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JLGO 24/09/2009 Les bistouris en salle daccouchement; Pourquoi tant de césariennes? Ph. Petit, V. Masson, P. Emonts, J.P. Schaaps, J.M. Foidart.

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1 JLGO 24/09/2009 Les bistouris en salle daccouchement; Pourquoi tant de césariennes? Ph. Petit, V. Masson, P. Emonts, J.P. Schaaps, J.M. Foidart

2 JLGO 24/09/2009

3 Augmentation des taux dans les pays industrialisés OMS; 15% OMS; 15% France: 20% France: 20% USA: 25 à 30% USA: 25 à 30% Italie et Grèce: 30% Italie et Grèce: 30% Brésil: 33% Brésil: 33% Chili: 40% Chili: 40% Taux < 5% signe de mauvaise pratique Taux < 5% signe de mauvaise pratique

4 JLGO 24/09/2009 Belgique

5 ONE SpontanéeN % VentouseN % ForcepsN % CésarienneN % Siège V.B. N % Total Donnéesmanquantes4.0%5.2%6.6%4.9%4.7%6.7%7.9%7.6%8.2%8.4%

6 JLGO 24/09/2009 Par Région

7 JLGO 24/09/2009 Données Belges KCE KCE Agence Inter-Mutuelliste Agence Inter-Mutuelliste Ministère SP Ministère SP Pas dapport positif néonatal Pas dapport positif néonatal Différences entre hôpitaux, régions et praticiens Différences entre hôpitaux, régions et praticiens Aux dépens du groupe à faible risque Aux dépens du groupe à faible risque

8 JLGO 24/09/2009 Indications Absolues SFA SFA Dystocie Dystocie Procidence Procidence Rupture Utérine Rupture Utérine Placenta Prævia Placenta Prævia DPPNI DPPNI Placenta Accreta Placenta Accreta Présentation anormales Présentation anormales Echec de délivrance instrumentale Echec de délivrance instrumentale Macrosomie Macrosomie Bassin chirurgical Bassin chirurgical Obstacle praevia Obstacle praevia STABLES DANS LE TEMPS

9 JLGO 24/09/2009 Indications relatives Pré-éclampsie Pré-éclampsie HTA sévère HTA sévère Grossesses multiples Grossesses multiples HIV avec charge virale > à 1000 HIV avec charge virale > à 1000 Herpès génital aigu Herpès génital aigu Césarienne antérieure Césarienne antérieure Risques périnéaux (Crohn...) Risques périnéaux (Crohn...) STABLES DANS LE TEMPS

10 JLGO 24/09/2009 Pays à faibles taux de césariennes Pays-Bas: 2000; 11.7% de césariennes dont 4.6% programmées. Pays-Bas: 2000; 11.7% de césariennes dont 4.6% programmées. Suède 11.4% en 2000 Suède 11.4% en 2000 Laugmentation du taux de césariennes napporte aucun bénéfice en terme de mortalité maternelle et infantile et augmenterait les risques de problèmes respiratoires à la naissance et réduirait la fertilité pour les grossesses ultérieures (AIM)

11 JLGO 24/09/2009 Pourquoi cette augmentation? Age maternel Age maternel BMI BMI Radio-pevimétrie Radio-pevimétrie Induction du travail Induction du travail Analgésie péridurale Analgésie péridurale Cardio-tocographie Cardio-tocographie Grossesses multiples Grossesses multiples Prématurité Prématurité ATCD de césarienne ATCD de césarienne Siège Siège Pression médico-légale Pression médico-légale Diminution des manœuvres obstétricales Diminution des manœuvres obstétricales

12 JLGO 24/09/2009 Age maternel Ne cesse de croître (1 ère grossesse /pays industrialisés) Ne cesse de croître (1 ère grossesse /pays industrialisés) Corrélation âge maternel/risque de césariennes Corrélation âge maternel/risque de césariennes De 13,4 % /15 à 19 ans, à 25 % / 40 à 44 ans. De 13,4 % /15 à 19 ans, à 25 % / 40 à 44 ans. Chaque année supplémentaire est associée à un risque de césarienne de 103,4 % par rapport à la tranche dâge précédente. Chaque année supplémentaire est associée à un risque de césarienne de 103,4 % par rapport à la tranche dâge précédente.

