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1 Consultation de la douleur. Dépression et douleur. Intérêt d'une approche multidisciplinaire Dr Edmond GUILLIBERT Anthropologie / Douleur 2008.

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1 1 Consultation de la douleur. Dépression et douleur. Intérêt d'une approche multidisciplinaire Dr Edmond GUILLIBERT Anthropologie / Douleur 2008

2 La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme dun tel dommage. IASP Anthropologie / Douleur 2008

3 La douleur : « Rudesse dun ébranlement ressenti par le corps comme une agression ». Ciceron Anthropologie / Douleur 2008

4 sensation émotion cognition Comportement douloureux Anthropologie / Douleur 2008

5 Douleur « normale » –courte durée –cause unique –utile –signal dalarme –auto-réparation Douleur maladie –persistante –facteurs multiples –inutile –fausse alarme –auto-entretien Anthropologie / Douleur 2008

6 DOULEURS ESSENTIELLES n Douleurs rebelles : résistent au traitement usuel n Douleurs réfractaires : résistent à un traitement non usuel « La souffrance, c est ce qui peut rester quand la douleur est soulagée » Anthropologie / Douleur 2008

7 CONSEQUENCES DOULEURS CHRONIQUES n Irritabilité n Autodépréciation n culpabilité n Inhibition n Isolement n Repliement sur soi « La dépression est une conséquence presque obligatoire de la douleur chronique » Anthropologie / Douleur 2008

8 CARACTERISTIQUES PSYCHOLOGIQUES DU PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE D après P. Janne et coll.Ann Méd Psy 1998 n Refus de létiquette « dépression » n Insatisfaction durable - « Désespérance » (helplessness) - Irritabilité - Inhibition - Inhibition - Culpabilité Encryptage de la douleur dans « les bénéfices secondaires » Anthropologie / Douleur 2008

9 CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES POSITIVES DES DOULEURS CHRONIQUES n Autodéculpabilisation n Culpabilisation de l autre n Communication n Quête affective n « Bénéfices secondaires » –familiaux –professionnels –sociaux Anthropologie / Douleur 2008

10 I / Les troubles somatoformes et la somatisation douloureuse « Comme si, avec la douleur, le corps se muait en psyché et la psyché en corps » J.B PONTALIS Daprès A.F Allaz SOMATISATION DE LA DOULEUR Anthropologie / Douleur 2008

11 II / La somatisation Processus Expression dune souffrance intra- psychique ou psychosociale dans un langage de plaintes corporelles, adressée aux professionnels de santé Difficile la place de la dépression masquée. Symptômes somatiques plutôt qu exprimer une humeur triste. Anthropologie / Douleur 2008

12 III / Amplification des sensations physiques Présentation préférentielle de symptôme somatiques plutôt quémotionnels, est influencée par les facteurs culturels et sociaux. Notion de construction sociale des maladies Le système de protection sociale Anthropologie / Douleur 2008

13 IV / Sur le plan psychodynamique «bénéfices primaires» : soulager ou éviter un conflit omniprésent «bénéfices secondaires» : besoins affectifs non exprimés comme dépendance ou agressivité «douleur anti-souffrance» Anthropologie / Douleur 2008

14 V / Pensée opératoire – alexithymie Somatisation et dépression Anthropologie / Douleur 2008

15 Douleurs inexpliquées médicalement - mode de somatisation le plus fréquent en occident Point dappel presque toujours existant Intrication omniprésente VI / Anthropologie / Douleur 2008

16 Représentations anthropologiques Savoir scientifique Savoir scientifique Savoir profane Savoir profane Négociation entre 2 systèmes de pensée Négociation entre 2 systèmes de pensée Représentations des savoirs : enjeu important entre le patient, ses proches et le système de soins Représentations des savoirs : enjeu important entre le patient, ses proches et le système de soins Anthropologie / Douleur 2008

17 Modèle biomédical Modèle biomédical Univers commun Univers commun Images visuelles est une « réalité » de lintérieur du corps Images visuelles est une « réalité » de lintérieur du corps Normes objectives de la « normalité » Normes objectives de la « normalité » « Corps machine » « Corps machine » Anthropologie / Douleur 2008

18 Expériences universellesExpériences universelles Expériences strictement personnellesExpériences strictement personnelles Composante émotionnelleComposante émotionnelle Individuelle Individuelle Groupe Groupe La douleur est aussi une construction socialeLa douleur est aussi une construction sociale Le « comportement maladie »Le « comportement maladie » Sensation de faim Type de nourritureSensation de faim Type de nourriture Désir sexuel type de partenaireDésir sexuel type de partenaire Anthropologie / Douleur 2008

