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FMC 13-01-2009 Ostéoporose : les recommandations Qui dépister ? Comment dépister ? Qui et comment traiter ?

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Présentation au sujet: "FMC 13-01-2009 Ostéoporose : les recommandations Qui dépister ? Comment dépister ? Qui et comment traiter ?"— Transcription de la présentation:

1 FMC Ostéoporose : les recommandations Qui dépister ? Comment dépister ? Qui et comment traiter ?

2 FMC clip OP.mpg clip OP.mpg

3 FMC ) Qui dépister ?

4 FMC ) Qui dépister ? 1/ Les sujets ayant des facteurs de risque dostéoporose et/ou des signes patents dostéoporose

5 FMC ) Qui dépister ? 1/ Les sujets ayant des facteurs de risque dostéoporose et/ou des signes patents dostéoporose 2/ Les sujets ayant des facteurs de risque de fracture

6 FMC Déterminants du risque de fracture RISQUE DE FRACTURE Fonction neuromusculaire Temps passé exposé au risque Dangers de lenvironnement Réflexes de protection Type de chute Absorption de lénergie Densité Micro-architecture Macro-architecture Microfractures Risque de chute Force de limpact Fragilité de los

7 FMC LES FRACTURES DITES « TRAUMATIQUES » NE LE SONT PAS TOUJOURS! Baisse de la DMO augmente de manière similaire le risque de fracture « traumatique » et le risque de fracture de faible énergie Baisse de la DMO augmente de manière similaire le risque de fracture « traumatique » et le risque de fracture de faible énergie Un atcd fracturaire « traumatique » le risque ultérieur de fracture au même titre quun atcd de fracture « non traumatique » Un atcd fracturaire « traumatique » le risque ultérieur de fracture au même titre quun atcd de fracture « non traumatique » => Appliquer aux fractures dites traumatiques la même démarche diagnostique que pour les autres fractures => Appliquer aux fractures dites traumatiques la même démarche diagnostique que pour les autres fractures

8 FMC ) Comment dépister ?

9 FMC Les moyens de dépistage des sujets à risque dostéoporose ? Les moyens de dépistage des sujets à risque dostéoporose ? - Linterrogatoire : Age, Antécédents personnels et familiaux de fracture, activité physique, alimentation, tabagisme. - La clinique : IMC bas, perte de taille, signes de maladie responsable dune ostéoporose secondaire (hyperparathyroîdie), prise de médicaments pouvant entraîner une ostéoporose. - La densitométrie osseuse (DMO)

10 FMC A qui proposer une DMO ? POPULATION GENERALE POPULATION GENERALE (homme, femme ou enfant) Si affection ou traitement inducteur dostéoporose : Corticothérapie systémique en cours, Hypogonadisme prolongé Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie Ostéogenèse imparfaite, alcoolisme Si signes dostéoporose : Fracture de fragilité, Fracture de fragilité, Fracture vertébrale (en labsence dun autre cause, maligne par exemple) FEMMES MENOPAUSEES Idem population générale + - Ménopause avant 40 ans - ATCD de corticothérapie systémique pendant au moins 3 mois avec une dose 7,5 mg /J de prednisone - IMC 19 kg/m² - ATCD fracture du col fémoral chez parent du 1er degré

11 FMC POUR UN 1 er EXAMEN: POUR UN 1 er EXAMEN: 1) Dans la population générale, âge et sexe: 1) Dans la population générale, âge et sexe: 1,1) En cas de signes dostéoporose: = SI FRACTURE 1,1) En cas de signes dostéoporose: = SI FRACTURE Découverte ou confirmation rx dune fracture vertébrale ( déformation dun corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident Découverte ou confirmation rx dune fracture vertébrale ( déformation dun corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ATCD personnel de fracture périphérique, survenue sans traumatisme majeur ( exclues: fr crâne, orteils, doigts, rachis cervical) ATCD personnel de fracture périphérique, survenue sans traumatisme majeur ( exclues: fr crâne, orteils, doigts, rachis cervical)

