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Troubles moteurs primitifs de lœsophage Approches thérapeutiques S Bruley des Varannes Alger 30 avril 2009.

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1 Troubles moteurs primitifs de lœsophage Approches thérapeutiques S Bruley des Varannes Alger 30 avril 2009

2 Traitement des TMPO : quelles cibles ? Le SIO une approche physiopathologique est elle possible ? le péristaltisme œsophagien Etablir une contractilité normale Etablir un péristaltisme harmonieux Normaliser la pression de repos du SIO Induire une relaxation complète du SIO

3 TMO : Intégrité de la voie stimulatrice cholinergique - altération des voies inhibitrices nitrergiques sympathique X excitateur inhibiteu r Ac. Choline (N) norépinéphrine + - Ac. Choline (M) NO - VIP Neurones myentériques SIO

4 Hb humaine recombinante Murray et al. Gastroenterology 1995;109: Déficit en NO de la jonction neuro-musculaire La relaxation du SIO, le péristaltisme sont sous le contrôle du NO Serum physiologique

5 Inhiber la voie excitatrice : Etudes contrôlées Stades précoces de la maladie Situations dattente Idem dérivés nitrés Effets indésirables Molécule (dose, voie) Nifed. (sl) Nifed. (10-30 mg p.o) Nifed. (20 mg p.o.) Verap. (160 mg p.o.) SIO réduct° (p.100) np Suivi (mois) Améliorat° (p.100) 90 + np Ref. (année) South Med J 1985 Am J Gastro 1989 Dig Dis Sci 1991

6 Stimuler la voie inhibitrice en inhibant la phosphodiestérase K (Ca)? Cl (Ca)? GC cGMP NO Phosphodiestérase 5 Inhibiteur phosphodiestérase 5

7 Sildenafil (50 mg) et pression de repos du SIO chez le sujet sain Kim et al. Aliment Pharmacol Ther 2006 Basal 15 min 30 min 45 min Pression du SIO mmHg Après Avant

8 Kim et al. Aliment Pharmacol Ther 2006 Sildenafil et motricité de l'œsophage chez le sujet sain Pression (mm Hg) Amplitude des contractions Avant Après Temps (min)

9 Sildenafil et pression de repos du SIO dans l'achalasie Sildenafil 50 mg i.g. Bortolotti et al Gastroenterology 2000;118: Périodes (5 min) Pression SIO (mm Hg))

10 Maladie des spasmes diffus

11 Maladie des spasmes diffus : sildenafil

12 Sildenafil - précautions d'emploi Contre-indications - Angor instable - Insuffisance cardiaque sévère - Association aux dérivés nitrés - Grossesse - allaitement (pas d'info) Effets indésirables - Céphalées (25%) - Flush (30%) - Dyspepsie (10%) - Troubles vision couleurs - Congestion nasale - IDM - mort subite Commencer par 25 mg voire 10 mg Effet débute en min et dure 4-5h

13 La toxine botulique bloque la libération dacétylcholine Bigalke and Habermann 1980 Contrôles Toxine botulique [ 3 H]-acetylcholine cpm /mg Acétylcholine libérée

14 Toxine Botulique : une efficacité brève Rémission (%) Temps (jours) % 58.8% P = dilatation Toxine botulique Bruley des Varannes et al 1999

15 Toxine botulique vs dilatation pneumatique dans lachalasie : Facteurs prédictifs de réponse Traitement Age Score Symptômes P Analyse Univariée Analyse Multivariée : Modèle de Cox TraitementOR : CI [ ] Score SymptômesOR : CI [ ] Bruley des Varannes et al 1999

16 Dilatation pneumatique Cardiomyotomie de Heller

17 Probabilité de rester en rémission (%) Durée (ans) Eckardt et al, Gut 2004 Dilatation pneumatique dans lachalasie

18 Le jeune âge : un facteur défavorable dans la dilatation pneumatique dans lachalasie Probabilité de rester en rémission (%) Durée (ans) Eckardt et al, Gut 2004

19 Vela et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:580-7 ; Gastroenterology 2007;132:811-3 Age (années) % succès Le sexe masculin : un facteur moins favorable dans la dilatation pneumatique dans lachalasie Femmes Hommes Femme Femmes Hommes

20 Probabilité de rester en rémission (%) Durée (ans) Eckardt et al, Gut 2004 La réduction de la pression résiduelle du SIO : un objectif pour une réussite à long terme

21 Perforations et dilatation pneumatique Borotto et al. Gut patients (270 dilatations) 8 perforations (3%) 8 dilatations initiales 170 patients DP 44 patients DP 4 patients DP Caractéristiques plus fréquentes* chez les "perforés" Ancienneté des symptômes (ans) Absence de perte de poids (kg) Amplitude des contractions plus élevés (cm H 2 O) 15 vs 4 < 1 vs 7 52 vs 34 Perforations : 1 à 6 % * p<0,05

22 Zaninotto et al. Ann Surg 2008;248: Cardio-myotomie de Heller : Contrôle symptomatique des patients ayant plus de 5 ans de suivis (Kaplan Meier) Temps (mois) Patients contrôlés (%) 82%

23 Cardiomyotomie laparoscopique de Heller Forte augmentation (300% USA ) Bons résultats 90% des cas Maintien dans le temps > 8-10 ans ? Wang et al. Am J Gastroenterol 2008;103: Campos et al Ann Surg. 2009;249: Courbe dapprentissage patients Importance de centres experts - durée de séjour - réduction des coûts Montage anti-reflux semble préférable RGO : 9% vs 31 % (Campos et al 2009)

24 Comment progresser ? Etude prospective européenne myotomie vs dilatation amélioration des symptômes - résultats thérapeutiques - qualité de vie -taux de complication -nécessité de retraitement – coût - pression du SIO

25 Synthèse et conclusions Le traitement des TMPO reste dominé par les approches instrumentales et chirurgicales. Les approches pharmacologiques sont defficacité modeste et à réserver aux formes jeunes ou en solution dattente. Les injections de toxine botulique ont une efficacité de quelques semaines mais peuvent aider dans les situations difficiles. Une pression du SIO < 10 mmHg doit être lobjectif des DP. Les sujets jeunes et masculins répondent moins bien aux DP.

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