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Syndromes coronaires aigus Stratégie des examens complémentaires A Cohen, JC Dussaule 230505.

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1 Syndromes coronaires aigus Stratégie des examens complémentaires A Cohen, JC Dussaule

2 Syndrome coronaire aigu Pas de ST négative IDM Q IDM Non Q Braunwald E., Hamm C Douleur thoracique > 15 NTG- Présentation Diagnostic ? ECG Marqueurs biologiques Diagnostic final Tp ( CPK-MB) Tp positive Angor instable Pas de ST ECG Troponines T ou I ST

3 Suspicion clinique de SCA Facteurs de risque, Examen physique, ECG, biologie Diagnostic indéterminé ST persistantPas de ST persistant Faible risque Négative GPIIb-IIa Coronarographie Positive PTCA Thrombolyse ASP, HBPM, Clopidogrel, Beta-bloquants, Nitrés Statines Test dischémie ASP Haut risque Ischémie persistante ou récurrente ST Diabète troponine Instabilité hémodynamique ou rythmique Task Force Report EHJ 2002:23 : Troponine (6h) ECG Coronarographie PositifNégatif Surveillance

4 Rapide, cout-efficacité, test performant Détection possible du ré infarctus Faible spécificité Faible sensibilité IDM précoce (< 6h) ou tardif (> 36h) CPK-MB Haute sensibilité Utilité dans détection précoce IDM Detection de reperfusion Utile pour éliminer diagnostic IDM Très faible spécificité (muscles) Normalisation rapide Myoglobine Utile pour la stratification du risque Meilleure sensibilité et spécificité que CPK-MB Detection de IDM jusquà 2 sem. après survenue Utile pour le choix du traitement Detection de reperfusion Faible sensibilité IDM précoce (< 6h) Faible performance pour détecter ré infarctus minimes Troponines Enzymes cardiaques

5 PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription Myoglobine hAdmission Tp I j Admission H+6 Tp T j Admission H+6 CPK-MB h Admission H+6 LDH j H +24

6 Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu Nécrose myocytaire Troponine Inflammation hs-CRP, CD40L Stress Hémodynamique BNP, NT-proBNP Athérosclérose accélérée Lésions vasculaires HbA1c Glycémie Clairance créat. Microalbuminurie Marrow & Braunwald. Circulation 2003

7 Arbre diagnostique Embolie pulmonaire Stratégie des examens complémentaires A Cohen, JC Dussaule

8 SUSPICION CLINIQUE DEMBOLIE PULMONAIRE Signes de gravité (HypoTA, choc, ischémie VD, I. respiratoire aiguë) + ETT-Doppler ETO / Echodoppler veineux Troponine / BNP Traitement HBPM / HNF ( Thrombolyse) - Rx thorax AnormaleNormale Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire Q/V* + - Echo Doppler veineux + - Autre Dg - + FdRATCD Traitement HBPM / HNF +/- Score clinique * Allergie à liode ou insuffisance rénale ClCreat < 30 ml/mn

9 Probabilité clinique* (score) Faible (score < 2) Intermédiaire (2 < score < 5) Élevée (score 5) D-dimèresEchoDoppler veineux < 500 g/L 500 g/L EP exclue Suivi - + HBPM / HNF SUSPICION CLINIQUE DEMBOLIE PULMONAIRE Angioscanner pulmonaire + - Angiographie pulmonaire ? Si score 5 Algorithme de Genève

10 Probabilité clinique* (score) Faible (score < 2) Intermédiaire (2 < score < 5) Élevée (score 5) D-dimères < 500 g/L 500 g/L EP exclue Suivi - + HBPM / HNF SUSPICION CLINIQUE DEMBOLIE PULMONAIRE + - Angiographie pulmonaire ? Si score 5 Algorithme alternatif EchoDoppler veineux Angioscanner pulmonaire

11 Signes cliniques Score ATCD de TVP ou dEP +2 FC > 100/ min +1 Chirurgie récente +1 Age +1 (60-79) +2 ( 80) PaCO2 +1 (36-39 mmHg) +2 (< 36 mmHg) PaO2 +1 (71-82 mmHg) +2 (60-71 mmHg) +3 (49-60 mmHg) +4 (<49 mmHg) Rx pulmonaire anormale (atélectasie, coupole) +1 Probabilité (Pb) faible 0-4, Probabilité intermédiaire : 5-8, Probabilité haute : 9 Score de Genève de probabilité clinique dembolie pulmonaire

12 Signes cliniques Score Cancer évolutif +1 FC > 100/ min +1,5 Immobilisation > 3j ou chirurgie récente +1,5 ATCD de TVP ou dEP +1,5 Signes cliniques de TVP +3 Hémoptysie+1 Pas dalternative diagnostique +3 Probabilité faible < 0-1, Probabilité internédiaire : 2-6, Probabilité haute : 7 Score de Wells de probabilité clinique dembolie pulmonaire


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