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LE CHOC HEMMORAGIQUE. Choc hémorragique Il sagit dune hypovolémie absolue secondaire à une perte brutale et importante de masse sanguine également responsable.

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1 LE CHOC HEMMORAGIQUE

2 Choc hémorragique Il sagit dune hypovolémie absolue secondaire à une perte brutale et importante de masse sanguine également responsable dune anémie aiguë, les deux mécanismes participant à lhypoxémie tissulaire. Il sagit dune hypovolémie absolue secondaire à une perte brutale et importante de masse sanguine également responsable dune anémie aiguë, les deux mécanismes participant à lhypoxémie tissulaire. Le saignement peut être interne ou extériorisé : hémorragies digestives,GEU, traumatismes avec hémothorax, hémopéritoine, hématome profond (splénique,hépatique, rétropéritonéal, rétroplacentaire), rupture utérine... Le saignement peut être interne ou extériorisé : hémorragies digestives,GEU, traumatismes avec hémothorax, hémopéritoine, hématome profond (splénique,hépatique, rétropéritonéal, rétroplacentaire), rupture utérine...

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11 Sévérité S cliniques pertes sanguines 0I Pas de signes cliniques Hypotension Orthostatique <10 %(<600 ml) 15% ( ml) II Tachycardie PA diastolique PA diastolique Hyperventilation Vasoconstriction périph pâleur Temps recoloration capillaire 20% ( ml) III Tachycardie > 110 PA systolique AgitationOligurie 30% (1800 ml) IVV Pas < 80 mm Hg Tachycardie > 120 Altération conscience Hypotension profonde Pauses respiratoires Coma Arrêt circulatoire 35% (2000 ml) > 45% (>2500 ml)

12 Angoisse et agitation Obnubilation et confusion Torpeur, somnolence Convulsions Perte de connaissance Coma CEREBRAL Altération des gaz du sang : acidose, hypoxémie, hypercapnie Tachypnée ou bradypnée Cyanose Sueurs PULMONAIRE Chute de la pression veineuse centrale ou au contraire élévation Pincement de la TA différentielle Chute de la pression artérielle Pouls filant Disparition du pouls radial VASCULAIRE Troubles du rythme Signes électriques dischémie Tachycardie avec pouls mal frappé Arythmie ou bradycardie Turgescence des veines jugulaires CARDIAQUE ParacliniqueSignes cliniquesSYSTEME

13 Pâleur, froideur, sueurs Marbrures des extrémités Cyanose des extrémités Pâleur conjonctivale (si hémorragie) TEGUMENTS Mesure de la diurèse horaire Oligurie Anurie RENAL

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15 Remplissage vasculaire Clinique Clinique La volémie normale est d'environ 65 ml/kg chez l'adulte. La volémie normale est d'environ 65 ml/kg chez l'adulte. La sous-estimation des pertes est fréquente La sous-estimation des pertes est fréquente Chez le sujet sain, une hémorragie de 10 à 20 % du volume sanguin est compensée en quelques heures par un transfert d'eau du secteur interstitiel au secteur intravasculaire. Chez le sujet sain, une hémorragie de 10 à 20 % du volume sanguin est compensée en quelques heures par un transfert d'eau du secteur interstitiel au secteur intravasculaire. Ce n'est qu'au-delà de 30 % qu'apparaît un état de choc par diminution du retour veineux et donc du débit cardiaque " Ce n'est qu'au-delà de 30 % qu'apparaît un état de choc par diminution du retour veineux et donc du débit cardiaque " La FC est un mauvais marqueur de l'hypovolémie, mais un bon marqueur d'efficacité du remplissage, troubles de conscience, augmentation du temps de recoloration capillaire, augmentation de la fréquence respiratoire La FC est un mauvais marqueur de l'hypovolémie, mais un bon marqueur d'efficacité du remplissage, troubles de conscience, augmentation du temps de recoloration capillaire, augmentation de la fréquence respiratoire

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17 Remplissage vasculaire Le choix dun produit de remplissage Le choix dun produit de remplissage les propriétés physico-chimiques pharmaco - cinétiques et pharmacodynamiques du soluté les propriétés physico-chimiques pharmaco - cinétiques et pharmacodynamiques du soluté ses effets secondaires ses effets secondaires ainsi que le contexte et lindication du remplissage vasculaire ainsi que le contexte et lindication du remplissage vasculaire

