ASPECTS PEDIATRIQUES DE L’ASPHYXIE PERNATALE

Présentation au sujet: "ASPECTS PEDIATRIQUES DE L’ASPHYXIE PERNATALE"— Transcription de la présentation:

1 ASPECTS PEDIATRIQUES DE L’ASPHYXIE PERNATALE
Vus par un obstétricien Dr Serge Favrin GYNERISQ Octobre 2008 Gynérisq Biarritz octobre 2008 1

2 Largement inspiré de Définition et Conséquences de l’Asphyxie intrapartum Dr Véronique ZUPAN-SIMUNEK – CNGOF - Décembre 2007 Aphyxie Fœtale et IMOC Pr Claude RACINET – CNGOF – Décembre 2007 Le Risque Asphyxique du Nouveau Né Dr Sylvie LENOIR-PIAT – GYNERISQ - Nice Mai 2008 GYNERISQ Octobre 2008

3 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force
3 – En Pratique : 2 situations L’accouchement ‘’non rassurant’’ Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

4 DEFINITIONS HYPOXEMIE = baisse quantité O² dans sang
HYPOXIE = baisse quantité d’O2 dans les tissus ASPHYXIE = hypoxie + acidose métabolique    GYNERISQ Octobre 2008

5 SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE ASPHYXIE PERNATALE
acidose (+++) avec pH Ao < 7 avec BD > 12 mmoles/l et/ou Apgar < 7 à 5mn GYNERISQ Octobre 2008

6 Encéphalopathie Néonatale (EN)
Tableau neurologique survenant dans la 1ere semaine, secondaire à un œdème avec hypertension cérébrale et associant de façon variable 1 – des signes de dépression du SNC (cortex) 2 - des signes d’atteinte voies motrices corticales, sous corticales et spinales 3 – des signes d’atteinte du tronc cérébral GYNERISQ Octobre 2008

7 Encéphalopathie Néonatale = 3 degrés
atteinte de la conscience ou MINEUR atteinte du tonus ou MODERE atteinte du tronc cérébral ou MAJEUR GYNERISQ Octobre 2008

8 Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale ou IMOC (CEREBRAL PALSY des anglo-saxons et PARALYSIE CERBRALE des Canadiens)  Syndrome associant trouble du mouvement et trouble de la posture dû à une lésion cérébrale survenue sur un cerveau en voie de Développement non progressive fixée et définitive (vers l’âge de 2 ans) GYNERISQ Octobre 2008

9 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force
3 – En Pratique : 2 situations L’accouchement ‘’non rassurant’’ Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

10 "The process of birth was responsible for the pathology of cerebral palsy..."
William John LITTLE GYNERISQ Octobre 2008

11   Hypoxie perpartum  hypoxie-ischémie cérébrale  encéphalopathie néonatale  IMOC
On a même espéré faire diminuer de 50% le taux d’IMOC grâce à la surveillance moderne (RCF) du travail. IMOC une des 1eres causes de plaintes contre les obstétriciens (‘’Prévenir le risque juridique en obstétrique’’ B Seguy – Edit Masson, 2006) Presque toujours rattachée à un accouchement mal géré avec l’argument univoque d’une césarienne non faite ou bien trop tardive GYNERISQ Octobre 2008

12 Taux d’IMOC reste stable (1 à 2 pour mille naissances) malgré la surveillance moderne du travail (RCF) et l’augmentation du nombre de césariennes (x 5 ou 6 en 30 ans). Clark SL, Hankins GDV. Temporal and demographic trends in cerebral palsy, fact and fiction. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:628. GYNERISQ Octobre 2008

