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Ostéoporose : les recommandations

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Présentation au sujet: "Ostéoporose : les recommandations"— Transcription de la présentation:

1 Ostéoporose : les recommandations
Qui dépister ? Comment dépister ? Qui et comment traiter ? FMC

2 clip OP .mpg FMC

3 1) Qui dépister ? FMC

4 1) Qui dépister ? 1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose FMC

5 1) Qui dépister ? 1/ Les sujets ayant des facteurs de risque d’ostéoporose et/ou des signes patents d’ostéoporose 2/ Les sujets ayant des facteurs de risque de fracture FMC

6 Déterminants du risque de fracture
Risque de chute Force de l’impact Fragilité de l’os FMC

7 LES FRACTURES DITES « TRAUMATIQUES » NE LE SONT PAS TOUJOURS!
Baisse de la DMO augmente de manière similaire le risque de fracture « traumatique » et le risque de fracture de faible énergie Un atcd fracturaire « traumatique » ↑ le risque ultérieur de fracture au même titre qu’un atcd de fracture « non traumatique » => Appliquer aux fractures dites traumatiques la même démarche diagnostique que pour les autres fractures FMC

8 2) Comment dépister ? FMC

9 Les moyens de dépistage des sujets à risque d’ostéoporose ?
- L’interrogatoire : Age, Antécédents personnels et familiaux de fracture, activité physique, alimentation, tabagisme. La clinique : IMC bas, perte de taille, signes de maladie responsable d’une ostéoporose secondaire (hyperparathyroîdie), prise de médicaments pouvant entraîner une ostéoporose. - La densitométrie osseuse (DMO) FMC

10 Idem population générale
A qui proposer une DMO ?  POPULATION GENERALE (homme, femme ou enfant) Si affection ou traitement inducteur d’ostéoporose : Corticothérapie systémique en cours, Hypogonadisme prolongé Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie  Ostéogenèse imparfaite, alcoolisme Si signes d’ostéoporose : Fracture de fragilité, Fracture vertébrale (en l’absence d’un autre cause, maligne par exemple)  FEMMES MENOPAUSEES Idem population générale + Ménopause avant 40 ans ATCD de corticothérapie systémique pendant au moins 3 mois avec une dose ≤ 7,5 mg /J de prednisone - IMC ≤ 19 kg/m² ATCD fracture du col fémoral chez parent du 1er degré FMC

11 POUR UN 1er EXAMEN: 1) Dans la population générale,  âge et sexe:
1,1) En cas de signes d’ostéoporose: = SI FRACTURE Découverte ou confirmation rx d’une fracture vertébrale ( déformation d’un corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ATCD personnel de fracture périphérique, survenue sans traumatisme majeur ( exclues: fr crâne, orteils, doigts, rachis cervical) FMC

12 POUR UN 1er EXAMEN: 1) Dans la population générale,  âge et sexe:
1,2) En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose: lors d’une corticothérapie systémique, de préférence au début, prescrite pour une durée de 3 mois consécutifs et > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone FMC

13 POUR UN 1er EXAMEN: 1) Dans la population générale,  âge et sexe:
1,2) En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose: Hypogonadisme prolongé, incluant l’androgéno-privation chirurgicale (orchidectomie) ou médicamenteuse ( analogues Gh-Rh) Hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme, HPTH, ostéogénèse imparfaite FMC

14 POUR UN 1er EXAMEN: 2) Chez la femme ménopausée ( y compris les femmes sous THM à des doses utilisées < aux doses recommandées pour la protection osseuse), -> indications supplémentaires si: Atcd de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré IMC < 19 kg/m² Ménopause < 40 ans Atcd de corticothérapie: 7,5 mg/j, > 3 mois FMC

15 POUR UN 2ème EXAMEN: A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors de l’arrêt précoce pour effet indésirable chez la femme ménopausée. = A L’ARRÊT D’UN TRAITEMENT Chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu’un tt n’a pas été mis en route après une 1ère densitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, une 2è densitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la réalisation de la 1è en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque. = SURVEILLANCE SI ABSTENTION INITIALE FMC

16 Indications hors remboursement:
Dépistage systématique à la ménopause ( THS ) Suivi évolutif d’un traitement ? Ne sont pas pour autant forcément de mauvaises indications FMC