12 FMC POUR UN 1 er EXAMEN: POUR UN 1 er EXAMEN: 1) Dans la population générale, âge et sexe: 1) Dans la population générale, âge et sexe: 1,2) En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur dostéoporose: 1,2) En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur dostéoporose: lors dune corticothérapie systémique, de préférence au début, prescrite pour une durée de 3 mois consécutifs et > 7,5 mg/j déquivalent prednisone lors dune corticothérapie systémique, de préférence au début, prescrite pour une durée de 3 mois consécutifs et > 7,5 mg/j déquivalent prednisone

13 FMC POUR UN 1 er EXAMEN: POUR UN 1 er EXAMEN: 1) Dans la population générale, âge et sexe: 1) Dans la population générale, âge et sexe: 1,2) En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur dostéoporose: 1,2) En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur dostéoporose: Hypogonadisme prolongé, incluant landrogéno-privation chirurgicale (orchidectomie) ou médicamenteuse ( analogues Gh-Rh) Hypogonadisme prolongé, incluant landrogéno-privation chirurgicale (orchidectomie) ou médicamenteuse ( analogues Gh-Rh) Hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme, HPTH, ostéogénèse imparfaite Hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme, HPTH, ostéogénèse imparfaite

14 FMC POUR UN 1 er EXAMEN: 2) Chez la femme ménopausée ( y compris les femmes sous THM à des doses utilisées < aux doses recommandées pour la protection osseuse), 2) Chez la femme ménopausée ( y compris les femmes sous THM à des doses utilisées < aux doses recommandées pour la protection osseuse), -> indications supplémentaires si: Atcd de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1 er degré Atcd de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1 er degré IMC < 19 kg/m² IMC < 19 kg/m² Ménopause < 40 ans Ménopause < 40 ans Atcd de corticothérapie: 7,5 mg/j, > 3 mois Atcd de corticothérapie: 7,5 mg/j, > 3 mois

15 FMC POUR UN 2ème EXAMEN: A larrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors de larrêt précoce pour effet indésirable chez la femme ménopausée. A larrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors de larrêt précoce pour effet indésirable chez la femme ménopausée. = A LARRÊT DUN TRAITEMENT = A LARRÊT DUN TRAITEMENT Chez la femme ménopausée sans fracture, lorsquun tt na pas été mis en route après une 1 ère densitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, une 2è densitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la réalisation de la 1è en fonction de lapparition de nouveaux facteurs de risque. Chez la femme ménopausée sans fracture, lorsquun tt na pas été mis en route après une 1 ère densitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, une 2è densitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la réalisation de la 1è en fonction de lapparition de nouveaux facteurs de risque. = SURVEILLANCE SI ABSTENTION INITIALE = SURVEILLANCE SI ABSTENTION INITIALE

16 FMC Indications hors remboursement: Dépistage systématique à la ménopause Dépistage systématique à la ménopause ( THS ) Suivi évolutif dun traitement ? Suivi évolutif dun traitement ? Ne sont pas pour autant forcément de mauvaises indications Ne sont pas pour autant forcément de mauvaises indications

17 FMC ) Qui traiter et pourquoi ?

18 FMC ) Qui traiter et pourquoi ? - Objectif : réduire le risque de fracture - Eléments à prendre en compte dans la décision thérapeutique : Les antécédents de fracture (ou non) Les antécédents de fracture (ou non) La DMO La DMOLâge

19 FMC OSTÉOPOROSE : Nouvelle modalités de prise en charge DEFINITION CONCEPTUELLE DEFINITION CONCEPTUELLE DEFINITION OPÉRATIONNELLE

20 FMC DEFINITION CONCEPTUELLE DEFINITION CONCEPTUELLE Maladie diffuse du squelette associant: Maladie diffuse du squelette associant: quantité du tissu osseux par unité de volume quantité du tissu osseux par unité de volume perturbations de la micro- architecture perturbations de la micro- architecture fragilité du squelette fragilité du squelette du risque de fracture du risque de fracture DEFINITION OPÉRATIONNELLE

21 FMC DEFINITION CONCEPTUELLE DEFINITION CONCEPTUELLE DENSITOMÉTRIE DENSITOMÉTRIE Normale: Normale: T-score >-1 Ostéopénie: Ostéopénie: -2,5 < T-Score < -1 -2,5 < T-Score < -1 Ostéoporose: Ostéoporose: T-score < -2,5 Ostéoporose confirmée: Ostéoporose confirmée: T-score < -2,5 + fracture DEFINITION OPÉRATIONNELLE

