La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

M.PHAYPHET CHU St Etienne Intoxication aux digitaliques et immunothérapie spécifique.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "M.PHAYPHET CHU St Etienne Intoxication aux digitaliques et immunothérapie spécifique."— Transcription de la présentation:

1 M.PHAYPHET CHU St Etienne Intoxication aux digitaliques et immunothérapie spécifique

2 Introduction Mortalité par intoxication avant limmunothérapie : 20% Mortalité par intoxication avant limmunothérapie : 20% Depuis limmunothérapie risque proche de 0 Depuis limmunothérapie risque proche de 0 sous estimation de la gravité, retard au traitement, mise en place intempestive dune sonde dentraînement sous estimation de la gravité, retard au traitement, mise en place intempestive dune sonde dentraînement Facteurs de mauvais pronostic: Facteurs de mauvais pronostic: Age> 60 ans, sexe, cardiopathie sous jacente, BAV, dose ing é r é e, K+> 4,5 Age> 60 ans, sexe, cardiopathie sous jacente, BAV, dose ing é r é e, K+> 4,5 Fibrillation ventriculaire 65% Asystolie25% Choc cardiogénique 10% Infarctus mésentérique 5%

3 Pharmacologie DIGITOXINEDIGOXINE Biodisponibilité100%60-70% Délai daction 3 à 5 heures 5 heures Demi vie 5 à 7 jours 36 heures Durée daction 14 à 21 jours 4 à 7 jours Concentrations plasmatiques : Zone thérapeutique : 0,8 – 2 µg/L Zone de chevauchement : 2,1 – 3 µg/L Zone toxique > 3,1 µg/L

4 Mode daction Physiologiquement : modifie les propriétés électrophysiologiques cardiaques en agissant sur la cinétique trans membranaire des ions Physiologiquement : modifie les propriétés électrophysiologiques cardiaques en agissant sur la cinétique trans membranaire des ions Inhibe la Na+/K+ ATPase Inhibe la Na+/K+ ATPase A létat basal : Na+ IC K+ EC. Cet équilibre est maintenu par un passage actif de 3 Na+ contre 2 K+ en présence dATP et de Mg A létat basal : Na+ IC K+ EC. Cet équilibre est maintenu par un passage actif de 3 Na+ contre 2 K+ en présence dATP et de Mg

5 Lactivité de la pompe est couplée à léchangeur passif Na+/Ca2+ influencé par le gradiant Na IC/ Na EC. Si lactivité est inhibée: augmentation du calcium intra cellulaire responsable de lactivité inotrope positive

6 A dose toxique.. Elévation du sodium intra cellulaire et baisse du K intra cellulaire Elévation du sodium intra cellulaire et baisse du K intra cellulaire Hyper kaliémie : bon reflet du degré dinhibition de la Na/K ATPase Hyper kaliémie : bon reflet du degré dinhibition de la Na/K ATPase Hypokaliémie favorise la toxicité en leur fixation aux cellules myocardiques Hypokaliémie favorise la toxicité en leur fixation aux cellules myocardiques Modification des potentiels daction : automaticité des fibres de Purkinje augmentée Modification des potentiels daction : automaticité des fibres de Purkinje augmentée excitabilité, vitesse de conduction, période réfractaire des cellules atriales et ventriculaires déprimées excitabilité, vitesse de conduction, période réfractaire des cellules atriales et ventriculaires déprimées

7 Diagnostic Apparition de troubles digestifs (80%): nausée, vomissement, douleurs abdo Apparition de troubles digestifs (80%): nausée, vomissement, douleurs abdo Irritation gastrique, effet vasoconstricteur à dose toxique ischémie mésentérique Irritation gastrique, effet vasoconstricteur à dose toxique ischémie mésentérique Signes neurosensoriels précoces: vision floue, photophobie, dyschromatopsie, scotomes scintillants Signes neurosensoriels précoces: vision floue, photophobie, dyschromatopsie, scotomes scintillants Signes neuropsychiques: confusion, céphalée, agitation, angoisse, délire Signes neuropsychiques: confusion, céphalée, agitation, angoisse, délire Ces signes répondent au traitement spécifique Ces signes répondent au traitement spécifique

