PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE

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1 PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE
La Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP) pour les troubles graves de la personnalité Frank Yeomans, MD, PhD PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE Weill Medical College of Cornell University Neuchâtel 25 juin 2007

2 Otto F. Kernberg, M.D., Director John F. Clarkin, Ph.D., Co-Director
PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE Weill Medical College of Cornell University Otto F. Kernberg, M.D., Director John F. Clarkin, Ph.D., Co-Director Ann Appelbaum, MD James Hull, PhD Eve Caligor, MD Paulina Kernberg, MD Jill Delaney, MSW Mark Lenzenweger, PhD Diana Diamond, PhD Kenneth Levy, PhD Pamela A. Foelsch, PhD Armand Loranger, PhD Kay Haran, PhD Michael Stone, MD Frank E. Yeomans, MD

3 Bibliographie de base www.borderlinedisorders.com
Clarkin JF, Yeomans FE, & Kernberg OF (2006). Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washingon, DC: American Psychiatric Press. Yeomans FE, Clarkin JF, & Kernberg OF (2002). A Primer of Transference-Focused Psychotherapy for the Borderline Patient. Northvale, NJ: Jason Aronson.

4 Bibliographie (suite)
Yeomans FE, Selzer MA, & Clarkin JF. (1992). Treating the Borderline Patient: A Contract-based Approach. New York: Basic Books Kernberg PF, Weiner AS, & Bardenstein KK (2000). Personality Disorder in Children and Adolescents. New York: Basic Books Stone, M. The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice. New York: Guilford Press (1990).

5 Bibliographie (suite)
Clarkin, JF; Levy, KN; Lenzenweger, MF; Kernberg, OF (2007). Evaluating three treatments for Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry 164:6. Levy, KN; Meehan, KB; Kelly, KM; Reynoso, JS; Clarkin, JF; Lenzenweger, MF; & Kernberg, OF (2006). Change in attachment and reflective function in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 74:

6 Bibliographie (suite)
Levy KL, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg, OF: The Mechanisms of Change in the Treatment of Borderline Personality Disorder with Transference Focused Psychotherapy. Journal of Clinical Psychology , 62(4), (2006).

7 FIGURE 1 Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis. Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the bottom. Arrows indicate range of severity. Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford,

8 Les traitements Psychopharmacologie Thérapies cognitives behaviorales
Thérapie comportementaliste dialectique (DBT) Thérapie centrée sur les schémas Autres Les Psychothérapies psychodynamiques Les psychothérapies de soutien et mixtes Thérapie basée sur la mentalisation(MBT) Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP)

9 La Dyade de Relation d’objet [N. B
La Dyade de Relation d’objet [N.B. La représentation internalisée n’est pas une représentation exacte de l’expérience vécue] . le Soi l’Autre un affect Kernberg’s theory Foundation is self and other objects linked by an affect Developed from birth onward through expériences in the real world which are internalized into self and other représentations

10 L’Organisation Clivée

11 l’Organisation Normale

12 Le Monde Intérieur du Patient
. S1 a1 O1 S = représentation de soi-même O = représentation de l’objet a = l’affect Exemples S1 = Personnage faible et abusé O1 = “ sévère/autoritaire/abusif a 1 = la peur S2 = personnage infantile/dépendent O2 = “ idéal/nourrissant a2 = l’amour S3 = personnage puissant/contrôlant O3 = “ faible/esclave a3 = la rage S2 O2 a2 O3 a3 S3 etc..

13 Le Monde Intérieur du Patient
Le vécu de soi-même …et du thérapeute S1 S1 a1 O1 S2 S2 a2 O2 S3 O3 S3 a3

14 INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET: OSCILLATIONS
Rep-Soi Rep-Objet Peur, Soupçons,Haine Persécuteur Victime Peur, Soupçons, Haine Persécuteur Victime (Les oscillations sont inconscientes et se repèrent dans le comportement)

15 Exemple clinique d’oscillations: l’exemple du livre
Observer Stimuler la capacité du patient d’observer Le processus interprétatif “Si vous me voyez ainsi, ce serait logique de…” “C’est difficile de voir/accepter cela en vous…” “Nous sommes d’accord à propos de l’émotion, mais nous ne le sommes pas à propos de son origine (source)” “Si vous arrivez à prendre conscience de cela, vous serez capable de le contrôler et le maîtriser.”

