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La Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP) pour les troubles graves de la personnalité Frank Yeomans, MD, PhD PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE Weill.

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1 La Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP) pour les troubles graves de la personnalité Frank Yeomans, MD, PhD PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE Weill Medical College of Cornell University Neuchâtel 25 juin 2007

2 PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE Weill Medical College of Cornell University Otto F. Kernberg, M.D., Director John F. Clarkin, Ph.D., Co-Director Ann Appelbaum, MDJames Hull, PhD Eve Caligor, MDPaulina Kernberg, MD Jill Delaney, MSWMark Lenzenweger, PhD Diana Diamond, PhDKenneth Levy, PhD Pamela A. Foelsch, PhDArmand Loranger, PhD Kay Haran, PhDMichael Stone, MD Frank E. Yeomans, MD

3 Bibliographie de base Clarkin JF, Yeomans FE, & Kernberg OF (2006). Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washingon, DC: American Psychiatric Press. Yeomans FE, Clarkin JF, & Kernberg OF (2002). A Primer of Transference-Focused Psychotherapy for the Borderline Patient. Northvale, NJ: Jason Aronson.

4 Bibliographie (suite) Yeomans FE, Selzer MA, & Clarkin JF. (1992). Treating the Borderline Patient: A Contract-based Approach. New York: Basic Books Kernberg PF, Weiner AS, & Bardenstein KK (2000). Personality Disorder in Children and Adolescents. New York: Basic Books Stone, M. The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice. New York: Guilford Press (1990).

5 Bibliographie (suite) Clarkin, JF; Levy, KN; Lenzenweger, MF; Kernberg, OF (2007). Evaluating three treatments for Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry 164:6. Levy, KN; Meehan, KB; Kelly, KM; Reynoso, JS; Clarkin, JF; Lenzenweger, MF; & Kernberg, OF (2006). Change in attachment and reflective function in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 74:

6 Bibliographie (suite) Levy KL, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg, OF: The Mechanisms of Change in the Treatment of Borderline Personality Disorder with Transference Focused Psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 62(4), (2006).

7 FIGURE 1 Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis. Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the bottom. Arrows indicate range of severity. Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality Disorders, 2 nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford,

8 Les traitements Psychopharmacologie Thérapies cognitives behaviorales –Thérapie comportementaliste dialectique (DBT) –Thérapie centrée sur les schémas –Autres Les Psychothérapies psychodynamiques –Les psychothérapies de soutien et mixtes –Thérapie basée sur la mentalisation (MBT) –Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP)

9 La Dyade de Relation dobjet [N.B. La représentation internalisée nest pas une représentation exacte de lexpérience vécue]. le Soi lAutre un affect

10 LOrganisation Clivée

11 lOrganisation Normale

12 Le Monde Intérieur du Patient S = représentation de soi-même O = représentation de lobjet a = laffect Exemples S1 = Personnage faible et abusé O1 = sévère/autoritaire/abusif a 1 = la peur S2 = personnage infantile/dépendent O2 = idéal/nourrissant a2 = lamour S3 = personnage puissant/contrôlant O3 = faible/esclave a3 = la rage. S3 O3 S1 O1 S2 O2 a3 a1 a2 etc..

13 Le Monde Intérieur du Patient Le vécu de soi-même…et du thérapeute S1 S2 S3 O1 O2 S1 S2 S3 O3 a1 a2 a3

14 Victime Persécuteur Victime (Les oscillations sont inconscientes et se repèrent dans le comportement) INTERACTIONS DE RELATIONS DOBJET: OSCILLATIONS Peur, Soupçons,Haine Rep-Soi Rep-Objet

15 Exemple clinique doscillations: lexemple du livre Observer Stimuler la capacité du patient dobserver Le processus interprétatif –Si vous me voyez ainsi, ce serait logique de… –Cest difficile de voir/accepter cela en vous… –Nous sommes daccord à propos de lémotion, mais nous ne le sommes pas à propos de son origine (source) –Si vous arrivez à prendre conscience de cela, vous serez capable de le contrôler et le maîtriser.

