Consultation de la douleur. Dépression et douleur

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1 Consultation de la douleur. Dépression et douleur
Consultation de la douleur. Dépression et douleur. Intérêt d'une approche multidisciplinaire Dr Edmond GUILLIBERT Anthropologie / Douleur 2008

2 La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage. IASP Anthropologie / Douleur 2008

3 La douleur : « Rudesse d’un ébranlement ressenti par le corps comme une agression ». Ciceron Anthropologie / Douleur 2008

4 Comportement douloureux
sensation Comportement douloureux cognition émotion Anthropologie / Douleur 2008

5 Douleur « normale » courte durée cause unique utile signal d’alarme
auto-réparation Douleur maladie persistante facteurs multiples inutile fausse alarme auto-entretien Anthropologie / Douleur 2008

6 DOULEURS ESSENTIELLES
Douleurs rebelles : résistent au traitement usuel Douleurs réfractaires : résistent à un traitement non usuel « La souffrance, c ’est ce qui peut rester quand la douleur est soulagée » Anthropologie / Douleur 2008

7 CONSEQUENCES DOULEURS CHRONIQUES
Irritabilité Autodépréciation culpabilité Inhibition Isolement Repliement sur soi « La dépression est une conséquence presque obligatoire de la douleur chronique » Anthropologie / Douleur 2008

8 Refus de l’étiquette « dépression » Insatisfaction durable
CARACTERISTIQUES PSYCHOLOGIQUES DU PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE D ’après P. Janne et coll.Ann Méd Psy 1998 Refus de l’étiquette « dépression » Insatisfaction durable - « Désespérance » (helplessness) - Irritabilité - Inhibition - Culpabilité Encryptage de la douleur dans « les bénéfices secondaires » Anthropologie / Douleur 2008

9 CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES POSITIVES DES DOULEURS CHRONIQUES
Autodéculpabilisation Culpabilisation de l ’autre Communication Quête affective « Bénéfices secondaires » familiaux professionnels sociaux Anthropologie / Douleur 2008

10 SOMATISATION DE LA DOULEUR
I / Les troubles somatoformes et la somatisation douloureuse « Comme si, avec la douleur, le corps se muait en psyché et la psyché en corps » J.B PONTALIS D’après A.F Allaz Anthropologie / Douleur 2008

11 II / La somatisation Processus
Expression d’une souffrance intra-psychique ou psychosociale dans un langage de plaintes corporelles, adressée aux professionnels de santé Difficile la place de la dépression masquée. Symptômes somatiques plutôt qu ’exprimer une humeur triste. Anthropologie / Douleur 2008

12 III / Amplification des sensations physiques
Présentation préférentielle de symptôme somatiques plutôt qu’émotionnels , est influencée par les facteurs culturels et sociaux. Notion de construction sociale des maladies Le système de protection sociale Anthropologie / Douleur 2008

13 Sur le plan psychodynamique
IV / Sur le plan psychodynamique «bénéfices primaires» : soulager ou éviter un conflit omniprésent «bénéfices secondaires» : besoins affectifs non exprimés comme dépendance ou agressivité «douleur anti-souffrance» Anthropologie / Douleur 2008

14 Pensée opératoire – alexithymie Somatisation et dépression
V / Pensée opératoire – alexithymie Somatisation et dépression Anthropologie / Douleur 2008

15 Point d’appel presque toujours existant Intrication omniprésente
VI / Douleurs inexpliquées médicalement - mode de somatisation le plus fréquent en occident Point d’appel presque toujours existant Intrication omniprésente Anthropologie / Douleur 2008

16 Représentations anthropologiques
Savoir scientifique Savoir profane Négociation entre 2 systèmes de pensée Représentations des savoirs : enjeu important entre le patient, ses proches et le système de soins Anthropologie / Douleur 2008

17 Images visuelles est une « réalité » de l’intérieur du corps
Modèle biomédical Univers commun Images visuelles est une « réalité » de l’intérieur du corps Normes objectives de la « normalité » « Corps machine » Anthropologie / Douleur 2008