22 FMC NOUVELLES STRATÉGIES DEFINITION CONCEPTUELLE DEFINITION CONCEPTUELLE DEFINITION OPÉRATIONNELLE Évaluation combinée des facteurs de risque cliniques et de la densitométrie définition et validation d un seuil de haut risque => ne pas forcément attendre la fracture

23 FMC DEFINITION OPÉRATIONNELLE DEFINITION OPÉRATIONNELLE Distinguer la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique: Distinguer la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique: Les seuils densitométriques du diagnostic de l ostéoporose ne sont pas des seuils d intervention thérapeutique Les seuils densitométriques du diagnostic de l ostéoporose ne sont pas des seuils d intervention thérapeutique

24 FMC DEFINITION OPÉRATIONNELLE DEFINITION OPÉRATIONNELLE Distinguer la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique: Distinguer la démarche diagnostique de la démarche thérapeutique: Exemple de l alendronate: Exemple de l alendronate: NNT pour éviter fracture = 10 si fracture = 35 si T score <-2.5 = 59 si -2,5

25 FMC DEFINITION OPÉRATIONNELLE DEFINITION OPÉRATIONNELLE Traiter sur la base dun risque individuel, plutôt que sur une seule valeur de DMO: Traiter sur la base dun risque individuel, plutôt que sur une seule valeur de DMO: ATCD Fracture(s) ATCD Fracture(s) Age Age Densitométrie Densitométrie Facteurs de risque Facteurs de risque

26 FMC DEFINITION OPÉRATIONNELLE DEFINITION OPÉRATIONNELLE Traiter sur la base dun risque individuel, plutôt que sur une valeur de DMO: Traiter sur la base dun risque individuel, plutôt que sur une valeur de DMO: ATCD Fracture(s) ATCD Fracture(s) Age Age Densitométrie Densitométrie Facteurs de risque Facteurs de risque Notion dindex fracturaire Notion dindex fracturaire

27 FMC Facteurs de risque fracturaire - Des facteurs liés à la DMO - Fraction attribuable à lostéoporose densitométrique pour le risque fracturaire de 10 à 44% selon le site osseux et la fracture considérée * - Des facteurs indépendants *Stone KL, Seeley DG et al for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. BMD at multiple sites and risk of fractures of multiples types: long term results from the Study of ostoporotic fractures. J Bone Miner Research 2003;18:

28 FMC Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques 1)Indépendants de la DMO Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques 1)Indépendants de la DMO Âge Âge ATCD personnel de fracture ATCD personnel de fracture ATCD familial de fracture de lESF au 1 er degré ATCD familial de fracture de lESF au 1 er degré Faible IMC ( < 19 kg/m²) Faible IMC ( < 19 kg/m²) Corticothérapie ( en cours ou ancienne) Corticothérapie ( en cours ou ancienne) Tabagisme en cours Tabagisme en cours mauvais état de santé: plus de 3 maladies chroniques Tbles neuro-musculaires ou orthopédiques Diminution de lacuité visuelle Hyperthyroïdie Polyarthrite rhumatoïde Cancer du sein

29 FMC Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques 2) Liés à la DMO Risque fracturaire: * les marqueurs cliniques 2) Liés à la DMO Ménopause précoce Ménopause précoce Aménorrhée primaire ou secondaire Aménorrhée primaire ou secondaire Immobilisation prolongée Immobilisation prolongée Carence vitamino-calcique Carence vitamino-calcique

30 FMC Impact de léquilibre vitamino-calcique Hypovitaminose D Réduction absorption intestinale du calcium Hyperparathyroïdie secondaire et augmentation du remodelage osseux avec perte osseuse Carences dapport ; défaut densoleillement …

31 FMC CONDUITE A TENIR: Fracture(s) Fracture(s) Age Age Densitométrie Densitométrie Facteurs de risque Facteurs de risque