16 Victime Soin à lenfant Persécuteur Parent parfait Opposé INTERACTIONS DE RELATIONS DOBJET : DÉFENSE Peur, Soupçons, Haine Attention, Protection Amour

17 TROIS CANAUX de COMMUNICATION #1 Verbal #2 Non-Verbal #3 Contretransfert La prédominance des canaux #2 et #3 pendant la première période de la thérapie (MN)

18 STRATÉGIES Les objectifs globaux TACTIQUES Les tâches, séance par séance TECHNIQUES Comment viser ce qui se passe à un moment donné Les Relations entre stratégies, tactiques et techniques

19 La thérapie: une méthode et une relation Les méthodes de thérapie – les techniques spécifiques – guident le thérapeute et laident a se servir de lexpérience vécue avec le patient – qui est une relation réelle pour chaque participant – comme une occasion de comprendre et de changer plutôt que de répéter et perpétuer la réalité bornée et insatisfaisante qui est celle du patient

20 STRATEGIES de la TFP STRATEGIE 1: Définir les relations dobjet prédominantes STRATEGIE 2: Observer et interpréter les renversements de rôle STRATEGIE 3: Observer et interpréter les liens entre des dyades objectales qui se défendent les unes contre les autres, maintenant ainsi le conflit et la fragmentation interne STRATEGIE 4: Intégrer les représentations clivées de soi et de lautre. Explorer la capacité du patient à éprouver une relation différemment dans le transfert, et revoir les autres relations significatives du patient dans la perspective de ce changement.

21 Les TECHNIQUES Les interventions dans limmédiat fondées sur une compréhension globale La clarification, la confrontation, et linterprétation Lanalyse continuelle du transfert La gestion de la neutralité technique Lutilisation du contre-transfert

22 Interprétation Une tentative de comprendre le fonctionnement du psychisme par lapport dun insight à propos de limpact des matériaux inconscients sur la pensée, létat affectif, et le comportement de lindividu Les interprétations sadressent à des conflits intrapsychiques

23 Interprétation (suite) Chez les borderlines, les conflits sont basés sur le manque dintégration de lidentité (des dyades) Linterprétation essaie de faire comprendre la motivation du clivage qui reste à la base du psychisme du patient –Ex: Vous êtes persuadé que je vais vous faire mal à la fois à cause de vos expériences passées et aussi à cause de ce que vous supposez en moi qui pourrait trouver son origine en vous.

24 Interprétaton (suite) Les interprétations utilisent les informations obtenues par la clarification et la confrontation pour créer des liens entre ce dont le patient est conscient et la partie inconsciente dun conflit

25 Les étapes de linterprétation Comprendre/identifier létat de soi-même dans le moment présent; saisir le vécu du thérapeute par le patient, dans le moment présent; considérer le vécu du thérapeute au moment présent, et le fait quil peut être différent de celui du patient; mettre en contraste le vécu immédiat du soi et du thérapeute avec celui à dautres temps (viser le clivage); mettre en évidence les raisons du clivage; transposer le tout dans le contexte dautres relations.

26 La neutralité technique Le thérapeute qui intervient à partir dune position de neutralité évite de prendre position pour lune ou lautre des forces impliquées dans les conflits du patient Le thérapeute maintient la position dun observateur neutre par rapport au patient et ses difficultés Ceci dit, le therapeute sallie avec le moi observateur du patient et reste du côté du traitement et de la santé

27 La neutralité technique Maintenir une distance égale: - du ç a - du Moi agissant - des elements précurseurs du surmoi (pos. et nég.) - de la réalité externe Ceci ne veut pas dire une attitude indifférente, distante, monotone (se montrer engagé dans le traitement)

28 Pourquoi la neutralité? La neutralité permet de rediriger les conflits du patient dans la thérapie Elle permet au thérapeute dobserver les relations dobjet actives dans le moment présent Elle renforce le moi observateur du patient Les interprétations offertes à partir dune position de neutralité facilitent lintégration des représentations clivées de soi et de lautre

29 Labandon de la neutralité Labandon de la neutralité fait partie des stratégies de la TFP Il est permis quand les passages à lacte dangereux ne peuvent pas être contenus par la confrontation ni par linterprétation Labandon de la neutralité qui nest pas nécessaire résulte du contre-transfert

30 Définition du Contre-transfert La totalité de la réaction émotionelle du thérapeute face au patient Contre-transfert dans le sens large Le transfert du thérapeute sur le patient Cette perspective classique vise le thérapeute Les réactions du thérapeute au transfert du patient Cette perspective kleinienne vise plutôt le patient

31 La double face du contre-transfert Il est le 3ème canal de communication et sert comme source essentielle de renseignements à propos du monde interne du patient et des relations dobjet activées dans le transfert, MAIS Il peut perturber la capacité du thérapeute à comprendre le monde interne du patient et de communiquer efficacement avec le patient

32 3ème canal de communication Le patient limite exprime par les agirs ce quil ne peut pas exprimer, ou ressentir, par les mots Les thèmes affectifs dominants et les relations dobjet sont exprimés par linduction de pensées et de sentiments chez le thérapeute (lidentification projective) Pour clarifier comment le patient ressent le thérapeute dans le transfert, on peut se poser la question Comment est-ce quil me fait me sentir?

