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Endocardites infectieuses T Doco-Lecompte, C Selton-Suty Infectiologue et Cardiologue.

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Présentation au sujet: "Endocardites infectieuses T Doco-Lecompte, C Selton-Suty Infectiologue et Cardiologue."— Transcription de la présentation:

1 Endocardites infectieuses T Doco-Lecompte, C Selton-Suty Infectiologue et Cardiologue

2 Définition Décrite par Sir William Osler en 1855 Infection secondaire à la greffe et à la multiplication dun agent infectieux sur lendocarde valvulaire ou sur du matériel prothétique intracardiaque au cours dune bactériémie Fixation de lagent infectieux, bactérie ou levure favorisée par des lésions valvulaires préexistantes

3 Valve biologique en position tric infectée, végétation sur la collerette d'implantation

4 Bioprothèse aortique infectée, végétation, lésion cusp

5 Endoc aortique à Coxiella burnetii Végét

6 Endocardite aortique sur bicuspidie calcifiée

7 Incidence Maladie peu fréquente : incidence standardisée sur lâge et le sexe en 1999 : 30 cas par an et par million dhabitants, soit un peu moins de 2000 cas par an en France Âge moy: 59 ans, 2/3 pts>50 ans, 2/3 hommes

8 Physiopathologie Endocardite thrombotique non bactérienne Bactériémie Lésion de lendothélium vasculaire + traumatisme + turbulences Dépôts fibrinoplaquettaires Barrière muqueuse ou autre, tissu colonisé Traumatisme Adhérence + colonisation + végétation

9 Végétations : macroscopie Bioprothèse infectée, végétations sur lanneau Végétations sur le bord libre de cusps aortiques

10 Conséquences physiopathologiques Insuffisance cardiaque Troubles de la conduction Métastases septiques Emboles artériels Anévrysmes mycotiques Complexes immuns circulants Maladie localeMaladie générale Délabrements valvulaires Fuites valvulaires Extension aux tissus voisins

11 Cardiopathies sous-jacentes Valvulopathies natives : 1/3 des cas d'endocardites, Cœur gauche > cœur droit Insuffisance > rétrécissement Orifice aortique > orifice mitral Origine dégénérative ou athéromateuse > RAA Matériel intracardiaque : Prothèse valvulaire : 20% des cas, Sondes de pacemaker : 5%. ATCD d'endocardite : environ 10% des cas

12 Cardiopathies sous-jacentes Absence de cardiopathie sous-jacente antérieurement connue : environ 50% des cas Plusieurs raisons évoquées : diminution des valvulopathies post rhumatisme articulaire aigu, augmentation des endocardites du cœur droit chez les toxico, cardiopathies méconnues : prolapsus valvulaire mitral, bicuspidie aortique, cardiopathies dégénératives du sujet âgé

13 Cardiopathies à risque Cardiopathies à haut risque : Prothèses valvulaires Cardiopathies congénitales cyanogènes Antécédent d'endocardite infectieuse Cardiopathies à risque modéré: Valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement aortique Prolapsus valvulaire mitral avec fuite et/ou épaississement valvulaire Bicuspidie aortique, cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA (communication interauriculaire) Cardiomyopathies obstructives

14 Situations à risque dendocardite Dentaires : foyer infectieux, soins y compris détartrage ORL : foyer amygdalien, chirurgie Cutanées : plaies infectées, dermatoses… Urinaires : infection, chirurgie prostate Génitales : infection, intervention Iatrogènes : KT (dialyse), chirurgie... Digestives : tumeurs, diverticulose, chirurgie digestive

15 Signes cliniques

16 Manifestations générales liées à linfection Fièvre : constante, de tous types, dintensité très variable : "tout patient porteur d'une lésion cardiaque à risque présentant une fièvre inexpliquée doit être considéré comme suspect d'endocardite« Altération de létat général : anorexie, amaigrissement, sueurs, pâleur Splénomégalie

17 Manifestations cardiaques Souffle dapparition récente ou récemment modifié ; plutôt souffle de régurgitation (diastolique aortique, systolique mitral) Manifestations dinsuffisance cardiaque dyspnée (différents stades NYHA)