32 FMC ) EN CAS DE FRACTURE

33 FMC EN CAS DE FRACTURE Densitométrie

34 FMC EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T -1 T > -1

35 FMC EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T -1 T > -1 Traitement

36 FMC EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T -1 T > -1 Traitement Fracture vertébrale ou fémur

37 FMC EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T -1 T > -1 Traitement Fracture vertébrale ou fémur Fracture périphérique Facteurs de risque associés

38 FMC EN CAS DE FRACTURE Densitométrie T < - 2,5 -2,5 < T -1 T > -1 Traitement Fracture vertébrale Fracture périphérique Facteurs de risque associés _ +

39 FMC ) PAS DE FRACTURE ans

40 FMC PAS DE FRACTURE ans Recherche de facteurs de risque

41 FMC PAS DE FRACTURE ans Recherche de facteurs de risque DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque T > -1-2,5 < T < -1

42 FMC PAS DE FRACTURE ans Recherche de facteurs de risque DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque T > -1-2,5 < T < -1 THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium

43 FMC PAS DE FRACTURE ans Recherche de facteurs de risque DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque T > -1-2,5 < T < -1 THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium Pas de traitement Anti-ostéoporotique

44 FMC PAS DE FRACTURE ans Recherche de facteurs de risque DENSITOMÉTRIE T -3 Ou T -2,5 et facteurs de risque T > -1-2,5 < T < -1 THM, si troubles climatériques sinon:Raloxifène ou bisphophonate ou Ranélate de strontium Facteurs associés de risque de fracture et T score <-2 Pas de traitement Anti-ostéoporotique OUI NON Traitement à envisager

45 FMC PAS DE FRACTURE ans

46 FMC PAS DE FRACTURE ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE

47 FMC PAS DE FRACTURE ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE DENSITOMÉTRIE T -3 ou T -2,5 et facteur de risque -2,5 < T < -1

48 FMC PAS DE FRACTURE ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE DENSITOMÉTRIE T -3 ou T -2,5 et facteur de risque -2,5 < T < -1 -Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de FESF ( âge < 70 ans) -Ranélate de Strontium, alendronate ou risédronate dans tous les autres cas

49 FMC PAS DE FRACTURE ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE DENSITOMÉTRIE T -3 ou T -2,5 et facteur de risque -2,5 < T < -1 -Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de FESF ( âge < 70 ans) -Ranélate de Strontium, alendronate ou risédronate dans tous les autres cas T < -2 Ds et facteurs de risque importants OUINON Pas de traitement

50 FMC PAS DE FRACTURE > 80 ans Calcium, Vitamine D, Calcium, Vitamine D, prévention des chutes prévention des chutes Protecteurs de hanche Protecteurs de hanche Ranélate de Strontium ou bisphophonates à envisager Ranélate de Strontium ou bisphophonates à envisager

51 FMC Protecteur de hanche

52 FMC DU BON USAGE DU T SCORE T SCORE Traitement Fracture vertébrale ou fémorale <-1 DS OUI Fr. périphérique FR+ <-1 DS OUI 0 fracture, FR + <-2,5 DS OUI 0 fracture, FR - <-3 DS OUI 0 fracture, FR - >-3 DS NON

53 FMC CONCLUSION: Importance des facteurs de risque associés Importance des facteurs de risque associés Définition dun index de risque fracturaire par lOMS: FRAX Définition dun index de risque fracturaire par lOMS: FRAX Prévention des chutes ++ Prévention des chutes ++

54 FMC

55

56 FRAX Na pas modifié la définition de lostéoporose Na pas modifié la définition de lostéoporose Nécessite des précaution demploi Nécessite des précaution demploi N a pas fourni de seuil de décision thérapeutique N a pas fourni de seuil de décision thérapeutique

57 FMC FRAX Situations où il est inutile: Situations où il est inutile: Patients fracturés Patients fracturés Patients cortisonés Patients cortisonés T score < -3 T score < -3 Femmes de 50 à 60 ans, car lincidence calculée est inf à lincidence réélle Femmes de 50 à 60 ans, car lincidence calculée est inf à lincidence réélle Discordance de la DMOI entre rachis et fémur Discordance de la DMOI entre rachis et fémur