13 1999 : Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy
Pr Alastair MacLennan (obstetrician), Australia - Dr N Badawi (neonatologist), Australia – Dr L Bennet (fetal physiologist), New Zealand - Pr M Bennett (obstetrician), Australia – Dr E Blair (epidemiologist), Australia - Pr J Bonnar (obstetrician), Ireland - Pr M Brinsmead (obstetrician), Australia - Dr H Chambers (pathologist), Australia - Pr P Colditz (neonatologist), Australia - Dr R Creasy (obstetrician), USA - Pr B Darlow (paediatrician), New Zealand - Dr J Doig (obstetrician), New Zealand - Ms K Eckert (research midwife), Australia – Pr D Edwards (neonatologist), UK - Dr M Furness (radiologist), Australia - Dr A J Gunn (paediatrician), New Zealand - Dr Eric H (clinical geneticist), Australia - Dr T Hayward (radiologist), Australia - Dr S Jacobs (obstetrician), Australia - Dr A Johnson (epidemiologist), UK - Dr J Keogh (obstetrician), Australia - Pr M Keirse (obstetrician), Australia - Dr J King (obstetrician), Australia - Pr R Lea (obstetrician), Canada - Dr J Low (obstetrician), Canada – Dr I McKenzie (obstetrician), UK - Dr A McPhee (neonatologist), Australia - Pr Y Murata (obstetrician), Japan - Pr J Newnham (obstetrician), Australia - Dr J O’Loughlin (obstetrician), Australia - Dr R Ouvrier (paediatric neurologist), Australia - Pr B Parer (obstetrician), USA – Pr J Perlman (neonatologist), USA _ Dr S Rees (neuroscientist), Australia - Dr R Reid (obstetrician), New Zealand -Pr R Resnik (obstetrician), USA - Pr G Rice (perinatal scientist), Australia - Pr K Ritchie (obstetrician), Canada - Dr R Romero (obstetrician), USA - Pr J Robinson (obstetrician), Australia - Mr JSpencer (obstetrician), UK - Pr FStanley (epidemiologist), Australia - Dr LStern (rehabilitation physician), Australia - Dr P Stone (obstetrician), New Zealand - Dr J Svigos (obstetrician), Australia - Pr M Symonds (obstetrician), UK – Dr J Westgate (obstetrician), New Zealand - Dr A Witlin (obstetrician), USA - Pr V Yu (neonatologist), Australia GYNERISQ Octobre 2008

14 Dernier rapport publié le 31 Janvier sous l’égide de l’ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et de l’American Academy of Pediatrics (AAP) GYNERISQ Octobre 2008

15 (doivent être tous présents pour affirmer le lien de causalité )
Critères précis permettant de relier tableau neurologique et asphyxie intra partum répartis en 2 groupes 1er groupe : 4 CRITERES ESSENTIELS (doivent être tous présents pour affirmer le lien de causalité ) Acidose métabolique sur les prélèvements faits sur l’artère ombilicale à la naissance avec : pH < 7 et BD > 12 mmoles/l Encéphalopathie Néonatale Précoce modérée ou sévère 3.IMOC de type quadriplégie spastique ou dyskinétique 4. Exclusion d’une autre cause (génétique, malformative, traumatique, infectieuse, thrombophilie) GYNERISQ Octobre 2008

16 2eme groupe : 5 Critères non spécifiques mais qui ensemble sont en faveur d’une origine pernatale
Survenue immédiatement avant ou pendant le travail d’un ‘’événement hyoxique sentinelle’’ détérioration brutale et persistante du tracé de RCF avec bradycardie ou absence de variabilité associée à des ralentissements tardifs ou variables répétés Score d’Apgar ≤ 3 à 5 mn et au-delà Atteinte multiviscérale apparaissant dans les 72 heures lésion cérébrale aiguë non focalisée (œdème) sur l’imagerie GYNERISQ Octobre 2008

17 APPLICATION DE CES NOTIONS AUX ACCOUCHEMENTS A TERME
Etat fœtal ‘’non rassurant’’ pendant travail ≈ 10% Asphyxie intra partum (AIP) = 5 pour mille naissances Encéphalopathie Néonatale = 2 pour mille naissances 30% attribuable en totalité ou en partie à AIP 4% attribuable à APN exclusive IMOC = 1 à 2 pour mille naissances 75% sont en rapport avec événements survenus avant l’accouchement 1O à 15% après 10 à 15% AIP soit 1 à 3 pour naissances GYNERISQ Octobre 2008