13 JLGO 24/09/2009 AIM

14 BMI Augmentation BMI observé/ pays industrialisés Augmentation BMI observé/ pays industrialisés Conséquences obstétricales Conséquences obstétricales Les patientes enceintes souffrant dun BMI élevé ont plus de risques de souffrir de pré-éclampsie, de diabète gestationnel, de macrosomie fœtale, dhypertension. Les patientes enceintes souffrant dun BMI élevé ont plus de risques de souffrir de pré-éclampsie, de diabète gestationnel, de macrosomie fœtale, dhypertension. Elles ont aussi un plus gros risque davoir une césarienne. Elles ont aussi un plus gros risque davoir une césarienne. Le risque relatif passe de 1,6 chez les patientes en surpoids (BMI kg/m²) à 2,05 chez les patientes obèses (BMI )et 2,89 chez les patientes souffrant dobésité morbide (BMI >40)

15 JLGO 24/09/2009 Induction du travail En constante augmentation ces 20 dernières années. En constante augmentation ces 20 dernières années. Grossesses post-terme (supérieures à 41 semaines), linduction du travail réduit le nombre de césarienne et le risque néonatal. Grossesses post-terme (supérieures à 41 semaines), linduction du travail réduit le nombre de césarienne et le risque néonatal. Il ny a pas détude concernant les inductions de convenance, cest- à-dire sur des grossesses à bas risque avant les 41 semaines. Il ny a pas détude concernant les inductions de convenance, cest- à-dire sur des grossesses à bas risque avant les 41 semaines. Entre 41 et 42 semaines, linduction de travail est on dautant plus efficace que le score de Bishop est haut et préconise même dattendre 42 semaines pour les scores de Bishop inférieurs à 5. Entre 41 et 42 semaines, linduction de travail est on dautant plus efficace que le score de Bishop est haut et préconise même dattendre 42 semaines pour les scores de Bishop inférieurs à 5. On peut supputer que linduction médicale avant la post-maturité chez les patientes dont le score de Bishop est défavorable a une influence non négligeable sur lévolution du taux de césariennes. On peut supputer que linduction médicale avant la post-maturité chez les patientes dont le score de Bishop est défavorable a une influence non négligeable sur lévolution du taux de césariennes. Par ailleurs, une prise en charge active du travail réduit également le taux de césariennes chez les patientes à grossesse à bas risque. Par ailleurs, une prise en charge active du travail réduit également le taux de césariennes chez les patientes à grossesse à bas risque. Pas de différence chez les multipares Pas de différence chez les multipares

16 JLGO 24/09/2009 ONE

17 Score de Bishop Score Dilatation Effacement Engagement Position Consistance Score Dilatation Effacement Engagement Position Consistance 0 Fermé 0 – 30% -3 postérieur Ferme 0 Fermé 0 – 30% -3 postérieur Ferme cm % -2 médian Moyenne cm % -1,0 antérieur Mou 3 5+ cm 80+% +1, cm % -2 médian Moyenne cm % -1,0 antérieur Mou 3 5+ cm 80+% +1,+2 Un point est ajouté pour: Pré-éclampsie Un point est ajouté pour: Pré-éclampsie Chaque accouchement par voie basse antérieur Chaque accouchement par voie basse antérieur Un point est retiré pour: Grossesse post terme Nulliparité Rupture prématurée ou prolongée des membranes Un point est retiré pour: Grossesse post terme Nulliparité Rupture prématurée ou prolongée des membranes Interprétation Interprétation Taux de césariennes: Primipares ATCD Voie basse Taux de césariennes: Primipares ATCD Voie basse scores de 0 – 3: 45% 7.7% scores de 4 - 6: 10% 3.9% scores de : 1.4% 0.9% scores de 0 – 3: 45% 7.7% scores de 4 - 6: 10% 3.9% scores de : 1.4% 0.9%

18 JLGO 24/09/2009 Analgésie péridurale 20 dernières années, une augmentation croissante de lanalgésie péridurale en cours de travail. 20 dernières années, une augmentation croissante de lanalgésie péridurale en cours de travail. Linfluence de laugmentation du taux danalgésie péridurale ne semble pas affecter le taux de césariennes. Linfluence de laugmentation du taux danalgésie péridurale ne semble pas affecter le taux de césariennes.

