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Antibiotiques Antibiothérapies Eric Senneville Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, CH de Tourcoing Clinique dOrthopédie-Traumatologie,

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1 Antibiotiques Antibiothérapies Eric Senneville Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, CH de Tourcoing Clinique dOrthopédie-Traumatologie, CHRU de Lille Site Internet : Hazebrouck

2 Conflits dintérêts Novartis - Investigateur EU-CORE - Orateur Pfizer - Participation congrès BMS - Participation journée inter-régionale dinfectiologie Gilead -Orateur Sanofi-Aventis -Orateur

3 Situation actuelle Le combat avec les bactéries nest pas près dêtre gagné : Elles résistent beaucoup mieux que « prévu » Nous produisons beaucoup moins dantibiotiques que « prévu » La seule solution: Produire de nouveaux concepts anti-bactériens Réduire la pression antibiotique Moins de prescriptions Mieux faites

4 Consommation dantibiotiques en Europe 2009

5 Nouveaux antibiotiques

6 «coût» de la résistance des bactéries aux antibiotiques décès par an en Europe Coûterait 1,5 milliard deuros par an en Europe Coûterait plus de 15 milliards deuros par an aux USA

7 Assistance Publique Hôpitaux de Paris Lévolution de la résistance chez les staphylocoques dorés et les BGN

8 Infections respiratoires hautes Lantibiothérapie de première intention des otites aiguës et des sinusites maxillaires aiguës est lamoxicilline car les souches de pneumocoques et dHaemophilus influenzae sont actuellement régulièrement sensibles. 1.Cest vrai 2.Cest faux (il est préférable de prescrire une association amoxicilline-acide clavulanique)

9 Infections respiratoires hautes Lantibiothérapie de première intention des otites aiguës et des sinusites maxillaires aiguës est lamoxicilline car les souches de pneumocoques et dHaemophilus influenzae sont actuellement régulièrement sensibles. 1.Cest vrai 2.Cest faux (il est préférable de prescrire une association amoxicilline-acide clavulanique)

10 Bactériologie des OMA : répartition amox-R am.clav-R H. influenzae 40-45% 15% (BL) 15% (PLP3) S. pneumoniae 25-30% 5% 5 % B. catarrhalis 5-10%>90% <10% Streptocoque A 1-4% S. aureus 1-4%>90% 20% Daprès les rapports dactivité des CNR

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12 Angines Raoul, 26 ans, a une angine rouge avec des points blancs selon lui, ce que vous confirmez en vos termes : « il sagit dune angine érythémato-pultacée». Vous un enduit amygdalien bilatéral et des adénopathies jugulo- carotidiennes bilatérales et; il ny a pas de toux et tout a débuté rapidement avec une fièvre actuellement à 38°1C. Raoul qui a une compétition de skate-board dans une semaine voudrait être en forme rapidement.

13 Vous navez pas de test de diagnostic rapide (Strepto-test) disponible. Les éléments disponibles sont suffisants pour décider dun traitement antibiotique de cette angine: 1.Vrai 2.Faux

14 Vous navez pas de test de diagnostic rapide (Strepto-test) disponible. Les éléments disponibles sont suffisants pour décider dun traitement antibiotique de cette angine: 1.Vrai 2.Faux

15 Score de Mc Isaac Ici : = 4 SE/Spe du score de Mc Isaac : 82%/65%

16 Angines aiguës Béta-lactamines : - Amoxicilline (1g)1 g x 2/j X 6 j - Cefpodoxime proxétil (ORELOX®) 100 mg X2/j X 5j - Céfuroxime axétil (ZINNAT®)250mg X2/j X 5j - Céfotiam hexétil (TAKETIAM®, TEXODIL®)200mg X2/j X 5j - EXTENCILLINE®1 injection IM Macrolides : - Azithromycine (ZITHROMAX®)500 mg /j X 3 j - Clarithromycine (ZECLAR®)250 mg X2/j X 5 j - Josamycine (JOSACINE®) 1 g X2/j X 5 j

17 Infections pulmonaires 1.Bronchite ou pneumonie? 2.Hospitalisation ou maintien lieu de vie? 3.Si maintien sur lieu de vie: quelle antibiothérapie?

