Syndromes coronaires aigus

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1 Syndromes coronaires aigus
Stratégie des examens complémentaires Syndromes coronaires aigus A Cohen, JC Dussaule 230505

2 Douleur thoracique > 15’ NTG- Syndrome coronaire aigu
Présentation Douleur thoracique > 15’ NTG- Syndrome coronaire aigu Diagnostic ? ECG Pas de  ST  ST ECG Troponines T ou I négative Tp positive   Tp (CPK-MB) Marqueurs biologiques Angor instable IDM Non Q IDM Q Diagnostic final Pas de  ST Braunwald E., Hamm C

3 Suspicion clinique de SCA
Facteurs de risque, Examen physique, ECG, biologie Task Force Report EHJ 2002:23 : ECG  ST persistant Pas de  ST persistant Diagnostic indéterminé ASP, HBPM, Clopidogrel, Beta-bloquants, Nitrés Statines ASP PTCA Thrombolyse Ischémie persistante ou récurrente  ST Diabète  troponine Instabilité hémodynamique ou rythmique Haut risque Faible risque Troponine (6h) GPIIb-IIa Coronarographie Positive Négative Test d’ischémie Positif Négatif Coronarographie Surveillance

4 CPK-MB Myoglobine Troponines Enzymes cardiaques
Utile pour la stratification du risque Meilleure sensibilité et spécificité que CPK-MB Detection de IDM jusqu’à 2 sem. après survenue Utile pour le choix du traitement Detection de reperfusion Faible sensibilité IDM précoce (< 6h) Faible performance pour détecter ré infarctus minimes Haute sensibilité Utilité dans détection précoce IDM Detection de reperfusion Utile pour éliminer diagnostic IDM Très faible spécificité (muscles) Normalisation rapide Rapide, cout-efficacité, test performant Détection possible du ré infarctus Faible spécificité Faible sensibilité IDM précoce (< 6h) ou tardif (> 36h)

5 Enzymes cardiaques PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription Myoglobine h Admission Tp I j Admission H+6 Tp T j Admission H+6 CPK-MB h Admission H+6 LDH j H +24

6 Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu
Nécrose myocytaire Troponine Stress Hémodynamique BNP, NT-proBNP Inflammation hs-CRP, CD40L Lésions vasculaires Clairance créat. Microalbuminurie HbA1c Glycémie Athérosclérose accélérée Marrow & Braunwald. Circulation 2003

7 Arbre diagnostique Embolie pulmonaire
Stratégie des examens complémentaires Arbre diagnostique Embolie pulmonaire A Cohen, JC Dussaule 230505

8 - + - + + - - + FdR Score clinique ATCD
SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE (HypoTA, choc, ischémie VD, I. respiratoire aiguë) Signes de gravité - + Rx thorax Anormale Normale ETT-Doppler ETO / Echodoppler veineux Troponine / BNP Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire Q/V* Traitement HBPM / HNF ( Thrombolyse) - + + - +/- Echo Doppler veineux Traitement HBPM / HNF + - * Allergie à l’iode ou insuffisance rénale ClCreat < 30 ml/mn Autre Dg

9 - + - + EP exclue Suivi < 500 mg/L  500 mg/L Algorithme de Genève
SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE Probabilité clinique* (score) Faible (score < 2) Intermédiaire (2 < score < 5) Élevée (score  5) D-dimères EchoDoppler veineux < 500 mg/L  500 mg/L - + Angioscanner pulmonaire Angiographie pulmonaire ? - EP exclue Suivi + Si score  5 HBPM / HNF

10 SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE Probabilité clinique* (score)
Algorithme alternatif SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE Probabilité clinique* (score) Faible (score < 2) Intermédiaire (2 < score < 5) Élevée (score  5) D-dimères Angioscanner pulmonaire < 500 mg/L  500 mg/L - + EchoDoppler veineux Angiographie pulmonaire ? - EP exclue Suivi + Si score  5 HBPM / HNF

11 Score de Genève de probabilité clinique d’embolie pulmonaire
Signes cliniques Score ATCD de TVP ou d’EP +2 FC > 100/ min +1 Chirurgie récente Age +1 (60-79) +2 ( 80) PaCO2 +1 (36-39 mmHg) +2 (< 36 mmHg) PaO2 +1 (71-82 mmHg) +2 (60-71 mmHg) +3 (49-60 mmHg) +4 (<49 mmHg) Rx pulmonaire anormale (atélectasie, coupole) Probabilité (Pb) faible 0-4, Probabilité intermédiaire : 5-8, Probabilité haute :  9

12 Score de Wells de probabilité clinique d’embolie pulmonaire
Signes cliniques Score Cancer évolutif +1 FC > 100/ min +1,5 Immobilisation > 3j ou chirurgie récente ATCD de TVP ou d’EP Signes cliniques de TVP +3 Hémoptysie Pas d’alternative diagnostique Probabilité faible < 0-1, Probabilité internédiaire : 2-6, Probabilité haute :  7