17 3) Qui traiter et pourquoi ?
FMC

18 3) Qui traiter et pourquoi ?
- Objectif : réduire le risque de fracture - Eléments à prendre en compte dans la décision thérapeutique : Les antécédents de fracture (ou non) La DMO L’âge FMC

19 OSTÉOPOROSE : Nouvelle modalités de prise en charge
DEFINITION CONCEPTUELLE DEFINITION OPÉRATIONNELLE FMC

20 DEFINITION CONCEPTUELLE
Maladie diffuse du squelette associant:  quantité du tissu osseux par unité de volume perturbations de la micro-architecture   fragilité du squelette  du risque de fracture DEFINITION OPÉRATIONNELLE FMC

21 DEFINITION CONCEPTUELLE
DENSITOMÉTRIE Normale: T-score >-1 Ostéopénie: -2,5 < T-Score < -1 Ostéoporose: T-score < -2,5 Ostéoporose confirmée: T-score < -2,5 + fracture DEFINITION OPÉRATIONNELLE FMC

22 NOUVELLES STRATÉGIES DEFINITION CONCEPTUELLE DEFINITION OPÉRATIONNELLE
Évaluation combinée des facteurs de risque cliniques et de la densitométrie définition et validation d ’un seuil de haut risque => ne pas forcément attendre la fracture FMC

23 DEFINITION OPÉRATIONNELLE
Distinguer la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique: Les seuils densitométriques du diagnostic de l ’ostéoporose ne sont pas des seuils d ’intervention thérapeutique FMC

24 DEFINITION OPÉRATIONNELLE
Distinguer la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique: Exemple de l ’alendronate: NNT pour éviter fracture = 10 si fracture = 35 si T score <-2.5 = 59 si -2,5<Tscore<-2 = 363 si -2 <Tscore<-1.6 FMC

25 DEFINITION OPÉRATIONNELLE
Traiter sur la base d’un risque individuel, plutôt que sur une seule valeur de DMO: ATCD Fracture(s) Age Densitométrie Facteurs de risque FMC

26 DEFINITION OPÉRATIONNELLE
Traiter sur la base d’un risque individuel, plutôt que sur une valeur de DMO: ATCD Fracture(s) Age Densitométrie Facteurs de risque Notion d’index fracturaire FMC

27 Facteurs de risque fracturaire
Des facteurs liés à la DMO Fraction attribuable à l’ostéoporose densitométrique pour le risque fracturaire de 10 à 44% selon le site osseux et la fracture considérée * - Des facteurs indépendants *Stone KL, Seeley DG et al for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. BMD at multiple sites and risk of fractures of multiples types: long term results from the Study of ostoporotic fractures. J Bone Miner Research 2003;18: FMC

28 Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques 1)Indépendants de la DMO
Âge ATCD personnel de fracture ATCD familial de fracture de l’ESF au 1er degré Faible IMC ( < 19 kg/m²) Corticothérapie ( en cours ou ancienne) Tabagisme en cours “mauvais état de santé”: plus de 3 maladies chroniques Tbles neuro-musculaires ou orthopédiques Diminution de l’acuité visuelle Hyperthyroïdie Polyarthrite rhumatoïde Cancer du sein FMC

29 Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques 2) Liés à la DMO
Ménopause précoce Aménorrhée primaire ou secondaire Immobilisation prolongée Carence vitamino-calcique FMC

30 Impact de l’équilibre vitamino-calcique
Réduction absorption intestinale du calcium Hypovitaminose D Carences d’apport ; défaut d’ensoleillement … Hyperparathyroïdie secondaire et augmentation du remodelage osseux avec perte osseuse FMC

31 CONDUITE A TENIR: Fracture(s) Age Densitométrie Facteurs de risque
FMC

32 1) EN CAS DE FRACTURE FMC

33 EN CAS DE FRACTURE Densitométrie FMC

34 EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T  -1
FMC

35 EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T  -1
Traitement FMC

36 EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T  -1
Fracture vertébrale ou fémur Traitement FMC

37 EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T  -1
Fracture vertébrale ou fémur Fracture périphérique Traitement Facteurs de risque associés FMC

38 EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T  -1
Fracture vertébrale Fracture périphérique _ + Traitement Facteurs de risque associés FMC