18 Bronchite ou pneumonie? Pas forcement différents de ceux d'une bronchite : Toux Fièvre Expectoration purulente Mais aussi dans les cas typiques : une douleur thoracique quelquefois violente une fièvre plus élevée des frissons une gêne respiratoire plus ou moins importante tachycardie, tachypnée une impression globale de gravité MAIS aucun symptômes ou signes d'examen ne permet d'affirmer ou éliminer formellement une pneumonie Faut-il faire une radio de poumon ? Dans la mesure du possible OUI Seule la radiographie permet d'affirmer le diagnostic Le cliché n'est jamais normal en cas de pneumonie Mais: retard radio-clinique!

19 Hospitalisation ou maintien sur le lieu de vie?

20 Facteurs de risque de mortalité

21 Si maintien sur lieu de vie: quelle antibiothérapie? Patient âgé

22 Infections urinaires

23 Résistance d E.coli au CIFLOX ® en ville Réseau Aforcopi-Bio

24 Évolution de la résistance dE.coli aux fluoroquinolones en France et en Europe % 17,5%

25 < 1% en ,2 % en 2011 Evolution de la résistance d E. coli à la Rocéphine®

26 Les grands principes de lantibiothérapie en institution 1.Restreindre le choix des molécules en favorisant lépargne des molécules de réserve 2.Durée de traitement courte 3.Modalités dadministration compatibles avec les spécificités des patients en institution 4.Souvent, il est possible de prendre le temps de confirmer le diagnostic et dattendre les résultats bactériologiques

27 BU positive = leucocytes ou nitrites leucocytes = inflammation nitrites = entérobactérie (E.coli, Proteus, KES…) nitrites =¤ pas de bactérie ¤ bactérie autre quentérobactérie : Staphylococcus saprophyticus Entérocoque Pseudomonas aeruginosa ¤ entérobactérie avec inoculum faible BU négative = leucocytes et nitrites Bandelette urinaire

28 Valeur de la BU: Chez la femme = haute valeur prédictive négative leucocytes et nitrites donc, rechercher un autre diagnostic Chez lhomme = haute valeur prédictive positive - leucocytes ou nitrites : à confirmer par ECBU - BU négative : nexclut pas le diagnostic dIU Pas dECBU de contrôle au cours des cystites et des PNA sauf si échec ECBU 4 à 6 semaines après la fin de traitement dune prostatite

29 LECBU: comment linterpréter? Signes cliniques dinfection en labsence de sonde urinaire Leucocyturie significative : 10 4 /ml (soit 10/mm 3 ) Et Bactériurie significative : 10 3 /ml : en pratique = seuil de détection des bactéries pour E. coli (donc, uroculture positive) Chez un patient asymptomatique avec sonde = Colonisation NB. Si fièvre et patient asymptomatique au niveau urinaire: rechercher une autre cause

30 BACTERIURIE PAS DANTIBIOTIQUE+++ 1/4 cas : INFECTIONS VRAIES FIEVRE? Si pas de fièvre: Attendre lantibiogramme Si fièvre: ATB probabiliste 3/4 cas : COLONISATIONS Adaptation du traitement selon ECBU : spectre le plus étroit possible, en évitant si possible les FQ et les C3G

31 BU 1 ère intention 2 ème intention fosfomycine-trométamol DU FQ 1j (cipro/oflo) ou FQ 3j (cipro/oflo/norflo/loméflo) ou furanes 5j 2008

32 Site de linfectionDurée dantibiothérapie Infections urinaires sans atteinte parenchymateuse (avec ou sans sonde urinaire) 7 jours Pyélonéphrite ou orchi-épididymite 10 jours Prostatite aiguë 2 semaines Durées de traitement

33 Jeanne, 83 ans - cystocoèle - a fait trois épisodes de cystite depuis 1 an : E. coli multi-S puis entérocoque, enfin E. coli BLSE - nouvel épisode de cystite depuis 24 heures : ¤ brûlures mictionnelles modérées ¤ pollakiurie ¤ urines un peu malodorantes ¤ apyrexie ¤ absence de lombalgies spontanées ou provoquées - bandelettes urinaires : leucocytes+ et nitrites+

34 A.fosfomycine trométamol (Monuril®) B.ofloxacine (Oflocet®) C.nitrofurantoïne (Furadantine®) D.1 dose de Gentamicine (Gentalline®) E. aucun Quel traitement ?