19 JLGO 24/09/2009 Cardio-tocographie Surveillance médicale intensive du travail dans les grossesses à bas risque et notamment la surveillance cardio-tocographique. Surveillance médicale intensive du travail dans les grossesses à bas risque et notamment la surveillance cardio-tocographique. Très sensible et peu spécifique Très sensible et peu spécifique Pas de différence entre les patientes surveillées par cardio-tocogramme et les patientes surveillées par prise régulière des bruits cardiaques fœtaux en terme de taux de césariennes. Pas de différence entre les patientes surveillées par cardio-tocogramme et les patientes surveillées par prise régulière des bruits cardiaques fœtaux en terme de taux de césariennes. Mode de surveillance indirecte; Interprétation; STAN? Mode de surveillance indirecte; Interprétation; STAN?

20 JLGO 24/09/2009 Radio-pelvimétrie Illusion de sécurité Illusion de sécurité Trop largement prescrite de nos jours. Trop largement prescrite de nos jours. 3 indications : 3 indications : lépreuve du travail chez les patientes avec un antécédent de césarienne? lépreuve du travail chez les patientes avec un antécédent de césarienne? les présentations de siège? les présentations de siège? Les suspicions de disproportions foeto-pelviennes. Les suspicions de disproportions foeto-pelviennes. Les études /efficacité sont rares Les études /efficacité sont rares Augmente le taux de césariennes Augmente le taux de césariennes Peu prédictive de lissue du travail. Peu prédictive de lissue du travail. Augmente le risque de cancer de lenfant et est donc à éviter. Augmente le risque de cancer de lenfant et est donc à éviter.

21 JLGO 24/09/2009 Grossesses multiples 2 % des grossesses. 2 % des grossesses. En Flandres 57,2 % des primipares porteuses de grossesses multiples sont césarisées et 81 % sil y a eu une césarienne antérieure. En Flandres 57,2 % des primipares porteuses de grossesses multiples sont césarisées et 81 % sil y a eu une césarienne antérieure. Le taux de césariennes: 1997 à 42,9 % <> 2006, à 55,8 %. Le taux de césariennes: 1997 à 42,9 % <> 2006, à 55,8 %. 30 % < une FIV 30 % < une FIV 15 % dentre elles des stimulations hormonales, 15 % dentre elles des stimulations hormonales, Patientes sont plus âgées, Patientes sont plus âgées, Présentent Présentent un plus grand risque de prématurité, un plus grand risque de prématurité, un plus grand risque de retard de croissance intra-utérin, un plus grand risque de retard de croissance intra-utérin, Les grossesses multiples sont à la limite entre la pathologie et la physiologie PRUDENCE. Les grossesses multiples sont à la limite entre la pathologie et la physiologie PRUDENCE. Pas beaucoup de place pour diminuer le taux de césariennes. Pas beaucoup de place pour diminuer le taux de césariennes. Avancées récentes en remboursement et en technologie de FIV Avancées récentes en remboursement et en technologie de FIV Réduire le nombre de grossesses multiples par la réimplantation dun seul embryon. Réduire le nombre de grossesses multiples par la réimplantation dun seul embryon.