18 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force
3 – En Pratique : 2 situations L’accouchement ‘’non rassurant’’ Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

19 1ere Situation ‘’en URGENCE’’
Accident Aigu Accouchement ‘’non rassurant’’ antenatal post natal DANS TOUS LES CAS Gérer la situation médicale Gérer la relation familiale ‘’La transparence évite la suspicion et la réalité évite le fantasme’’ (Dr S Lenoir-Piat) GYNERISQ Octobre 2008

20 Gestion Médicale Prélèvements au CO (Gazométrie) + Lactates ?
(+ placenta ++) Corriger l’acidose Documenter le Dossier GYNERISQ Octobre 2008

21 L’acidose Prouve l’asphyxie tissulaire
respiratoire (post natale) (pH bas - PCO2 élevée - BD nul) Acidose maladie pulmonaire ou mal intubé métabolique (per natale) (pH bas – PCO2 Normale - BD élevé) acidose tissulaire par asphyxie (présence excessive de lactates) GYNERISQ Octobre 2008

22 CORRIGER SUIVRE L’EVOLUTION
De l’Oxygène, pas de Bicarbonates SUIVRE L’EVOLUTION Contrôle après qqs heures - Pas trop tôt car Vasoconstriction périphérique peut ‘’fausser’’ le pH Relargage tissulaire de la revascularisation peut ‘’fausser’’ les lactates La correction de l’acidose est un élément attestant une prise en charge obstétrico-pédiatrique correcte L’acidose peut persister en cas de lactates très élevés au départ d’une ‘’acidose pédiatrique’’ surajoutée (ex : infections) GYNERISQ Octobre 2008

23 (soit 7,2% des 1620 lactates prélevés)
Notre expérience 117 lactates > 7 à HO (soit 7,2% des 1620 lactates prélevés) 114 lactates <7 à H lactates >7 à H3 (0,2% des 1620 lact initiaux) GYNERISQ Octobre 2008

24 Valeur pronostique de l’ac
Valeur pronostique de l’ac. lactique et du BD d ’après da Silva, Acta Paediatrica 2000 ; 89 :320 Risque d’encéphalopathie modérée/sévère 80% AL BD 20% 1 14 16 20 GYNERISQ Octobre 2008 24

25 Valeur pronostique des marqueurs classique d’asphyxie ?
Il existe une corrélation statistique avec le devenir neurologique Mais sont peu contributifs pour le pronostic individuel Le pronostic neurologique est basé sur des éléments neurologiques ! L’encéphalopathie néonatale +++ GYNERISQ Octobre 2008

26 Examen clinique précoce, répété si besoin et écrit dans le dossier
Tronc cérébral intact si pas de bradycardie variations du rythme cardiaque en fonction de l'activité pas d'apnée Voies motrices corticales, sous corticales et spinales intactes si à la manœuvre du tiré assis, l'action des muscles fléchisseurs et extenseurs est identique il existe une flexion supérieure à l'extension au tonus passif de l'axe le tonus passif des membres correspond au terme les doigts sont mobiles et indépendants, le pouce est en abduction Pas de dépression du SNC (cortex) si la fixation et poursuite oculaires sont de bonne qualité la succion non nutritive est efficace l'interaction sociale est présente GYNERISQ Octobre 2008

27 en rapport avec l’asphyxie
Un examen neurologique normal à H2 exclut la possibilité de séquelles en rapport avec l’asphyxie Un examen neurologique anormal va nécessiter un suivi. Il ne signifie pas que les anomalies constatées soient en rapport avec une asphyxie intrapartum puisque plus de 70% des EN sont secondaires à des événements survenus avant le travail (cf critères de la CP Task Force). GYNERISQ Octobre 2008

28 pathologie ante natale génétique, malformation, infectieuse (CMV)
Evoquer autres causes Signes en faveur d’une pathologie ante natale 1 - Asymétrie neurologique Droite/gauche Membre sup - Traumatisme (plexus brachial, HED) - AVC ante natal (pathologie plaquettaire) 2 - Microcranie, chevauchement suture, pouce en adduction, palais ogival pathologie ante natale génétique, malformation, infectieuse (CMV) GYNERISQ Octobre 2008