8 Diagnostic Biologique: Biologique: Hyperkaliémie : anomalies du pH, une hémolyse, une insuffisance rénale, un tt par diurétiques ou cortocoïdes rendent ininterprétable lhyperkaliémie Hyperkaliémie : anomalies du pH, une hémolyse, une insuffisance rénale, un tt par diurétiques ou cortocoïdes rendent ininterprétable lhyperkaliémie Dosage radio immunologique: confirme mains ne doit pas retarder la mise en route du traitement, la concentration sérique nest pas un facteur pronostic Dosage radio immunologique: confirme mains ne doit pas retarder la mise en route du traitement, la concentration sérique nest pas un facteur pronostic

9 Electrocardiogramme Anomalies cardio vasculaires apparaissent à la 6° heure, TA conservée grâce au tonus vasoconstricteur Anomalies cardio vasculaires apparaissent à la 6° heure, TA conservée grâce au tonus vasoconstricteur Troubles de conduction: BAV et intraventriculaire bradycardie périodes réfractaires réentrée ventriculaire TV Troubles de conduction: BAV et intraventriculaire bradycardie périodes réfractaires réentrée ventriculaire TV Troubles de lautomatisme: ESV, rythme jonctionnel accéléré, foyers ectopiques Troubles de lautomatisme: ESV, rythme jonctionnel accéléré, foyers ectopiques Troubles de repolarisation: T aplaties voire négatives, sous décalage ST en cupule à concavité supérieure, raccourcissement QT Troubles de repolarisation: T aplaties voire négatives, sous décalage ST en cupule à concavité supérieure, raccourcissement QT

10 Traitement Traitement symptomatique: Traitement symptomatique: Décontamination digestive: lavage gastrique dans les 2 heures, charbon activé pendant 24 H pour la digoxine et pls jours pour la digitoxine Décontamination digestive: lavage gastrique dans les 2 heures, charbon activé pendant 24 H pour la digoxine et pls jours pour la digitoxine Correction des dyskaliémies: Correction des dyskaliémies: Corriger lhypokaliémie Corriger lhypokaliémie Hyperkaliémie non accessible au traitement par bicar, insuline ou Kayexalate Hyperkaliémie non accessible au traitement par bicar, insuline ou Kayexalate Contrôle de la bradycardie: utiliser latropine pour maintenir FC> 60 min Contrôle de la bradycardie: utiliser latropine pour maintenir FC> 60 min La plupart des anti arythmiques sont contre indiqués majorent les troubles de conduction La plupart des anti arythmiques sont contre indiqués majorent les troubles de conduction Lentrainement électro systolique Lentrainement électro systolique Si bradycardie résistant à latropine ou traitement spécifique indisponible évite lasystolie, larythmie ventriculaire et conserve un débit cardiaque Si bradycardie résistant à latropine ou traitement spécifique indisponible évite lasystolie, larythmie ventriculaire et conserve un débit cardiaque

11 Immunothérapie spécifique Utilisé pour la première fois en 1976 par Smith et coll. Utilisé pour la première fois en 1976 par Smith et coll. Anticorps spécifique ou Fab: Anticorps spécifique ou Fab: Neutralisation de la digoxine qui empêche sa fixation au site daction Neutralisation de la digoxine qui empêche sa fixation au site daction Formation de complexe immuns stables dans le compartiment vasculaire gradient tissu sang qui favorise le passage vers le secteur vasculaire Formation de complexe immuns stables dans le compartiment vasculaire gradient tissu sang qui favorise le passage vers le secteur vasculaire Fab : élimination urinaire, demi-vie: 10 à 20 H Fab : élimination urinaire, demi-vie: 10 à 20 H des taux plasmatiques, de la digoxine libre des taux plasmatiques, de la digoxine libre Normalisation de lhyperK et de ECG en 1 à 4 heures Normalisation de lhyperK et de ECG en 1 à 4 heures Si échec de la semi-neutralisation neutralisation complète Si échec de la semi-neutralisation neutralisation complète