18 Expériences universelles Expériences strictement personnelles
Composante émotionnelle Individuelle Groupe La douleur est aussi une construction sociale Le « comportement maladie » Sensation de faim  Type de nourriture Désir sexuel  type de partenaire Anthropologie / Douleur 2008

19 Perception de la douleur
Age Sexe « Origine culturelle » de l’expérimentateur Apprentissage social Anthropologie / Douleur 2008

20 L’expression émotionnelle Acceptée – encouragée Interdite - découragée
Comparaison sociale Modelage culturel L’expression émotionnelle Acceptée – encouragée Interdite - découragée Attention sur la douleur Danger d’association par groupe culturel  Différents styles d’expression  Perceptions variables Anthropologie / Douleur 2008

21 Réponse à la douleur Importance des croyances La peur de la douleur
Les croyances de santé Anthropologie / Douleur 2008

22 Facteurs sociaux Le type de profession +++ L’origine des patients
Le manque d’autonomie professionnelle L’état du marché du travail Stratégies préventives Anthropologie / Douleur 2008

23 Troubles somatoformes ICD 10
Somatisation Trouble somatoforme indifférencié Trouble hypocondriaque Dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme - cœur et système cardio-vasculaire - œsophage et estomac - système intestinal - système respiratoire - système uro-génital - autre système ou organe Syndrome douloureux somatoforme persistant Autres troubles somatoformes Trouble somatoforme, sans précision Anthropologie / Douleur 2008

24 SYNDROME DOULOUREUX SOMATOFORME PERSISTANT
Douleur intense et persistante Sentiment de détresse Contexte de conflits émotionnels Problèmes psychosociaux Inclure : céphalées psychogènes dorsalgie psychogène douleur somatoforme psychalgie Diagnostic différentiel : la présentation histrionique d’une douleur de nature organique constitue le problème de diagnostic différentiel le plus fréquemment rencontré. Anthropologie / Douleur 2008

25 Troubles somatoformes
Trouble somatisation Trouble somatoforme indifférencié Trouble de conversion Troubles douloureux Hypocondrie Trouble : peur d’une dysmorphie corporelle Trouble somatoforme non-spécifié DSM IV Anthropologie / Douleur 2008

26 CRITERES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE DOULOUREUX
A) Une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques est au centre du tableau clinique, et cette douleur est d’une intensité suffisante pour justifier un examen clinique. B) La douleur est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants. C) On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle important dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. D) Le symptôme ou le déficit n’est pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le trouble factice ou la simulation). E) La douleur n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’humeur, un trouble anxieux ou un trouble psychotique et ne répond pas aux critères de dyspareunie. Anthropologie / Douleur 2008

27 Trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques
Spécifier le type : Trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. (S’il existe une affection médicale générale concomitante, elle ne doit pas jouer un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation, ou la persistance de la douleur). On ne fait pas le diagnostic de ce type de trouble douloureux si les critères d’un trouble somatisation sont également réunis. Anthropologie / Douleur 2008

28 Spécifier si : Trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale On estime que des facteurs psychologiques et une affection médicale générale jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation, ou la persistance de la douleur. Coder l’affection médicale associée ou la localisation anatomique de la douleur sur l’axe III (voir ci-dessous). Anthropologie / Douleur 2008

29 TROUBLE DOULOUREUX ASSOCIE A UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE
Une affection médicale générale joue un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation et la persistance de la douleur. (s’il existe des facteurs psychologiques concomitants, on estime qu’ils ne jouent pas un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur). Anthropologie / Douleur 2008

30 TROUBLE DOULOUREUX (suite)
Le code diagnostique de la douleur dépend de l’affection médicale générale associée si elle a été identifiée, ou de la localisation anatomique de la douleur si l’on pas clairement établi le diagnostic de l’affection médicale générale sous-jacente par exemple : région lombaire, sciatique, région pelvienne, céphalée, face, poitrine, articulation, os, abdomen, seins, reins, oreille, yeux, gorge, dents et urinaires. Anthropologie / Douleur 2008