35 A.fosfomycine trométamol (Monuril®) B.ofloxacine (Oflocet®) C.nitrofurantoïne (Furadantine®) D.1 dose de Gentamicine (Gentalline®) E. aucun Quel traitement ?

36 Cystite compliquée Traitement probabiliste : - en 1 ère intention : nitrofurantoïne - en 2 ème intention : - céfixime, ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, voire énoxacine, loméfloxacine, norfloxacine)

37 Cystite compliquée Traitement documenté sur antibiogramme: - amoxicilline, - ou amoxicilline-acide clavulanique, - ou céfixime, - ou fluoroquinolone - ou nitrofurantoïne, - ou pivmecillinam, - ou triméthoprime-sulfaméthoxazole. Durée totale de traitement : > 5 jours, sauf pour la nitrofurantoïne (> 7 jours).

38 Message principal: réduire la prescription des fluoroquinolones et des C3G (orales et parentérales) … DONC des ANTIBIOTIQUES!

39 39 Respect des précautions standard lors des soins de nursing +++ opportunités dhygiène des mains de tous les soignants hygiène des mains ( produits hydro-alcooliques +++ ) avant le premier et le dernier contact avec le patient » Sont également concernés: ˃ les unités dhospitalisation et dhébergement ˃ les cabinets dexercice de tous les professionnels de santé ˃ le domicile ou substitut de domicile… Mesures dhygiène

40 40 La gestion des excreta est essentielle (selles, urines)+++ Draps, vêtements, environnement souillés sont propices à la transmission croisée Il faut interdire: le stockage des déchets et du linge sale dans la chambre lutilisation de douchette pour entretenir les bassins et les urinaux Il faut recommander: le bionettoyage avec détergent désinfectant hebdomadaire de la chambre en insistant sur les sanitaires Mesures associées

41 Messages principaux: Importance de lhygiène des mains (« PHA ») Gestion des excreta

42 Plaie

43 Vous traitez une plaie cutanée superficielle et récente, en labsence dallergie et dorientation bactériologique, avec : 1.La pristinamycine 2.La ciprofloxacine 3.Lamoxicilline-acide clavulanique 4.Lamoxicilline 5.Lacide fusidique 6.Autre proposition

44 Vous traitez une plaie cutanée superficielle et récente, en labsence dallergie et dorientation bactériologique, avec : 1.La pristinamycine 2.La ciprofloxacine 3.Lamoxicilline-acide clavulanique 4.Lamoxicilline 5.Lacide fusidique 6.Autre proposition

45 Mme P. 69 ans Diabète de type 2 depuis 12 ans Découverte fortuite de cette plaie Âge de la plaie inconnue Apyrétique

46 Mme P. 69 ans Diabète de type 2 depuis 12 ans Découverte fortuite de cette plaie Âge de la plaie inconnue Apyrétique CRP=18mg/L HbA1C= 8,1%

47 Mme P. 69 ans Diabète de type 2 depuis 12 ans Découverte fortuite de cette plaie Âge de la plaie inconnue Apyrétique CRP=18mg/L HbA1C= 8,1% Prélèvement de la plaie= Développement abondant de Staphylococcus aureus méticilline-sensible

48 Photo de Tony Berendt, Oxford UK

49 Infection de la plaie : au moins 2 parmi les éléments suivants, sans signe de sepsis gonflement augmentation de la chaleur locale douleur érythème (dau moins 0,5-2 cm) autour de la plaie présence de pus Autres causes éliminées [goutte, Charcot aigu (pied), angiodermite nécrotique, fracture]

50 Plaie infectée Pour cette plaie, en labsence de contre-indication, quel est le meilleur traitement par voie orale? 1.Loxacilline 2.La pristinamycine 3.La cefalexine 4.Lamoxicilline-acide clavulanique 5.Lamoxicilline 6.Aucun dans cette liste