19 Perception de la douleur -Age -Sexe -« Origine culturelle » de lexpérimentateur -Apprentissage social Anthropologie / Douleur 2008

20 Comparaison socialeComparaison sociale Modelage culturelModelage culturel Lexpression émotionnelleLexpression émotionnelle Acceptée – encouragée Acceptée – encouragée Interdite - découragée Interdite - découragée Attention sur la douleurAttention sur la douleur Danger dassociation par groupe culturelDanger dassociation par groupe culturel Différents styles dexpression Différents styles dexpression Perceptions variables Perceptions variables Anthropologie / Douleur 2008

21 Réponse à la douleur Importance des croyances Importance des croyances La peur de la douleur La peur de la douleur Les croyances de santé Les croyances de santé Anthropologie / Douleur 2008

22 Facteurs sociaux Le type de profession +++ Le type de profession +++ Lorigine des patients Lorigine des patients Le manque dautonomie professionnelle Le manque dautonomie professionnelle Létat du marché du travail Létat du marché du travail Stratégies préventives Stratégies préventives Anthropologie / Douleur 2008

23 Troubles somatoformes ICD 10 Somatisation Trouble somatoforme indifférencié Trouble hypocondriaque Dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme - cœur et système cardio-vasculaire - œsophage et estomac - système intestinal - système respiratoire - système uro-génital - autre système ou organe Syndrome douloureux somatoforme persistant Autres troubles somatoformes Trouble somatoforme, sans précision Anthropologie / Douleur 2008

24 SYNDROME DOULOUREUX SOMATOFORME PERSISTANT Douleur intense et persistante Sentiment de détresse Contexte de conflits émotionnels Problèmes psychosociaux Inclure : n céphalées psychogènes n dorsalgie psychogène n douleur somatoforme n psychalgie Diagnostic différentiel : la présentation histrionique dune douleur de nature organique constitue le problème de diagnostic différentiel le plus fréquemment rencontré. Anthropologie / Douleur 2008

25 Troubles somatoformes Trouble somatisation n Trouble somatoforme indifférencié n Trouble de conversion n Troubles douloureux n Hypocondrie n Trouble : peur dune dysmorphie corporelle n Trouble somatoforme non-spécifié DSM IV Anthropologie / Douleur 2008

26 CRITERES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE DOULOUREUX A) Une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques est au centre du tableau clinique, et cette douleur est dune intensité suffisante pour justifier un examen clinique. B) La douleur est à lorigine dune souffrance cliniquement significative ou dune altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans dautres domaines importants. C) On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle important dans le déclenchement, lintensité, laggravation ou la persistance de la douleur. D) Le symptôme ou le déficit nest pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le trouble factice ou la simulation). E) La douleur nest pas mieux expliquée par un trouble de lhumeur, un trouble anxieux ou un trouble psychotique et ne répond pas aux critères de dyspareunie. Anthropologie / Douleur 2008

27 Spécifier le type : Trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle majeur dans le déclenchement, lintensité, laggravation ou la persistance de la douleur. (Sil existe une affection médicale générale concomitante, elle ne doit pas jouer un rôle majeur dans le déclenchement, lintensité, laggravation, ou la persistance de la douleur). On ne fait pas le diagnostic de ce type de trouble douloureux si les critères dun trouble somatisation sont également réunis. Anthropologie / Douleur 2008

28 Spécifier si : Trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale On estime que des facteurs psychologiques et une affection médicale générale jouent un rôle majeur dans le déclenchement, lintensité, laggravation, ou la persistance de la douleur. Coder laffection médicale associée ou la localisation anatomique de la douleur sur laxe III (voir ci-dessous). Anthropologie / Douleur 2008

29 Une affection médicale générale joue un rôle majeur dans le déclenchement, lintensité, laggravation et la persistance de la douleur. (sil existe des facteurs psychologiques concomitants, on estime quils ne jouent pas un rôle majeur dans le déclenchement, lintensité, laggravation ou la persistance de la douleur). TROUBLE DOULOUREUX ASSOCIE A UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE Anthropologie / Douleur 2008

30 Le code diagnostique de la douleur dépend de laffection médicale générale associée si elle a été identifiée, ou de la localisation anatomique de la douleur si lon pas clairement établi le diagnostic de laffection médicale générale sous-jacente par exemple : région lombaire, sciatique, région pelvienne, céphalée, face, poitrine, articulation, os, abdomen, seins, reins, oreille, yeux, gorge, dents et urinaires. TROUBLE DOULOUREUX (suite) Anthropologie / Douleur 2008

