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Soins infirmiers en neuroréanimation LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE Alexandra LAHANQUE (IDE) Réanimation neurochirurgicale (H3D) - CHU POITIERS.

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1 Soins infirmiers en neuroréanimation LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE Alexandra LAHANQUE (IDE) Réanimation neurochirurgicale (H3D) - CHU POITIERS

2 LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE La surveillance des pupilles : - Le réflexe photomoteur - La taille des pupilles - La symétrie des pupilles - La forme des pupilles - Le réflexe cornéen La surveillance de létat de conscience : - Définitions - Léchelle de Glasgow La protection cérébrale ou neuroprotection : - Définition - Objectifs - Sédation - Monitorage - Surveillance : hémodynamique, ventilatoire, autres - Position du patient

3 CHAPITRE 3 : la protection cérébrale ou neuroprotection

4 1. DEFINITION lutilisation de médicaments de lanesthésie pour protéger le cerveau sédation La protection cérébrale ou neuroprotection, cest lutilisation de médicaments de lanesthésie pour protéger le cerveau. Les médicaments utilisés sont appelés la sédation Lutilisation des agents analgésiques et sédatifs est proposé de manière presque systématique en neuroréanimation

5 2. OBJECTIFS protéger les neurones susceptibles dêtre détruits secondairement LOBJECTIF de la protection cérébrale est de protéger les neurones susceptibles dêtre détruits secondairement. permet la mise au repos du cerveau La sédation permet la mise au repos du cerveau : elle induit une baisse du métabolisme cérébral et donc diminue sa consommation en oxygène. déviter lapparition de lésions secondaires au traumatisme cérébral initial, qui lui, est à lorigine de lésions dites primaires. Elle a pour but déviter lapparition de lésions secondaires au traumatisme cérébral initial, qui lui, est à lorigine de lésions dites primaires.

6 Elle permet également de : limiter laugmentation de la pression - limiter laugmentation de la pression intracrânienne secondaire à lagitation et à intracrânienne secondaire à lagitation et à la douleur la douleur faciliter la ventilation artificielle - faciliter la ventilation artificielle (adaptation du patient au respirateur) faciliter les soins - faciliter les soins, la réalisation dexamens et den garantir lefficacité contrôler lhypertonie et les désordres - contrôler lhypertonie et les désordres neurovégétatifs neurovégétatifs couvrir le risque comitial - couvrir le risque comitial 2. OBJECTIFS

7 3. LA SEDATION La sédation associe le plus fréquemment : - une benzodiazépine - un morphinique en administration continue au pousse seringue électrique (PSE) hypotenseur Cette association a un effet vasodilatateur donc hypotenseur

8 3. LA SEDATION Lassociation la plus fréquente : MIDAZOLAM (Hypnovel ®) : - MIDAZOLAM (Hypnovel ®) : * Benzodiazépine * Effet hypnotique, anxiolytique, myorelaxant et anticonvulsivant FENTANYL (Fentanyl ®) : - FENTANYL (Fentanyl ®) : * Analgésique morphinique * 100 fois plus puissant que la morphine

9 3. LA SEDATION Autres agents utilisés : PROPOFOL (Diprivan ®) : - PROPOFOL (Diprivan ®) : * Hypnotique de courte durée * Réévaluation neurologique à tout moment THIOPENTAL - THIOPENTAL (Nesdonal ® ou Pentothal ®) : (Nesdonal ® ou Pentothal ®) : * Hypnotique barbiturique * Utilisé dans lhypertension intracrânienne réfractaire (diminution du métabolisme cérébral donc réduction de la pression intracrânienne)

10 Agression cérébrale primaire Hématomes Contusions Traumatismes Tumeur Hydrocéphalie Hémorragie sous-arachnoïdienne Lésions axonales … Agression cérébrale secondaire Origine centrale Origine systémique HTIC Oedème Convulsions Vasospasme ACSOS (Agression Cérébrale Secondaire dOrigine Systémique)

11 Prévention de la lésion cérébrale secondaire Limiter les ACSOS dès la prise en charge initiale Traitement primordial du neurotraumatisé Prévention de la lésion cérébrale secondaire Limiter les ACSOS dès la prise en charge initiale Traitement primordial du neurotraumatisé Agression Cérébrale Secondaire dOrigine Systémique Lutter contre MonitoragesSurveillancesMonitoragesSurveillances Hypotension - Hypertension Hypoxémie Hypercapnie Hyperthermie Hyponatrémie Hypoglycémie - Hyperglycémie Anémie

