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Le concept de crise Pierre Minner CHU Brugmann janvier 2011.

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1 Le concept de crise Pierre Minner CHU Brugmann janvier 2011

2 Le traitement psychiatrique de la crise est un travail dans une zone intermédiaire entre le traitement de la maladie mentale et laide à la difficulté dadaptation aux nouvelles conditions de vie que rencontre de plus en plus souvent lindividu. Il implique lutilisation de techniques issues des différents champs psychothérapeutiques avec lemploi éventuel des médicaments psychotropes. Sy ajoute lidée de rapidité, dintensité de la prise en charge et dune attention particulière aux possibilités de prise en charge ambulatoire. Ce traitement sexerce principalement sur des patients non demandeurs ou ambivalents qui pour des raisons sociales, culturelles ou même psychiatriques subissent plus que la moyenne des événements traumatisants et trouvent moins dans leur entourage immédiat des possibilités de soutien.

3 CRISE PERCEPTION EVENEMENT ACTUEL PERSONNALITE COGNITION HISTOIRE TRAUMA ANCIEN CERVEAU PHYSIOLOGIE ENVIRONNEMENT + _ Problèmes conjugaux Dépression Borderline Psychose Q.I. Limite Trouble Adaptation triangle crise

4 Définitions crise La crise est le moment où lindividu ayant à atteindre un objectif important dans sa vie fait face à un obstacle quil ne parvient pas à surmonter avec ses méthodes habituelles et il rentre dans une période de désorganisation; cette état est transitoire et le retour à la normale dépend de la façon dont lindividu va traverser cette période. Cela peut évoluer positivement et fournir de nouveaux moyens de surmonter des crises ultérieurs ou bien évoluer négativement vers des troubles et des pathologies plus sévère avec chronification et fragilisation Caplan

5 Le terme de crise est employé pour des individus vivant une rupture émotionnelle et qui ne présentent pas de pathologie mentale et elle est initiée ou précipitée par un événement Aguilera Messick Certains événements sont générateurs de tension émotionnelle et de stress pour tous mais seul des personnes vulnérables vont développer un état de crise du fait de leurs expériences antérieures et de leur faible capacité à mettre en place les mécanismes dadaptation. Lindemann

6 La crise est un phénomène de résistance à des changements existentiels, résistance à laquelle participe lindividu et son entourage. Dans ce contexte la demande de soins hospitaliers correspond surtout à un rejet du patient par lentourage. Le besoin implicite et la demande inconsciente étant en fait le non-changement. Lobjectif de lintervention de crise consiste à améliorer lalliance de travail patient - entourage et à considérer le développement de la crise comme un processus dinteraction Andreoli

7 Les symptômes ne sont jamais quune manière particulière et dépendante de la structure psychique sous-jacente pour manifester lincapacité à résoudre un problème Le moment de la crise correspond en général à un moment particulier où le patient est amené à devoir faire ou accepter un choix. Ce choix aura souvent des résonances avec son enfance où son passé

8 La crise suit un processus : le passage dun état déquilibre à un état de vulnérabilité puis de crise Chacun tend à maintenir un état déquilibre ou homéostasie. Quand cet équilibre est perturbé des comportements pertinents (prier se relaxer, parler à des amis, le sport) vont permettre de maintenir cette homéostasie ou bien dautres comportements (alcool, drogue, actings) risquent daggraver le déséquilibre Lexpression des symptômes qui vont faire crise sera souvent excessive, somatiques ou bizarre. Difficultés à séparer psychose de névrose

9 les psychothérapies brèves Déplacement de lintérêt pour les aspects pulsionnels profonds et du conflit interne vers les conflits actuels et interpersonnels Les publications ont augmenté fortement des années 40 aux années 70 Les changements thérapeutiques proposés rapprochent du comportementalisme Sifnéos distingue la psychothérapie anxiolytique de soutien des psychothérapies dynamiques qui augmentent lanxiété et qui sont destinées à la résolution dun problème Les thérapies brèves ont participé à lémergence du concept de crise

10 Dans le mouvement analytique les thérapies brèves ont été un sujet conflictuel entre thérapeutes Place du trauma? abandon dans la psychanalyste de la théorie du traumatisme au profit dune théorie du fantasme et du conflit intrapsychique. Lattention est portée sur la représentation du conflit et on passe sur le souvenir du traumatisme pour sintéresser aux forces qui sopposent à lapparition dans le conscient de la représentation pathogène. Ce nest pas la remémoration des événements anciens qui guérit mais leurs reviviscence dans une relation forte et longue fournissant une expérience corrective. Certains psychanalystes ont proposé de décider dun terme au traitement et de pousser activement le patient à affronter ses peurs ou à laisser tomber des satisfactions régressives,déviter les bénéfices secondaires. Freud sopposait à ces changements.

11 Changements proposés pour thérapie brève Identification du problème actuel et formulation dune hypothèse que lanamnèse confirmera ou non Intervention verbale ou par mesure active visant à faire disparaître les symptômes Renforcement du nouveau comportement appris et extinction des modes névrotiques dadaptation Établissement dun contrat conscient sur les buts travail à accomplir Confrontation du patient à son comportement auto punitifs Interprétation très précoce du transfert surtout dans ses aspects négatifs Focalisation de lattention du patient et Face-à-face Proposition au patient de poursuivre son travail chez lui par des écrits ou des temps de réflexion

12 Les différentes modalités dexercice de lapproche de crise Lhospitalisation brève sur 5 jours La prise en charge Semi ambulatoire sur 6 mois aux urgences avec entretiens familiaux et une triangulation éventuelle Lhospitalisation brève de triage suivi dune hospitalisation classique (super urgence) Prise en charge intensive toute la journée pendant quelques jours avec possibilité de passer la nuit à lhôpital et sélection très rigoureuse à lentrée (modèle suisse)

13 Situation conflictuelle universelle de base mann Indépendance /dépendance Activité/ passivité Confiance en soi/ perte de confiance Deuil non résolu Le thérapeute après avoir défini ce noyau conflictuel travaille en une vingtaine de séances à le résoudre.