33 Les TACTIQUES La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et lélimination des gains secondaires de la maladie Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings Le choix du focus dintervention par lobservation des trois canaux de communication Ladhérence aux priorités générales du traitement Le maintien dune perception commune de la réalité Lanalyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses primitives La régulation de lintensité de lengagement affectif

34 Le début du traitement Séances d évaluation Séances de contrat Séance de famille La thérapie la pré-thérapie la thérapie commence (ou pas) (nécessité de confronter le manque dhonnêteté) Objectif: Évoluer des passages à lacte au transfert

35 LEntrevue Structurale Définition: une méthode standardisée dévaluation systématique de lorganisation de la personnalité qui, en même temps, encourage lutilisation de linsight et de lintuition en se servant de linteraction avec le patient pour guider lévaluation Kernberg, O. Severe Personality Disorders, chapitres 1 et 2 (1984)

36 Les principes du contrat 0.Commencer avec une entente sur la nature des problèmes I.Définir les responsibilités du patient et du thérapeute II.Protéger la capacité du thérapeute de penser avec clarté et de réfléchir III.Permettre à la dynamique du patient de se déployer dans un cadre solide IV.Permettre lanticipation des interprétations relatives aux déviations du cadre qui se présenteront plus tard dans la thérapie V. Offrir un cadre thérapeutique organisateur qui établit la thérapie comme ancre ou objet transitionnel dans la vie du patient

37 Exemples de menaces au traitement Comportements suicidaires et auto-destructeurs –fatals –non-fatals Pulsions homicidaires Menaces au thérapeute; épier, traquer le thérapeute Abandon du traitement Mentir ou retenir des informations Toxicomanie/alcoolisme Troubles alimentaires non-contrôlés Absences fréquentes Appels téléphoniques excessifs; autres intrusions dans la vie du th. Non-paiement des honoraires Problèmes créés en dehors de la thérapie qui empêchent la continuité de la thérapie Style de vie passif qui peut mettre en échec tout effort thérapeutique, afin de maintenir les gains secondaires de la maladie

38 Contrat concernant la suicidalité chez un(e) patient(e) Borderline chroniquement suicidaire qui se sent poussée au suicide entre les séances Scénario I Pat. a des idées suicidaires mais sent quil peut se contrôler pat. nappelle pas le thérapeute et en parle à la séance suivante

39 Scenario II Pat. sent qiil narrive pas à contrôler limpulsion Pat. appelle le thérapeute qui lui rappelle le contrat. I.Patient va aux Urgences OU II. Pat. refuse. Le thérapeute remplit son devoir médical dans limmédiat et dès que le cadre du traitement est de nouveau fonctionnel il discute avec le patient si la thérapie peut continuer Pat. va seul aux Urgences; I.pat. sort des Urgences et va à la séance suivante OU II. Hospitalisation conseillée a)Pat. daccord, reprend sa therapie après la sortie OU a)Pat. refuse thérapie terminée

40 Scenario III – Patient a fait une tentative de suicide Pat. appelle la famille, des amis, le 911, etc. pour se faire hospitaliser Décision: admission ou pas Pat. appelle le thérapeute qui fait ce quil peut pour sauver la vie du pat. Dès que le calme et la neutralité reviennent, le thérapeute aborde la possibilité de continuer le traitement ou pas.

41 Les TACTIQUES - rappel La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et lélimination des gains secondaires de la maladie Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings Le choix du focus dintervention par lobservation des trois canaux de communication Ladhérence aux priorités générales du traitement Le maintien dune perception commune de la réalité Les réalités incompatibles Lanalyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses primitives La régulation de lintensité de lengagement affectif

42 Le choix du matériel auquel on sadresse La hiérarchie de priorités Le principe économique: lon intervient là ou il y a le plus daffects Le principle dynamique: lon procède de la défense ( de la surface) à la pulsion (au niveau plus profond)