39 2) PAS DE FRACTURE ans FMC

40 PAS DE FRACTURE 50-60 ans Recherche de facteurs de risque
FMC

41 PAS DE FRACTURE 50-60 ans Recherche de facteurs de risque
DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque -2,5 < T < -1 T > -1 FMC

42 PAS DE FRACTURE 50-60 ans Recherche de facteurs de risque
DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque -2,5 < T < -1 T > -1 THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium FMC

43 PAS DE FRACTURE 50-60 ans Recherche de facteurs de risque
DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque -2,5 < T < -1 T > -1 THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium Pas de traitement Anti-ostéoporotique FMC

44 PAS DE FRACTURE 50-60 ans Recherche de facteurs de risque
DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque -2,5 < T < -1 T > -1 Facteurs associés de risque de fracture et T score <-2 OUI NON THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium Pas de traitement Anti-ostéoporotique Traitement à envisager FMC

45 PAS DE FRACTURE ans FMC

46 PAS DE FRACTURE 60-80 ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
FMC

47 PAS DE FRACTURE 60-80 ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMÉTRIE T  -3 ou T  -2,5 et facteur de risque -2,5 < T < -1 FMC

48 PAS DE FRACTURE 60-80 ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMÉTRIE T  -3 ou T  -2,5 et facteur de risque -2,5 < T < -1 -Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de FESF ( âge < 70 ans) -Ranélate de Strontium, alendronate ou risédronate dans tous les autres cas FMC

49 PAS DE FRACTURE 60-80 ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMÉTRIE T  -3 ou T  -2,5 et facteur de risque -2,5 < T < -1 T < -2 Ds et facteurs de risque importants OUI NON -Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de FESF ( âge < 70 ans) -Ranélate de Strontium, alendronate ou risédronate dans tous les autres cas Pas de traitement FMC

50 PAS DE FRACTURE > 80 ans
Calcium, Vitamine D, prévention des chutes Protecteurs de hanche Ranélate de Strontium ou bisphophonates à envisager FMC

51 Protecteur de hanche FMC

52 DU BON USAGE DU T SCORE T SCORE Traitement <-1 DS OUI <-2,5 DS
Fracture vertébrale ou fémorale <-1 DS OUI Fr. périphérique FR+ 0 fracture, FR + <-2,5 DS 0 fracture, FR - <-3 DS 0 fracture, FR - >-3 DS NON FMC

53 Importance des facteurs de risque associés
CONCLUSION: Importance des facteurs de risque associés Définition d’un index de risque fracturaire par l’OMS: FRAX Prévention des chutes ++ FMC

54 FMC

55 FMC

56 FRAX N’a pas modifié la définition de l’ostéoporose
Nécessite des précaution d’emploi N’ a pas fourni de seuil de décision thérapeutique FMC

57 FRAX Situations où il est inutile: Patients fracturés
Patients cortisonés T score < -3 Femmes de 50 à 60 ans, car l’incidence calculée est inf à l’incidence réélle Discordance de la DMOI entre rachis et fémur FMC

58 FRAX Situations où il peut être utile: En cas de doute..
Ostéopénie non fracturaire… Ex femme de 72 ans avce T score à -1.4 et fracture du poignet >> Pour convaincre ou pour rassurer FMC

59 FRAX A QUELS SEUILS TRAITER? Celui des épidémiologistes?
ESF 5 à 7% Vertébral 15-20% Non vertébral 10-15% Celui des économistes? Ex alendronate: coût/efficacité pour un risque de fractures cliniques à 7% Risque de fracture ESF à 3% Celui des fractures? FMC

60 4) Comment traiter ? FMC

61 TRAITEMENTS (1) Traitement préventif: avant la fracture
prévention primaire (THS); Ca-VitD; SERM, bisphophonates, strontium Traitement curatif: après la fracture prévention secondaire bisphophonates, SERM, strontium tériparatide ( Forsteo*): si 2 TV risque x5 après 1er tassement vertébral FMC

62 TRAITEMENTS (2) Identification de la maladie à un état de risque fracturaire inacceptable: analyse clinique des facteurs de risque mesure de la densitométrie osseuse FMC

63 Traitements étudiés dans la prévention et le taritement de l’ostéoporose
Réducteurs de la résorption : Bisphophonates Raloxifène Oestrogènes Tibolone Calcium Calcitonine Stimulateurs de la formation : Parathormone Réducteurs et stimulateurs Ranélate de strontium Autres: Vit D Diurétiques thiazidiques FMC