18 Remplissage vasculaire les cristalloïdes comprennent - les solutés isotoniques (Ringer Lactate) - les solutés hypertoniques (Chlorure de sodium) les cristalloïdes comprennent - les solutés isotoniques (Ringer Lactate) - les solutés hypertoniques (Chlorure de sodium) Les colloïdes comprennent - colloïde naturel (albumine humaine) - colloïdes de synthèse (dextrans, gélatines, hydroxyéthylamidon) Les colloïdes comprennent - colloïde naturel (albumine humaine) - colloïdes de synthèse (dextrans, gélatines, hydroxyéthylamidon) Tous les produits de remplissage vasculaire sont d'efficacité égale à condition d'être administrés à des doses qui tiennent compte de leur espace de diffusion Tous les produits de remplissage vasculaire sont d'efficacité égale à condition d'être administrés à des doses qui tiennent compte de leur espace de diffusion Les cristalloïdes isotoniques sont aussi efficaces que les autres solutions mais nécessitent des volumes 2 à 4 fois plus importants Les hydroxyéthylamidons (HEA) ont un fort pouvoir d'expansion volémique et une efficacité prolongée. Les cristalloïdes isotoniques sont aussi efficaces que les autres solutions mais nécessitent des volumes 2 à 4 fois plus importants Les hydroxyéthylamidons (HEA) ont un fort pouvoir d'expansion volémique et une efficacité prolongée.

19 Remplissage vasculaire Solutions hypertoniques : (2500 mosm./1) Solutions hypertoniques : (2500 mosm./1) Substances de remplissage, mais aussi médicaments aux effets cardio- vasculaires généreux et régionaux. Substances de remplissage, mais aussi médicaments aux effets cardio- vasculaires généreux et régionaux. Laugmentation de losmolarité EC provoque un passage deau du milieu intracellulaire (IC) vers le milieu interstitiel et vasculaire EV transitoire. Laugmentation de losmolarité EC provoque un passage deau du milieu intracellulaire (IC) vers le milieu interstitiel et vasculaire EV transitoire. Colloïdes : ALBUMINE Colloïdes : ALBUMINE Molécule protéique Molécule protéique Pouvoir oncotique important Pouvoir oncotique important EV : 18 à 20/g dAlb, soit 400ml pour la perfusion de 500 ml dAlb. perfusé. lEV est fonction de létat dhydratation et du stock dAlb. EV : 18 à 20/g dAlb, soit 400ml pour la perfusion de 500 ml dAlb. perfusé. lEV est fonction de létat dhydratation et du stock dAlb. Réactions : Frissons, fièvre liées au degré de purification Réactions : Frissons, fièvre liées au degré de purification Posologie : Posologie : Alb. 4 p. 100 Alb. 20 p. 100 Alb. 4 p. 100 Alb. 20 p. 100 Adulte 2 à 4 fl. 1 à 2 fl. Adulte 2 à 4 fl. 1 à 2 fl. Enfant 100 à 200 ml 1à 2 ml /kg Pds Enfant 100 à 200 ml 1à 2 ml /kg Pds

20 Remplissage vasculaire Dextrans : (D) Dextrans : (D) Polysaccharide dorigine bactérienne. Polysaccharide dorigine bactérienne. Pouvoir colloïdo-osmotique élevé : Pouvoir colloïdo-osmotique élevé : 1g (D) 40 retient 30 ml deau 1g (D) 40 retient 30 ml deau 1g (D) 70 retient 20 à 25 ml deau 1g (D) 70 retient 20 à 25 ml deau Elimination : Elimination : Grande partie par le rein Grande partie par le rein Faible par le tissu digestif. Faible par le tissu digestif. EV : Normovolémie : 400 à 500 ml si perfusion de 500 ml Normovolémie : 400 à 500 ml si perfusion de 500 ml Hypovolémie : EV + grande Hypovolémie : EV + grande Durée : 4 à 6 H. Durée : 4 à 6 H. Rhéologie : effet bénéfique Hémostase : allongement du T.S Utilisation : Hémodilution à visée rhéologique. Utilisation : Hémodilution à visée rhéologique.

