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Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004.

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2 Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004

3 IRA en Réanimation Fréquente EER : 10 à 30 % des patients de Réa Mortalité élevée : 66 % initiale à 48 h : 61 % entre 48 h à 6 jours : 71 % Après 7 jours : 81 % Lameire, Kidney Int, 1998 Guerin, AJRCCM, 2000

4 Hémodialyse vs Hémofiltration Continue vs Discontinue Intérêt du Haut débit Quels sont les débats actuels ? Importance de la dose de dialyse

5 Hémodialyse vs Hémofiltration Un débat encore ouvert !

6 Historique : Dialyse en routine au cours de l IRA : 1 ére dialyse pour IRC (USA). Survie 11 ans : Dialyse en routine au cours de l IRC : Shunt artério-veineux : Méthodes continues (CAVHF, Kramer All.)

7 Principes physicochimiques des transferts transmembranaires

8 Transferts moléculaires Transfert par Conduction ou Dialyse ou Diffusion. Transfert par Convection ou Ultrafiltration. Transfert par Adsorption Il existe 3 types de transferts moléculaires :

9 Transfert par conduction DialysatSang Na + K+K+ Urée HCO 3- H2OH2O Na + K+K+ HCO 3- H2OH2O Transfert passif de solutés à travers une membrane semi-perméable selon un gradient de concentration sans transfert de solvant.

10 Application isolée : Transfert conductif isolé (Dialyse) : - Dialyse péritonéale. - Membrane : péritoine - Transfert passif de solutés - UF par gradient osmotique = glucosé hypertonique

11 Transfert par convection DialysatSang Na + K+K+ Urée HCO 3- H2OH2O Pression hydrostatique Transfert sous leffet dun gradient de pression hydrostatique de solvant et de solutés à travers une membrane semi-perméable. UF

12 Transfert convectif isolé (1) Patient UF UF seule en faible quantité - SCUF : Slow Continuous UltraFiltration

13 Transfert convectif isolé (2) Patient UF Réinjection Pré-dilution Post-dilution - Hémofiltration (UF compensée par une réinjection). UF seule en grande quantité

14 Transfert par adsorption DialysatSang Soustraction de solutés par adsorption sur la membrane semi-perméable selon un gradient de daffinité (électrique ou chimique).

15 En Hémodialyse Transfert de solutés : transfert conductif (Dialyse) +++ transfert convectif transfert adsorptif +/- transfert convectif (UF) Transfert de solvant :

16 Clairance (ml/mn) Poids moléculaire moléculaire Urée Créat Vit B12 B2micro Albumine Glomérule rénal In vitro HD Hémodialyse

17 Epuration des petites molécules Hyperkalièmie Urémie Acidose métabolique (pH <7.20) Hyperphosphorèmie Contrôle de la volémie (OAP, HTA).

18 En Hémofiltration Transfert de solutés : transfert convectif +++ transfert adsorptif +/- transfert conductif = 0 transfert convectif (UF) +++ Transfert de solvant :

19 Clairance (ml/mn) Poids moléculaire moléculaire Urée Créat Vit B12 B2micro Albumine Glomérule rénal In vitro HF Hémofiltration

20 Epuration des moyennes molécules Elimination des cytokines +++ Démontrer expérimentalement et cliniquement Intérêt clinique ? Sepsis avec IRA : controversé (Haut débit) Sepsis sans IRA : aucun argument

21 Hémodialfiltration - Hémofiltration (UF compensée par une réinjection) + - Hémodialyse à petit débit (1 à 2.5 l/h) Pré-dilution UF + Dialysat Dialysat Patient Réinjection

22 Clairance (ml/mn) Poids moléculaire moléculaire Urée Créat Vit B12 B2micro Albumine Glomérule rénal In vitro HD HDF HF Hémodiafiltration

23 Avantages et Inconvénients Hémodialyse vs Hémofiltration

24 HDI / CVVH(D)F - Facilité dinstallation et d utilisation - Meilleure tolérance hémodynamique - Meilleur contrôle métabolique - Meilleur équilibre nutritionnel - Rôle dans lépuration des cytokines - Amélioration de la fonction rénale - Amélioration de la survie HDI CVHH(D)F - + ?

