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INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE D.E.S.C DE REANIMATION MEDICALE MARSEILLE 2008 Cécilia Tomescu Interne Anesthésie- Réanimation CHU Nice.

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1 INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE D.E.S.C DE REANIMATION MEDICALE MARSEILLE 2008 Cécilia Tomescu Interne Anesthésie- Réanimation CHU Nice

2 TRANSPLANTATION HEPATIQUE Seul traitement actuel des maladies mortelles du fois Seul traitement actuel des maladies mortelles du fois 900 / an en France, 5000 /an en Europe 900 / an en France, 5000 /an en Europe Survie globale, quelque soit lindication:78% à 1 an, 67% à 5 ans, 60% à 10 ans Survie globale, quelque soit lindication:78% à 1 an, 67% à 5 ans, 60% à 10 ans Problème: contraste entre la rareté persistante de donneurs et la demande croissante ( progresse des dépistages, de limagerie, augmentation de la prévalence des maladies chroniques virales et tumorales hépatiques) Problème: contraste entre la rareté persistante de donneurs et la demande croissante ( progresse des dépistages, de limagerie, augmentation de la prévalence des maladies chroniques virales et tumorales hépatiques)

3 INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE Maladies chroniques du foie ( 69%) Ascite récidivante Péritonite bactérienne spontanée Hémorragie digestive récidivante mal contrôlée Insuffisance hépatique aiguë Encéphalopathie réfractaire Ictère sévère Détérioration rapide Douglas E. Schaubel et al. Hospitalization Patterns Before and After Liver Transplantation.Transplantation 2007; 84: Syndrome hépato-rénal Syndrome hépato-pulmonaire HY Kim,et al.Outcomes in Patients With Hepatopulmonary Syndrome undergoing Liver Transplantation.Transplantation Proceeding 2004,36,

4 INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE Insuffisances hépatiques aiguës R Todd Stravitz et al. Intensive Care of Patients with Acute Liver Failure. Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group.Crit Care Med 2007; 35:

5 INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE Absence contre-indications Sepsis non contrôlé Tumeur maligne extra hépatique active Défaillance viscérale extra-hépatique Déficit immunitaire congénital ou acquis non contrôlé

6 INDICATIONS Maladies chroniques du foie Maladies parasitaires Maladies métaboliques Tumeurs malignes primitives du foie Insuffisances hépatiques aiguës

7 MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Cholangite sclérosante primitive Cirrhose biliaire primitive Maladies cholestatiques de ladulte Cirrhose biliaire secondaire Survie % à 5 ans Bilirubinémie > µmol /l Ascite Critères: Hémorragie digestive récidivante non contrôlée Prurit intolérable Asthénie majeure Survie % à 5 ans Critères: Bilirubinémie > µmol / l Angiocholites récidivantes mal contrôlées par AB Cirrhose Survie 70% à 3 ans Pas de risque de récidive

8 MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Maladies cholestatiques de lenfant Atrésie des voies biliaires extra hépatiques de lenfant Déficit homozygote en alpha 1 antitrypsine Cholestases familiales fibrogènes ( maladie de Byler) Syndrome de paucité ductulaire ( sdr dAlagille) 50 % des TH chez lenfant Survie 70 – 80 % à 5 ans ( 50 – 60% si < 1 an, < 10 kg) Critères: Échec immédiat de lop de Kasai (portoenterostomie) Échec secondaire: hg incontrôlables de lHTTP, angiocholites non contrôlées par AB, prurit intolérable, complications cardiopulm de la cirrhose et de lHTTP, insuffisance hépato-cellulaire C Englert et al. Liver Transplantation in Children With Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis;Transplantation 2007; 84: Recherche pathologie pulmonaire qui peut justifiée T pulmonaire ou cardio- pulmonaire associée

9 MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Cirrhoses dues aux virus des hépatites Cirrhose VHB Cirrhose VHB et Delta Cirrhose VHC Survie: 75% à 5 ans, 63% à 10 ans Avant TH: Virémie < 10 copies/ml ( lamivudine, adénovir) 5 Après TH: Ig anti- HBs iv + antiviral( lamivudine, adénovir) Survie: 62 % à 5 ans Avant TH: pas de limite maximale au nombre de copies, meilleur pronostic< 10 copies /ml ( IFNp, ribavirine, +/- amantadine) 6 Après TH: risque cirrhose si: > 10 copies/ml, récidive précoce avant 1 an, donneurs> 50 ans, foie marginal, retransplantation, donneur vivant 6 Co-infection VHB ou VHC et VIHContrôle stable de linfection VIH Absence dantécédent de maladie opportuniste Ttt prophylactiques lourds antibactérien, antiviral, antiparasitaire Adaptation doses: immunosuppresseur, HAART PG Stock, ME Roland, Evolving Clinical Strategies for Transplantation in the HIV Positive Recipient, Transplantation 2007; 84:

10 MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Cirrhose due a une hépatite chronique auto-immune Syndrome de Budd-Chiari Cirrhose alcoolique Première cause de TH en France, seconde en Europe, USA Survie: 83% à 1 an, 72 % à 5 ans, 59 % à 10 ans Bilan prégreffe: cc ORL, bronchiques, oesophagiens, pathologie cardio-vasc, respiratoire Prise en charge multi-disciplinaire: psychologue, psychiatre, addictologue Sevrage alcoolique obligatoire ( 6 mois ) Cirrhose Child-Pugh classe B:pas damélioration, surmortalité Critères: Cirrhose Insuffisance hépatique

11 MALADIES PARASITAIRES Echinococcose alvéolaire Tropisme destructeur pour les voies biliaires, les vaisseaux hépatiques et VCI Au moment du diagnostic: 60% des cas ne peuvent plus bénéficier dune exérèse curatrice JP Miguet et al, Transplantation hépatique au cours de lechinicoccose alvéolaire.La transplantation hépatique 1992, Diffusion extra-hépatique des lésions: Techniques chirurgicales particulières Risque de récidive

12 MALADIES METABOLIQUES Maladie de Wilson Hémochromatose primitive Déficit en alpha 1 antitrypsine Protoporphyrie érythropoiétique Maladie de Gaucher Hyperoxalurie primitive Hypercholestérolémie essentielle Polyneuropathie amyloide avec transthyréthyne anormale Avec atteinte hépatique Sans atteinte hépatique mais due à un déficit métabolique hépatique prédominant Critère: cirrhose Régression atteinte neurologique après TH Critères:ADK hépatique Insuffisance hépato-cellulaire T cardiaque associée Greffe précoce de moelle préférable Mucoviscidose

13 TUMEURS MALIGNES Carcinome hépatocellulaire 15 % des TH en Europe Critères de Milan: nodule < 5 cm Nombre de tumeurs: < 3, avec max 3cm Pronostic: 66% guérison, survie sans récidive comparable à TH pour cirrhose sans tumeur Critères UCSF:nodule<6,5 cm ou plusieurs avec max< 4,5cm et somme< 8 cm, J P Duffy et al, Liver Transplantation Criteria for Hepatocellular Carcinoma Schould be Expanded, Annals of Surgery 2007;246:

14 TUMEURS MALIGNES Carcinome cholangiocellulaire Hémangio-endothéliome épiteloïde du foie Hépatoblastome Métastases de tumeur carcinoïde Survie 50 % à 5 ans

15 INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE Définition: Encéphalopathie Nécrose hépatocytaire: ictère, coagulopathie, troubles métaboliques, anomalies cardiovasc et ventilatoires Absence de maladie hépatique antérieure Pronostic: Mortalité 45 –90 % selon étiologie Survie après TH: % à 1 an Critères: Encéphalopathie Œdème cérébral Coagulopathie Complications infectieuses Delai de transfert dans un USI spécialisée Caraceni P, Van Thiel DH. Acute liver failure. Lancet 1995;345:163-9 OGrady JG, et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology 1989; 97: Définition: IH suraiguë: IH aiguë IH subaiguë Délai ictère- encéphalopathie < 7j 8 à 28 j 4 à 12 semaines

16 INSUFFISANCES HEPATIQUES AIGUES Hépatites fulminantes et subfulminantes Virales: VHA: < 1 % VHB: %, VHD ds 30% des hépatites fulminantes B VHC: < 2% VHE: femme enceinte, Asie SE, Afrique Virus groupe herpes: nouveau-né, immunodéprimé, femme enceinte Adénovirus, paramyxovirus, coxsackies, arbovirus Médicamenteuses:Isoniazide: doses thérapeutiques Paracétamol: > 200 mg/ kg AINS,antidépresseurs, anticonvulsivants Halothane Toxiques:Amanites phalloïde Solvants industriels ( tétrachlorure de carbone) Ecstasy Autres: Ischémie hépatique aigue Stéatose aigue gravidique Hyperthermie lors du coup de chaleur Le trt antimitotique ou antituberculeux favorise lapparition dune HF

17 INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE Maladie de Wilson ( formes fulminantes) Autres: traumatiques, chirurgicales Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de Budd-Chiari ( formes fulminantes) Non-réponse à la corticothérapie à J7

18 INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE R Todd Stravitz et al. Intensive Care of Patients with Acute Liver Failure. Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group.Crit Care Med 2007; 35:

19 INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE Critères de décision dune TH Critères Kings College Hospital Paracétamol pH < 7,3, 24 heures après ingestion ou TP > 100 s + créatininémie > 300 µmol/l +encéphalopathie std III ou IV Autres étiologiesTP > 100 s ou 3 / 5 Age 40 ans Étiologie ( nonAnonB, halothane, drogue) Délai ictère- encéphalopathie > 7 j TP > 50 s Créatininémie > 300 µmol/l Critères hôpital Beaujon Coma ou confusionFacteur V < 20 % et age < 30 ans Facteur V 30 ans J Peter A Lodge. Emergency Subtotal Hepatectomy: A New Concept for Acetaminophen-Induced Acute liver failure.Annals of Surgery 2008; 247:

20 CONCLUSIONS TH: traitement curatif de maladies hépatiques sévères Indications de plus en plus larges Rareté persistante de donneurs Meilleures indications: taux de survie élevé après TH, taux de récidive nul ou faible Post-TH: immunosuppresseurs, antibiotiques, antimycosiques, antiparasitaires, complications


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