31 Le corps neurosomatique Fonctionnel, le plus simple
Le corps psychosomatique Le corps de l ’émotion Le corps innomable Le corps hystérique Le corps du désir Le corps dont on parle La santé : Passage facile dans ces trois corps Anthropologie / Douleur 2008

32 DOULEURS CHRONIQUES D’après G. OSTERMAN
Il n’existe pas de « douleur sine materia » « Les plaintes fonctionnelles ou essentielles ont une fonction » « Je pense avec les pieds » clivage soma-psy « Déliaison dangereuse » « Les empêcheurs de somatiser en rond » « Se plaindre d’une souffrance ne veut pas dire qu’on veut s’en débarrasser » Anthropologie / Douleur 2008

33 INFLUENCES DE L’ENVIRONNEMENT
FAMILIAL * Modification de l’équilibre des « forces » * Bouleversement - du «projet familial», «ses mythes» - de l’organisation des rôles - des revenus - insertion sociale * Implication de la présentation de la plainte par la présence ou l’absence du conjoint Anthropologie / Douleur 2008

34 * «Immobilisation du symptôme» à analyser dans le cycle de vie
* Nouveaux rôles aux proches qui prennent des rôles - de soignant - de porte parole - de moraliste - de justicier * Rôle des croyances des proches : - forces externes - atteinte organique univoque Anthropologie / Douleur 2008

35 ESSAI DE DIAGNOSTIC POSITIF DES DOULEURS ESSENTIELLES
Multiplicité Authenticité Déni Interpersonnel «MADISON»  Singularité Only you Non changement Guggenhein 1995 Anthropologie / Douleur 2008

36 Adopter une «position basse» : down position
COMMENT FAIRE FACE Adopter une «position basse» : down position Coller au «symptôme» Analyser les «stratégies autothérapiques» Analyser les bénéfices relationnels Anthropologie / Douleur 2008

37 APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES
1 - Thérapie cognitivo-comportementale 2 - Psychothérapie d’inspiration analytique avec ou sans relaxation 3 - Approches corporelles relaxation type Schultz relaxation d’inspiration analytique 4 - Thérapie de couple Anthropologie / Douleur 2008

38 APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES
5 - Hypnose L’induction : focalisation d’attention La dissociation : Faire abstraction de l’environnement Se centre sur la voie du thérapeute La perceptude : veille paradoxale Anthropologie / Douleur 2008

39 APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES
5 – Hypnose (suite) Jeux mentaux Exercices d’imagination « Variateur d’intensité » Déplacement de la douleur Adaptation aux dires du patient Anthropologie / Douleur 2008

40 COGNITIONS Chez les algiques chroniques, la présence de la douleur signifie présence d’une maladie ou d’une lésion progressive par conséquent la douleur va s’aggraver Anthropologie / Douleur 2008

41 La science moderne peut tout expliquer
La science moderne peut tout expliquer. Si on ne trouve pas la vraie cause : «j’ai une maladie grave ou sévère» Anthropologie / Douleur 2008

42 Agenda douleur (1) Réveil à 6h00 sans douleur Déjeuner à 6h15
1ére douleur 6h38 avec selles 2ème douleur 6h44 avec selles 3ème douleur 7h03 sans selles Anthropologie / Douleur 2008

43 Agenda douleur (2) 4ème douleur 7h05 avec une selle
Douleur sourde à partir de 7h16 Douleur plus accentuée vers 7h30 5ème douleur 7h55 douleur avec selles 8h52 douleur disparue 09h43 douleur uriner+selle Anthropologie / Douleur 2008