14 questions La crise est-elle une perturbation temporaire susceptible de revenir rapidement à la normale même sans aide médicale? La thérapie de la crise empêche-t-elle lémergence dune dépression ou dune psychose? Y a-t-il des inducteurs de crise liée à lenvironnement du patient et à ses capacités cognitives - émotionnelles?

15 important dans le pronostic : la passivité du patient sa compliance le soutien de lentourage lintégration sociale la position dans la demande daide Le fait daboutir aux urgences dans une position passive est plus lié à des modalités de fonctionnement parfois temporaire quà une pathologie psychiatrique définie

16 Lévénement La plupart des patients vivent des problèmes familiaux et ou dintégration à leur travail. Ils ont perdu lestime deux-mêmes ou un objet damour Dautres ont été victimes de situations réelles extrêmement angoissantes et donnant des craintes pour leur intégrité physique ou celle de leurs proches

17 Les étapes de la prise en charge Le chaos ! aucune issue nest possible,le cerveau ne fonctionne plus. Laide consiste en structurations, écoute, manger, dormir, traitement, mise à labri Élaboration mentale avec encore du holding le patient est à la fois soutenu et déstabilisé par la prise de conscience et par les interprétations. contact avec lextérieur, entretien de famille Formulation dune hypothèse globale cohérente qui tient compte de lenfance et du passé, de linteraction soignant soigné

18 Ce quon cherche à savoir On recherche un évènement ancien ou une manière dêtre en relation de lenfance en résonnance avec le choc actuel = métaphore du chantier qui met à jour un site archéologique La manière darriver à lhôpital et linteraction avec le personnel donne des pistes sur la problématique actuelle Repérer les conflits de loyauté par rapport aux origines Permettre au patient un rôle actif mais tj en lien

19 La différence avec une thérapie ambulatoire À la crise,il y a rencontre entre une offre thérapeutique et souvent une demande non thérapeutique (demande de non-pensée, ici et maintenant, je veut et je dois avoir Contexte institutionnel et juridique, travail en réseau Multiples intervenants thérapeutiques et durée de prise en charge courte

20 Clôture idéale de la prise en charge Le patient sort de la crise. Lévénement prend sens par rapport à son passé. Il a restauré sa capacité à être actif. Il a appris à penser le problème comme les thérapeutes. Il sera éventuellement demandeur dune poursuite dun processus thérapeutique ambulatoire. il sera plus solide quavant la crise

21 Remarques sur la prise en charge Le fait que les patients soient vus tous les jours souvent par des personnes différentes entraînent une élaboration sous des angles différents et les staffs quotidiens vont intégrer ces différentes perceptions Place particulière du travail de linfirmière sociale qui participe rarement aux entretiens psychiatre psychologue nursing et est identifié comme celle qui soccupe des éléments du réel ce qui permet de décontaminer les entretiens psy

22 La mise en perspective des traumatismes actuels et traumatismes anciens est riche mais nest pas toujours applicable ou pertinente. la phase de transformation est rare dans le temps de 5 jours. Parfois la situation sarrange (trop) rapidement dans le réel. Les hospitalisations de crise récurrentes ont du sens et permettent une approche à long terme. La prise en charge de crise nest quun des aspects à côté de limportance de lenvironnement proche soutenant ou déstabilisant

23 Beaucoup de patients ont des troubles de personnalité avec grande immaturité. Il faut alterner soutien, renarcissisation et interprétations déstabilisantes. Les personnalités et cadres théoriques variés de léquipe vont interagir de manière complémentaire. Lapproche analytique va privilégier lanalyse des conflits intérieurs mais parfois au détriment de lapproche du traumatisme réel Laccrochage sera influencé par leur manière dinteragir avec leurs proches – liens parents enfants ou liens manipulatoires ou de défiance

24 Caractéristiques des situations aboutissant lunité de crise les choix que le patient à poser dans sa vie détermine son état et sont interrogés par lui et par les soignants La demande du patient peut-être aidez-moi à choisir, dites-moi que jai eu raison,ne me demandez pas de me prendre en charge Les patients cherchent à faire agir ou réagir le soignant > La psychothérapie commence là ou on cesse dagir pour penser.

25 Position du patient on me laisse tomber Lautre menvahit, je ne sais pas me défendre Aboutir au urgences est déterminé autant par une position (de revendication) passive – fonctionnement temporaire ou permanent - que par une pathologie mentale

26 C.H.U. Brugmann - Bruxelles Service de Psychiatrie et de Psychologie Médicale - Prof. I. Pelc Urgences Psychiatriques & Interventions de Crise Dr. P. Minner Symptômes Souffrance qui en découle Difficulté de celui sur qui repose la demande daide Patient Famille / Autorité Médecin Traitant Psychiatre de Garde Psychiatre 2: Unité Crise Salle dHospitalisation Statistics & Work-out: C. Nys Interaction: Interaction- text

27 Evolution hospitalisations classiques à partir de la garde en %

28 1.2. Stress récents (1) ( garde)

29 Stress récent : conflits (garde)

30 Orientation garde

31 contacts

32 Orientation (2) (garde)


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