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ASPECTS PEDIATRIQUES DE LASPHYXIE PERNATALE Vus par un obstétricien Dr Serge Favrin GYNERISQ Octobre 2008.

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1 ASPECTS PEDIATRIQUES DE LASPHYXIE PERNATALE Vus par un obstétricien Dr Serge Favrin GYNERISQ Octobre 2008

2 Largement inspiré de Définition et Conséquences de lAsphyxie intrapartum Dr Véronique ZUPAN-SIMUNEK – CNGOF - Décembre 2007 Aphyxie Fœtale et IMOC Pr Claude RACINET – CNGOF – Décembre 2007 Le Risque Asphyxique du Nouveau Né Dr Sylvie LENOIR-PIAT – GYNERISQ - Nice Mai 2008 GYNERISQ Octobre 2008

3 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force 3 – En Pratique : 2 situations Laccouchement non rassurant Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

4 DEFINITIONS sang HYPOXEMIE = baisse quantité O ² dans sang tissus HYPOXIE = baisse quantité dO2 dans les tissus acidose métabolique ASPHYXIE = hypoxie + acidose métabolique GYNERISQ Octobre 2008

5 SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE ASPHYXIE PERNATALE acidose (+++) avec pH Ao 12 mmoles/l et/ou Apgar < 7 à 5mn GYNERISQ Octobre 2008

6 Encéphalopathie Néonatale (EN) Tableau neurologique survenant dans la 1 ere semaine, secondaire à un œdème avec hypertension cérébrale et associant de façon variable 1 – des signes de dépression du SNC (cortex) 2 - des signes datteinte voies motrices corticales, sous corticales et spinales 3 – des signes datteinte du tronc cérébral GYNERISQ Octobre 2008

7 Encéphalopathie Néonatale = 3 degrés atteinte de la conscience 1 ou MINEUR atteinte du tonus 2 ou MODERE atteinte du tronc cérébral 3 ou MAJEUR GYNERISQ Octobre 2008

8 Infirmité Motrice dOrigine Cérébrale ou IMOC Infirmité Motrice dOrigine Cérébrale ou IMOC (CEREBRAL PALSY des anglo-saxons et PARALYSIE CERBRALE des Canadiens) Syndrome associant trouble du mouvement et trouble de la posture dû à une lésion cérébrale survenue sur un cerveau en voie de Développement non progressive fixée et définitive (vers lâge de 2 ans) GYNERISQ Octobre 2008

9 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force 3 – En Pratique : 2 situations Laccouchement non rassurant Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

10 "The process of birth was responsible for the pathology of cerebral palsy..." William John LITTLE GYNERISQ Octobre 2008

11 Hypoxie perpartum hypoxie-ischémie cérébrale encéphalopathie néonatale IMOC On a même espéré faire diminuer de 50% le taux dIMOC grâce à la surveillance moderne (RCF) du travail. IMOC une des 1 eres causes de plaintes contre les obstétriciens (Prévenir le risque juridique en obstétrique B Seguy – Edit Masson, 2006) Presque toujours rattachée à un accouchement mal géré avec largument univoque dune césarienne non faite ou bien trop tardive GYNERISQ Octobre 2008

12 Taux dIMOC reste stable (1 à 2 pour mille naissances) malgré la surveillance moderne du travail (RCF) et laugmentation du nombre de césariennes (x 5 ou 6 en 30 ans). Clark SL, Hankins GDV. Temporal and demographic trends in cerebral palsy, fact and fiction. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:628. GYNERISQ Octobre 2008