25 Conférence de consensus SRLF 1997 IRA +/- défaillance(s) Stabilité hémodynamique HDI IRA + défaillances EERC: Instabilité hémodynamique HFC ou HDFC Instabilité secondaire Anurie prolongée EERC Hypercatabolisme

26 L Hémofiltration est plus simple à mettre en œuvre

27 Hémo(dia)filtration continue - Machine compacte - Dialysat 1 à 2 litres/h - Consommable en poche - Automatisée - Utilisation facile - Mise en route rapide Tetta, Artif Orgns, 20003

28 Hémodialyse : contrainte matérielle +++ Générer un débit dialysat : 500 ml/mn (120 litres pour 4 heures de séance). Sécurité bactériologique Contrôler lUF Système permettant :

29 Eau osmosée Osmoseur Eau ultrapure appauvrie en ions minéraux et matière organique : Filtration (5 micron) par sédimentation Filtration au charbon activé (chlore, pyrogènes) Adoucissement : échanges ions Ca + contre ions Na + captation ions Fer Osmose inverse, processus de déminéralisation par ultrafiltration haute pression contre gradient osmotique Désionisation ou déminéralisation par résines échangeuses cationiques et anioniques

30 Générateur d hémodialyse Placer la cartouche de Bicart Plonger la pipette A dans le bain d acide 1/4 de tour

31 Générateur d hémodialyse Appareil qui permet : - la préparation du bain de dialyse à partir deau osmosée et de concentrés ioniques. osmosée et de concentrés ioniques. - la circulation sanguine et surveillance du circuit extra-corporelle (pompes hydrostatiques). extra-corporelle (pompes hydrostatiques). - le contrôle de lultrafiltration (maîtriseur dUF).

32 Maîtriseur dUF Dialysat Sang Na + K+K+ Urée HCO 3- H2OH2O Pression hydrostatique UF

33 Tolérance hémodynamique Hémodialyse vs Hémofiltration

34 Tolérance hémodynamique Van Bommel, Am J Nephrol 1995

35 Hémofiltration/Hémodialyse Bellomo, Intensive Care Med 1999

36 Problème complexe car multifactoriel ! Hypotension Débit cardiaque Vasodilatation Insuffisance cardiaque globale Modifications hormonale (anxiété, douleurs) Neuropathie Anti-HTA Hypoxèmie Volémie : -Volume extra-corp. -Débit sang -UF Arythmie : K et Ca Baisse osmolalité : - Conductivité faible - Baisse de lurée °C haute Acétate Bio- compatibilité Insuffisance cardiaque globale Modifications hormonale (anxiété, douleurs) Neuropathie Anti-HTA Hypoxèmie Volémie : -Volume extra-corp. -Débit sang -UF Arythmie : K et Ca Baisse osmolalité : - Conductivité faible - Baisse de lurée

37 Rôle du tampon - Acétate : effet vasodilatateur +++ Greaffe. Ann Intern Med Greaffe. Ann Intern Med Bicarbonate : - Acétate résiduel 4 mmol/l - Acetate-free biofiltration Bret, Ren failure, 1998

38 Température du dialysat Hypothermie modéré (35°) : - meilleur tolérance hémodynamique - diminution des hypotensions - augmentation des taux de norepinéphrine circulant Jost. Kidney Int 1993

39 Rôle de lUF - UF déterminée en fonction de la prise de poids : - Mesure du poids techniquement difficile. - Surtout, répartition du poids en fonction des secteurs difficile à apprécier. - Conséquence : surestimation induit une hypovolèmie

40 Amélioration du refiling (1) Refiling : passage du liquide interstitielle vers le liquide plasmatique. -UF isolée en début de séance : effet de concentration plasmatique. - Perfusion dune substance hyperoncotique : albumine, sérum hypertonique lors de chute. -Conductivité élevée (appel osmotique). Paganini. Nephrol Dial Transp

41 Amélioration du refiling (2) -Diminution de l UF horaire par augmentation du temps d HD -Hémodialyse 12 h (n=20) vs CVVH (19) - même tolérance hémodynamique pour UF de 3.2 l/j - même réduction de l urée - diminution du besoin d héparine Kielstein, AJKD, 2004