31 n Le corps neurosomatique –Fonctionnel, le plus simple n Le corps psychosomatique –Le corps de l émotion –Le corps innomable n Le corps hystérique –Le corps du désir –Le corps dont on parle La santé : Passage facile dans ces trois corps Anthropologie / Douleur 2008

32 DOULEURS CHRONIQUES Daprès G. OSTERMAN Il nexiste pas de « douleur sine materia » « Les plaintes fonctionnelles ou essentielles ont une fonction » « Je pense avec les pieds » clivage soma-psy « Déliaison dangereuse » « Les empêcheurs de somatiser en rond » « Se plaindre dune souffrance ne veut pas dire quon veut sen débarrasser » Anthropologie / Douleur 2008

33 * Modification de léquilibre des « forces » * Bouleversement - du «projet familial», «ses mythes» - de lorganisation des rôles - des revenus - insertion sociale * Implication de la présentation de la plainte par la présence ou labsence du conjoint INFLUENCES DE LENVIRONNEMENT FAMILIAL Anthropologie / Douleur 2008

34 * «Immobilisation du symptôme» à analyser dans le cycle de vie * Nouveaux rôles aux proches qui prennent des rôles - de soignant - de porte parole - de moraliste - de justicier * Rôle des croyances des proches : - forces externes - atteinte organique univoque Anthropologie / Douleur 2008

35 ESSAI DE DIAGNOSTIC POSITIF DES DOULEURS ESSENTIELLES M ultiplicité A uthenticité D éni I nterpersonnel «MADISON» S ingularité O nly you N on changement Guggenhein 1995 Anthropologie / Douleur 2008

36 COMMENT FAIRE FACE n Adopter une «position basse» : down position n Coller au «symptôme» n Analyser les «stratégies autothérapiques» n Analyser les bénéfices relationnels Anthropologie / Douleur 2008

37 APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES 1 - Thérapie cognitivo-comportementale 2 - Psychothérapie dinspiration analytique – avec ou sans relaxation 3 - Approches corporelles – relaxation type Schultz – relaxation dinspiration analytique 4 - Thérapie de couple Anthropologie / Douleur 2008

38 APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES 5 - Hypnose Linduction : focalisation dattention Linduction : focalisation dattention La dissociation : La dissociation : Faire abstraction de lenvironnement Faire abstraction de lenvironnement Se centre sur la voie du thérapeute Se centre sur la voie du thérapeute La perceptude : veille paradoxale La perceptude : veille paradoxale Anthropologie / Douleur 2008

39 APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES 5 – Hypnose (suite) Jeux mentaux Jeux mentaux Exercices dimagination Exercices dimagination « Variateur dintensité » « Variateur dintensité » Déplacement de la douleur Déplacement de la douleur Adaptation aux dires du patient Adaptation aux dires du patient Anthropologie / Douleur 2008

40 COGNITIONS Chez les algiques chroniques, la présence de la douleur signifie présence dune maladie ou dune lésion progressive par conséquent la douleur va saggraver Anthropologie / Douleur 2008

41 La science moderne peut tout expliquer. Si on ne trouve pas la vraie cause : «jai une maladie grave ou sévère» Anthropologie / Douleur 2008

42 Agenda douleur (1) n Réveil à 6h00 sans douleur n Déjeuner à 6h15 n 1ére douleur 6h38 avec selles n 2ème douleur 6h44 avec selles n 3ème douleur 7h03 sans selles Anthropologie / Douleur 2008

43 Agenda douleur (2) n 4ème douleur 7h05 avec une selle n Douleur sourde à partir de 7h16 n Douleur plus accentuée vers 7h30 n 5ème douleur 7h55 douleur avec selles n 8h52 douleur disparue n 09h43 douleur uriner+selle Anthropologie / Douleur 2008

44 PSYCHOTROPES n ANTIDÉPRESSEURS - AMITRIPTYLINE : AMM douleurs chroniques, (Laroxyl- ElavIl) - CLOMIPRAMINE :(Anafranil) - IRSS pas détudes probantes mais les plus fréquentes ont été faites avec : ;FLUOXÉTINE (Prozac) ;PAROXÉTINE (Deroxat) -IMAO fibromyalgie n TRANQUILLISANTS - CLONAZEPAM (Rivotril) - HYDROXYZINE (Atarax) Anthropologie / Douleur 2008