13 Pr Alastair MacLennan (obstetrician), Australia - Dr N Badawi (neonatologist), Australia – Dr L Bennet (fetal physiologist), New Zealand - Pr M Bennett (obstetrician), Australia – Dr E Blair (epidemiologist), Australia - Pr J Bonnar (obstetrician), Ireland - Pr M Brinsmead (obstetrician), Australia - Dr H Chambers (pathologist), Australia - Pr P Colditz (neonatologist), Australia - Dr R Creasy (obstetrician), USA - Pr B Darlow (paediatrician), New Zealand - Dr J Doig (obstetrician), New Zealand - Ms K Eckert (research midwife), Australia – Pr D Edwards (neonatologist), UK - Dr M Furness (radiologist), Australia - Dr A J Gunn (paediatrician), New Zealand - Dr Eric H (clinical geneticist), Australia - Dr T Hayward (radiologist), Australia - Dr S Jacobs (obstetrician), Australia - Dr A Johnson (epidemiologist), UK - Dr J Keogh (obstetrician), Australia - Pr M Keirse (obstetrician), Australia - Dr J King (obstetrician), Australia - Pr R Lea (obstetrician), Canada - Dr J Low (obstetrician), Canada – Dr I McKenzie (obstetrician), UK - Dr A McPhee (neonatologist), Australia - Pr Y Murata (obstetrician), Japan - Pr J Newnham (obstetrician), Australia - Dr J OLoughlin (obstetrician), Australia - Dr R Ouvrier (paediatric neurologist), Australia - Pr B Parer (obstetrician), USA – Pr J Perlman (neonatologist), USA _ Dr S Rees (neuroscientist), Australia - Dr R Reid (obstetrician), New Zealand -Pr R Resnik (obstetrician), USA - Pr G Rice (perinatal scientist), Australia - Pr K Ritchie (obstetrician), Canada - Dr R Romero (obstetrician), USA - Pr J Robinson (obstetrician), Australia - Mr JSpencer (obstetrician), UK - Pr FStanley (epidemiologist), Australia - Dr LStern (rehabilitation physician), Australia - Dr P Stone (obstetrician), New Zealand - Dr J Svigos (obstetrician), Australia - Pr M Symonds (obstetrician), UK – Dr J Westgate (obstetrician), New Zealand - Dr A Witlin (obstetrician), USA - Pr V Yu (neonatologist), Australia 1999 : Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy GYNERISQ Octobre 2008

14 Dernier rapport publié le 31 Janvier 2003 sous légide de l American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et de lAmerican Academy of Pediatrics (AAP) GYNERISQ Octobre 2008

15 Critères précis permettant de relier tableau neurologique et asphyxie intra partum répartis en 2 groupes 1 er groupe : 4 CRITERES ESSENTIELS (doivent être tous présents pour affirmer le lien de causalité ) 1.Acidose métabolique sur les prélèvements faits sur lartère ombilicale à la naissance avec : pH 12 mmoles/l 2.Encéphalopathie Néonatale Précoce modérée ou sévère 3.IMOC de type quadriplégie spastique ou dyskinétique 4. Exclusion dune autre cause (génétique, malformative, traumatique, infectieuse, thrombophilie) GYNERISQ Octobre 2008

16 2 eme groupe : 5 Critères non spécifiques mais qui ensemble sont en faveur dune origine pernatale 1.Survenue immédiatement avant ou pendant le travail dun événement hyoxique sentinelle 2.détérioration brutale et persistante du tracé de RCF avec bradycardie ou absence de variabilité associée à des ralentissements tardifs ou variables répétés 3.Score dApgar 3 à 5 mn et au-delà 4.Atteinte multiviscérale apparaissant dans les 72 heures 5.lésion cérébrale aiguë non focalisée (œdème) sur limagerie GYNERISQ Octobre 2008

17 APPLICATION DE CES NOTIONS AUX ACCOUCHEMENTS A TERME Etat fœtal non rassurant pendant travail 10% Asphyxie intra partum (AIP) = 5 pour mille naissances Encéphalopathie Néonatale = 2 pour mille naissances 30% attribuable en totalité ou en partie à AIP 4% attribuable à APN exclusive IMOC = 1 à 2 pour mille naissances 75% sont en rapport avec événements survenus avant laccouchement 1O à 15% après 10 à 15% AIP soit 1 à 3 pour naissances GYNERISQ Octobre 2008

18 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force 3 – En Pratique : 2 situations Laccouchement non rassurant Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

19 1 ere Situation en URGENCE Accident Aigu Accouchement non rassurant antenatal post natal DANS TOUS LES CAS Gérer la situation médicale Gérer la relation familiale La transparence évite la suspicion et la réalité évite le fantasme (Dr S Lenoir-Piat) GYNERISQ Octobre 2008

20 Gestion Médicale Prélèvements au CO (Gazométrie) + Lactates ? (+ placenta ++) Corriger lacidose Documenter le Dossier GYNERISQ Octobre 2008

21 respiratoire (post natale) (pH bas - PCO2 élevée - BD nul) Acidose maladie pulmonaire ou mal intubé métabolique (per natale) (pH bas – PCO2 Normale - BD élevé) acidose tissulaire par asphyxie (présence excessive de lactates) Lacidose Prouve lasphyxie tissulaire GYNERISQ Octobre 2008

22 CORRIGER De lOxygène, pas de Bicarbonates SUIVRE LEVOLUTION Contrôle après qqs heures - Pas trop tôt car Vasoconstriction périphérique peut fausser le pH Relargage tissulaire de la revascularisation peut fausser les lactates La correction de lacidose est un élément attestant une prise en charge obstétrico-pédiatrique correcte Lacidose peut persister en cas de lactates très élevés au départ dune acidose pédiatrique surajoutée (ex : infections) GYNERISQ Octobre 2008