58 FMC FRAX Situations où il peut être utile: Situations où il peut être utile: En cas de doute.. En cas de doute.. Ostéopénie non fracturaire… Ostéopénie non fracturaire… Ex femme de 72 ans avce T score à -1.4 et fracture du poignet Ex femme de 72 ans avce T score à -1.4 et fracture du poignet >> Pour convaincre ou pour rassurer >> Pour convaincre ou pour rassurer

59 FMC FRAX A QUELS SEUILS TRAITER? A QUELS SEUILS TRAITER? Celui des épidémiologistes? Celui des épidémiologistes? ESF 5 à 7% ESF 5 à 7% Vertébral 15-20% Vertébral 15-20% Non vertébral 10-15% Non vertébral 10-15% Celui des économistes? Celui des économistes? Ex alendronate: coût/efficacité pour un risque de fractures cliniques à 7% Ex alendronate: coût/efficacité pour un risque de fractures cliniques à 7% Risque de fracture ESF à 3% Risque de fracture ESF à 3% Celui des fractures? Celui des fractures?

60 FMC ) Comment traiter ?

61 FMC TRAITEMENTS (1) Traitement préventif: avant la fracture Traitement préventif: avant la fracture prévention primaire prévention primaire (THS); Ca-VitD; (THS); Ca-VitD; SERM, bisphophonates, strontium SERM, bisphophonates, strontium Traitement curatif: après la fracture Traitement curatif: après la fracture prévention secondaire prévention secondaire bisphophonates, SERM, strontium bisphophonates, SERM, strontium tériparatide ( Forsteo*): si 2 TV tériparatide ( Forsteo*): si 2 TV risque x5 après 1er tassement vertébral risque x5 après 1er tassement vertébral

62 FMC TRAITEMENTS (2) Identification de la maladie à un état de risque fracturaire inacceptable: Identification de la maladie à un état de risque fracturaire inacceptable: analyse clinique des facteurs de risque analyse clinique des facteurs de risque mesure de la densitométrie osseuse mesure de la densitométrie osseuse

63 FMC Traitements étudiés dans la prévention et le taritement de lostéoporose Réducteurs de la résorption : Réducteurs de la résorption : Bisphophonates Bisphophonates Raloxifène Raloxifène Oestrogènes Oestrogènes Tibolone Tibolone Calcium Calcium Calcitonine Calcitonine Stimulateurs de la formation : Stimulateurs de la formation : Parathormone Parathormone Réducteurs et stimulateurs Réducteurs et stimulateurs Ranélate de strontium Ranélate de strontium Autres: Autres: Vit D Vit D Diurétiques thiazidiques Diurétiques thiazidiques

64 FMC EN CAS DE FRACTURE RaloxifèneAlendronateIbandronateZolédronateRisédronate Ranélate de Strontium Tériparatide(*) Une fracture vertébrale et risque faible de fracture périphérique OUI OUI Une fracture vertébrale et risque important de fracture périphérique - OUI OUI Maladie sévère ( 2 fractures vertébrales ou plus) OUI OUI EN LABSENCE DE FRACTURE RaloxifèneBisphophonatesStrontium Tériparatide (*) < 60 ans OUI OUI - De 60 à 80 ans Prédominance vertébrale - OUI OUI - - > 80 ans -OUIOUI- Recommandations AFSSAPS 2006 * remboursé si au moins2 fractures vertébrales

65 FMC Au cours de la croissance: Au cours de la croissance: rôle des facteurs nutritionnels dans l acquisition du pic de masse osseuse rôle des facteurs nutritionnels dans l acquisition du pic de masse osseuse 1200 à 1500 mg /j: 1200 à 1500 mg /j: Dès la péri-ménopause: Dès la péri-ménopause: apport quotidien recommandé de 1500 mg/j apport quotidien recommandé de 1500 mg/j ralentissement de la perte osseuse ne se substituant pas au THS ralentissement de la perte osseuse ne se substituant pas au THS action complémentaire action complémentaire 1) CALCIUM-VITAMINE D