45 PSYCHOTROPES (suite) n THYMOREGULATEURS - LITHIUM : céphalées, migraines - CARBAMAZEPINE (Tégrétol) ( Névralgies du trijumeau ( Douleurs neuropathiques n ANTIPSYCHOTIQUES - SULPIRIDE (Dogmatil) Anthropologie / Douleur 2008

46 CONSULTATIONS CONJOINTES Algologue - Psychiatre ou Psychologue n soit demblée : le patient est prévenu par courrier par téléphone n soit secondairement : prévenu à la consultation précédente Consultation unique ou répétée Indications : 1ere consultation ou 2ème intention –Patients ayant « peur » des « psy » ou ayant en des expériences négatives antérieures –Complexité du patient –Difficulté contre-transférentielle Conclusion : –Exercice passionnant –Chronophage –Nécessité d une reconnaissance mutuelle préalable des intervenants, uniquement basée sur le volontariat. Anthropologie / Douleur 2008

47 Demande du patient, Non concordance entre plaintes douloureuses et les pathologies organiques concernées, Symptômes fonctionnels non repérables en létat actuel des connaissances médicales, Suspicion de syndrome de Munchäusen, Menace suicidaire, Personnalité complexe ou pathologique, Difficultés relationnelles, Non compliance aux propositions de soins, Antécédents psychiatriques, Adaptation complexe de traitement psychotrope. CONCLUSION Anthropologie / Douleur 2008

48 HYPOTHESE DE TRAVAIL La souffrance consiste dans la diminution de la puissance dagir « Seuls les agissants peuvent être aussi des souffrants... » P. Ricoeur Anthropologie / Douleur 2008

49 DOULEUR ET SOUFFRANCE Douleur : « Schmerz » Affects ressentis comme localisés dans des organes particuliers du corps ou dans le corps tout entier. Souffrance : « Seelen Schmerz » Affects ouverts sur la réflexivité le langage le langage le rapport à autrui, le rapport à autrui, le rapport à soi, le rapport à soi, le rapport au sens, le rapport au sens, le questionnement le questionnement Anthropologie / Douleur 2008

50 AGIR - PATIR La parole - Limpuissance à dire L action - Limpuissance à faire Narration - Limpuissance à raconter Imputation morale - Limpuissance à sestimer soi-même sestimer soi-même Anthropologie / Douleur 2008

51 IMPUISSANCE A DIRE Faille entre le vouloir dire et limpuissance à dire Cheminement de la plainte « la douleur reste bien souvent enfermée dans le silence des organes » Anthropologie / Douleur 2008

52 IMPUISSANCE A FAIRE Faille entre le vouloir dire et limpuissance à dire Cheminement de la plainte « la douleur reste bien souvent enfermée dans le silence des organes » Anthropologie / Douleur 2008

53 IMPUISSANCE A RACONTER Une vie cest lhistoire de cette vie. La souffrance : rupture du fil narratif. Linstant est arraché à la dialectique du temps présent. Lhistoire de chacun est enchevêtrée dans lhistoire des autres. Le tissu internarratif est déchiré dans la souffrance. Confusion émotionnelle : « linénarrable » Anthropologie / Douleur 2008

54 Pour ne pas se perdre « dans la litanie interminable des maux et dans le mauvais infini de la déploration Interrogation Soi véhémente Soi véhémente AgirPâtir Stupeurmuette Autrui F. ALLAZ F. ALLAZ« Décodagesubjectivant »

55 IMPUISSANCE A SESTIMER SOI-MEME « L aptitude à la souffrance fait partie intégrante de cette dignité » (J.J. Kress) La souffrance « interroge » La souffrance « appelle » Anthropologie / Douleur 2008

56 PSYCHOLOGIE DU DOULOUREUX Anthropologie / Douleur 2008 Douleur chronique. Douleur chronique. Comportement maladie Comportement maladie Expressions non verbales. Expressions non verbales. Postures, grimaces Postures, grimaces Expressions verbales. Expressions verbales. Soupirs, gémissements, mots Soupirs, gémissements, mots Comportements auto-entretenus parfois Comportements auto-entretenus parfois

57 EN PSYCHOLOGIE SOCIALE Anthropologie / Douleur 2008 Rôle de la maladie. Rôle de la maladie. Comportement maladie. Comportement maladie. Avec effets secondaires sociaux Avec effets secondaires sociaux Consultations Consultations Médicales Médicales Paramédicales Paramédicales Retrait temporaire des obligations : Retrait temporaire des obligations : Personnelles Personnelles Professionnelles Professionnelles Sociales Sociales

58 POUR CERTAINS PATIENTS Anthropologie / Douleur 2008 Comportements Comportements « exagérés » ou « exagérés » ou « Inappropriés » « Inappropriés » vis à vis de la maladie. Eviter la distinction normale-anormale mais références à une dimension et non une catégorie. Eviter la distinction normale-anormale mais références à une dimension et non une catégorie. Les médecins véhiculent Les médecins véhiculent Le paradagimes officiel de la représentation du corps ». Le paradagimes officiel de la représentation du corps ».