12 Indications Indication de neutralisation équimolaire 1 seul facteur présent: Arythmie ventriculaire (FV ou TV) Bradycardie< 40 résistante à latropine Kaliémie> 5,5 mmol/L Infarctus mésentérique Choc cardiogénique Indication de neutralisation semi- molaire Si présence de 3 des facteurs Sexe masculin ATCD cardio vasculaires Age> 55 ans BAV de 2° degré ou FC< 60 résistant à latropine Kaliémie> 5 mmol/L

13 Calcul de la dose Quantité de digitalique à neutralisé est estimé soit par: Quantité de digitalique à neutralisé est estimé soit par: Dose supposée ingérée Dose supposée ingérée Q= F* QSI Q= F* QSI F: biodisponibilité (100% pour la digitoxine et 60% pour la digoxine) F: biodisponibilité (100% pour la digitoxine et 60% pour la digoxine) QSI : Quantité supposée ingérée en mg QSI : Quantité supposée ingérée en mg Concentration plasmatique Concentration plasmatique Q= DG*Vd*P*10*-3 Q= DG*Vd*P*10*-3 Vd volume de distribution 5,6 L/kg pour la digoxine et 0,56 L/kg pour la digitoxine Vd volume de distribution 5,6 L/kg pour la digoxine et 0,56 L/kg pour la digitoxine P Poids du malade en KG P Poids du malade en KG Neutralisation curative: Q flacon en 30 min Neutralisation curative: Q flacon en 30 min En cas dabsence de donnée sur une intoxication volontaire: 10 flacons à renouveller En cas dabsence de donnée sur une intoxication volontaire: 10 flacons à renouveller Neutralisation semi molaire : Q/2 flacons en 2 à 6 heures Neutralisation semi molaire : Q/2 flacons en 2 à 6 heures

14 Coût et effets secondaires Effets secondaires: Effets secondaires: Réaction dhypersensibilité: < 0,8 % Réaction dhypersensibilité: < 0,8 % Insuffisance cardiaque déclanchée par la suppression de leffet inotrope bénéfique des digitaliques Insuffisance cardiaque déclanchée par la suppression de leffet inotrope bénéfique des digitaliques Récurrence de signes toxiques quelques temps après lélimination des Fab: redigitalisation spontanée Récurrence de signes toxiques quelques temps après lélimination des Fab: redigitalisation spontanée Nausées, vomissements, arythmie, entre 1 et 4 jours après neutralisation infra-équimolaire Nausées, vomissements, arythmie, entre 1 et 4 jours après neutralisation infra-équimolaire Administration de charbon activé Administration de charbon activé Hypokaliémie modérée vers la 4° heure Hypokaliémie modérée vers la 4° heure 1 flacon = 1000, les é tudes confirment le b é n é fice é conomique pour le co û t de la prise en charge 1 flacon = 1000, les é tudes confirment le b é n é fice é conomique pour le co û t de la prise en charge

15 Bibliographie Taboulet et al « Clinical features and management of digitalis poisoning. Rational for immunotherapy » J Toxicol-Clin Toxicol 1993, 2: Taboulet et al « Clinical features and management of digitalis poisoning. Rational for immunotherapy » J Toxicol-Clin Toxicol 1993, 2: Baud F « Intoxication digitalique aigue » Réanimation et médecine durgence 1984 Baud F « Intoxication digitalique aigue » Réanimation et médecine durgence 1984 Wolf et al. « The use of digoxin-specigic Fab fragment for severe digitalis intoxication in children » NEJM 1992,326 (26): Wolf et al. « The use of digoxin-specigic Fab fragment for severe digitalis intoxication in children » NEJM 1992,326 (26): Kelly et al. « Recognition and management of digitalis toxicity » Amer J Cardiol 1992,69 (18): Kelly et al. « Recognition and management of digitalis toxicity » Amer J Cardiol 1992,69 (18): Dally et al. « Facteurs pronostiques de lintoxication digitalique aigue » Nouvelle Presse Médicale 1981, 10: Dally et al. « Facteurs pronostiques de lintoxication digitalique aigue » Nouvelle Presse Médicale 1981, 10:


Télécharger ppt "M.PHAYPHET CHU St Etienne Intoxication aux digitaliques et immunothérapie spécifique."

Présentations similaires


Annonces Google