16 INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET :
DÉFENSE Peur, Soupçons, Haine Persécuteur Victime Opposé Attention, Protection Amour Parent parfait Soin à l’enfant

17 TROIS CANAUX de COMMUNICATION
#1 Verbal #2 Non-Verbal #3 Contretransfert La prédominance des canaux #2 et #3 pendant la première période de la thérapie (MN)

18 Les Relations entre stratégies, tactiques et techniques
Les objectifs globaux TACTIQUES Les tâches, séance par séance This introduces the majority of what we will be covering the rest of the morning and the early part of the afternoon. TFP can be understood as containing three principles the therapist must keep in mind when applying the treatment: Strategies, Tactics and Techniques. I will begin by describing the Basic strategies of TFP, Dr. Kernberg will begin the discussion of Techniques, and after lunch Drs. Kernberg and Yeomans will describe the Tactics. Fundamentally, Strategies are conceptualized as the “long-term objectives” in the application of TFP to the patient. These are the constant goals in each session and across the entire treatment. There are TECHNIQUES Comment viser ce qui se passe à un moment donné

19 La thérapie: une méthode et une relation
Les méthodes de thérapie – les techniques spécifiques – guident le thérapeute et l’aident a se servir de l’expérience vécue avec le patient – qui est une relation réelle pour chaque participant – comme une occasion de comprendre et de changer plutôt que de répéter et perpétuer la réalité bornée et insatisfaisante qui est celle du patient

20 STRATEGIES de la TFP STRATEGIE 1: Définir les relations d’objet prédominantes STRATEGIE 2: Observer et interpréter les renversements de rôle STRATEGIE 3: Observer et interpréter les liens entre des dyades objectales qui se défendent les unes contre les autres, maintenant ainsi le conflit et la fragmentation interne STRATEGIE 4: Intégrer les représentations clivées de soi et de l’autre. Explorer la capacité du patient à éprouver une relation différemment dans le transfert, et revoir les autres relations significatives du patient dans la perspective de ce changement.

21 Les TECHNIQUES Les interventions dans l’immédiat fondées sur une compréhension globale
La clarification, la confrontation, et l’interprétation L’analyse continuelle du transfert La gestion de la neutralité technique L’utilisation du contre-transfert

22 Interprétation Une tentative de comprendre le fonctionnement du psychisme par l’apport d’un insight à propos de l’impact des matériaux inconscients sur la pensée, l’état affectif, et le comportement de l’individu Les interprétations s’adressent à des conflits intrapsychiques

23 Interprétation (suite)
Chez les borderlines, les conflits sont basés sur le manque d’intégration de l’identité (des dyades) L’interprétation essaie de faire comprendre la motivation du clivage qui reste à la base du psychisme du patient Ex: “Vous êtes persuadé que je vais vous faire mal à la fois à cause de vos expériences passées et aussi à cause de ce que vous supposez en moi qui pourrait trouver son origine en vous.”

24 Interprétaton (suite)
Les interprétations utilisent les informations obtenues par la clarification et la confrontation pour créer des liens entre ce dont le patient est conscient et la partie inconsciente d’un conflit

25 Les étapes de l’interprétation
Comprendre/identifier l’état de soi-même dans le moment présent; saisir le vécu du thérapeute par le patient, dans le moment présent; considérer le vécu du thérapeute au moment présent, et le fait qu’il peut être différent de celui du patient; mettre en contraste le vécu immédiat du soi et du thérapeute avec celui à d’autres temps (viser le clivage); mettre en évidence les raisons du clivage; transposer le tout dans le contexte d’autres relations.