43 Hiérarchie des priorités - I Obstacles à lexploration du transfert –menaces suicidaires ou homicidaires –menaces ouvertes à la continuité du traitement (p.ex., séances manquées fréquentes; évocation dun arrêt de traitement) –malhonnêteté, retenue délibérée dinformations (mentir au thérapeute, refuser de discuter de certains sujets, silences qui occupent la plupart des séances) –transgressions du contrat (ne pas maintenir son poids, appels téléphoniques fréquents) –passages à lacte dans la séance (abîmer les meubles du cabinet, refuser de sortir à la fin de la séance, crier) –passages à lacte non-fatals entre les séances –propos triviaux ou dénués daffectivité

44 Hiérarchie des priorités (suite) Manifestations de transfert –Se référant directement au thérapeute –Se référant non-verbalement au thérapeute (par ex., posture corporelle séductrice) –Inférées par le thérapeute (références à des figures dautorité, à dautres médecins, etc.) –La manière dêtre avec le thérapeute Matériel affectif non-transférentiel

45 Lévolution typique du traitement - 1 mises à lépreuve du contrat et du cadre, lutte pour le contrôle insistance sur les canaux de communication non-verbal et contre-transferentiel diminution des actings; la vie se calme plus ou moins, tandis que lintensité des affects augmente dans les séances prise de conscience de limportance du thérapeute pour le patient et des défenses du patient contre celle-ci (thèmes dattachement) interprétation des défenses contre lintégration

46 Thérapeute Patient Établit le cadre via le contrat Expérimente un lieu sûr pour sexprimer et vivre les émotions qui émergent Lexpression des affects inclut une interaction basée sur des dyades implicites de relations dobjets Observe laction sans juger ou réagir Tente de comprendre/expliquer les relations dobjet sous-jacentes aux actions par 1 – Clarification 2 - Confrontation Augmente linsight 3 – Interprétation ( favorisent une prise de conscience et diminuentdavantage délaborationprogresse vers une les obstacles) meilleure contextualisationmeilleure intégration meilleure modulation des affects

47 Lévolution typique du traitement - 2 alternance entre le mauvais objet projeté et le mauvais objet senti à lintérieur (liée à lalternance entre les transferts positifs et négatifs) un cycle où le cercle des conflits devient plus restreint, plus contenu lintégration comme tentative mais sujet à des régressions fréquentes vers la position clivée problèmes pratiques creés par les choix précédents dans la vie qui salignent mal avec létat évolué

48 Indicateurs dINTEGRATION et de CHANGEMENT STRUCTURAL Commentaires du patient qui suggèrent une exploration plus profonde des commentaires du thérapeute; le patient paraît capable daccepter linterprétation des mécanismes de défense primitifs; le patient accepte de reconnaître laggression et la haine; le patient tolère lactivité fantasmatique et le développement dun espace transitionnel; travail de perlaboration du Soi grandiose pathologique (chez les patients narcissiques); lévolution des transferts prédominants; la capacité du patient déprouver de la culpabilité et dentrer dans la position dépressive

49 Comment évaluer des changements internes? cohérence fonctionnement réflectif /mentalisation

50 Changement de la cohérence en fonction du temps et du traitement

51 Changement de la FR en fonction du temps et du traitement

52 Mentalization: Some Basic Theory, Techniques And Applications. Slides by Anthony Bateman, M.D., FRCPsych.

53 Mentalisation/ Fonction réflexive (Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998) Le processus cognitif et affectif de linterprétation, autrement dit comprendre le comportement de soi ou dautrui en termes détats mentaux intentionnels: désirs, sentiments, croyances Conscience de soi et conscience de lautre –Comprendre les états desprit internes –Lire autrui avec précision La fonction réflexive est définie comme la capacité de penser ou de mentaliser en termes détats desprit (émotions, intentions, motivations) pour se comprendre ou comprendre autrui. La fonction réfelxive est mesurable par une échelle.

54 Théorie: Révision de la théorie de lattachement Fonctions développementales de lattachement Représentation de laffect Représentations de second ordre Contrôle volontaire Fonction réflective La fonction interprétative interpersonnelle (IIF) Capacités de mentalisation Mécanismes attentionnels

55 Soi Psychologique Représentations De 2nd ordre Soi Physique Représentations De 1er ordre Représentation de létat du Soi: Internalisation De limage de lobjet Soi constitutif excitation Expression Reflection Résonance EnfantParent Liaison symbolique De létat intérieur contingent display expression Marquée De laffect signal Expression non-verbale Théorie: Espace intersubjectif et symbolisation de lemotion With apologies to Gergely & Watson (1996) Fonagy, Gergely, Jurist & Target (2002)

56 Déficit de la mentalisation chez les TPL: causes Modèle actuel: –Vulnérabilité constitutive –Le déficit de mentalisation peut être secondaire au fonctionnement anormal du système dattachement: dysfonctions précoces du système dattachement combinées aux expériences traumatiques plus tardives dans un contexte dattachement –Lhyperréactivité du système dattachement insécure a un impact négatif sur la mentalisation –Une mentalisation fragile mène à un retour à des modes de fonctionnement psychiques antérieurs – les représentations daffect non-mentalisées, y compris la pseudo-mentalisation (pretend mode).