18 Manifestations extracardiaques Signes cutanés : purpura pétéchial : cutané, des muqueuses (conjonctival, buccal, membres inférieurs) Faux panaris dOsler : pulpe des doigts, fugace Placards érythémateux de Janeway Signes rhumatologiques : arthralgies, arthrites, spondylodiscites. Signes neurologiques : emboles cérébraux, hémorragie cérébrale, abcès cérébraux, méningites

19 Lésions cutanées

20

21 Manifestations extracardiaques Signes ophtalmologiques : FO : tâches de Roth (hémorragies et exsudats) Signes respiratoires : pneumopathie dans les endocardites du cœur droit Signes rénaux : protéinurie, hématurie, insuffisance rénale par atteinte glomérulaire, souvent d'origine immunologique

22 Complications générales dordre infectieux La non maîtrise de l'infection malgré un traitement médical adapté persistance de la fièvre, de la positivité des hémocultures et du syndrome inflammatoire Lié à non maîtrise locale et/ou à évolution propre dun foyer infectieux métastatique

23 Complications cardiaques Progression des lésions au niveau cardiaque : apparition d'un abcès annulaire, extension de l'infection à d'autres valves, aggravation des fuites avec mauvaise tolérance hémodynamique responsable de L'insuffisance cardiaque qui apparaît parfois brutalement suite à une déchirure de l'appareil valvulaire ou sous valvulaire, ou qui évolue d'autres fois plus progressivement. Les troubles de la conduction : BAV, surtout dans EI aortiques, par extension de l'infection au septum interventriculaire et atteinte du Faisceau de His

24 Autres complications Les phénomènes emboliques présents dans environ 40% des cas, affectent le cerveau, le poumon, les coronaires, les artères périphériques, la rate et les autres viscères. Autres manifestations neurologiques à type d'hémorragie, de méningite septique ou aseptique Les anévrismes mycotiques dans 5% des EI, peuvent se localiser au niveau de l'aorte proximale, des artères viscérales, des extrémités, et du cerveau. Risque de rupture.

25 Anévrysme mycotique

26 Examens complémentaires

27 Examens biologiques A visée diagnostique : Hémocultures : 2 flacons (aérobie et anaérobie), 3/24 heures, espacées au moins d une heure, à l acmé thermique ou lors des frissons. Culture et anapath des valves en cas dintervention A visée évolutive : Bilan immunologique : Immuns complexes circulants, facteurs rhumatoïdes Fonction rénale, hématurie, protéinurie/24 h Dosage des antibiotiques dans le suivi du traitement

28 Echocardiographie Voie transthoracique et transoesophagienne ++ Les lésions élémentaires de lendocardite La végétation présente dans % des endocardites, masse mobile appendue à structure intracardiaque décrit laspect, la taille (> 2 mm), limplantation, la mobilité, lévolution sous ttt (1/3 disparition, 2/3 fibrose) Labcès espace clair, lavé (=pseudoanévrysme) ou non par flux La désinsertion de prothèse Fuite paraprothétique, mouvement anormal de lanneau

29 Echocardiographie Les lésions destructrices associées capotage de la sigmoïde aortique rupture dun cordage mitral perforation valvulaire fistulisation dun abcès vers une autre cavité Le retentissement hémodynamique Quantification des fuites ++ et des obstructions La cardiopathie sous jacente Aortique (bicuspidie, Rao…), mitrale (PVM, valve dystrophique, …) Cardiomyopathie obstructive, Cardiopathies congénitales, Prothèse valvulaire

30 Echocardiographie Examen très important Pour le diagnostic positif Pour lévaluation hémodynamique et le diagnostic de sévérité Pour la prise en charge thérapeutique Décision chirurgicale Suivi sous traitement médical (répéter léchographie au minimum une fois par semaine si le patient est traité médicalement)