29 GYNERISQ Octobre 2008

30 Ec Néonat MINEURE Degré mineur (cortical) Hyper excitabilité
Anomalies variées du tonus Bon pronostic si récupération < J3 GYNERISQ Octobre 2008

31 Ec Néonat MODEREE Degré modéré (cortical + sous cortical)
Poursuite oculaire médiocre Léthargie Hypo activité Hypotonie passive des membres Activité insuffisante fléchisseurs du cou Réflexes primaires absents ou médiocres Convulsions Pronostic corrélé à la durée des anomalies GYNERISQ Octobre 2008

32 Ec Néonat SEVERE Degré sévère (cortical + sous cortical + TC)
État de mal convulsif Trouble sévère de la conscience Nécessité de VA Absence d’autonomie alimentaire Séquelles sévères ou décès GYNERISQ Octobre 2008

33 Devenir des EN modérées à sévères
devenir à 3 ans : Dixon, Badawi et al., Pediatrics 2002 encéphalopathie sévère 1/3 décès néonatal 1/3 évolution anormale dont la moitié avec CP 1/3 évolution normale encéphalopathie modérée 25% évolution anormale dont 10 % de CP 75% évolution normale à long terme (>15 ans) (Lindstrom, Pediatr Neurol 2006) troubles cognitifs fréquents (tr. exécutifs, attention, mémoire, langage) : jusqu ’à 70 % des ados sans CP 20 % déficit auditif

34 Régions cortico-sous-corticales
Régions cérébrales vulnérables à l’asphyxie Noyaux gris centraux et capsule interne Diagnostic IRM + + + Atteinte PLIC : VPP proche de 100% Lésions bilatérales des NGC : 100 % de séquelles graves (CP type dystonie dyskinésie) Régions cortico-sous-corticales Diagnostic EEG + IRM (complémentarité) Séquelles variables (valeur de l ’EEG + +) Si séquelles : plutôt cognitives Risque ultérieur d ’épilepsie GYNERISQ Octobre 2008

35 Age optimal pour l ’IRM : 2ème semaine de vie
IRM normale NGC Naux PLIC Nles Régions CSC Nles R. périventriculaires Nles pas d ’atrophie VPN proche de 100% * pour les séquelles graves * expertise radiopédiatrique nécessaire +++ GYNERISQ Octobre 2008

36 Lésions ischémiques ante natales
Lésions diffuses asphyxie Lésions ischémiques ante natales GYNERISQ Octobre 2008

37 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force
3 – En Pratique : 2 situations L’accouchement ‘’non rassurant’’ Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

38 SE TERMINERA BIEN MAIS …..
EXEMPLE PERSONNEL : 2004 : demande d’expertise pédiatrique dans le cadre d’une maladie d’Ouvrier – Extraits du dossier de l’avocat ‘’le 02/10/94, à la date du terme travail déclenché artificiellement …’’ ‘’le monitoring qui enregistre le rythme cardiaque de l’enfant in utero, a révélé une souffrance foetale … ‘’ ‘’césarienne pratiquée pour mauvaise présentation de l’enfant (procidence d’un membre supérieur) … ‘’ ‘’Le jeune R. a présenté, dès la naissance, des signes anormaux (dos blanc, yeux révulsés, ne supportant pas la lumière), et par la suite un retard psycho-moteur.’’ ‘’Quelques jours après l’accouchement, un pédiatre de la clinique a averti les époux M.. qu’il y avait un problème et qu’il faudrait faire surveiller R. sans plus de précision …. ‘’ ‘’ Dire si cette pathologie est en relation directe et exclusive avec le déroulement de l’accouchement …’’ ‘’Rechercher si le praticien a mis en œuvre tous les moyens dont il disposait en l’état actuel de la science et si tel n’a pas été le cas caractériser l’imprudence, la négligence ou la maladresse qui a pu être commise …..’’ SE TERMINERA BIEN MAIS ….. GYNERISQ Octobre 2008