44 PSYCHOTROPES ANTIDÉPRESSEURS TRANQUILLISANTS
- AMITRIPTYLINE : AMM douleurs chroniques, (Laroxyl-ElavIl) - CLOMIPRAMINE :(Anafranil) - IRSS pas d’études probantes mais les plus fréquentes ont été faites avec : FLUOXÉTINE (Prozac) PAROXÉTINE (Deroxat) - IMAO fibromyalgie TRANQUILLISANTS - CLONAZEPAM (Rivotril) - HYDROXYZINE (Atarax) Anthropologie / Douleur 2008

45 PSYCHOTROPES (suite) THYMOREGULATEURS ANTIPSYCHOTIQUES
- LITHIUM : céphalées, migraines - CARBAMAZEPINE (Tégrétol) Névralgies du trijumeau Douleurs neuropathiques ANTIPSYCHOTIQUES - SULPIRIDE (Dogmatil) Anthropologie / Douleur 2008

46 CONSULTATIONS CONJOINTES
Algologue - Psychiatre ou Psychologue soit d’emblée : le patient est prévenu par courrier par téléphone soit secondairement : prévenu à la consultation précédente Consultation unique ou répétée Indications : 1ere consultation ou 2ème intention Patients ayant « peur » des « psy » ou ayant en des expériences négatives antérieures Complexité du patient Difficulté contre-transférentielle Conclusion : Exercice passionnant Chronophage Nécessité d ’une reconnaissance mutuelle préalable des intervenants, uniquement basée sur le volontariat. Anthropologie / Douleur 2008

47 CONCLUSION Demande du patient,
Non concordance entre plaintes douloureuses et les pathologies organiques concernées, Symptômes fonctionnels non repérables en l’état actuel des connaissances médicales, Suspicion de syndrome de Munchäusen, Menace suicidaire, Personnalité complexe ou pathologique, Difficultés relationnelles, Non compliance aux propositions de soins, Antécédents psychiatriques, Adaptation complexe de traitement psychotrope. Anthropologie / Douleur 2008

48 HYPOTHESE DE TRAVAIL La souffrance consiste dans la diminution de la puissance d’agir « Seuls les agissants peuvent être aussi des souffrants... » P. Ricoeur Anthropologie / Douleur 2008

49 DOULEUR ET SOUFFRANCE Douleur : « Schmerz »
Affects ressentis comme localisés dans des organes particuliers du corps ou dans le corps tout entier. Souffrance : « Seelen Schmerz » Affects ouverts sur la réflexivité le langage le rapport à autrui, le rapport à soi, le rapport au sens, le questionnement Anthropologie / Douleur 2008

50 AGIR - PATIR La parole - L’impuissance à dire
L ’action - L’impuissance à faire Narration - L’impuissance à raconter Imputation morale - L’impuissance à s’estimer soi-même Anthropologie / Douleur 2008

51 IMPUISSANCE A DIRE Faille entre le vouloir dire et l’impuissance à dire Cheminement de la plainte « la douleur reste bien souvent enfermée dans le silence des organes » Anthropologie / Douleur 2008

52 IMPUISSANCE A FAIRE Faille entre le vouloir dire et l’impuissance à dire Cheminement de la plainte « la douleur reste bien souvent enfermée dans le silence des organes » Anthropologie / Douleur 2008

53 IMPUISSANCE A RACONTER
Une vie c’est l’histoire de cette vie. La souffrance : rupture du fil narratif. L’instant est arraché à la dialectique du temps présent. L’histoire de chacun est enchevêtrée dans l’histoire des autres. Le tissu internarratif est déchiré dans la souffrance. Confusion émotionnelle : « l’inénarrable » Anthropologie / Douleur 2008

54 Interrogation Soi véhémente Agir Pâtir Stupeur muette Autrui
Pour ne pas se perdre « dans la litanie interminable des maux et dans le mauvais infini de la déploration Interrogation Soi véhémente Agir Pâtir F. ALLAZ « Décodage subjectivant » Stupeur muette Autrui Anthropologie / Douleur 2008

55 IMPUISSANCE A S’ESTIMER SOI-MEME
« L ’aptitude à la souffrance fait partie intégrante de cette dignité » (J.J. Kress) La souffrance « interroge » La souffrance « appelle » Anthropologie / Douleur 2008