22 JLGO 24/09/2009 Prématurité Prématurité extrême; Cochrane Database 2007 Prématurité extrême; Cochrane Database 2007 moins de 1250 gr moins de 1250 gr moins de 750 gr, moins de 750 gr, Pas de différence de morbidité entre voie basse et césarienne (suivi de deux ans) Pas de différence de morbidité entre voie basse et césarienne (suivi de deux ans) Morbidité maternelle augmentée (odd ratio de 6,44) Morbidité maternelle augmentée (odd ratio de 6,44) Choix de la voie dabord: obstétrical Choix de la voie dabord: obstétrical

23 JLGO 24/09/2009 ATCD de césarienne Voie dabord <> causes de la précédente césarienne. Voie dabord <> causes de la précédente césarienne. Létude de lAmerican College of Obstetricians and Gynecologists de 2004 « Vaginal Birth previous cesarean delivery » VBPC : 18,9 % à 28,3 % de 1989 à 1999 (USA) Létude de lAmerican College of Obstetricians and Gynecologists de 2004 « Vaginal Birth previous cesarean delivery » VBPC : 18,9 % à 28,3 % de 1989 à 1999 (USA) Lieberman E, Ernst EK, Rooks JP, Stapleton S et Flamm B 2005 augmentation dans le cas dépreuve du travail après césarienne antérieure de rupture utérine de 0,2 à 0,8 %. Lieberman E, Ernst EK, Rooks JP, Stapleton S et Flamm B 2005 augmentation dans le cas dépreuve du travail après césarienne antérieure de rupture utérine de 0,2 à 0,8 %. Lieberman EErnst EKRooks JPStapleton SFlamm B Lieberman EErnst EKRooks JPStapleton SFlamm B En Allemagne, le risque dêtre césarisée est de 73,3 % après une césarienne antérieure En Allemagne, le risque dêtre césarisée est de 73,3 % après une césarienne antérieure Flandres : 33 % de voie basse après une césarienne antérieure. Flandres : 33 % de voie basse après une césarienne antérieure. Epreuve de travail si la patiente a eu Epreuve de travail si la patiente a eu un accouchement par voie basse avant ou après la césarienne un accouchement par voie basse avant ou après la césarienne si la césarienne antérieure na pas été réalisée pour disproportion foeto-pelvienne, si la césarienne antérieure na pas été réalisée pour disproportion foeto-pelvienne, si le poids du bébé est inférieur à 4000 gr si le poids du bébé est inférieur à 4000 gr si le travail se déclenche de manière spontanée. si le travail se déclenche de manière spontanée. LAmerican College of Obstetricians and Gynecologists conclut quune épreuve du travail après césarienne antérieure doit se dérouler dans une structure hospitalière où la prise en charge du haut risque obstétrical est possible. LAmerican College of Obstetricians and Gynecologists conclut quune épreuve du travail après césarienne antérieure doit se dérouler dans une structure hospitalière où la prise en charge du haut risque obstétrical est possible.

24 JLGO 24/09/2009 Siège « Term breech trial » 2002 par Hannah et al « Term breech trial » 2002 par Hannah et al morbidité et la mortalité néonatales et maternelles. Pas de différence maternelle Pas de différence maternelle Foetale: Foetale: césarienne : 1,6 % césarienne : 1,6 % Voie basse: 3,2 % Voie basse: 3,2 % La mortalité césarienne: 0,3 % La mortalité césarienne: 0,3 % Voie basse:1,3 % Voie basse:1,3 % Réaliser des césariennes dans toutes les présentations du siège. Réaliser des césariennes dans toutes les présentations du siège. Grosses différences socio-économiques Grosses différences socio-économiques Richtberger en 2003, rétrospective sièges nés entre 37 et 42 SA au Pays-Bas; Richtberger en 2003, rétrospective sièges nés entre 37 et 42 SA au Pays-Bas; 13 % de césariennes électives pour sièges, 13 % de césariennes électives pour sièges, 24 % de césariennes secondaires (SFA) 24 % de césariennes secondaires (SFA) 9 % de césariennes pour siège et une autre dystocie, 9 % de césariennes pour siège et une autre dystocie, conclut de manière similaire à celle réalisée par Hannah. conclut de manière similaire à celle réalisée par Hannah.