39 Expérience du Pr C. RACINET
Sur 13 dossiers d'expertises concluant à une “SFA  responsable avec certitude d'une IMOC”, après application des critères ACOG-AAP: seule asphyxie aigue perpartum a été confirmée les 12 autres relevaient de causes variées (AC antiphospholipides, malformation cérébrale, maladies métaboliques, thrombophilie, cytopathie mitochondriale,causes anténatales non identifiées...)‏ GYNERISQ Octobre 2008

40 Seul tableau neurologique possible séquelle d’une asphyxie pernatale
Quadriplégique (chez l’enfant à terme) Diplégie possible (chez le préma - en fait quadriP MI>>MS) SONT A EXCLURE les troubles asymétriques ( hémiplégie ) ataxie, dyskinésie ou encore retard psychomoteur sans atteinte associée des voies motrices corticales et sous-corticales …… GYNERISQ Octobre 2008

41 En cas de lésion anténatale y a-t-il une asphyxie aigue perpartum surajoutée ?
1) L’absence de décélérations élimine toute hypoxémie supplémentaire (Schiffrin 2004)‏ 2) L’absence d’œdème cérébral néonatal et de lésions surajoutées des NGC et du thalamus élimine des lésions récentes hypoxo-ischémiques cérébrales (Zimmermann, 2006)‏ GYNERISQ Octobre 2008 C Racinet 41

42 1 – Quelques définitions 2 – de Little à la Task Force
3 – En Pratique : 2 situations L’accouchement ‘’non rassurant’’ Le tableau neurologique tardif 4 - Conclusions GYNERISQ Octobre 2008

43 Avoir DANS LE DOSSIER Un pH AO ≥ 7 et un DB < 12 Un Apgar à 5 mn ≥ 7 Permet d’AFFIRMER qu’il n’y a pas eu d’Asphyxie Per Natale GYNERISQ Octobre 2008

44 Avoir DANS LE DOSSIER Un examen clinique neuro-pédiatrique
détaillé normal dans les 48 premières H Permet d’AFFIRMER qu’il n’y aura pas de pathologie neurologique en rapport avec une asphyxie pernatale GYNERISQ Octobre 2008

45 L’Asphyxie Pernatale est toujours
un Evénement Porteur de Risques Décès (5%) Défaillances organiques (60 %) Encéphalopathie néonatale (40 %) Séquelles neurologiques (15-25 %) et ….. C’est l’Encéphalopathie Néonatale qui fait le pronostic neurologique GYNERISQ Octobre 2008

46 « état fœtal non rassurant »
Naissance après un « état fœtal non rassurant » Évaluation clinique + + + précoce et répétée (0-48h) traçabilité de l’observation +++ Encéphalopathie modérée à sévère pas d’encéphalopathie ou encéphalopathie mineure Pronostic excellent pas de séquelles attribuables à une asphyxie intrapartum Pronostic réservé +++ GYNERISQ Octobre 2008

47 Si encéphalopathie argumenter l’origine de l’encéphalopathie
anamnèse : dialogue obstétricien –pédiatre relevé des marqueurs biologiques d’asphyxie; autres atteintes organiques, placenta ? relevé d’éléments en faveur de facteurs anténatals (ex RCIU, dysmorphie) imagerie de qualité histoire pas claire, discordances  rechercher une autre cause (ex.maladie métabolique) évaluation pronostique : EEG + IRM GYNERISQ Octobre 2008

48 Bonne nouvelle : Little s’est trompé, les obstétriciens ne sont en cause que dans 10 à 15% des IMOC soit 1 à 3 cas pour naissances Les conclusions de la CP Task Force doivent être connus des professionnels, des tribunaux et du public Mauvaise nouvelle : Les obstétriciens ne peuvent pas grand-chose pour prévenir l’IMOC et la communauté scientifique doit explorer d’autres voies de recherche GYNERISQ Octobre 2008