57 Implications Le principe: Un traitement est efficace dans la mesure où il favorise les capacités de mentalisation du patient sans générer trop deffets iatrogéniques par hyperstimulation du système dattachement –Stimuler simultanément le système dattachement (mais pas trop) tout en maintenant la mentalisation –Mettre laccent sur le processus de la thérapie plutôt que sur le contenu – le focus nest pas tant sur ce dont le patient parle mais plutôt Comment me percevez vous présentement alors que jécoute ce que vous me dites sur tel sujet? [FY: comme la TFP, mais allant moins au-delà de lexpérience consciente du patient] Fonagy, P and Bateman, A (2006) Editorial: British Journal of Psychiatry

58 MBT - Objectifs généraux Les buts –Promouvoir la mentalisation sur soi-même –Promouvoir la mentalisation à propos des autres –Promouvoir la mentalisation des relations –ÉTABLIR UN SENS DE SOI PLUS ROBUSTE Via –La structure –Lalliance thérapeutique –Un focus sur les domaines sociaux et interpersonnels –Lexploration de la relation thérapeute-patient

59 Inhibition de la mentalisation et cycles coercitifs (impasses) dans certaines familles Comportement non mentalisé (coercitif, non-psychologique) Ex: claquer la porte Réponses non mentalisées Ex: crier au patient pour avoir claqué la porte Cercle vicieux, Auto-perpétuant

60 Problème Thérapeute-Patient La thérapie stimule le Système dattachement EXPLORATION Discontinuité du soi TENTATIVE DE SE STRUCTURER Par un Effort de contrôle de soi et/ou des autres

61 Problème Thérapeute-Patient TENTATIVE DE SE STRUCTURER Par un Effort de contrôle de soi et/ou des autres REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE RIGIDE ABSENCE DE MENTALISATION MENTALISATION CONCRÈTE (ÉQUIVALENCE PSYCHIQUE) PSEUDO-MENTALISATION (PRETEND) MAUVAISE UTILISATION DE LA MENTALISATION

62 Posture du thérapeute Non-connaissant –Le thérapeute et le patient vivent les interactions de façon impressioniste –Identifier des différences – Je peux voir comment vous en êtes arrivé à cette conclusion quil vous ignorait mais lorsque jy pense, il me semble qua pu être plutôt préoccupé par quelque chose au lieu de vous ignorer –Accepter différentes perspectives –Questionner de façon active Surveiller ses propres erreurs –Rôle modèle pour lhonnêteté et le courage en reconnaissant ses propres erreurs –Suggérer que les erreurs offrent une occasion den apprendre davantage sur le contexte, les expériences et les sentiments

63 Lexemple du livre… T: Quai-je fait maintenant? Je peux voir comment vous en êtes arrivés là, mais y a-t-il une autre façon de comprendre…? FY: la TFP peut procéder de cette façon [interprétation centrée sur lobjet], mais elle sadresserait éventuellement à la partie agressive clivée du patient la MBT assume plutôt que lagression sestompe au fur et à mesure que la compréhension et la mentalisation du patient saméliorent

64 Différence théorique soi étranger (alien self) vs. mauvais objet

65 Points pratiques Les patients gèrent les aspects discontinus de leur expérience propre en externalisant (en générant des émotions chez le thérapeute) [identification projective] Cette tendance prend naissance durant lenfance Celle-ci nest pas renversée par la seule prise de conscience de celle-ci – linterprétation de celle-ci est généralement futile –[FY – la nécessité de revoir et comprendre le processus interprétatif plus profondément]

66 La question de la iatrogenèse Certaines interventions thérapeutiques risquent dexacerber plutôt que de réduire les échecs temporaires de la mentalisation Les interventions non-mentalisantes tendent à placer le thérapeute dans un rôle dexpert qui décrète ce qui se trouve dans lexprit du patient (Vous pensez/ressentez X)- le patient na alors pas le choix de réagir soit par le déni soit par une acceptation peu critique Pour favoriser la mentalisation, le thérapeute devrait affirmer clairement comment il est arrivé à une conclusion sur les sentiments ou les penseés du patient Explorer les échecs antérieurs de la mentalisation peut être parfois (mais pas toujours) aidant pour restaurer la capacité du patient à penser.