59 LES COMPORTEMENTS DOULOUREUX Anthropologie / Douleur 2008 Mode de communication Mode de communication Détresse Détresse Perte de contrôle Perte de contrôle Défense Défense Perte dun équilibre psychique et émotionnel sous le stress de la maladie Perte dun équilibre psychique et émotionnel sous le stress de la maladie Ressources personnelles dépassées et non pas tentative de manipulation. Ressources personnelles dépassées et non pas tentative de manipulation. Demande insistante de reconnaissance et de légitimation Demande insistante de reconnaissance et de légitimation

60 ANTECEDENTS DE MALTRAITANCE Anthropologie / Douleur 2008 Négligence parentale Négligence parentale Abus sexuels (douleurs pelviennes) Abus sexuels (douleurs pelviennes) Vulnérabilité personnelle avec sentiments diffus de culpabilité Vulnérabilité personnelle avec sentiments diffus de culpabilité Mauvaise constitution des enveloppes narcissiques (noyau identitaire). Mauvaise constitution des enveloppes narcissiques (noyau identitaire). Modèle biologique et psychologique Modèle biologique et psychologique

61 ASPECT PSYCHODYNAMIQUES Anthropologie / Douleur 2008 Vulnérabilité à la dépression Vulnérabilité à la dépression Pas d expression de la colère Pas d expression de la colère Perte dans l enfance Perte dans l enfance Biographie des douleurs « Algobiographie » Biographie des douleurs « Algobiographie » Douleurs dans la famille Douleurs dans la famille

62 ASPECTS COMPORTEMENTAUX Anthropologie / Douleur 2008 Conditionnement opérant Conditionnement opérant Conditionnement appris Conditionnement appris Conditionnement répondant Conditionnement répondant Douleur généralisée à des situations Douleur généralisée à des situations Sans potentiel algogène intrinsèque Sans potentiel algogène intrinsèque Familles douloureuses « Modelling » Familles douloureuses « Modelling »

63 HYPOTHESES NON EXCLUSIVES Anthropologie / Douleur 2008 Dépression conséquence Dépression conséquence De la douleur ou De la douleur ou De ses répercussions De ses répercussions Dépression Dépression Précède l apparition de la douleur Précède l apparition de la douleur Douleur et souffrance Douleur et souffrance La douleur empêche l expression de la dépression La douleur empêche l expression de la dépression Dépression et douleur Dépression et douleur Mécanismes pathogéniques communs Mécanismes pathogéniques communs Efficacité antalgique de certains antidépresseurs. Efficacité antalgique de certains antidépresseurs.

64 Anthropologie / Douleur 2008 PROCESSUS PSYCHOTHERAPIQUE

65 Rencontre difficile Anthropologie / Douleur Accrochage à une étiologie somatique - Nomadisme médical - Primat du perceptif sur les représentations - Crainte de ne pas être « légitime » dans sa souffrance

66 Créer un lien Anthropologie / Douleur Reprendre lhistoire de la douleur - Écrasement des représentations - Chercher les convictions du patient - Fonctions du symptôme

67 Le cadre Anthropologie / Douleur Écoute active - Relances associatives - Réassurance sans effraction - Reconstitution déléments de lhistoire - Intervention dans le champ social

68 Quoffrir Anthropologie / Douleur Possibilité de se rencontrer - Se dégager de ses investissements douloureux - Accepter la colère, la déception - - Les malentendus - Travail d élaboration d un deuil - Identification des conflits

69 Tenir bon Anthropologie / Douleur Demande paradoxale - Débordement du perceptif, de la répétition devant lurgence - Devant les mises en cause des thérapeutes précédents.

70 Anthropologie / Douleur 2008 Douleur affectivo-émotionnelle comportementale Douleur cognitive Douleur sensorio- discriminative Corps Que lon a Être dans Son corps Corps que lon est « MENTAL » Désirs conscients (ce qui ment) Désirs inconscients REEL (ce qui est)


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