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S. OLLIER DESC RÉANIMATION MÉDICALE JANVIER 2010 Echecs de sevrage de la ventilation mécanique « Comment intégrer les définitions de la conférence de consensus.

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1 S. OLLIER DESC RÉANIMATION MÉDICALE JANVIER 2010 Echecs de sevrage de la ventilation mécanique « Comment intégrer les définitions de la conférence de consensus dans la stratégie diagnostique et thérapeutique ».

2 Epidémiologie 20% des patients jugés sevrables : échec de T-Tube Sevrage difficile = % des patients sevrables Sevrage : 40% de durée ventilation mécanique 60 % chez BPCO

3 Epidémiologie Conséquences de léchec Surmortalité 25% en réa si sevrage difficile Sur morbidité (pneumopathies, lésions VA) durée dhospitalisation besoins de soins en moyen/ long séjour Coût financier: 40% du budget de réa pour 6% des patients…

4 Définitions Sevrage difficile: Jusquà 3 épreuves de VS ou 7 jours Pour sevrage complet Sevrage prolongé: > 3 épreuves de VS ou > 7 jours Echec de sevrage: Échec de test de VS Ou nécessité de ré-intubation dans les 48 h Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

5 Pathologies réversibles Pathologies complexes, multifactorielles

6 Causes déchec Respiratoires Cardiaques Neuromusculaires Neuropathie de réanimation Psychologiques Métaboliques Nutritionnelles…..

7 Causes respiratoires Désavantage fonctionnel Faiblesse, fatigue musculaire Atteinte diaphragmatique Anomalies des échanges gazeux Modification dactivité des centres respiratoires Atteintes nerveuses

8 Causes respiratoires: Désavantage fonctionnel Muscles normaux ne pouvant exercer correctement leur fonction contractile Distension pulmonaire dynamique (DPD): Pathologie obstructive / FR rapide Raccourcissement fibres musculaires Relation tension longueur inadéquate Diaphragme comportement de muscle expiratoire Asynchronisme thoraco-abdominal: Dépense énergétique +++ Faible efficacité au plan respiratoire

9 Causes respiratoires: faiblesse musculaire force et vélocité contractiles à létat basal Constitutionnelle Acquise : atrophie de non utilisation Dénutrition, neuromyopathie…..

10 Causes respiratoires: atteinte diaphragmatique Levine, N Engl J Med 2008;358: Diamètre fibresProportion fibres

11 Causes respiratoires: atteinte diaphragmatique Levine, N Engl J Med 2008;358: Glutathion Gènes de protéolyse caspase

12 Causes respiratoires: fatigue musculaire force et vélocité contractiles à la mise en charge Disparait au repos Éviter toute fatigue inutile Réglage optimal VM Éviter asynchronisme patient machine notion de balance charge/capacité

13 Indices prédictifs Examen clinique pdt T-Tube +++ RSBI (rapid shallow breathing index): RSBI = FR / Vt Risque déchec si > 105 P inspiratoire maximale: Reflète la force de lensemble des muscles respiratoires Névalue pas la demande < -20 / -30 cmH2O succès

14 Indices prédictifs CROP index: CROP = (compliance x Pi max x PaO2/PAO2) / FR Intègre capacité et demande respiratoire Succès si > 13 mL/cycle VPP 71%, VPN 70% utiliser facteurs prédictifs pour débuter sevrage

15 Sevrage possible Sevrage simple Sevrage difficile Sevrage long Echec immédiat Ventilation long cours > 3 échecs, > 7 jours Echec <48h Sevrage Faiblesse muscu laire fatigue musculaire Faiblesse muscu laire fatigue musculaire -Réglages VM - repos -nutrition

16 Causes cardiovasculaires Ischémie myocardique OAP travail cardiaque par: demande métabolique Hyperinflation dynamique ( R vasculaires pulmonaires, remplissage VD, débit cardiaque) Pathologie en cours

17 Causes cardiovasculaires: ischémie myocardique Déséquilibre balance myocardique en 02 apports O2: Hypoxémie via sevrage diastole via FC consommation O2: travail cardiaque et post-charge Catécholamines Anomalie ST durant sevrage: + déchecs

18 Causes cardiovasculaires: OAP FEVG en VS même si pas de cardiopathie PAPo: À la mise en VS si cardiopathie G préexistante + importante si échec de sevrage compliance VG: Par ischémie myocardique Par interdépendance biventriculaire (si post charge VD) contractilité myocardique: non prouvée pdt sevrage

19 Causes cardiovasculaires: patients à risque Coronariens Cardiopathies gauches BPCO : Interdépendance bi-ventriculaire Obstruction des voies aériennes Coronariens en puissance

20 Diagnostic de causes cardiovasculaires ETT Monitorage ST KT droit : PAPO BNP? SvO2 ?

21 Sevrage et BNP Mekontso-Dessap, Intensive Care Med (2006) 32:1529–1536

22 Sevrage et BNP Mekontso-Dessap, Intensive Care Med (2006) 32:1529–1536 Intérêt du BNP si: - dysfonction gauche - surcharge hydrique

23 Sevrage possible Sevrage simple Sevrage difficile Sevrage long Echec immédiat Ventilation long cours > 3 échecs, > 7 jours Echec <48h Sevrage cardiopathie - Détection patients à risque - Prévention OAP - monitorage ST

24 Causes neuromusculaires Neuromyopathie de réa: Atteinte diaphragmatique fréquente Atteinte EMG diaphragme chez 50% des patients en échec Autres causes musculaires / neuro centrales Homéostasie Tachypnée Travail respiratoire inefficace

25 Causes psychologiques Délire: 22 – 80 % des patients de réa durée séjour et mortalité 6 mois Pas de lien prouvé avec difficultés de sevrage MAIS…… Anxiété / dépression Influence de sédation intermittente??

26 Sevrage possible Sevrage simple Sevrage difficile Sevrage long Echec immédiat Ventilation long cours > 3 échecs, > 7 jours Echec <48h Sevrage neuro musculaire anxiété -Expliquer - rassurer -rééduquer

27 Conclusion ….Plan daction Identifier toutes les causes possibles de dépendance Approche multidisciplinaire pour les corriger anxiété: Expliquer le plan de sevrage Personne « de confiance » présente pdt T Tube Facteurs environnementaux: TV, …

28 Conclusion ….Plan daction Optimiser fonction respiratoire: Favoriser les temps de repos Respecter lhypercapnie chronique Réglages respirateur: Trigger en débit Débit inspiratoire suffisant Contrecarrer auto Peep : Peep-e à 80% de Peep-i Eviter lasynchronisme patient machine Circuits respirateur Gestion VAS postures

29 Conclusion ….Plan daction Optimiser la fonction cardiaque: Évaluation avant sevrage Diurétiques +/- nitrés bronchodilatateurs Nutrition adéquate Correction anémie Influence du sommeil? Influence de la sédation? Unités de sevrage…..


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