26 La neutralité technique
Le thérapeute qui intervient à partir d’une position de neutralité évite de prendre position pour l’une ou l’autre des forces impliquées dans les conflits du patient Le thérapeute maintient la position d’un observateur neutre par rapport au patient et ses difficultés Ceci dit, le therapeute s’allie avec le “moi observateur” du patient et reste du côté du traitement et de la santé What we mean by “observing ego”-- that part of the patient able to self-reflect; Able to perceive and evaluate both the internal and external forces that affect his motivations and behavior [

27 La neutralité technique
Maintenir une distance égale: - du ça - du Moi agissant - des elements précurseurs du surmoi (pos. et nég.) - de la réalité externe Ceci ne veut pas dire une attitude indifférente, distante, monotone (se montrer engagé dans le traitement)

28 Pourquoi la neutralité?
La neutralité permet de rediriger les conflits du patient dans la thérapie Elle permet au thérapeute d’observer les relations d’objet actives dans le moment présent Elle renforce le moi observateur du patient Les interprétations offertes à partir d’une position de neutralité facilitent l’intégration des représentations clivées de soi et de l’autre ...Patient’s life settles down Opportunity to work with patient’s conflicts in the transference ... neutrality allows the therapist to see the entire field without distortion …which is important, as observing ego in borderline patients can be quite weak Supporting the patient’s observing ego will help the patient develop a greater capacity for self-reflection Finally… For all of these reasons, maintaining technical neutrality is a crucial aspect of clinical technique in TFP

29 L’abandon de la neutralité
L’abandon de la neutralité fait partie des stratégies de la TFP Il est permis quand les passages à l’acte dangereux ne peuvent pas être contenus par la confrontation ni par l’interprétation L’abandon de la neutralité qui n’est pas nécessaire résulte du contre-transfert While technical neutrality is essential in TFP, one cannot consistently maintain neutrality This is especially true in the early phases of treatment when patients are most prone to acting out In treatment of borderline patients--Neutrality becomes a baseline from which the therapist repeatedly deviates and the returns to - Indications... specifically...

30 Définition du Contre-transfert
La totalité de la réaction émotionelle du thérapeute face au patient “Contre-transfert dans le sens large” Le transfert du thérapeute sur le patient Cette perspective classique vise le thérapeute Les réactions du thérapeute au transfert du patient Cette perspective kleinienne vise plutôt le patient Countertransference in the broad sense subsumes two different approaches to countertransference within psychoanalysis The classical view--Freud--focuses on the therapist--the analyst’s neurotic reaction to the patient or therapist’s transference to the patient Therapist’s psychology distorts his view of the patient; a blind spot to be minimized The contemporary Kleinian view focuses on the patient--the analyst’s reaction to the patient’s transference projections. --Premise is that The patient’s primitive defenses affect therapist’s view of patient and so rather than a blind spot, the therapist’s experience of the patient become A source of data about the patient Classical view accounts for the ways that different therapists would react differently to the same patient--eg This particular patient reminds this particular therapist of his mother Kleinian view accounts for how different therapists will have the same reaction to a given patient; eg patient calls therapists at homes or is hostile and devaluing in sessions Always see combination of patient focused and therapist focused factors

31 La double face du contre-transfert
Il est le “3ème canal de communication” et sert comme source essentielle de renseignements à propos du monde interne du patient et des relations d’objet activées dans le transfert, MAIS Il peut perturber la capacité du thérapeute à comprendre le monde interne du patient et de communiquer efficacement avec le patient Two essentially contradictory roles/functions of countertransference in treatment of borderline patients: Third channel--.Leads to empathy and accurate interpretation of transference vs Countertransference as a disruption-- interferes with empathy and therapist’s capacity to understand the object relations activated in the transference In addition, when countertransference is disruptive this is often expressed in the therapist’s behavior--pressured to say or do something that is not consistent with the overall treatment approach Typically involve unnecessary deviations from neutrality For examplenegligent mother--therapist might become so worried about the child over the weekend that she calls the patient to reassure herself child is OK

