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DESC de Réanimation Médicale Module : Cardiologie – Neurologie - Métabolisme Caroline Paricio - Nice, Juin 2004 Physiopathologie de lHTIC.

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1 DESC de Réanimation Médicale Module : Cardiologie – Neurologie - Métabolisme Caroline Paricio - Nice, Juin 2004 Physiopathologie de lHTIC

2 C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 Lhypertension intracranienne Définition Lhypertension intracranienne (HTIC) apparaît comme une complication dans lévolution de certaines pathologies intracraniennes lorsque les lésions constituées prennent un caractère expansif : LHTIC est la conséquence dun conflit despace entre laugmentation de volume dune lésion et la capacité limitée du crâne. ( Cohadon 1974,Miller 1975, Kosteljanetz 1987)

3 La pression intracranienne C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 La valeur de la PIC et ses variations sont influencées par des facteurs intracérébraux et aussi extracérébaux : La PIC augmente avec : la position déclive, la compression des veines jugulaires, les stimuli nociceptifs, lagitation, la désadaptation au ventilateur,la pression endothoracique, lhypercapnie, lhypoxie, les crises dépilepsie, la température, lhyponatrémie (Na < 120mmol/l) etlHTA.

4 La pression intracranienne C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 La valeur normale de la PIC est < à 15 mmHg. On parle lHTIC dès 20mmHg. Entre 15 et20 mmHg : zone dincertitude. Des niveaux constants de PIC entre 15 et 20mmHg peuvent être pathogènes chez le sujet jeune. Le seuil dangereux dépend du niveau de PIC (> 25mmHg) mais aussi de la PPC.

5 Physiopathologie de lHTIC Le crâne a un volume fixe rempli par la somme des volumes respectifs du cerveau (88%), du LCR (9%) et du sang (3%) : V cerveau + V LCR + V sang = V = constante La PIC varie avec toute modification de léquilibre des volumes intracrâniens. Toute augmentation dun des ces compartiments génère,une fois dépassés les phénomènes compensateurs, une élévation de la PIC. C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004

6 LHTIC est la conséquence dun déséquilibre des volumes à lintérieur de la cavité crânienne. Le volume de lencéphale peut augmenter : - du fait dun processus occupant de lespace (hydrocéphalie, hématome, tumeur…). - du fait dun œdème cérébral réactionnel à un processus pathologique ( TC, ischémie cérébrale,…). Seuls les volumes de LCR et de sang (dans sa partie veineuse extra sinusienne) peuvent se réduire = seuls éléments compensateurs. C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 Physiopathologie de lHTIC

7 C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 Le système est en équilibre pourvu que dans un intervalle de tps donné, les variations des volumes en présence sannulent : si Vt augmente, un autre volume doit diminuer. En pratique, seul le LCR peut prêter de la place par évacuation dans les voies normales découlement. Mais si la rapidité daugmentation du Vt excède la rapidité de fuite de LCR augmentaton de PIC P, proportionnelle au volume Vt : P = k.( Vt – V lcr) = k.V

8 Physiopathologie de lHTIC C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 La courbe de lévolution de PIC lorsque Vt augmente a une allure exponentielle : le système a une phase de compensation (1) où lon peut augmenter V sans une grande variation de la PIC puis, une phase de décompensation (2) où la moindre augmentation de V entraîne une forte augmentation de PIC. La raideur de la courbe est dépendante de lélastance (k) du système variable dun sujet à lautre ( en pratique on utilise plutôt la compliance 1/k).

9 Réan. Soins intens. Méd. Urg., 1991 PIC Volume : phase de compensation 2 : décompensation Courbes Pression/volume Volume PIC k1k1 k2k2 k3k3 Courbes P/V dans différentes conditions délastance

10 C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 Physiopathologie de lHTIC Diverses situations pathologiques peuvent augmenter lune ou lautre de ces composantes : Lœdème cérébral provoque laugmentation du volume cérébral. On distingue l'œdème vasogénique par altération de la barrière hémato-encéphalique, et lœdème cytotoxique par altération des membranes cellulaires et faillite des pompes Na/K ATPase dépendantes. Lischémie cérébrale responsable dune HTIC par les lésions cellulaires initiales et par un œdème cérébral post-ischémque.

11 C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 Physiopathologie de lHTIC Des phénomènes vasomoteurs dans le cadre de traumatismes graves peuvent augmenter le volume sanguin. Enfin, une lésion expansive comme un hématome, une tumeur ou un abcès peut sajouter au système. Elle nintervient que rarement par le seul fait de son volume, sauf en cas daugmentation brutale. Le plus souvent, elle élève la pression intra-crânienne par le biais dune hydrocéphalie et/ou dun œdème. Lhydrocéphalie représente une inflation de volume du LCR liée à des obstacles sur les voies d'écoulement et/ou les aires de résorption.

12 C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 Physiopathologie de lHTIC Conséquences de lHTIC Ischémie cérébrale car lHTIC interfére directement avec la circulation cérébrale. Troubles végétatifs majeurs par engagement.

13 Physiopathologie de lHTIC C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 HTIC et circulation cérébrale (1) Toute élévation de la PIC comporte un risque dischémie cérébrale. La prévention et la correction des altérations de la circulation cérébrale sont essentielles dans la prise en charge des HTIC. (revue de Miller 1972) Le DSC est proportionnel à la pression de perfusion cérébrale (PPC) différence entre PA à lentrée et la PV à la sortie des espaces sous-arachnoïdiens. On admet que : PPC = PA - PIC

14 Le DSC est par ailleurs inversement proportionnel aux résistances vasculaires : DSC = PPC / RV Si la PPC diminue, par chute de la PA ou par augmentation de la PIC, DSC est protégé par phénomène dautorégulation : baisse des RV par vasodilatation. DSC reste inchangé jusquà une PPC limite : 60 à 70 mmHg et chute du DSC quand PPC < à 50 mmHg en cas dHTIC sévère. (Hauerberg et Juhler 1994) Le débit est quasi nul pour une PPC < 20 mmHg Physiopathologie de lHTIC C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 HTIC et circulation cérébrale (2)

15 Physiopathologie de lHTIC C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 Effets systémiques de lHTIC Conséquences sur les fonctions cardio-circulatoires pour des HTIC très élevées et aigues. Réflexe de Cushing : HTA, bradycardie suivie de tachycardie, +/- arrêt respiratoire. Apparaît lorsque lischémie atteint la partie supérieure du tronc cérébrale. Intérêt : rétablir le DSC mais efficacité transitoire. La hausse de la PA au cours dune HTIC = signe menaçant : partie très raide de la courbe « pression – volume » jusquà larrêt circulatoire sans diminution dun des volumes intracrânien.

16 Physiopathologie de lHTIC C. Paricio Pédiatre - DESC de Réanimation Médicale - Module: Cardiologie-Neurologie-Métabolisme - Nice, Juin 2004 Conclusion De nombreuses circonstances pathologiques sont susceptibles dentraîner une HTIC, dont Lœdème cérébral semble être la cause la plus fréquente. LHTIC peut être dangereuse et aggraver le pronostic vital; sa prévention est une préoccupation majeure en service de réanimation.


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