64 EN L’ABSENCE DE FRACTURE
EN CAS DE FRACTURE Raloxifène Alendronate Ibandronate Zolédronate Risédronate Ranélate de Strontium Tériparatide (*) Une fracture vertébrale et risque faible de fracture périphérique OUI Une fracture vertébrale et risque important de fracture périphérique - Maladie sévère ( 2 fractures vertébrales ou plus) EN L’ABSENCE DE FRACTURE Bisphophonates Strontium Tériparatide (*) < 60 ans De 60 à 80 ans Prédominance vertébrale > 80 ans FMC Recommandations AFSSAPS * remboursé si au moins2 fractures vertébrales

65 1) CALCIUM-VITAMINE D Au cours de la croissance:
rôle des facteurs nutritionnels dans l ’acquisition du pic de masse osseuse 1200 à 1500 mg /j: Dès la péri-ménopause: apport quotidien recommandé de 1500 mg/j ralentissement de la perte osseuse ne se substituant pas au THS action complémentaire FMC

66 FMC

67 1) CALCIUM-VITAMINE D Chez le sujet âgé:
effet préventif +++ de l ’association 1200 mg ca et 800 UI vitD3 sur la survenue des fractures du col cf: hyperparathyroïdisme II sénile réduction de 25% à 43% du Nb de fr du col FMC

68 2)TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
Données AFSSAPS: quelque soit le produit, le rapport bénéfice-risque est défavorable uniquement en cas d ’intolérance à un autre traitement Place exacte à définir dans le cadre de cette stratégie de 2è intention FMC

69 2) TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
Tous les estrogènes ont une activité comparable sur l ’ensemble du squelette Dose minimale efficace: estrogènes équins: mg/j 17-estradiol: voie orale: 2mg/j voie percutanée: 1.5 mg/j voie transdermique: 50g/j  de l ’effet préventif du THS avec l ’âge chez les femmes qui ont arrêté pb de la prévention de la fracture du col >75A FMC

70 A LA MÉNOPAUSE: recommandations AFSSAPS:
TROUBLES CLIMATERIQUES +: THS, quelque soit le statut osseux TROUBLES CLIMATERIQUES - : facteurs de risque OP: faire D.O. si pas de facteurs de risque: pas de D.O. FMC

71 A LA MÉNOPAUSE: CONTROVERSES:
priver les femmes d ’un tt préventif au moment où il est : le plus efficace: cf altérations de la micro-architecture irréversibles le plus utile: bénéfices extra-squeletiques à cette période de la vie de la femme le moins dangereux: pas d ’études montrant une  du K sein si tt de qques années chez femmes récemment MP risque artériel faible dans cette tranche d ’âge FMC

72 CONTROVERSES: encourager l ’utilisation de tts onéreux
dont l ’intérêt reste faible chez les femmes ayant un risque d ’OP modéré et dont les risques à long terme ne sont pas appréciés exclusion de la prévention de toutes les femmes qui ont un risque fracturaire et qui ne peuvent assurer le coût d ’un ttt non remboursé ( SERM, bisphophonates) FMC

73 3) ALTERNATIVES AU THS La prévention de l ’OP post-ménopausique ne repose plus sur le THS => stratégies alternatives FMC

74 3) ALTERNATIVES AU THS MODULATEURS SÉLÉCTIFS DES RÉCEPTEURS ESTROGÈNIQUES: 1è génération: Tamoxifène et dérivés molécules de 2è génération: Raloxifène BISPHOPHONATES: (étidronate)(Didronel 400) alendronate (Fosamax, Adrovance ) + Vit D ( 5600) risédronate (Actonel) + Vit D ( Combi) Ibandronate ( Bonviva) Zolédronate ( Aclasta ) RANÉLATE DE STRONTIUM ( Protélos) FMC

75 3.1)Agonistes/antagonistes des estrogènes
Modulation sélective des récepteurs estrogèniques: action agoniste: os, mb lipidique action antagoniste: utérus,sein  les bénéfices sans les inconvénients RALOXIFENE: Evista*,Optruma*:  de 50% de la fr des TV dans le groupe traité vs pcb AMM: prévention des fractures vertébrales non traumatiques chez les femmes ménopausées à risque OP élevé FMC