32 3ème canal de communication
Le patient limite exprime par les agirs ce qu’il ne peut pas exprimer, ou ressentir, par les mots Les thèmes affectifs dominants et les relations d’objet sont exprimés par l’induction de pensées et de sentiments chez le thérapeute (l’identification projective) Pour clarifier comment le patient ressent le thérapeute dans le transfert, on peut se poser la question “Comment est-ce qu’il me fait me sentir?” GO through first, second third Sometimes the countertransference is the clearest indication of what is going on in the treatment. This is because…. Example-Countertransference/Third channel--Let’s imagine that as the weeks pass, therapist finds herself chronically worried about child; She feels as if she is hanging onto every communication from the patient, trying to discern if patient is neglecting daughter--In asking herself, “how is this patient making me feel,” she comes to recognize that, in relation to the patient, she has come to feel like a needy child appealing to an unreliable and uncommunicative parent for reassurance. She has moved from feeling like a concerned parent in relation to the child to feeling like a needful dependent child herself, in relation to the patient Complementary identification with therapist identified with pt’s child self while patient defensively identifies with negligent parent Therapist can then use her own experience in the countertransference to identify patient’s underlying fear of depending on therapist and the underlying negative transference--therapist will be negligent or withholding parent. Notice it was only through the acting out re BF (2nd ch) and countertransference that this was communicated to tx This is an example of therapist making good use of her countertransference--

33 Les TACTIQUES La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et l’élimination des gains secondaires de la maladie Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings Le choix du focus d’intervention par l’observation des trois canaux de communication L’adhérence aux priorités générales du traitement Le maintien d’une perception commune de la réalité L’analyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses primitives La régulation de l’intensité de l’engagement affectif

34 Le début du traitement Séances d’ évaluation Séances de contrat Séance
de famille La thérapie la pré-thérapie la thérapie commence (ou pas) (nécessité de confronter le manque d’honnêteté) Objectif: Évoluer des passages à l’acte au transfert

35 L’Entrevue Structurale
Définition: une méthode standardisée d’évaluation systématique de l’organisation de la personnalité qui, en même temps, encourage l’utilisation de l’insight et de l’intuition en se servant de l’interaction avec le patient pour guider l’évaluation Kernberg, O. Severe Personality Disorders, chapitres 1 et 2 (1984)

36 Les principes du contrat
0. Commencer avec une entente sur la nature des problèmes I. Définir les responsibilités du patient et du thérapeute II. Protéger la capacité du thérapeute de penser avec clarté et de réfléchir III.Permettre à la “dynamique” du patient de se déployer dans un cadre solide IV.Permettre l’anticipation des interprétations relatives aux déviations du cadre qui se présenteront plus tard dans la thérapie V. Offrir un cadre thérapeutique organisateur qui établit la thérapie comme ancre ou objet transitionnel dans la vie du patient

37 Exemples de menaces au traitement
Comportements suicidaires et auto-destructeurs fatals non-fatals Pulsions homicidaires Menaces au thérapeute; épier, traquer le thérapeute Abandon du traitement Mentir ou retenir des informations Toxicomanie/alcoolisme Troubles alimentaires non-contrôlés Absences fréquentes Appels téléphoniques excessifs; autres intrusions dans la vie du th. Non-paiement des honoraires Problèmes créés en dehors de la thérapie qui empêchent la continuité de la thérapie Style de vie passif qui peut mettre en échec tout effort thérapeutique, afin de maintenir les gains secondaires de la maladie

38 Contrat concernant la suicidalité chez un(e) patient(e) Borderline chroniquement suicidaire qui se sent poussée au suicide entre les séances Scénario I Pat. a des idées suicidaires mais sent qu’il peut se contrôler pat. n’appelle pas le thérapeute et en parle à la séance suivante

39 Scenario II Pat. sent qi’il n’arrive pas à contrôler l’impulsion
Pat. va seul aux Urgences; pat. sort des Urgences et va à la séance suivante OU II. Hospitalisation conseillée Pat. d’accord, reprend sa therapie après la sortie Pat. refuse  thérapie terminée Pat. appelle le thérapeute qui lui rappelle le contrat. Patient va aux Urgences OU II. Pat. refuse. Le thérapeute remplit son devoir médical dans l’immédiat et dès que le cadre du traitement est de nouveau fonctionnel il discute avec le patient si la thérapie peut continuer

