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Prévenir les AVC, un à la fois Interventions et prise en charge de lAVC aigu 2009.

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1 Prévenir les AVC, un à la fois Interventions et prise en charge de lAVC aigu 2009

2 Interventions et prise en charge À la fin de la présentation, les participants seront en mesure de : Énoncer lobjectif de la prise en charge des patients avec des médicaments après un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC mineur. Donner un enseignement aux patients sur les médicaments et limportance de respecter les ordonnances. Adopter les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC en ce qui a trait aux interventions et aux médicaments. Objectifs dapprentissage

3 Mise en œuvre des interventions 3.2. Prise en charge active de lAIT/AVC mineur « Les patients qui présentent des symptômes évocateurs dAVC mineur ou daccident ischémique transitoire doivent faire lobjet dune évaluation qui vise à confirmer le diagnostic et à commencer le traitement dès que la situation clinique le permet dans le but de réduire le risque dAVC majeur. » Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

4 Mettre en œuvre les interventions Prise en charge médicamenteuse Antihypertenseurs IECA ( inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ) BRA ( bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine ) Diurétiques Inhibiteurs calciques Hypolipidémiant Statines Antithrombotique Antiplaquettaire Anticoagulant (fibrillation auriculaire) Optimisation de la prise en charge du diabète Interventions thérapeutiques Sténose carotidienne Endartériectomie carotidienne Implantation dun tuteur carotidien

5 Prise en charge médicamenteuse

6 Objectifs de la prise en charge médicamenteuse des patients dAIT/AVC mineur : Minimiser la formation de plaque Stabiliser la plaque existante Diminuer le risque demboles chez les individus appropriés Les médicaments comprennent : Les antihypertenseurs Les statines Les antithrombotiques

7 Tension artérielle et antihypertenseurs

8 Tension artérielle Lhypertension artérielle est le principal facteur de risque dAVC modifiable. Lhypertension artérielle serait en cause dans près de 75 % de tous les AVC. Lésions des parois des vaisseaux sanguins Formation de cicatrices Accumulation de plaque dans les artères Athérosclérose Artères fragiles Dysfonction ventriculaire gauche

9 Tension artérielle 2.2 Prise en charge de la tension artérielle Il faut mesurer la tension artérielle de toutes les personnes exposées à un risque dAVC à chaque consultation avec un professionnel de la santé, mais pas moins dune fois lan. Il faut appliquer les techniques appropriées normalisées préconisées par le Programme éducatif canadien sur lhypertension (PECH) pour la mesure de la tension artérielle. Il faut soumettre les patients dont la tension artérielle est élevée à un examen approfondi pour diagnostic dhypertension, conformément aux directives du PECH. Il faut conseiller un mode de vie sain aux patients hypertendus ou exposés à un risque dhypertension. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

10 Tension artérielle 2.2 Prise en charge de la tension artérielle La Stratégie canadienne de lAVC recommande des valeurs cibles de tension artérielle, telles que définies dans les directives du PECH pour la prévention dun premier AVC, des récurrences dAVC et dautres épisodes vasculaires. Les essais cliniques aléatoires nont pas déterminé le moment optimal pour amorcer une thérapie visant à réduire la tension artérielle après un AIT/AVC. Il est recommandé que le traitement soit amorcé (ou modifié) avant le congé de lhôpital. Pour les patients dAVC non invalidant ou dAIT, qui na pas requis une hospitalisation, il est recommandé que le traitement soit amorcé (ou modifié) à la première évaluation médicale. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

11 Tension artérielle La tension artérielle doit être évaluée à toutes les visites appropriées. Il faut encourager les patients à se servir des appareils et des techniques appropriés pour la mesure de la tension artérielle à domicile. La mesure prise à domicile contribue au contrôle de la tension artérielle : Aide à dépister le syndrome de la blouse blanche et lhypertension masquée Améliore lobservance du traitement Aide à établir un diagnostic plus rapidement Recommandations du Programme éducatif canadien sur lhypertension 2009 Points saillants relatifs à lévaluation (PECH, 2009)