56 PSYCHOLOGIE DU DOULOUREUX
Douleur chronique. Comportement maladie Expressions non verbales. Postures, grimaces Expressions verbales. Soupirs, gémissements, mots Comportements auto-entretenus parfois Anthropologie / Douleur 2008

57 EN PSYCHOLOGIE SOCIALE
Rôle de la maladie. Comportement maladie. Avec effets secondaires sociaux Consultations Médicales Paramédicales Retrait temporaire des obligations : Personnelles Professionnelles Sociales Anthropologie / Douleur 2008

58 POUR CERTAINS PATIENTS
Comportements « exagérés » ou « Inappropriés » vis à vis de la maladie. Eviter la distinction normale-anormale mais références à une dimension et non une catégorie. Les médecins véhiculent Le paradagimes officiel de la représentation du corps ». Anthropologie / Douleur 2008

59 LES COMPORTEMENTS DOULOUREUX
Mode de communication Détresse Perte de contrôle Défense Perte d’un équilibre psychique et émotionnel sous le stress de la maladie Ressources personnelles dépassées et non pas tentative de manipulation. Demande insistante de reconnaissance et de légitimation Anthropologie / Douleur 2008

60 ANTECEDENTS DE MALTRAITANCE
Négligence parentale Abus sexuels (douleurs pelviennes) Vulnérabilité personnelle avec sentiments diffus de culpabilité Mauvaise constitution des enveloppes narcissiques (noyau identitaire). Modèle biologique et psychologique Anthropologie / Douleur 2008

61 ASPECT PSYCHODYNAMIQUES
Vulnérabilité à la dépression Pas d ’expression de la colère Perte dans l ’enfance Biographie des douleurs « Algobiographie » Douleurs dans la famille Anthropologie / Douleur 2008

62 ASPECTS COMPORTEMENTAUX
Conditionnement opérant Conditionnement appris Conditionnement répondant Douleur généralisée à des situations Sans potentiel algogène intrinsèque Familles douloureuses « Modelling » Anthropologie / Douleur 2008

63 HYPOTHESES NON EXCLUSIVES
Dépression conséquence De la douleur ou De ses répercussions Dépression Précède l ’apparition de la douleur Douleur et souffrance La douleur empêche l ’expression de la dépression Dépression et douleur Mécanismes pathogéniques communs Efficacité antalgique de certains antidépresseurs. Anthropologie / Douleur 2008

64 PROCESSUS PSYCHOTHERAPIQUE
Anthropologie / Douleur 2008

65 Rencontre difficile - Accrochage à une étiologie somatique
- Nomadisme médical - Primat du perceptif sur les représentations - Crainte de ne pas être « légitime » dans sa souffrance Anthropologie / Douleur 2008

66 Créer un lien - Reprendre l’histoire de la douleur
- Écrasement des représentations - Chercher les convictions du patient - Fonctions du symptôme Anthropologie / Douleur 2008

67 Le cadre - Écoute active - Relances associatives
- Réassurance sans effraction - Reconstitution d’éléments de l’histoire - Intervention dans le champ social Anthropologie / Douleur 2008

68 Qu’offrir - Se dégager de ses investissements douloureux
- Possibilité de se rencontrer - Se dégager de ses investissements douloureux - Accepter la colère, la déception - - Les malentendus - Travail d ’élaboration d ’un deuil - Identification des conflits Anthropologie / Douleur 2008

69 Tenir bon Demande paradoxale
Débordement du perceptif, de la répétition devant l’urgence Devant les mises en cause des thérapeutes précédents. Anthropologie / Douleur 2008

70 affectivo-émotionnelle comportementale Douleur sensorio-discriminative
Douleur cognitive Désirs conscients « MENTAL » REEL (ce qui est) (ce qui ment) Désirs inconscients Corps que l’on est Corps Que l’on a Être dans Son corps Anthropologie / Douleur 2008