42 Amélioration du refiling (3) -Profils variable d UF et de conductivité : La plupart des machines modernes permettent de programmer des modifications du rythme d UF et de conductivité. -Système de biofeedback : Systèmes de contrôle de la conductivité et du taux d UF asservis au volume sanguin intradia- lytique Santoro AJKD 1998

43 Optimisation de l HDI Schortgen, Am J Respir Crit Care Med 2000

44 Mortalité Hémodialyse vs Hémofiltration

45 Kellum, ICM, 2002 Hémofiltration continue vs Hémodialyse : méta analyse - Hétérogénéité des patients, des techniques et du matériel. - Amélioration de la prise en charge globale sur 10 ans. - Aucune évidence RR 0.93, , p=0.29

46 Hémodiafe - Patients en IRA sur MOF (LOD > 5) - CVVHD (n=176) vs HDI (n = 184) - même membrane en AN69 - Objectif principal : Mortalité à J60 - Pas de différence de survie : - mortalité globale 68.3 % (CVVHD) vs 32.1 (HDI) Vinsonneau, SRLF, 2004

47 Appréciation de la qualité dépuration Dose de dialyse en réanimation ?

48 Mesure du KT/V (1) - KT/V ou clairance fonctionnelle de lurée : K = puissance dépuration de la séance T = temps réel dépuration V = volume hydrique (eau totale) du patient. - KT/V entre 1.2 et 1.4 Gotch Kidney Int 1985

49 Mesure du KT/V (2) KT/V : quelle validité en Réanimation ? - Critère validé dans linsuffisance rénale chronique. - Variation de 15 à 25 % de K et V en routine ! - Variation de V considérable en réanimation. Petitclerc, Néprologie, 1992

50 Autres critères % de réduction de l urée (> 65 %) - PRU = 1 – (urée postdialyse / urée prédialyse ) - facteurs pronostiques au cours de lIRC et de l IRA (Mehta abstr ASN 1996, Paganini AJKD 1996)

51 Dose de dialyse en hémofiltration (1) RONCO, Lancet, 2000

52 Dose de dialyse en hémofiltration (2) RONCO, Lancet, 2000

53 Dose de dialyse en hémofiltration (3) RONCO, Lancet, 2000 Survie : - groupe 1 : 41 % - groupe 2 : 57 % - groupe 3 : 58 % Médiane de survie : - groupe 1 : 19 jrs - groupe 2 : 33 jrs - groupe 3 : 46 jrs

54 Hémodialyse journalière (1) Schiffl, NEJM, 2002

55 Hémodialyse journalière (2) Schiffl, NEJM, 2002

56 Hémodialyse journalière (3) Schiffl, NEJM, 2002

57 Critiques méthodologiques HD alternée : KT/V en dehors des recommandations. HD journalière : effet cumulatif Temps court d HD (effet hémodynamique) Message adapté ? Plaidoyer pour une dose de dialyse adaptée. Hémodialyse journalière (4)

58 Dose de dialyse - Clairance hebdomadaire suivant la technique Fréquence (sem) Durée (h) Kt (l) HDI CVVH Quotidienne CVVHD Quotidienne Clark, NDT, 1998

59 Rythme des séances L M M J V S D L L M M J V S D L L M M J V S D L Evolution de l urémie en fonction du rythme d HDI

60 Rythme des séances Augmentation du rythme des séances : -augmentation de la tolérance hémodynamique (Diminution de lUF par séance). - amélioration du contrôle métabolique - plus grande liberté d apport nutritionnel.

61 En conclusion (1) Hémofiltration continue vs Hémodialyse Mortalité comparable. Hémofiltration continue offre une meilleure tolérance hémodynamique. Hémodialyse optimisée à évaluer. Utilisation complémentaire des deux techniques.

62 En conclusion (2) Vers une notion centrale de dose de dialyse : Diffusion vs Convection : faux problème ? La carence de dialyse tue ! Objectif : détermination de critères valides d épuration permettant d ajuster l EER au besoin du patient.


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