12 4. MONITORAGE Monitorage cardiaque Monitorage hémodynamique Monitorage ventilatoire Autres monitorages : - sonde gastrique - sonde vésicale - sonde thermique

13 MONITORAGE CARDIAQUE (patient scopé) Fréquence cardiaque Rythme cardiaque tracé ECG

14 lintroduction dun cathéter dans une veine de gros calibre, le plus souvent la veine sous-clavière Cest lintroduction dun cathéter dans une veine de gros calibre, le plus souvent la veine sous-clavière. Le cathéter est situé à la jonction entre la veine cave supérieure et loreillette droite. Cest un acte médical. MONITORAGE HEMODYNAMIQUE Pose dun cathéter veineux central 3 voies

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17 Les objectifs : Les objectifs : - Voie veineuse sûre qui permet de limiter les interférences médicamenteuses. - Permet linjection de plusieurs médicaments chez les patients de réanimation : remplissages, transfusions, antibiotiques, alimentation parentérale. - Assure la régularité dadministration des drogues vasopressives.

18 MONITORAGE HEMODYNAMIQUE Pose dun cathéter artériel lintroduction dun cathéter court au niveau de lartère radiale le plus souvent ou fémorale Cest lintroduction dun cathéter court au niveau de lartère radiale le plus souvent ou fémorale. Cest un acte médical.

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20 Les objectifs : Les objectifs : - Permettre une surveillance constante de la pression artérielle : mesure continue pression artérielle sanglante ou encore appelée pression artérielle invasive

21 - Prélever du sang artériel pour effectuer des gaz du sang, des bilans sanguins multiples et répétés. Les objectifs :

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24 MONITORAGE HEMODYNAMIQUE Pose dun moniteur PICCO PLUS Le PICCO PLUS; - méthode de mesure du débit cardiaque + surveillance de paramètres hémodynamiques important - Utilise un cathéter artériel particulier (avec thermistance), une voie veineuse centrale « standard » et un moniteur de calcul PICCO PLUS Répond à la question fondamentale remplissage ou catécholamines ? Injection dun bolus froid dans une voie veineuse centrale (sous- clavière) et la mesure se fait au niveau dune voie artérielle centrale (fémorale).

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26 MONITORAGE VENTILATOIRE Pose dune sonde dintubation pour assurer la ventilation artificielle LARYNGOSCOPE SONDEDINTUBATION

27 BALLONNET GONFLÉ

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30 MONITORAGE VENTILATOIRE Monitorage non invasif de loxygénation capillaire : Monitorage non invasif de loxygénation capillaire : - Cest la mesure permanente de la SpO2 (Saturation pulsée de lhémoglobine en oxygène) à laide dun capteur percutané (appelé saturomètre ou oxymètre de pouls) qui sera positionné: * soit au niveau du doigt * soit au niveau de loreille - Les valeurs normales entre 95 et 100%.

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32 MONITORAGE VENTILATOIRE - La capnométrie mesure la concentration de CO2 dans les gaz expirés : ETCO2 - Bonne approximation de la concentration de CO2 au niveau alvéolaire - Permet dadapter les paramètres de ventilation du patient - Les valeurs normales: entre 30 et 40 mmHg Monitorage de la concentration de CO2 expiré : Monitorage de la concentration de CO2 expiré : Cellule EtCO2 Cellule EtCO2 + câble gris

33 CAPNOGRAPHE RACCORD ANNELÉ FITRE ANTI-BACTÉRIEN CIRCUIT PATIENT (branche inspiratoire et expiratoire)

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36 AUTRES MONITORAGES Pose dune sonde gastrique Eviter le risque dinhalation (vidange gastrique) Sonde de salem à double courant Orifice pour la prise dair Orifice pour connecter la poche de recueil

37 Reprise alimentaire par nutrition entérale entre J2 et J4 : Reprise alimentaire par nutrition entérale entre J2 et J4 : * Pour prévenir lulcère de stress * Pour permettre à lorganisme de mieux lutter contre linfection Sondegastriquepournutritionentérale

38 Pompe dalimentation entérale KANGAROO Pompe dalimentation entérale KANGAROO Pompe volumétrique, conçue pour contrôler le débit de la nutrition entérale Pompe volumétrique, conçue pour contrôler le débit de la nutrition entérale