40 Scenario III – Patient a fait une tentative de suicide
Pat. appelle la famille, des amis, le 911, etc. pour se faire hospitaliser Décision: admission ou pas Pat. appelle le thérapeute qui fait ce qu’il peut pour sauver la vie du pat. Dès que le calme et la neutralité reviennent, le thérapeute aborde la possibilité de continuer le traitement ou pas.

41 Les TACTIQUES - rappel La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et l’élimination des gains secondaires de la maladie Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings Le choix du focus d’intervention par l’observation des trois canaux de communication L’adhérence aux priorités générales du traitement Le maintien d’une perception commune de la réalité Les “réalités incompatibles” L’analyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses primitives La régulation de l’intensité de l’engagement affectif

42 Le choix du matériel auquel on s’adresse
La hiérarchie de priorités Le principe économique: l’on intervient là ou il y a le plus d’affects Le principle dynamique: l’on procède de la défense ( de la surface) à la pulsion (au niveau plus profond)

43 Hiérarchie des priorités - I
Obstacles à l’exploration du transfert menaces suicidaires ou homicidaires menaces ouvertes à la continuité du traitement (p.ex., séances manquées fréquentes; évocation d’un arrêt de traitement) malhonnêteté, retenue délibérée d’informations (mentir au thérapeute, refuser de discuter de certains sujets, silences qui occupent la plupart des séances) transgressions du contrat (ne pas maintenir son poids, appels téléphoniques fréquents) passages à l’acte dans la séance (abîmer les meubles du cabinet, refuser de sortir à la fin de la séance, crier) passages à l’acte non-fatals entre les séances propos triviaux ou dénués d’affectivité

44 Hiérarchie des priorités (suite)
Manifestations de transfert Se référant directement au thérapeute Se référant non-verbalement au thérapeute (par ex., posture corporelle séductrice) Inférées par le thérapeute (références à des figures d’autorité, à d’autres médecins, etc.) La manière d’être avec le thérapeute Matériel affectif non-transférentiel

45 L’évolution typique du traitement - 1
mises à l’épreuve du contrat et du cadre, lutte pour le contrôle insistance sur les canaux de communication non-verbal et contre-transferentiel diminution des actings; la vie se calme plus ou moins, tandis que l’intensité des affects augmente dans les séances prise de conscience de l’importance du thérapeute pour le patient et des défenses du patient contre celle-ci (thèmes d’attachement) interprétation des défenses contre l’intégration

46 Thérapeute Patient Établit le cadre via le contrat Expérimente un lieu sûr pour s’exprimer et vivre les émotions qui émergent ↓ L’expression des affects inclut une interaction basée sur des dyades implicites de relations d’objets Observe l’action sans juger ou réagir Tente de comprendre/expliquer les relations d’objet sous-jacentes aux actions par 1 – Clarification 2 - Confrontation Augmente l’insight 3 – Interprétation ( favorisent une prise de conscience et diminuent davantage d’élaboration progresse vers une les obstacles) meilleure contextualisation meilleure intégration meilleure modulation des affects

47 L’évolution typique du traitement - 2
alternance entre le “mauvais objet” projeté et le “mauvais objet” senti à l’intérieur (liée à l’alternance entre les transferts positifs et négatifs) un cycle où le cercle des conflits devient plus restreint, plus contenu l’intégration comme tentative mais sujet à des régressions fréquentes vers la position clivée problèmes pratiques creés par les choix précédents dans la vie qui s’alignent mal avec l’état évolué

