injection –Recherche de calcul –Suspcion de nécrose papillaire, néphropathie de reflux, syndrome de la jonction pyélo- urétérale, Cystographie rétrograde –Suspicion de reflux vésico-urétéral

97 Indication à distance Suspicion de prostatite –Jamais déchographie endo-rectale en urgence car risque de décharge septique si abcès –Échographie par voie sus-pubienne et par voie endo-rectale

98 obstruction Lithiases

99 Classification des prostatites TypesInflammationI Prostatite aigüe bactérienne II Prostatite chronique bactérienne III Syndrome inflammatoire pelvien chronique IIIA Prostatite inflammatoire IIIB Prostatite non inflammatoire IV Prostatite inflammatoire asymptomatique NIH prostatitis classification JAMA, 1999,

100 Type I: Prostatite aigüe bactérienne E. coli; N. gonorrheae Etat hautement fébrile, frissons, douleurs lombaires & dorsales, état grippal, symptômes mictionnels irritatifs et obstructifs Complications: (micro) abscès, bactériémie Type II: Prostatite chronique bactérienne E. Coli (80 %); Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococci (?) Asymptomatique symptômes vagues; infections urinaires récidivantes Difficiles à traiter !

101 Les plus puissants des poisons naturels Neurotoxines (macroprotéines, thermolabile++) 7 sérotypes A, B, C1, D, E, F, G Produites par Clostridium Botulinum (sol, poussière..) Agents des botulismes humains (A,B, E, botulisme infantile++) Nouveauté: utilisation de la toxine botulinique en injection dans le traitement de la prostatite

102 Principes Induit une apoptose massive de lépithelium glandulaire prostatique Tonus fibres lisses, down-regulation récepteurs -1a Tonus fibres lisses, down-regulation récepteurs -1a Action sur les deux composantes (dynamique & statique) de lobstruction par HBP Effet prolongé++ (définitif ?) Dogweiler 1998, Chuang 2006

103 Technique Injection transpérinéale échoguidée ou endoscopique 200 unités 2 à 4 ml NaCl 0.9

104 Baseline 2 mois 12-16mois AUA score PSA3.6ng/ml1.8ng/ml2.5ng/ml Vol prost 52ml16.8ml20.5ml Q max 8.4ml/s15.4ml/s15ml/s Résidu Post Mictionnel 122ml21ml24ml Toxine botulinique - A versus placebo (n=30) Maria et al. Urology études publiées convergentes: HBP symptomatique et RA Immaturité des données Moins de 100 patients, méthodologie Durée de leffet? impact sur cancer?


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