12 Tension artérielle Points saillants relatifs à lévaluation (PECH, 2009) Cibles à atteindre <140/90 mmHg <130/80 mmHg (diabète ou néphropathie chronique) Lâge nest pas un élément à considérer dans le traitement. Une modification du mode de vie soutenue doit contribuer à gérer le risque cardiovasculaire global. Le respect du traitement repose en premier lieu sur la connaissance de ses propres capacités et lengagement. Soigner lhypertension avec de multiples antihypertenseurs. Réduire lapport de sodium alimentaire. Recommandations du Programme éducatif canadien sur lhypertension 2009

13 Tension artérielle Soins pour lAIT/AVC antérieur (PECH, 2009) Thérapie initiale : Il faudrait privilégier un traitement dassociation par un inhibiteur de l'ECA et un diurétique. Le choix de lagent dépendra des comorbidités o Autres choix : BRA, inhibiteurs calciques, bêta-bloquants Thérapie de seconde ligne : Associations dagents additionnels Notes/avertissements : Les recommandations ne sappliquent pas à lAVC aigu. La baisse de la TA réduit les épisodes cardiovasculaires chez les patients stables. Lassociation IECA/BRA nest pas recommandée. Recommandations du Programme éducatif canadien sur lhypertension 2009

14 Tension artérielle Enseignement aux patients : inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) Prendre le médicament à la même heure chaque jour. LIECA est contre-indiqué pour les patients de sténose de lartère rénale. LIECA peut augmenter la créatinine, lurée et le potassium. LIECA peut causer une toux sèche, persistante. Le médicament peut causer une urticaire œdémateuse (1/500). Autres effets secondaires : Étourdissements, évanouissements Œdème des pieds Diarrhée Troubles gustatifs Hépatite A

15 Tension artérielle Enseignement aux patients : bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (BRA) Le médicament est bien toléré. Il est contre-indiqué pour les patients de sténose de lartère rénale. Il peut augmenter la créatinine, lurée et le potassium.

16 LIPIDES ET STATINES « On associe un taux élevé de cholestérol et de lipides dans le sang à un risque plus élevé dAVC et de crises cardiaques. » CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3.

17 Lipides Quentend-on par « profil lipidique » Il est composé de cholestérol et de triglycérides : o LDL : le « mauvais » cholestérol o HDL : le « bon » cholestérol o Triglycérides : « mauvais » Il subit les effets de lâge, du sexe, de la génétique, du mode de vie et de lalimentation.

18 Lipides Le taux sérique des lipides à jeun [cholestérol total, triglycérides totaux, cholestérol LDL (lipoprotéine de basse densité) et cholestérol HDL (lipoprotéine de haute densité)] devrait être mesuré tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de 40 ans et plus et chez toutes les femmes postménopausées ou qui ont 50 ans et plus. On recommande de faire des dosages plus fréquents pour les patients ayant des taux anormaux ou si un traitement est amorcé. Quel que soit leur âge, les adultes présentant un diabète, un tabagisme, une hypertension, une obésité, une cardiopathie ischémique, des troubles rénovasculaires, des troubles vasculaires périphériques, une sténose carotidienne asymptomatique ou des antécédents daccident ischémique cérébral ou daccident ischémique transitoire devraient faire lobjet dun dépistage. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.3a 2.3a Évaluation des lipides

19 Lipides Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2.3b. Gestion des lipides Il faudrait prendre en charge les patients ayant eu un AVC ischémique dont le taux de cholestérol LDL est de >2,0 mmol/L au moyen dun programme de modification du mode de vie et de lignes directrices alimentaires. Il faudrait prescrire des statines à la plupart des patients qui ont eu un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire pour atteindre un taux de lipides recommandé. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