48 Indicateurs d’INTEGRATION et de CHANGEMENT STRUCTURAL
Commentaires du patient qui suggèrent une exploration plus profonde des commentaires du thérapeute; le patient paraît capable d’accepter l’interprétation des mécanismes de défense primitifs; le patient accepte de reconnaître l’aggression et la haine; le patient tolère l’activité fantasmatique et le développement d’un espace transitionnel; travail de perlaboration du Soi grandiose pathologique (chez les patients narcissiques); l’évolution des transferts prédominants; la capacité du patient d’éprouver de la culpabilité et d’entrer dans la position dépressive

49 Comment évaluer des changements internes?
cohérence fonctionnement réflectif /mentalisation

50 Changement de la cohérence en fonction du temps et du traitement

51 Changement de la FR en fonction du temps et du traitement
Here we see that RF scores are improving only in patients in the TFP treatment condition from low of 2.9 to approximately 4.0 which is in the low average range RF is a 9 point scale. The red line is the TFP

52 Anthony Bateman, M.D., FRCPsych.
Mentalization: Some Basic Theory, Techniques And Applications. Slides by Anthony Bateman, M.D., FRCPsych.

53 Mentalisation/ Fonction réflexive (Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998)
Le processus cognitif et affectif de l’interprétation, autrement dit comprendre le comportement de soi ou d’autrui en termes d’états mentaux intentionnels: désirs, sentiments, croyances Conscience de soi et conscience de l’autre Comprendre les états d’esprit internes “Lire” autrui avec précision La fonction réflexive est définie comme la capacité de penser ou de “mentaliser” en termes d’états d’esprit (émotions, intentions, motivations) pour se comprendre ou comprendre autrui. La fonction réfelxive est mesurable par une échelle. The AAI and PT-AAI also scored for reflective function with a scale designed by Fonagy and Colleagues. RF is the social cognitive and affective process of interpreting or making sense of behavior in oneself and others in terms of intentional mental states, such as desires, feelings, and beliefs. The capacity to reflect upon one’s own experience. Results from the child’s internalization of the caretaker’s ability to represent the child’s mental states in ways that are both marked or differentiated and contingent or well timed. (Fonagy et al, 2002).

54 Théorie:Révision de la théorie de l’attachement
Fonctions développementales de l’attachement Représentation de l’affect Mécanismes attentionnels Capacités de mentalisation Représentations de second ordre Contrôle volontaire Fonction réflective La fonction interprétative interpersonnelle (IIF)

55 Représentation de l’état du Soi:
Théorie: Espace intersubjectif et symbolisation de l’emotion Soi Psychologique Représentations De 2nd ordre Représentation de l’état du Soi: Internalisation De l’image de l’objet contingent display expression Marquée De l’affect Expression Liaison symbolique De l’état intérieur Soi Physique Représentations De 1er ordre Reflection signal Expression non-verbale Soi constitutif “excitation” Résonance Enfant Parent Fonagy, Gergely, Jurist & Target (2002) With apologies to Gergely & Watson (1996)

56 Déficit de la mentalisation chez les TPL: causes
Modèle actuel: Vulnérabilité constitutive Le déficit de mentalisation peut être secondaire au fonctionnement anormal du système d’attachement: dysfonctions précoces du système d’attachement combinées aux expériences traumatiques plus tardives dans un contexte d’attachement L’hyperréactivité du système d’attachement insécure a un impact négatif sur la mentalisation Une mentalisation fragile mène à un retour à des modes de fonctionnement psychiques antérieurs – les représentations d’affect non-mentalisées, y compris la pseudo-mentalisation (“pretend mode”).

57 Implications Le principe: Un traitement est efficace dans la mesure où il favorise les capacités de mentalisation du patient sans générer trop d’effets iatrogéniques par hyperstimulation du système d’attachement Stimuler simultanément le système d’attachement (mais pas trop) tout en maintenant la mentalisation Mettre l’accent sur le processus de la thérapie plutôt que sur le contenu – le focus n’est pas tant sur ce dont le patient parle mais plutôt “Comment me percevez vous présentement alors que j’écoute ce que vous me dites sur tel sujet?” [FY: comme la TFP, mais allant moins au-delà de l’expérience consciente du patient] Fonagy, P and Bateman, A (2006) Editorial: British Journal of Psychiatry