31 Végétations mitrale et aortique

32 Végétation tricuspide chez un toxicomane

33 Végétation sur sonde de PM

34 Abcès de l'anneau mitral

35 Végétation mitrale

36 Végétation aortique

37 Végétation pulmonaire

38 Abcès aortique

39

40 Germes responsables

41 Streptocoques et Entérocoques Streptocoques oraux non groupables : S oralis, S sanguis, S parasanguis, S mitis, S gordonii ; origine buccodentaire Streptocoques du groupe D : S gallolyticus (ex bovis), S infantarius. Origine digestive : lésions du tube digestif +++ (K, polype, diverticulose) Entérocoques : E faecium, E faecalis : Porte dentrée urinaire ou digestive

42 Staphylocoques S aureus : sur valve native ; tableau aigu. Destruction valvulaire +++, abcès… Porte dentrée cutanée (endocardites du toxicomane à Staphylocoques du cœur droit) Staphylocoques à coagulase négative : endocardite sur prothèse, sur PM, tableau subaigu

43 EI à hémocultures négatives Traitement antibiotique préalable Coxiella burnetti (fièvre Q) Bartonella : B quintana, B henselae HACCEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga sp, Eikenella corrodens, Kingella kingae) Agents fungiques : Aspergillus, Candida

44 Bilan complémentaire d'une EI

45 1- Rechercher une porte dentrée : - Streptocoques dorigine dentaire : OPT, consultation dentaire, Rx des sinus - Streptocoques dorigine digestive (S bovis et entérocoques) : coloscopie, scanner abdominal - Staphylocoques : plaie cutanée… 2- Rechercher une localisation septique : scanner cérébral, scanner thoraco abdominal (coeur droit : pneumopathie) 3- Bilan immunologique : Complexes immuns circulants, facteurs rhumatoïdes 4- Bilan préopératoire : Scanner cérébral, thoracoabdominal, coronarographie, échodoppler des Vx du cou, EFR.

46 Traitement Les buts du traitement éradiquer l'infection, maintenir une hémodynamique correcte, prévenir et traiter les complications. Deux volets ttt médical pour tous ttt chirurgical en cas d'atteinte valvulaire importante Traitement préventif

47 Traitement antibiotique

48 Principes du traitement Traitement antibiotique bactéricide ß-lactamine + aminoside Toujours en IV, à hautes doses Durée longue : minimum 2 semaines jusquà 6 semaines en IV

49 Surveillance du ttt méd Efficacité : t°, négativité des hémocultures, syndrome inflammatoire biologique Tolérance : dosage sanguin des antibiotiques, surveillance de la fonction rénale, surveillance du capital veineux +++ Surveillance cardiaque +++ : auscultation biquotidienne, échographie régulière

50 Traitement chirurgical

51 environ 50% des patients indications : AHA/ACC 1998 Fonction de la valvulopathie sous jacente Fonction de l'atteinte valvulaire Fonction de la microbiologie Fonction de l'efficacité du ttt méd Fonction des données échographiques

52 Traitement chirurgical environ 50% des patients Indications : (ESC 2009) à discuter ++ Hémodynamiques Insuffisance cardiaque sur fuite valvulaire aiguë Infectieuses Abcès, fistule Persistance fièvre, Champignons et germes multirésistants Emboliques Végétations longues (> 10 mm) chez patient ayant déjà fait au moins 1 épisode embolique Végét > 15 mm

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54 Indications certaines Fuites valvulaires aiguës importantes Lésions périannulaires Endoc fungique Dysfonction valvulaire et infection persistante sous ttt EI sur prothèse : Dysfonction de prothèse EI précoce

55 Indications discutées Embolie récidivante Infection à gram – associée à une dysfonction valvulaire Végétation mobile > 10 mm

56 En pratique, nombreux éléments de discussion … L'état général du patient et les facteurs de comorbidité : âge, sexe, insuffisance rénale, diabète, toxicomanie, … L'état clinique lié à l'EI : insuffisance cardiaque, syndrome infectieux, tr de conduction, événements emboliques ou hémorragiques notamment cérébraux, L'aspect biologique : micro-organisme responsable, syndrome inflammatoire et immunologique, bilan sérologique des EI à hémoc neg (Coxiella burnetii, Bartonella, Legionella, Brucella, Chlamydiae, Mycoplasme Candida, Aspergillus)