51 Plaie infectée Pour cette plaie, en labsence de contre-indication, quel est le meilleur traitement par voie orale? 1.Loxacilline 2.La pristinamycine 3.La cefalexine 4.Lamoxicilline-acide clavulanique 5.Lamoxicilline 6.Aucun dans cette liste

52 Commentaires Le diagnostic dune infection de toute plaie chronique est clinique et non microbiolologique Il nest pas démontré que lantibiothérapie améliore la cicatrisation dune plaie chronique infectée La durée de lantibiothérapie ne doit pas dépasser 2 à 3 semaines Lévaluation de lefficacité de lantibiothérapie doit se faire sur les signes dinfection et non sur la cicatrisation (qui est fonction de létat circulatoire artérielle et veineux et de la qualité des soins et de la décharge de la plaie)

53 Atb / pathogèneamoxicillinecloxacillinecéfalexineamoxicilline acide- clavulanique pristinamycinecefriaxoneF-quinolones Erésipèle Ulcère infecté MPP infecté Escarre infectée Morsure Cicatrice PTH infectée Plaie infectée dorigine traumatique Traitement de 1 ère intention

54 Atb / pathogèneamoxicillinecloxacillinecéfalexineamoxicilline acide- clavulanique pristinamycinecefriaxoneF-quinolones Erésipèle Streptocoque du groupe A Ulcère infecté Staphylocoque doré, streptocoques, entérobactéries, Pseudomonas, anaérobies MPP infecté Staphylocoque doré, streptocoques, entérobactéries, Pseudomonas, anaérobies Escarre infectée Staphylocoque doré, streptocoques, entérobactéries, Pseudomonas, anaérobies Morsure Idem plus Pasteurella (rage) Cicatrice PTH infectée Idem plus BMR hospitaliers Plaie infectée dorigine traumatique Idem plus BMR de lenvironnement Traitement de 1 ère intention

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56 Atb / pathogèneamoxicillinecloxacillinecéfalexineamoxicilline acide- clavulanique pristinamycinecefriaxoneF-quinolones Erésipèle Ulcère infecté MPP infecté Escarre infectée Morsure Cicatrice PTH infectée Plaie infectée dorigine traumatique Traitement de 1 ère intention

57 Atb / pathogèneamoxicillinecloxacillinecéfalexineamoxicilline acide- clavulanique pristinamycinecefriaxoneF-quinolones Erésipèle Ulcère infecté MPP infecté Escarre infectée Morsure Cicatrice PTH infectée AUCUN ANTIBIOTIQUE !!! Plaie infectée dorigine traumatique Traitement de 1 ère intention

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59 Les questions utiles La plaie est-elle infectée? Les signes classiques de linflammation locale Les signes généraux (sepsis) La biologie standard (leucocytose, CRP) La bactériologie de la plaie Faut-il prescrire des antibiotiques? Si la plaie est infectée: oui Sinon: NON Naméliore pas les chances de cicatriser Effets secondaires (y compris résistance bactérienne) Coûts

60 Antibiothérapie : prélèvements Indication de traitement antibiotique 1) prélèvement à visée microbiologique 2) antibiothérapie probabiliste 3) adaptation du traitement (48-72h) évolution favorable lantibiothérapie initiale doit être poursuivie en cas de prescription initiale de molécules à spectre large (couverture des SARM et/ou des BGN multirésistants) alors que ces pathogènes nont pas été isolés dans les prélèvements : désescalade thérapeutique vers des molécules à spectre plus étroit

61 Antibiothérapie : prélèvements évolution défavorable vérifier ladéquation entre les résultats des cultures et lantibiothérapie initiale et adapter le cas échéant en couvrant les pathogènes isolés lorsque aucun pathogène résistant na été mis en évidence sur les prélèvements, vérifier lexistence dune extension de linfection vers les tissus profonds et/ou une ischémie tissulaire, une inobservance du traitement ou toute autre cause déchec même en labsence de S. aureus dans les prélèvements, il semble licite dinclure cette bactérie dans le spectre antibiotique

62 Antibiotiques avec restriction récente de prescription Moxifloxacine Télithromycine Nitrofurantoïne Minocycline


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