23 Notre expérience 117 lactates > 7 à HO (soit 7,2% des 1620 lactates prélevés) 114 lactates 7 à H3 (0,2% des 1620 lact initiaux) GYNERISQ Octobre 2008

24 Valeur pronostique de lac. lactique et du BD d après da Silva, Acta Paediatrica 2000 ; 89 :320 BDAL Risque dencéphalopathie modérée/sévère 80% 20% GYNERISQ Octobre 2008

25 Valeur pronostique des marqueurs classique dasphyxie ? Il existe une corrélation statistique avec le devenir neurologique Mais sont peu contributifs pour le pronostic individuel Le pronostic neurologique est basé sur des éléments neurologiques ! Lencéphalopathie néonatale +++ GYNERISQ Octobre 2008

26 Examen clinique précoce, répété si besoin et écrit dans le dossier Tronc cérébral intact si pas de bradycardie variations du rythme cardiaque en fonction de l'activité pas d'apnée Voies motrices corticales, sous corticales et spinales intactes si à la manœuvre du tiré assis, l'action des muscles fléchisseurs et extenseurs est identique il existe une flexion supérieure à l'extension au tonus passif de l'axe le tonus passif des membres correspond au terme les doigts sont mobiles et indépendants, le pouce est en abduction Pas de dépression du SNC (cortex) si la fixation et poursuite oculaires sont de bonne qualité la succion non nutritive est efficace l'interaction sociale est présente GYNERISQ Octobre 2008

27 Un examen neurologique normal à H2 exclut la possibilité de séquelles en rapport avec lasphyxie Un examen neurologique anormal va nécessiter un suivi. Il ne signifie pas que les anomalies constatées soient en rapport avec une asphyxie intrapartum puisque plus de 70% des EN sont secondaires à des événements survenus avant le travail (cf critères de la CP Task Force). GYNERISQ Octobre 2008

28 Evoquer autres causes Signes en faveur dune pathologie ante natale 1 - Asymétrie neurologique Droite/gauche Membre sup - Traumatisme (plexus brachial, HED) - AVC ante natal (pathologie plaquettaire) 2 - Microcranie, chevauchement suture, pouce en adduction, palais ogival pathologie ante natale génétique, malformation, infectieuse (CMV) GYNERISQ Octobre 2008

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30 Degré mineur (cortical) Hyper excitabilité Anomalies variées du tonus Bon pronostic si récupération < J3 Ec Néonat MINEURE GYNERISQ Octobre 2008

31 Degré modéré (cortical + sous cortical) Poursuite oculaire médiocre Léthargie Hypo activité Hypotonie passive des membres Activité insuffisante fléchisseurs du cou Réflexes primaires absents ou médiocres Convulsions Pronostic corrélé à la durée des anomalies Ec Néonat MODEREE GYNERISQ Octobre 2008

32 Degré sévère (cortical + sous cortical + TC) État de mal convulsif Trouble sévère de la conscience Nécessité de VA Absence dautonomie alimentaire Séquelles sévères ou décès Ec Néonat SEVERE GYNERISQ Octobre 2008

33 Devenir des EN modérées à sévères devenir à 3 ans : Dixon, Badawi et al., Pediatrics 2002 encéphalopathie sévère – 1/3 décès néonatal – 1/3 évolution anormale dont la moitié avec CP – 1/3 évolution normale encéphalopathie modérée – 25% évolution anormale dont 10 % de CP – 75% évolution normale à long terme (>15 ans) (Lindstrom, Pediatr Neurol 2006) – troubles cognitifs fréquents (tr. exécutifs, attention, mémoire, langage) : jusqu à 70 % des ados sans CP – 20 % déficit auditif

34 Noyaux gris centraux et capsule interne Diagnostic IRM Atteinte PLIC : VPP proche de 100% Lésions bilatérales des NGC : 100 % de séquelles graves (CP type dystonie dyskinésie) Régions cortico-sous- corticales Diagnostic EEG + IRM (complémentarité) Séquelles variables (valeur de l EEG + +) Si séquelles : plutôt cognitives Risque ultérieur d épilepsie Régions cérébrales vulnérables à lasphyxie GYNERISQ Octobre 2008

35 Age optimal pour l IRM : 2 ème semaine de vie NGC Naux PLIC Nles Régions CSC Nles R. périventriculaires Nles pas d atrophie IRM normale VPN proche de 100% * pour les séquelles graves * expertise radiopédiatrique nécessaire +++ GYNERISQ Octobre 2008

36 Lésions diffuses asphyxie Lésions ischémiques ante natales GYNERISQ Octobre 2008

37 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force 3 – En Pratique : 2 situations Laccouchement non rassurant Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