39 TUBULURE SONDE NASO-GASTRIQUE NASO-GASTRIQUE

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41 AUTRES MONITORAGES Pose dune sonde vésicale Eviter le globe vésical Permettre le bilan des entrées / sorties (cumulatif sur 24 heures)

42 AUTRES MONITORAGES Pose dune sonde thermique oesophagienne T° oesophagienne équivaut à la température centrale Monitorage de la température doit être réalisé en raison de limportance pronostique de la température corporelle Nexclut pas la prise simultanée de la température par mesure externe (en inguinal ou en axillaire) par un thermomètre électronique

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45 SONDE VESICALE CATHETER VEINEUX CENTRAL 3 VOIES SONDE THERMIQUE SONDE NASO-GASTRIQUE CATHETER ARTERIEL SATUROMETRE ELECTRODES RESPIRATEUR (paramètres ventilatoires) Fréquence cardiaque + tracé ECG Pression artérielle Saturation en O2 (SpO2) Capnogramme (ETCO2) Température corporelle Fréquence respiratoire SCOPE SONDE DINTUBATION RACCORD ANNELE FILTRE CAPNOGRAMME CIRCUIT INSPIRATOIRE ET EXPIRATOIRE REPRESENTATION SCHEMATIQUE DU PATIENT MONITORE

46 5. SURVEILLANCE Surveillance hémodynamique Surveillance ventilatoire Surveillance glycémique Surveillance de lhémoglobine Surveillance hydro-électrolytique

47 SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE Surveillance de la fréquence cardiaque, du rythme cardiaque : à la recherche de troubles du rythme.

48 SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE Surveillance de la pression artérielle OBJECTIFS PAS > 90 mmHg EN PRATIQUE DANS LUNITÉ PAS entre 140 et 160 mmHg le plus souvent Si chiffres tensionnels inférieurs : REMPLISSAGE VASCULAIRE INTRODUCTION DES AMINES VASOPRESSIVES

49 REMPLISSAGE VASCULAIRE PAR DES SOLUTÉS DE MACROMOLÉCULES PLASMION ® VOLUVEN ® Lhypovolémie doit être corrigée car elle entraîne PA baisse de la perfusion cérébrale mauvaise oxygénation cérébrale risque dischémie cérébrale

50 INTRODUCTION DES AMINES VASOPRESSIVES en cas dinefficacité du remplissage NORADRENALINE ® La NORADRENALINE ® est le produit le plus couramment utilisé Sympathomimétique dont laction se traduit par de la PA Son administration impose : * la mise en place dune voie veineuse centrale * le monitorage invasif de la pression artérielle

51 HYPERTHERMIE > 38° HYPOTHERMIE < 34,5° - Effet délétère sur le cerveau - Soit liée à un problème infectieux. Soit liée à un dérèglement des centres de la thermorégulation (hyperthermie dorigine centrale) - Tachycardie - de la consommation doxygène - de la pression intracrânienne (vasodilatation) - Diminue le métabolisme cérébral (tendance à protéger le cerveau), mais non tolérée ACTIONS : * Découvrir le patient * Mise en place de vessies de glace ou dune couverture refroidissante * Faire un bilan infectieux ACTIONS : * Faire un bilan infectieux (infection ?) * Réchauffer le patient : couverture chauffante SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE Surveillance de la température : normothermie souhaitée < 37°

52 Bandelette urinaire : si positive leucocytes, nitrites ECBU Hémocultures : 2 séries à 1 heure dintervalle ECBT (examen cytobactériologique des sécrétions trachéales) : si patient intubé Bilan biologique : numération formule sanguine, CRP Prescription médicale dun antipyrétique : Perfalgan ® IV, Efferalgan ® per os) BILAN INFECTIEUX

53 Dépister les troubles neuro-végétatifs (ou dysautonomie) - Hypertension artérielle, tachycardie - Hypersalivation, séborrhée, sueurs - Augmentation du tonus musculaire - Tremblements - Hyperthermie Surveillance de la diurèse SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE

54 SURVEILLANCE VENTILATOIRE Ladaptation correcte du patient au respirateur Ladaptation correcte du patient au respirateur (rythme imposé par la machine suivi par le patient, amplitude thoracique, absence de tirage et de balancement thoraco-abdominal) La recherche des signes dhypoxie La recherche des signes dhypoxie (cyanose, polypnée) La recherche des signes dhypercapnie La recherche des signes dhypercapnie (sueurs diffuses, vasodilatation cutanée : peau rouge et chaude) La surveillance clinique du patient portera sur

55 SURVEILLANCE VENTILATOIRE La surveillance clinique du patient portera sur La surveillance des constantes : - Saturation en oxygène (SpO2) - Concentration du gaz carbonique dans les gaz expirés (ETCO2) * Permet la détection rapide de toute anomalie ventilatoire * Hypercapnie > 40 mmHg (hypoventilation) Hypocapnie < 30 mmHg (hyperventilation) - Fréquence cardiaque, pression artérielle La libération des voies aériennes par des aspirations trachéales régulières (toutes les 4 heures minimum)

56 SYSTÈME DASPIRATIONTRADITIONNEL 1 2 3

57 SYSTÈME CLOS DASPIRATION 1 23

58 SURVEILLANCE VENTILATOIRE La surveillance clinique du patient portera sur La surveillance du respirateur : La surveillance du respirateur : Noter les constantes du respirateur - Noter les constantes du respirateur (mode de ventilation, fréquence respiratoire, FiO2, spirométrie, volume courant, PEP, pression de crête) - Contrôler les alarmes du respirateur (prescription médicale) (prescription médicale) La surveillance du circuit La surveillance du circuit

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60 Siemens SERVO 300

61 HYPERGLYCEMIE (1g50 – 2 g) HYPOGLYCEMIE (< 0,80 g) - Toxicité sur le cerveau - Majoration de lœdème cérébral - Aggravation des lésions ischémiques - Risque de mort cellulaire ACTIONS : * Glycémies capillaires (toutes les 4 h) * En cas dhyperglycémie : faire une bandelette urinaire à la recherche de glucose * Débuter linsuline HUMALOG ® PSE selon le protocole ACTIONS : * Prescription médicale de G30% SURVEILLANCE GLYCEMIQUE (normoglycémie souhaitée)

62 SURVEILLANCE DE LHEMOGLOBINE Le taux dhémoglobine doit être supérieur à 8 g / dl de sang Si < 8 g / dl de sang : transfusion sanguine

63 NATRÉMIE KALIÉMIE Hyponatrémie - Hyponatrémie (< 135 mmol / l) majoration de lœdème cérébral Hypernatrémie - Hypernatrémie (> 145 mmol / l) entraîne une déshydratation intracellulaire Lhypokaliémie ou lhyperkaliémie entraîne des troubles du rythme cardiaque avec risque darrêt cardiaque SURVEILLANCE HYDRO-ELECTROLYTIQUE

64 Maintenir lalignement de la tête et du tronc Maintenir lalignement de la tête et du tronc - Maintenir la tête droite en évitant les mouvements de rotation, - Maintenir la tête droite en évitant les mouvements de rotation, dhyperextension et dhyperflexion du rachis cervical dhyperextension et dhyperflexion du rachis cervical gène au retour veineux facteur dhypertension intracrânienne - Eviter tout phénomène compressif au niveau du cou - Eviter tout phénomène compressif au niveau du cou LA POSITION DU PATIENT

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67 Surélever la tête du lit à 30° Surélever la tête du lit à 30° - Si < à 20° : - Si < à 20° : la tête nest pas suffisamment inclinée la pression intracrânienne augmente par diminution du retour veineux - Si > à 30° : - Si > à 30° : pas dinfluence sur la pression intracrânienne mais baisse du débit sanguin cérébral par défaut de drainage du LCR LA POSITION DU PATIENT

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70 CONCLUSION fondamentale dans la prise en charge du patient de neuroréanimation La surveillance neurologique est fondamentale dans la prise en charge du patient de neuroréanimation fonction clé de linfirmière Elle est une fonction clé de linfirmière La fréquence de la surveillance neurologique est une prescription médicale La fréquence de la surveillance neurologique est une prescription médicale. Elle pourra être prescrite de façon horaire, toutes les deux heures, toutes les quatre heures ou toutes les huit heures lévaluation clinique du patient Elle permet lévaluation clinique du patient Lintégration des données cliniques, des données de limagerie par TDM, laide du monitorage permet la prise en charge thérapeutique dun patient de neuroréanimation


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