58 MBT - Objectifs généraux
Les buts Promouvoir la mentalisation sur soi-même Promouvoir la mentalisation à propos des autres Promouvoir la mentalisation des relations ÉTABLIR UN SENS DE SOI PLUS ROBUSTE Via La structure L’alliance thérapeutique Un focus sur les domaines sociaux et interpersonnels L’exploration de la relation thérapeute-patient

59 Inhibition de la mentalisation et cycles coercitifs (impasses) dans certaines familles
Comportement non mentalisé (coercitif, non-psychologique) Ex: claquer la porte Réponses non mentalisées Ex: crier au patient pour avoir claqué la porte Cercle vicieux, Auto-perpétuant

60 Problème Thérapeute-Patient
La thérapie stimule le Système d’attachement Discontinuité du soi EXPLORATION TENTATIVE DE SE STRUCTURER Par un Effort de contrôle de soi et/ou des autres

61 Problème Thérapeute-Patient
TENTATIVE DE SE STRUCTURER Par un Effort de contrôle de soi et/ou des autres REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE RIGIDE ABSENCE DE MENTALISATION MENTALISATION CONCRÈTE (ÉQUIVALENCE PSYCHIQUE) PSEUDO-MENTALISATION (“PRETEND”) MAUVAISE UTILISATION DE LA MENTALISATION

62 Posture du thérapeute Non-connaissant Surveiller ses propres erreurs
Le thérapeute et le patient vivent les interactions de façon impressioniste Identifier des différences – ‘Je peux voir comment vous en êtes arrivé à cette conclusion qu’il vous ignorait mais lorsque j’y pense, il me semble qu’a pu être plutôt préoccupé par quelque chose au lieu de vous ignorer’ Accepter différentes perspectives Questionner de façon active Surveiller ses propres erreurs Rôle modèle pour l’honnêteté et le courage en reconnaissant ses propres erreurs Suggérer que les erreurs offrent une occasion d’en apprendre davantage sur le contexte, les expériences et les sentiments

63 L’exemple du livre… T: “Qu’ai-je fait maintenant?”
“Je peux voir comment vous en êtes arrivés là, mais y a-t-il une autre façon de comprendre…? FY: la TFP peut procéder de cette façon [interprétation centrée sur l’objet], mais elle s’adresserait éventuellement à la partie agressive clivée du patient la MBT assume plutôt que l’agression s’estompe au fur et à mesure que la compréhension et la mentalisation du patient s’améliorent

64 Différence théorique “soi étranger” (“alien self) vs. “mauvais objet”

65 Points pratiques Les patients gèrent les aspects discontinus de leur expérience propre en externalisant (en générant des émotions chez le thérapeute) [identification projective] Cette tendance prend naissance durant l’enfance Celle-ci n’est pas renversée par la seule prise de conscience de celle-ci – l’interprétation de celle-ci est généralement futile [FY – la nécessité de revoir et comprendre le processus interprétatif plus profondément]

66 La question de la iatrogenèse
Certaines interventions thérapeutiques risquent d’exacerber plutôt que de réduire les échecs temporaires de la mentalisation Les interventions non-mentalisantes tendent à placer le thérapeute dans un rôle d’expert qui décrète ce qui se trouve dans l’exprit du patient (“Vous pensez/ressentez X”)- le patient n’a alors pas le choix de réagir soit par le déni soit par une acceptation peu critique Pour favoriser la mentalisation, le thérapeute devrait affirmer clairement comment il est arrivé à une conclusion sur les sentiments ou les penseés du patient Explorer les échecs antérieurs de la mentalisation peut être parfois (mais pas toujours) aidant pour restaurer la capacité du patient à penser.