67 Spectre des interventions Supportive/empathique Clarification et élaboration: Identification & expression des affects approp. Mentalisation de base Mentalisation Interprétative Mentalisation du transfert Plus impliquées Moins impliquées

68 Exemple P: [Arrive agité & apeuré, et il demeure silencieux.] T: Vous semblez me craindre aujourdhui P: Quest-ce qui vous fait dire cela? T: Votre tête était penchée vers le bas & et vous évitiez de me regarder P: Je croyais que vous étiez fâché avec moi T: Je nai pas conscience dêtre fâché avec vous, mais il serait utile dexaminer pourquoi vous étiez convaincus dune telle chose

69 Quelques différences entre la TFP et la MBT -L accent doit-il être mis sur le déficit ou sur le conflit? -Les patients limites sont-ils capables dune penseée symbolique? Sont-ils capables de profiter des interprétations? -Le problème de lagressivité est-il... -Une réaction à un trauma/mauvais traitement, avec la possibilité alors de dissoudre lagressivité? -Une force primaire psychique qui demeure à être intégrée? Question: Ces approches quelque peu différentes sadressent-elles en fait à différents types de patients limite?

70 Quelques aspects de la DBT Le cycle limite: Le déclencheur amène: UNE DYSRÉGULATION ÉMOTIONNELLE, qui amène: Une tentative de réduire/éliminer les émotions négatives, ce qui amène: Des comportements problématiques (Auto-mutilations, abus de substances, etc.), qui amènent: Un soulagement temporaire

71 Les interventions en DBT 1)Déclencheur – la DBT change cette association à laide dune exposition comportementale ou dun contrôle des stimuli 2)Dysrégulation émotionnelle – la DBT enseigne à tolérer la détresse 3)Tentative de réduire/éliminer les émotions douleureuses – la DBT enseigne comment les éviter ou se distraire en évitant les acting out 4)Comportements problématiques – la DBT enseigne comment les arrêter 5)Arrêter les comportements problèmatiques arrête le renforcement de ceux-ci 6)Tout ce qui précède aide à réguler les émotions

72 DBT - Mindfulness Un état dans lequel une personne est hautement consciente et concentrée sur la réalité du moment présent, lacceptant et le reconnaissant, tout en évitant dêtre pris dans des pensées ou des émotions à propos de la situation présente.

73 Quelques éléments de la thérapie par les schémas But général de la thérapie par les schémas: Aider les patients à remplir leurs besoins fondamentaux, de façon adaptative, en changeant les schémas mésadaptés, les styles de coping, etc. Besoins fondamentaux de lenfance : Sécurité Base stable, prévisibilité Amour, soins et attention Acceptation et encouragements Empathie Limites réalistes Validation des sentiments et des besoins

74 Thérapie par les schémas Stratégies de changement: –Restructuration cognitive –Techniques focalisées sur les émotions –Changement comportementaux des patterns de vie –Reparenting limité –Travail sur les schémas Philosophie de traitement: –Voir le patient comme un enfant vulnérable, qui a des besoins et non comme un enfant avide –Le thérapeute a des droits –Ne pas blâmer le patient lorsque frustré –Le traitement suit un parallèle avec le développement normal de lenfant –Respect mutuel et authenticité

75 Thérapie par les schémas: Reparenting limité Le thérapeute remplit des besoins qui nont jamais été bien remplis, dans les limites du cadre thérapeutique. Ceci se fait par: –La validation des besoins et des émotions –Nurturing, base stable –Bâtir la confiance par les encouragements –Authenticité, divulgation de soi, être une vraie personne –Donner au patient son télephone à la maison (ligne séparée pour les patients) –Donner du temps supplémentaire (télephone, courriels) –Donner des objets transitionnels –Prendre le patient dans ses bras, lorsque approprié –Reparenting à travers limagerie

76 TFP, MBT, DBT, ST … Points en commun… Principales différences: –La compréhension de lagressivité –Le focus sur le sens du déclencheur vs. lintensité de la réponse chez le patient –Le focus sur la régulation émotionnelle vs. lintégration psychologique –Les objectifs de vie au-delà du contrôle symptomatique Possibilité dune séquence de traitements Possibilité dindications thérapeutiques différentes pour différents sous-types de patients limite


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