21 Remplissage vasculaire Dextrans : (D) Dextrans : (D) Polysaccharide dorigine bactérienne. Polysaccharide dorigine bactérienne. Pouvoir colloïdo-osmotique élevé : Pouvoir colloïdo-osmotique élevé : 1g (D) 40 retient 30 ml deau 1g (D) 40 retient 30 ml deau 1g (D) 70 retient 20 à 25 ml deau 1g (D) 70 retient 20 à 25 ml deau Elimination : Elimination : Grande partie par le rein Grande partie par le rein Faible par le tissu digestif. Faible par le tissu digestif. EV : Normovolémie : 400 à 500 ml si perfusion de 500 ml Normovolémie : 400 à 500 ml si perfusion de 500 ml Hypovolémie : EV + grande Hypovolémie : EV + grande Durée : 4 à 6 H. Durée : 4 à 6 H. Rhéologie : effet bénéfique Hémostase : allongement du T.S Utilisation : Hémodilution à visée rhéologique. Utilisation : Hémodilution à visée rhéologique.

22 Remplissage vasculaire Gélatines ( G) : Gélatines ( G) : Produits obtenus par dégradation de collagène animale. Produits obtenus par dégradation de collagène animale. Concentration : g/l Concentration : g/l EV : = au vol. perfusé et Durée : 4 à 5 heures. EV : = au vol. perfusé et Durée : 4 à 5 heures. pas deffets rénaux pas deffets rénaux Réactions allergiques fréquentes Réactions allergiques fréquentes Ex: Plasmion, Hacmacel, Plasmagel. Ex: Plasmion, Hacmacel, Plasmagel. Hydroxyéthylamidons (HEA): Polysaccharides naturels modifiés Hydroxyéthylamidons (HEA): Polysaccharides naturels modifiés HEA bas poids moléculaires (HEA BPM) : Ex: Elohes, Lomel, Hesteril. HEA bas poids moléculaires (HEA BPM) : Ex: Elohes, Lomel, Hesteril. Pharmacocinétique dépend du taux dhydroxyéthylation. Pharmacocinétique dépend du taux dhydroxyéthylation. EV : > de ½ au vol. perfusé et Durée : 6h la 24ème h. Tolérance immunologique bonne. EV : > de ½ au vol. perfusé et Durée : 6h la 24ème h. Tolérance immunologique bonne. pas deffets sur lhémostase. pas deffets sur lhémostase. posologie : 20ml/kg posologie : 20ml/kg

23 Cristalloïdes isotoniques Ringer-Lactate®, NaCl 0,9% - Ringer-Lactate®, NaCl 0,9% - expansion volémique très faible25% des vol. perfusées vont dans le compartiment vasculaire - faible coût Cristalloïde hypertonique Cristalloïde hypertonique NaCl 7.5% expansion vasculaire transitoire - amélioration des conditions de charge du VG - diminution de la pression intra-cranienne - faible coût Gélatines fluides (origine: collagène de boeuf) Gélatines fluides (origine: collagène de boeuf) Gélofusine®, Plasmagel®, Plamion® - - accidents anaphylactiques expansion volémique +/- Hydroxyéthylamidons (origine: amidon de maïs) Hydroxyéthylamidons (origine: amidon de maïs) Elohès®6%, Lomol®, Hestéril®6%, Héafusine®6% ou 10%, Voluven®6% 1 g d'HEA retient 30 ml d'eau dans le compartiment vasculaire Surveillance du TCA pour Elohès®! 1 g d'HEA retient 30 ml d'eau dans le compartiment vasculaire Surveillance du TCA pour Elohès®! Dextrans (origine: polysaccharide bactérien) Dextrans (origine: polysaccharide bactérien) Hémodex®, Macrodex® b) Rhéomacrodex®, Plasmacair® - troubles de l'hémostase - insuffisance rénale - accidents anaphylactiques Albumine humaine Albumine humaine Albumine à 4%, à 20% Albumine à 4%, à 20% Pouvoir d'expansion de l'ordre de 20 ml/g

24 Les Vasopresseurs Tonus veineux Résistance artérielle Retour veineux FC Aortique Précharge DEBIT CARDIAQUE post-charge Contractilité myocardique Volume ventriculaire

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