67 Spectre des interventions
Supportive/empathique Plus impliquées Clarification et élaboration: Identification & expression des affects approp. Mentalisation de base Mentalisation Interprétative Mentalisation du transfert Moins impliquées

68 Exemple P: [Arrive agité & apeuré, et il demeure silencieux.]
T: “Vous semblez me craindre aujourd’hui” P: “Qu’est-ce qui vous fait dire cela? T: “Votre tête était penchée vers le bas & et vous évitiez de me regarder” P: “Je croyais que vous étiez fâché avec moi” T: “Je n’ai pas conscience d’être fâché avec vous, mais il serait utile d’examiner pourquoi vous étiez convaincus d’une telle chose”

69 Quelques différences entre la TFP et la MBT
L’ accent doit-il être mis sur le déficit ou sur le conflit? Les patients limites sont-ils capables d’une penseée symbolique? Sont-ils capables de profiter des interprétations? Le problème de l’agressivité est-il... Une réaction à un trauma/mauvais traitement, avec la possibilité alors de “dissoudre l’agressivité?” Une force primaire psychique qui demeure à être intégrée? Question: Ces approches quelque peu différentes s’adressent-elles en fait à différents types de patients limite?

70 Quelques aspects de la DBT
Le cycle ‘limite’: Le déclencheur amène: UNE DYSRÉGULATION ÉMOTIONNELLE, qui amène: Une tentative de réduire/éliminer les émotions négatives, ce qui amène: Des comportements problématiques (Auto-mutilations, abus de substances, etc.), qui amènent: Un soulagement temporaire

71 Les interventions en DBT
Déclencheur – la DBT change cette association à l’aide d’une exposition comportementale ou d’un contrôle des stimuli Dysrégulation émotionnelle – la DBT enseigne à tolérer la détresse Tentative de réduire/éliminer les émotions douleureuses – la DBT enseigne comment les éviter ou se distraire en évitant les acting out Comportements problématiques – la DBT enseigne comment les arrêter Arrêter les comportements problèmatiques arrête le renforcement de ceux-ci Tout ce qui précède aide à réguler les émotions

72 DBT - ‘Mindfulness’ Un état dans lequel une personne est hautement consciente et concentrée sur la réalité du moment présent, l’acceptant et le reconnaissant, tout en évitant d’être pris dans des pensées ou des émotions à propos de la situation présente.

73 Quelques éléments de la thérapie par les schémas
But général de la thérapie par les schémas: Aider les patients à remplir leurs besoins fondamentaux, de façon adaptative, en changeant les schémas mésadaptés, les styles de coping, etc. Besoins fondamentaux de l’enfance : Sécurité Base stable, prévisibilité Amour, soins et attention Acceptation et encouragements Empathie Limites réalistes Validation des sentiments et des besoins

74 Thérapie par les schémas
Stratégies de changement: Restructuration cognitive Techniques focalisées sur les émotions Changement comportementaux des patterns de vie ‘Reparenting’ limité Travail sur les schémas Philosophie de traitement: Voir le patient comme un enfant vulnérable, qui a des besoins et non comme un enfant avide Le thérapeute a des droits Ne pas blâmer le patient lorsque frustré Le traitement suit un parallèle avec le développement normal de l’enfant Respect mutuel et authenticité

75 Thérapie par les schémas: ‘Reparenting’ limité
Le thérapeute remplit des besoins qui n’ont jamais été bien remplis, dans les limites du cadre thérapeutique. Ceci se fait par: La validation des besoins et des émotions ‘Nurturing’, base stable Bâtir la confiance par les encouragements Authenticité, divulgation de soi, être une “vraie personne” Donner au patient son télephone à la maison (ligne séparée pour les patients) Donner du temps supplémentaire (télephone, courriels) Donner des objets transitionnels Prendre le patient dans ses bras, lorsque approprié ‘Reparenting’ à travers l’imagerie

76 TFP, MBT, DBT, ST … Points en commun… Principales différences:
La compréhension de l’agressivité Le focus sur le sens du déclencheur vs. l’intensité de la réponse chez le patient Le focus sur la régulation émotionnelle vs. l’intégration psychologique Les objectifs de vie au-delà du contrôle symptomatique Possibilité d’une séquence de traitements Possibilité d’indications thérapeutiques différentes pour différents sous-types de patients limite