38 EXEMPLE PERSONNEL : 2004 : demande dexpertise pédiatrique dans le cadre dune maladie dOuvrier – Extraits du dossier de lavocat le 02/10/94, à la date du terme travail déclenché artificiellement … le monitoring qui enregistre le rythme cardiaque de lenfant in utero, a révélé une souffrance foetale … césarienne pratiquée pour mauvaise présentation de lenfant (procidence dun membre supérieur) … Le jeune R. a présenté, dès la naissance, des signes anormaux (dos blanc, yeux révulsés, ne supportant pas la lumière), et par la suite un retard psycho-moteur. Quelques jours après laccouchement, un pédiatre de la clinique a averti les époux M.. quil y avait un problème et quil faudrait faire surveiller R. sans plus de précision …. Dire si cette pathologie est en relation directe et exclusive avec le déroulement de laccouchement … Rechercher si le praticien a mis en œuvre tous les moyens dont il disposait en létat actuel de la science et si tel na pas été le cas caractériser limprudence, la négligence ou la maladresse qui a pu être commise ….. SE TERMINERA BIEN MAIS ….. GYNERISQ Octobre 2008

39 Expérience du Pr C. RACINET Sur 13 dossiers d'expertises concluant à uneSFA responsable avec certitude d'une IMOC, après application des critères ACOG-AAP: - 1 seule asphyxie aigue perpartum a été confirmée - les 12 autres relevaient de causes variées (AC antiphospholipides, malformation cérébrale, maladies métaboliques, thrombophilie, cytopathie mitochondriale,causes anténatales non identifiées...) GYNERISQ Octobre 2008

40 Seul tableau neurologique possible séquelle dune asphyxie pernatale Quadriplégique (chez lenfant à terme) Diplégie possible (chez le préma - en fait quadriP MI>>MS) SONT A EXCLURE les troubles asymétriques ( hémiplégie ) ataxie, dyskinésie ou encore retard psychomoteur sans atteinte associée des voies motrices corticales et sous-corticales …… GYNERISQ Octobre 2008

41 En cas de lésion anténatale y a-t-il une asphyxie aigue perpartum surajoutée ? 1) Labsence de décélérations élimine toute hypoxémie supplémentaire (Schiffrin 2004) 2) Labsence dœdème cérébral néonatal et de lésions surajoutées des NGC et du thalamus élimine des lésions récentes hypoxo-ischémiques cérébrales (Zimmermann, 2006) GYNERISQ Octobre 2008

42 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force 3 – En Pratique : 2 situations Laccouchement non rassurant Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

43 Un pH AO 7 et un DB < 12 Un Apgar à 5 mn 7 Permet dAFFIRMER quil ny a pas eu dAsphyxie Per Natale Avoir DANS LE DOSSIER GYNERISQ Octobre 2008

44 Un examen clinique neuro-pédiatrique détaillé normal dans les 48 premières H Permet dAFFIRMER quil ny aura pas de pathologie neurologique en rapport avec une asphyxie pernatale Avoir DANS LE DOSSIER GYNERISQ Octobre 2008

45 LAsphyxie Pernatale est toujours un Evénement Porteur de Risques Décès (5%) Défaillances organiques (60 %) Encéphalopathie néonatale (40 %) Séquelles neurologiques (15-25 %) et ….. Cest lEncéphalopathie Néonatale qui fait le pronostic neurologique GYNERISQ Octobre 2008

46 Encéphalopathie modérée à sévère Évaluation clinique précoce et répétée (0-48h) traçabilité de lobservation +++ pas dencéphalopathie ou encéphalopathie mineure Naissance après un « état fœtal non rassurant » Pronostic réservé +++ Pronostic excellent pas de séquelles attribuables à une asphyxie intrapartum GYNERISQ Octobre 2008

47 Si encéphalopathie argumenter lorigine de lencéphalopathie anamnèse : dialogue obstétricien –pédiatre relevé des marqueurs biologiques dasphyxie; autres atteintes organiques, placenta ? relevé déléments en faveur de facteurs anténatals (ex RCIU, dysmorphie) imagerie de qualité histoire pas claire, discordances rechercher une autre cause (ex.maladie métabolique) évaluation pronostique : EEG + IRM GYNERISQ Octobre 2008

48 Bonne nouvelle : Little sest trompé, les obstétriciens ne sont en cause que dans 10 à 15% des IMOC soit 1 à 3 cas pour naissances Les conclusions de la CP Task Force doivent être connus des professionnels, des tribunaux et du public Mauvaise nouvelle : Les obstétriciens ne peuvent pas grand-chose pour prévenir lIMOC et la communauté scientifique doit explorer dautres voies de recherche GYNERISQ Octobre 2008


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