25 JLGO 24/09/2009 Sièges suite Etudes prospectives, (Deleu en 1998 et 2002) contradiction avec les conclusions de « Term breech trial » Etudes prospectives, (Deleu en 1998 et 2002) contradiction avec les conclusions de « Term breech trial » une absence de différences de morbidité pour le nouveau-né entre la césarienne et la voie basse, une absence de différences de morbidité pour le nouveau-né entre la césarienne et la voie basse, Moins de complications maternelle par voie basse. Moins de complications maternelle par voie basse. Conséquences pour la pratique Conséquences pour la pratique absence de connaissances sur les conséquences à long terme pour la mère et lenfant. absence de connaissances sur les conséquences à long terme pour la mère et lenfant. Une étude franco-belge promeda concluait à la possibilité de réaliser des sièges par voie basse pour autant que certaines conditions soient réunies. Une étude franco-belge promeda concluait à la possibilité de réaliser des sièges par voie basse pour autant que certaines conditions soient réunies. Circonstances moins clairement médicales à lorigine de laugmentation du taux de césariennes. (Média, pratique, médico- légal) Circonstances moins clairement médicales à lorigine de laugmentation du taux de césariennes. (Média, pratique, médico- légal)

26 JLGO 24/09/2009 Evolution de la société Nous vivons dans une société où tout doit être prévu, organisé ou au moins être prévisible. Nous vivons dans une société où tout doit être prévu, organisé ou au moins être prévisible. Nous vivons également dans une société où la pression médico-légale est importante et où le médecin na plus droit à une erreur dappréciation Nous vivons également dans une société où la pression médico-légale est importante et où le médecin na plus droit à une erreur dappréciation La maternité et la naissance sont idéalisées et doivent être sans risque. La maternité et la naissance sont idéalisées et doivent être sans risque. Le praticien, seul face à sa patiente, subit la pression de cette évolution de la société. Le praticien, seul face à sa patiente, subit la pression de cette évolution de la société.

27 JLGO 24/09/2009 Le praticien college of physicians for mother and newborn étude anonyme en 2007 college of physicians for mother and newborn étude anonyme en questions 15 questions deux parties. deux parties. 9 questions dont la réponse est « la césarienne est-elle justifiée dans ces cas ? ». 9 questions dont la réponse est « la césarienne est-elle justifiée dans ces cas ? ». Echelle de Likert à 5 degrés (jagrée fortement, jagrée, je nai pas dopinion, je ne suis pas daccord, je suis fortement contre). Echelle de Likert à 5 degrés (jagrée fortement, jagrée, je nai pas dopinion, je ne suis pas daccord, je suis fortement contre). 6 autres questions concernent la politique obstétricale 6 autres questions concernent la politique obstétricale possibilité de réaliser une césarienne élective, une induction ou dattendre. possibilité de réaliser une césarienne élective, une induction ou dattendre. Genres, âges, moyennes daccouchements par année, le type dhôpital, nombre de collègues avec lesquels ils travaillaient dans la maternité. Genres, âges, moyennes daccouchements par année, le type dhôpital, nombre de collègues avec lesquels ils travaillaient dans la maternité formulaires ont été envoyés dont 636 ont reçu une réponse ce qui fait 54 % de réponses; 57 % des hommes et à 38 % des femmes, qui est comparable à la population de gynécologues belges 1190 formulaires ont été envoyés dont 636 ont reçu une réponse ce qui fait 54 % de réponses; 57 % des hommes et à 38 % des femmes, qui est comparable à la population de gynécologues belges