66 FMC

67 1) CALCIUM-VITAMINE D Chez le sujet âgé: Chez le sujet âgé: effet préventif +++ de l association 1200 mg ca et 800 UI vitD3 sur la survenue des fractures du col effet préventif +++ de l association 1200 mg ca et 800 UI vitD3 sur la survenue des fractures du col cf: hyperparathyroïdisme II sénile cf: hyperparathyroïdisme II sénile réduction de 25% à 43% du Nb de fr du col réduction de 25% à 43% du Nb de fr du col

68 FMC )TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF Données AFSSAPS: Données AFSSAPS: quelque soit le produit, le rapport bénéfice-risque est défavorable quelque soit le produit, le rapport bénéfice-risque est défavorable uniquement en cas d intolérance à un autre traitement uniquement en cas d intolérance à un autre traitement Place exacte à définir dans le cadre de cette stratégie de 2è intention Place exacte à définir dans le cadre de cette stratégie de 2è intention

69 FMC ) TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF Tous les estrogènes ont une activité comparable sur l ensemble du squelette Tous les estrogènes ont une activité comparable sur l ensemble du squelette Dose minimale efficace: estrogènes équins: mg/j estrogènes équins: mg/j 17 -estradiol: 17 -estradiol: voie orale: 2mg/j voie orale: 2mg/j voie percutanée: 1.5 mg/j voie percutanée: 1.5 mg/j voie transdermique: 50 g/j voie transdermique: 50 g/j de l effet préventif du THS avec l âge chez les femmes qui ont arrêté de l effet préventif du THS avec l âge chez les femmes qui ont arrêté pb de la prévention de la fracture du col >75A pb de la prévention de la fracture du col >75A

70 FMC A LA MÉNOPAUSE: recommandations AFSSAPS: TROUBLES CLIMATERIQUES +: THS, quelque soit le statut osseux TROUBLES CLIMATERIQUES +: THS, quelque soit le statut osseux TROUBLES CLIMATERIQUES - : TROUBLES CLIMATERIQUES - : facteurs de risque OP: faire D.O. facteurs de risque OP: faire D.O. si pas de facteurs de risque: pas de D.O. si pas de facteurs de risque: pas de D.O.

71 FMC A LA MÉNOPAUSE: CONTROVERSES: CONTROVERSES: priver les femmes d un tt préventif au moment où il est : priver les femmes d un tt préventif au moment où il est : le plus efficace: cf altérations de la micro-architecture irréversibles le plus efficace: cf altérations de la micro-architecture irréversibles le plus utile: bénéfices extra-squeletiques à cette période de la vie de la femme le plus utile: bénéfices extra-squeletiques à cette période de la vie de la femme le moins dangereux: le moins dangereux: pas d études montrant une du K sein si tt de qques années chez femmes récemment MP pas d études montrant une du K sein si tt de qques années chez femmes récemment MP risque artériel faible dans cette tranche d âge risque artériel faible dans cette tranche d âge

72 FMC CONTROVERSES: CONTROVERSES: encourager l utilisation de tts onéreux encourager l utilisation de tts onéreux dont l intérêt reste faible chez les femmes ayant un risque d OP modéré dont l intérêt reste faible chez les femmes ayant un risque d OP modéré et dont les risques à long terme ne sont pas appréciés et dont les risques à long terme ne sont pas appréciés exclusion de la prévention de toutes les femmes qui ont un risque fracturaire et qui ne peuvent assurer le coût d un ttt non remboursé ( SERM, bisphophonates) exclusion de la prévention de toutes les femmes qui ont un risque fracturaire et qui ne peuvent assurer le coût d un ttt non remboursé ( SERM, bisphophonates)

73 FMC ) ALTERNATIVES AU THS La prévention de l OP post-ménopausique ne repose plus sur le THS La prévention de l OP post-ménopausique ne repose plus sur le THS => stratégies alternatives => stratégies alternatives