76 3.1)Agonistes/antagonistes des estrogènes
Avantages: peu d ’effets indésirables (bouffées de chaleur) pas de modification endométriale  de fr des cancers mammaires chez les femmes post-ménopausiques (RR à 0.37 à 4 ans)  chol total et LDL; TG et HDL idem Inconvénient: risque thrombotique idem: une des CI FMC

77 INDICATIONS: relais THS prescrit <10 ans (cf  risque cancer du sein) tt tardif (pb de tolérance du tt estrogènique et fr des mastodynies et métrorragies) d ’emblée en début de ménopause FMC

78 CONTRE-INDICATIONS: cancer du sein ou néoplasie estrogèno-dépendante
atcd thrombo-emboliques FMC

79 3.2) BISPHOPHONATES: AMM Remboursement:
Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique Réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche Tt de l’OP masculine OP cortisonique Remboursement: Cf recommandations HAS déjà vues Au moins une fracture, ou si ostéoporose / ostéopénie denstométrique selon âge et FR FMC

80 3.2) BISPHOPHONATES OSTEONECROSES MANDIBULAIRES: Cf lettre Afssaps
FMC

81 3.2) BISPHOPHONATES et OSTEONECROSES MANDIBULAIRES
2 contextes : Contexte bénin ( ostéoporose) Contexte malin 3 situations: Avant l’instauration du BP Au cours du traitement Survenue d’une ONM FMC

82 3.2) BISPHOPHONATES et OSTEONECROSES MANDIBULAIRES
AVANT INSTAURATION DU BP: Bilan bucco-dentaire Soins sans retarder BP si le risque fracturaire est ↑ AU COURS DU TRAITEMENT: Suivi régulier au minimum annuel ATB si extraction Pas de C-I aux implants FMC

83 3,3) RANELATE DE STRONTIUM: PROTELOS*
AMM Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique Réduit le risque de frcatures vertébrales et de la hanche (Tt de l’OP masculine) (OP cortisonique) Remboursement: Idem bisphophonates FMC

84 FMC

85 FMC

86 TERIPARATIDE: FORSTEO*
fragment 1-34 recombinant humain de la pTH 1er agent ostéoformateur disponible AMM Europe pour traitement de l ’ostéoporose post-ménopausique avérée pour 18 mois en France, rbt SS à partir de la 2è fracture vertébrale, pour femme et homme Depuis peu pour OP cortisonique FMC

87 TERIPARATIDE: FORSTEO*
administration intermittente de PTH => effets anaboliques stimulation ostéoblaste Administration continue => effets cataboliques stimulation ostéoclaste FMC

88 TERIPARATIDE: FORSTEO*
diminution du risque de fracture vertébrale de 65% Gain de masse osseuse au rachis de 12 à 14 % en 18 mois Diminution du risque de fracture non vertébrale de 53% Amèlioration de l ’architecture osseuse trabéculaire et corticale =>meilleure résistance mécanique FMC

89 FMC

90 FMC

91 L’AVENIR ? DENOSUMAB Anti corps monoclonal, anti RANK ligand
Essais en cours Résultats prometteurs 1 injection SC ts les 6 mois FMC

92 LA PLACE DU PRATICIEN GÉNÉRALISTE
Le dépistage et la prévention ne reposent pas uniquement sur l ’ostéodensitométrie Facteurs de risque associés Programme de prévention des chutes: Prescription kiné: « Rééducation analytique et globale ostéo-articulaire des 2 membres inférieurs, de la posture, de l'équilibration et de la coordination » FMC

93 DENSITOMETRIE OSSEUSE
Résultats: contenu minéral osseux en g surface osseuse en cm² densité minérale osseuse (g/cm²) Z score: écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets de même âge et de même sexe: 95% entre -2 et +2DS; 14% des sujets nx entre -1 et -2DS T score: écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe FMC

94 FMC

95 Exemple d ’index fracturaire
Age Fracture prévalente ATCD maternel Poids < 57 kg Tabac Difficultés assis-debout 0/2 T score /4 ( Black; Osteop.Int, 2001) FMC

96 Risque de fracture fémorale à 5 ans
% % % % ,1% (www.courses.washington.edu/bonephys) FMC


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