28 JLGO 24/09/2009 Conclusions de cette étude Questions 1 à 9: pas de différence significative en ce qui concerne le genre, leur nombre annuel daccouchement, le type dinstitution où ils travaillent et le nombre de collègues dans leur équipe. Questions 1 à 9: pas de différence significative en ce qui concerne le genre, leur nombre annuel daccouchement, le type dinstitution où ils travaillent et le nombre de collègues dans leur équipe. Interviennent seulement Interviennent seulement lâge du gynécologue lâge du gynécologue la région dans laquelle celui-ci travaille; les gynécologues francophones: plus de césariennes. la région dans laquelle celui-ci travaille; les gynécologues francophones: plus de césariennes. Questions 10 à 15, ni le genre, ni le nombre daccouchements annuels et la prudence de léquipe dans laquelle le gynécologue travaille nont influence. Questions 10 à 15, ni le genre, ni le nombre daccouchements annuels et la prudence de léquipe dans laquelle le gynécologue travaille nont influence. Type dinstitution. Type dinstitution. Institutions universitaires et les hôpitaux périphériques ont la même politique concernant la césarienne Institutions universitaires et les hôpitaux périphériques ont la même politique concernant la césarienne Centres de référence pratiquent deux fois plus aisément la césarienne. Centres de référence pratiquent deux fois plus aisément la césarienne. Lâge des gynécologues est important dans la décision dattendre ou dinduire le travail, Lâge des gynécologues est important dans la décision dattendre ou dinduire le travail, les gynécologues les plus âgés (plus de 49 ans) préfèrent induire le travail 3 fois plus que leurs plus jeunes collègues les gynécologues les plus âgés (plus de 49 ans) préfèrent induire le travail 3 fois plus que leurs plus jeunes collègues aucune différence en ce qui concerne la décision de pratiquer une césarienne. aucune différence en ce qui concerne la décision de pratiquer une césarienne. Différence entre les deux régions linguistiques est très importante. Les gynécologues francophones du sud de la Belgique pratiquent plus volontiers des césariennes. Différence entre les deux régions linguistiques est très importante. Les gynécologues francophones du sud de la Belgique pratiquent plus volontiers des césariennes.

29 JLGO 24/09/2009 AIM Etude rétrospective Etude rétrospective Proportion de césariennes élevée

30 JLGO 24/09/2009 Manœuvres obstétricales SpontanéeN % VentouseN % ForcepsN % CésarienneN % Siège V.B. N % Total Donnéesmanquantes4.0%5.2%6.6%4.9%4.7%6.7%7.9%7.6%8.2%8.4%

31 JLGO 24/09/2009 Evolution du taux de manœuvres en communauté Française

32 JLGO 24/09/2009 Manœuvres obstétricales Diminution des ventouses et forceps Diminution des ventouses et forceps Au détriment des césariennes? Au détriment des césariennes?

33 JLGO 24/09/2009 Pourquoi réduire Une césarienne >opération >complications. Une césarienne >opération >complications. Augmentation du taux de césariennes > pas amélioration de la morbidité, mortalité périnatale. Augmentation du taux de césariennes > pas amélioration de la morbidité, mortalité périnatale. Population de grossesses à faibles risques. Population de grossesses à faibles risques. Opérations inutiles avec complications? Opérations inutiles avec complications? Immédiates: thrombo-emboliques, infectieuses, hémorragiques; RR moralité 3.5; ( mortalité maternelle 9 à 13/ InVS) Immédiates: thrombo-emboliques, infectieuses, hémorragiques; RR moralité 3.5; ( mortalité maternelle 9 à 13/ InVS) Différées: fausses-couches, infertilité, grossesses ectopiques, hystérectomies, anomalies de placentation (placenta accreta, in-creta, per creta) 1/ années 50 à 1/2000 acc. années 1990, (co-morbidité) Différées: fausses-couches, infertilité, grossesses ectopiques, hystérectomies, anomalies de placentation (placenta accreta, in-creta, per creta) 1/ années 50 à 1/2000 acc. années 1990, (co-morbidité) Gestion des utérus cicatriciels Gestion des utérus cicatriciels Coût plus important supporté par lassurance maladie-invalidité. Coût plus important supporté par lassurance maladie-invalidité. Vécu de la patiente Vécu de la patiente