20 Lipides Statines Agents de première ligne pour la dyslipidémie Réduisent le risque dAVC de %. Cible : LDL-C <2,0 mmol/L Diminuent la progression et/ou causent la régression de la plaque dans lartère carotide. Traitement fondé sur lévaluation du risque absolu de maladie cardiovasculaire et non seulement sur le taux de LDL. Heart Protection Study

21 Lipides Comment les statines préviennent-elles les AVC ischémiques? Effet au niveau des lipides baisse des LDL Autres effets Stabilisation des plaques Amélioration de la fonction endothéliale Diminution de linflammation Diminution de lagrégation plaquettaire Baisse directe de la tension artérielle Diminution des emboles cardiaques

22 Lipides Statines : points à aborder dans lenseignement aux patients Prendre le médicament une fois par jour avec le principal repas du soir. Elles peuvent être prescrites si le taux de cholestérol est normal. Des analyses sanguines sont requises pour le suivi. Les statines peuvent interagir avec les antidépresseurs, les antibiotiques et les immunodépresseurs. Éviter de boire du jus de pamplemousse. Effets secondaires possibles : Nausée légère, diarrhée, constipation Quelques douleurs/faiblesses musculaires sont normales (2-10%) Douleurs/faiblesse musculaire extrêmes (grave mais rare)

23 Antithrombotiques Antiplaquettaires Anticoagulants

24 2.5 Traitement antiplaquettaire Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 Il faudrait prescrire un traitement antiplaquettaire pour la prévention secondaire des récurrences dAVC à tous les patients qui ont subi un accident ischémique cérébral ou un accident ischémique transitoire à moins quun anticoagulant ne soit indiqué. On peut utiliser lAAS seul, lassociation AAS (25 mg) et dipyridamole à libération prolongée (200 mg), ou le clopidogrel, selon les circonstances cliniques. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.5

25 2.5 Traitement antiplaquettaire (suite) Chez les patientsadultes qui prennent de lAAS, la posologie de maintien habituelle est de 80 à 325 mg par jour et chez les enfants victimes dun AVC, la posologie de maintien habituelle à lAAS est de 3 à 5 mg/kg par jour pour prévenir les récurrences dAVC. On ne recommande pas les combinaisons AAS et clopidogrel de longue durée pour la prévention des AVC secondaires. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.5

26 2.5 Traitement antiplaquettaire (suite) Aspirine : enseignement aux patients Prenez une pilule, une fois par jour, chaque jour. En prendre plus nest pas mieux. Les effets secondaires les plus communs sont notamment : Les troubles gastro-intestinaux (prendre aux repas, utiliser du EC-AAS) Ecchymoses plus fréquentes Saigner plus longtemps Consultez un médecin immédiatement si les saignements sont inhabituels ou excessifs.

27 Aggrenox : enseignement aux patients Il ne faut pas mâcher ou écraser la gélule. Une personne sur 5 aura des maux de tête les 5 premiers jours. Ayez toujours un « plan B » Si le 5 e jour les maux de tête sont insupportables, appelez le médecin et recommencez à prendre de lAAS. Autres effets secondaires : troubles gastro-intestinaux (prendre avec des aliments ou de leau) Saignements

28 Clopidogrel : enseignement aux patients Prendre une fois par jour, chaque jour De préférence au repas Effets secondaires : Habituellement légers et saméliorent tout seuls Troubles gastro-intestinaux Saignements Urticaire

29 2.6 Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire « Les patients ayant eu un AVC et présentant une fibrillation auriculaire devraient recevoir de la warfarine, visant un RIN de 2,5 – intervalle thérapeutique de 2,0 à 3,0 (RIN cible de 3,0 dans le cas de valvules cardiaques mécaniques – intervalle thérapeutique de 2,5 à 3,5), sils sont susceptibles de respecter la surveillance nécessaire et ne sont pas à haut risque dhémorragie. » CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.6 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008

30 Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire Le traitement anticoagulant au moyen de warfarine à dose ajustée réduit le risque relatif dAVC récurrent de 68 %. Cochrane, 2003 Le moment optimal pour amorcer le traitement varie, mais devrait précéder le congé de lhôpital.