74 FMC ) ALTERNATIVES AU THS MODULATEURS SÉLÉCTIFS DES RÉCEPTEURS ESTROGÈNIQUES: MODULATEURS SÉLÉCTIFS DES RÉCEPTEURS ESTROGÈNIQUES: 1è génération: Tamoxifène et dérivés 1è génération: Tamoxifène et dérivés molécules de 2è génération: Raloxifène molécules de 2è génération: Raloxifène BISPHOPHONATES: BISPHOPHONATES: (étidronate)(Didronel 400) (étidronate)(Didronel 400) alendronate (Fosamax, Adrovance ) + Vit D ( 5600) alendronate (Fosamax, Adrovance ) + Vit D ( 5600) risédronate (Actonel) + Vit D ( Combi) risédronate (Actonel) + Vit D ( Combi) Ibandronate ( Bonviva) Ibandronate ( Bonviva) Zolédronate ( Aclasta ) Zolédronate ( Aclasta ) RANÉLATE DE STRONTIUM ( Protélos) RANÉLATE DE STRONTIUM ( Protélos)

75 FMC )Agonistes/antagonistes des estrogènes Modulation sélective des récepteurs estrogèniques: Modulation sélective des récepteurs estrogèniques: action agoniste: os, mb lipidique action agoniste: os, mb lipidique action antagoniste: utérus,sein action antagoniste: utérus,sein les bénéfices sans les inconvénients les bénéfices sans les inconvénients RALOXIFENE: Evista*,Optruma*: RALOXIFENE: Evista*,Optruma*: de 50% de la fr des TV dans le groupe traité vs pcb de 50% de la fr des TV dans le groupe traité vs pcb AMM: prévention des fractures vertébrales non traumatiques chez les femmes ménopausées à risque OP élevé AMM: prévention des fractures vertébrales non traumatiques chez les femmes ménopausées à risque OP élevé

76 FMC )Agonistes/antagonistes des estrogènes Avantages: Avantages: peu d effets indésirables (bouffées de chaleur) peu d effets indésirables (bouffées de chaleur) pas de modification endométriale pas de modification endométriale de fr des cancers mammaires chez les femmes post- ménopausiques (RR à 0.37 à 4 ans) de fr des cancers mammaires chez les femmes post- ménopausiques (RR à 0.37 à 4 ans) chol total et LDL; TG et HDL idem chol total et LDL; TG et HDL idem Inconvénient: Inconvénient: risque thrombotique idem: une des CI risque thrombotique idem: une des CI

77 FMC INDICATIONS: INDICATIONS: relais THS prescrit <10 ans (cf risque cancer du sein) relais THS prescrit <10 ans (cf risque cancer du sein) tt tardif (pb de tolérance du tt estrogènique et fr des mastodynies et métrorragies) tt tardif (pb de tolérance du tt estrogènique et fr des mastodynies et métrorragies) d emblée en début de ménopause d emblée en début de ménopause

78 FMC CONTRE-INDICATIONS: CONTRE-INDICATIONS: cancer du sein ou néoplasie estrogèno- dépendante cancer du sein ou néoplasie estrogèno- dépendante atcd thrombo-emboliques atcd thrombo-emboliques

79 FMC ) BISPHOPHONATES: AMM AMM Traitement de lostéoporose post- ménopausique Traitement de lostéoporose post- ménopausique Réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche Réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche Tt de lOP masculine Tt de lOP masculine OP cortisonique OP cortisonique Remboursement: Cf recommandations HAS déjà vues Au moins une fracture, ou si ostéoporose / ostéopénie denstométrique selon âge et FR

80 FMC ) BISPHOPHONATES OSTEONECROSES MANDIBULAIRES: OSTEONECROSES MANDIBULAIRES: Cf lettre Afssaps Cf lettre Afssaps

81 FMC ) BISPHOPHONATES et OSTEONECROSES MANDIBULAIRES 2 contextes : 2 contextes : Contexte bénin ( ostéoporose) Contexte bénin ( ostéoporose) Contexte malin Contexte malin 3 situations: 3 situations: Avant linstauration du BP Avant linstauration du BP Au cours du traitement Au cours du traitement Survenue dune ONM Survenue dune ONM

82 FMC ) BISPHOPHONATES et OSTEONECROSES MANDIBULAIRES AVANT INSTAURATION DU BP: AVANT INSTAURATION DU BP: Bilan bucco-dentaire Bilan bucco-dentaire Soins sans retarder BP si le risque fracturaire est Soins sans retarder BP si le risque fracturaire est AU COURS DU TRAITEMENT: AU COURS DU TRAITEMENT: Suivi régulier au minimum annuel Suivi régulier au minimum annuel ATB si extraction ATB si extraction Pas de C-I aux implants Pas de C-I aux implants