34 JLGO 24/09/2009 Comment réduire Réflexion plurifactorielle < médecins, sages femmes, communication interne et publique Réflexion plurifactorielle < médecins, sages femmes, communication interne et publique Pas de mesures coercitives Pas de mesures coercitives Peer-review Peer-review Audit interne Audit interne Changer les habitudes par rapport à laccouchement : Changer les habitudes par rapport à laccouchement : être fier de la réduction du taux de césariennes être fier de la réduction du taux de césariennes accouchement est un processus normal et physiologique accouchement est un processus normal et physiologique individualiser les soins infirmiers durant la phase active du travail. individualiser les soins infirmiers durant la phase active du travail. promouvoir la physiologie du travail avec des méthodes de surveillance et daccouchement alternatives permettant une déambulation et une position physiologique plus verticale de la parturiente. promouvoir la physiologie du travail avec des méthodes de surveillance et daccouchement alternatives permettant une déambulation et une position physiologique plus verticale de la parturiente. Excellente direction et un esprit déquipe optimal. Excellente direction et un esprit déquipe optimal. Equipe pluridisciplinaire, personnel qualifié et communiquant entre eux. Equipe pluridisciplinaire, personnel qualifié et communiquant entre eux. Des programmes permettant dassurer une amélioration constante de la qualité doivent être adoptés. Des programmes permettant dassurer une amélioration constante de la qualité doivent être adoptés. Une coordination entre les blocs daccouchements et les autres services à la mère et au nouveau-né sont essentiels pour assurer une bonne continuité des soins. Un réseau doit être tissé entre confrères et établissements hospitaliers afin déviter lisolement et de partager les renseignements. Une coordination entre les blocs daccouchements et les autres services à la mère et au nouveau-né sont essentiels pour assurer une bonne continuité des soins. Un réseau doit être tissé entre confrères et établissements hospitaliers afin déviter lisolement et de partager les renseignements. Un financement adéquat permettra une individualisation des soins infirmiers, la formation continue du personnel, la rénovation des chambres pour un environnement moins médicalisé, plus accueillant et paisible et la mise en place de processus damélioration constante de la qualité. Un financement adéquat permettra une individualisation des soins infirmiers, la formation continue du personnel, la rénovation des chambres pour un environnement moins médicalisé, plus accueillant et paisible et la mise en place de processus damélioration constante de la qualité.

35 JLGO 24/09/2009 Avant de conclure Pas donner de leçon Pas donner de leçon Humilité Humilité Comprendre les cas individuels Comprendre les cas individuels Comprendre les circonstances particulières Comprendre les circonstances particulières Ne pas perdre un savoir faire obstétrical Ne pas perdre un savoir faire obstétrical La seule césarienne quon regrette est celle que lon a pas faite! La seule césarienne quon regrette est celle que lon a pas faite! Implication des experts et des juges Implication des experts et des juges

36 JLGO 24/09/2009

37 Conclusions Le temps où la césarienne signifiait le sacrifice de la mère au profit de lenfant est révolu. Le temps où la césarienne signifiait le sacrifice de la mère au profit de lenfant est révolu. Il ne faut pas non plus sacrifier des enfants. Il ne faut pas non plus sacrifier des enfants. Néanmoins, laccroissement du taux de césariennes de ces vingt dernières années se fait aux dépends de grossesses à faible risque et sans quune amélioration de la mortalité et de la morbidité néonatale ne soit sensible. Néanmoins, laccroissement du taux de césariennes de ces vingt dernières années se fait aux dépends de grossesses à faible risque et sans quune amélioration de la mortalité et de la morbidité néonatale ne soit sensible. La pression médico-légale, lâge plus élevé des patientes, lépidémie de surpoids actuelle expliquent en partie cet accroissement. La pression médico-légale, lâge plus élevé des patientes, lépidémie de surpoids actuelle expliquent en partie cet accroissement. Il faut néanmoins se donner les moyens de réduire le taux de césariennes avant que les conséquences à long terme de celles-ci ne constituent un risque médico-légal supplémentaire. Il faut néanmoins se donner les moyens de réduire le taux de césariennes avant que les conséquences à long terme de celles-ci ne constituent un risque médico-légal supplémentaire.

38 JLGO 24/09/2009 Merci de votre attention


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