31 Warfarine : enseignement aux patients La dose de warfarine varie selon le RIN Épreuves du RIN Au début, tous les quelques jours Répéter 5-7 jours après un changement de dose de nimporte quel médicament. La prendre à la même heure chaque jour Lobservance par le patient est essentielle pour maintenir le niveau thérapeutique. Évitez les sports de contact; signalez les chutes/saignements exceptionnels. Évitez les changements radicaux de régime/habitudes alimentaires. Garder la vitamine K alimentaire constante. Lalcool peut avoir une incidence sur laction de la warfarine.

32 Observance Les personnes qui sadministrent elles- mêmes leurs médications prennent typiquement moins de la moitié de la dose prescrite. Il sagit dun enjeu complexe qui est affecté par des facteurs relatifs au patient, au médecin et aux soins de santé.

33 Mise en œuvre des interventions thérapeutiques Options pour le patient dAIT présentant une sténose carotidienne : Endartériectomie carotidienne Implantation dun tuteur carotidien

34 2.7a Sténose carotidienne symptomatique « Il faudrait offrir aux patients ayant eu un accident ischémique transitoire ou un AVC non invalidant et présentant une sténose carotidienne interne ipsilatérale de 70 à 99 % (mesurée par angiographie ou par deux techniques dimagerie non invasives concordantes) une endartériectomie carotidienne dans lesdeux semaines qui suiventl épisode dAVC ou laccident ischémique transitoire, sauf si cela est contre-indiqué. » Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7a

35 2.7a Sténose carotidienne symptomatique (suite) On recommande une endartériectomie carotidienne pour certains patients présentant une sténose symptomatique modérée (50 à 69 %). Ces patients devraient être évalués par un médecin spécialiste en AVC. Lendartériectomie carotidienne devrait être effectuée par un chirurgien dont le taux de morbidité et de mortalité périopératoire est connu et <6 %. Linstallation dun tuteur carotidien peut être envisagée chez des patients qui ne sont pas candidats à la chirurgie pour des raisons techniques, anatomiques ou médicales. Lendartériectomie carotidienne est contre-indiquée pour les patients atteints de sténose modérée (< 50 %). Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7a

36 2.7b Sténose carotidienne asymptomatique On pourrait envisager une endartériectomie carotidienne chez certains patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à 99 %. Les patients doivent avoir moins de 75 ans et présenter un risque chirurgical de 5 ans et être évalués par un médecin spécialiste en AVC. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7b

37 Études qui appuient une intervention rapide EXPRESS (Rothwell et al. Lancet; 2007:370: ) Étude des résultats obtenus en soignant de manière urgente les patients dAIT/AVC mineur non hospitalisés, de pair avec des stratégies actuelles de prévention de lAVC secondaire Résultat : une baisse de 80 % du risque de récurrence dans les 90 jours SOS-TIA (Lavallee et al, 2007, Neurology) Les patients dAIT présumé admis à une clinique 24 h; investigations complétées dans les 4 h suivant ladmission Résultats : taux dAVC 90 jours=1,24 %; les prédictions selon léchelle ABCD2 étaient de 5,92 %.

38 De quels systèmes/stratégies avons-nous besoin? Une clinique de prévention de lAVC est cruciale pour lévaluation et le triage des patients dAIT/AVC mineur… soignés médicalement ou chirurgicalement. Nous avons besoin dun processus de triage urgent pour les patients dAIT/AVC mineur. Les investigations doivent être complétées en temps opportun pour déterminer létiologie de lépisode. La prise des médicaments appropriés doit être amorcée rapidement. Il faut un accès en temps opportun à une intervention carotidienne, si lartère carotide est impliquée. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

39 Une approche à la prévention de lAVC secondaire Un processus en quatre étapes Évaluer lépisode Amorcer la prise de médicaments Mettre en œuvre les interventions Modifier les facteurs de risque dAVC APSS, Février 2009 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC, mises à jour en 2008


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