83 FMC ,3) RANELATE DE STRONTIUM: PROTELOS* AMM AMM Traitement de lostéoporose post- ménopausique Traitement de lostéoporose post- ménopausique Réduit le risque de frcatures vertébrales et de la hanche Réduit le risque de frcatures vertébrales et de la hanche (Tt de lOP masculine) (Tt de lOP masculine) (OP cortisonique) (OP cortisonique) Remboursement: Idem bisphophonates

84 FMC

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86 TERIPARATIDE: FORSTEO* fragment 1-34 recombinant humain de la pTH fragment 1-34 recombinant humain de la pTH 1er agent ostéoformateur disponible 1er agent ostéoformateur disponible AMM Europe pour traitement de l ostéoporose post-ménopausique avérée pour 18 mois AMM Europe pour traitement de l ostéoporose post-ménopausique avérée pour 18 mois en France, rbt SS à partir de la 2è fracture vertébrale, pour femme et homme en France, rbt SS à partir de la 2è fracture vertébrale, pour femme et homme Depuis peu pour OP cortisonique Depuis peu pour OP cortisonique

87 FMC TERIPARATIDE: FORSTEO* administration intermittente de PTH administration intermittente de PTH => effets anaboliques => effets anaboliques stimulation ostéoblaste stimulation ostéoblaste Administration continue => effets cataboliques stimulation ostéoclaste

88 FMC TERIPARATIDE: FORSTEO* diminution du risque de fracture vertébrale de 65% diminution du risque de fracture vertébrale de 65% Gain de masse osseuse au rachis de 12 à 14 % en 18 mois Gain de masse osseuse au rachis de 12 à 14 % en 18 mois Diminution du risque de fracture non vertébrale de 53% Amèlioration de l architecture osseuse trabéculaire et corticale =>meilleure résistance mécanique

89 FMC

90

91 LAVENIR ? DENOSUMAB DENOSUMAB Anti corps monoclonal, anti RANK ligand Anti corps monoclonal, anti RANK ligand Essais en cours Essais en cours Résultats prometteurs Résultats prometteurs 1 injection SC ts les 6 mois 1 injection SC ts les 6 mois

92 FMC LA PLACE DU PRATICIEN GÉNÉRALISTE Le dépistage et la prévention ne reposent pas uniquement sur l ostéodensitométrie Le dépistage et la prévention ne reposent pas uniquement sur l ostéodensitométrie Facteurs de risque associés Facteurs de risque associés Programme de prévention des chutes: Programme de prévention des chutes: Prescription kiné: Prescription kiné: « Rééducation analytique et globale ostéo-articulaire des 2 membres inférieurs, de la posture, de l'équilibration et de la coordination » « Rééducation analytique et globale ostéo-articulaire des 2 membres inférieurs, de la posture, de l'équilibration et de la coordination »

93 FMC DENSITOMETRIE OSSEUSE Résultats: Résultats: contenu minéral osseux en g contenu minéral osseux en g surface osseuse en cm² surface osseuse en cm² densité minérale osseuse (g/cm²) densité minérale osseuse (g/cm²) Z score: Z score: écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets de même âge et de même sexe: 95% entre -2 et +2DS; 14% des sujets nx entre -1 et -2DS écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets de même âge et de même sexe: 95% entre -2 et +2DS; 14% des sujets nx entre -1 et -2DS T score: T score: écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe

94 FMC

95 Exemple d index fracturaire Age 0-5 Age 0-5 Fracture prévalente 0-1 Fracture prévalente 0-1 ATCD maternel 0-1 ATCD maternel 0-1 Poids < 57 kg 0-1 Poids < 57 kg 0-1 Tabac 0-1 Tabac 0-1 Difficultés assis-debout 0/2 Difficultés assis-debout 0/2 T score 0/4 T score 0/4 ( Black; Osteop.Int, 2001) ( Black; Osteop.Int, 2001)

96 FMC Risque de fracture fémorale à 5 ans % % % % % % % % ,1% ,1%(www.courses.washington.edu/bonephys)


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