57 Eléments de discussion (2) L'aspect échocardiographique : atteinte mono ou plurivalvulaire ; taille et évolution des végét ; importance des fuites ; complications locales : abcès, pseudoanévrysmes, fistules ; … Le bilan d'extension préop : coro, scann thoracoabdo et cérébral, état dentaire Le ttt médical du patient : antico, AB (durée, efficacité) Le délai de la chirurgie : le plus court possible surtout si instabilité hémodynamique…, pb si complic neuro Le type de chirurgie

58 Aspects techniques : Principes de chirurgie Chirurgie de type carcinologique Excision de tous les tissus infectés Deux types de gestes Réparation valvulaire Remplacement valvulaire par une prothèse

59 Prothèses

60 Aspects techniques : Principes de chirurgie Chirurgie de type carcinologique Excision de tous les tissus infectés Deux types de gestes Réparation valvulaire Remplacement valvulaire par une prothèse Privilégier les substituts biologiques Patch de péricarde Technique de plastie Homogreffe (autogreffe) Prothèses valvulaires comparables insérées préférentiellement sur attelles

61 Traitement préventif

62 antibioprophylaxie chez tout patient à haut risque devant subir un geste à risque diffusion de la carte de prévention chez tout cardiaque à risque Importance dune bonne hygiène cutanée et bucco dentaire (lavage des dents biquotidien, visite chez le dentiste biannuelle, désinfection de toute plaie cutanée)

63 Diagnostic d'une EI : critères de Duke (University)

64 Endocardite possible signes cliniques évocateurs mais ne permettant pas la classification en EI certaine ou en EI exclue Endocardite exclue diag différentiel expliquant les signes cliniques disparition des manifestations d'EI en l'absence ou avec moins de 4 jours d'AB absence de lésions histologiques à la chir ou à l'autopsie en l'absence d'AB (ou < 4 jours)

65 Endocardite certaine : 1a) Preuve anatomopathologique ou microbiologique : - mise en évidence du microorganisme : culture ou examen histologique de la végétation, ou de labcès intracardiaque ou -lésion anatomopathologique: présence de la végétation ou dun abcès, confirmé par lhistologie 1b) Critères cliniques : - 2 critères majeurs, ou - 1 critère majeur and 3 mineurs, ou - 5 critères mineurs

66 Critères majeurs (1) Hémocultures positives au - 2 hémocultures positives à germe typique S. viridans, bovis, HACCEK ou S. aureus communautaire ou entérocoque en l'absence de foyer infectieux primitif hémocultures positives à micro-organisme compatible à condition que, les hémocultures soient prélevées à plus de 12 heures d'intervalle, ou que 3/3 ou la majorité des hémocultures soient positives avec intervalle entre la première et la dernière > 1h

67 Critères majeurs (2) Démonstration de l'atteinte endocardique aspects caractéristiques à l'échocardiographie masse oscillante, appendue sur une valve ou son appareil sous-valvulaire, ou sur le trajet d'une régurgitation, ou sur du matériel implanté, en l'absence d'autre explication anatomique abcès désinsertion prothétique partielle récente nouveau souffle de régurgitation valvulaire

68 Critères mineurs (1) Prédisposition : cardiopathie à risque ou toxicomanie Fièvre > 38°C Phénomènes vasculaires : embols septiques artériels, embolie pulmonaire, anévrysme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, taches de Janeway

69 Critères mineurs (2) Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde Arguments microbiologiques : hémoc positives ne remplissant pas les critères majeurs, ou démonstration sérologique d'une infection évolutive à un micro-organisme capable de causer une EI Echocardiographie : aspect compatible avec une EI sans atteindre un critère majeur

70 Conclusion Affection peu fréquente à multiples facettes, dont la présentation évolue au fil du temps, mais qui garde une mortalité et une morbidité non négligeables Documentation bactériologique et échocardiographique indispensable Traitement antibiotique long, ttt chir 50% des cas Coopération cardiologue, infectiologue, bactériologiste et chirurgien cardiaque +++ Surveillance à distance, Conseils de prévention +++, diffusion de la carte éditée par la FFC et la SPILF


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