Soins infirmiers en neuroréanimation LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE

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1 Soins infirmiers en neuroréanimation LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE
Alexandra LAHANQUE (IDE) Réanimation neurochirurgicale (H3D) - CHU POITIERS

2 LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE
La surveillance des pupilles : - Le réflexe photomoteur - La taille des pupilles - La symétrie des pupilles - La forme des pupilles - Le réflexe cornéen La surveillance de l’état de conscience : - Définitions - L’échelle de Glasgow La protection cérébrale ou neuroprotection : - Définition - Objectifs - Sédation - Monitorage - Surveillance : hémodynamique, ventilatoire, autres - Position du patient

3 CHAPITRE 3 : la protection cérébrale ou neuroprotection

4 1. DEFINITION La protection cérébrale ou neuroprotection, c’est l’utilisation de médicaments de l’anesthésie pour protéger le cerveau. Les médicaments utilisés sont appelés la sédation L’utilisation des agents analgésiques et sédatifs est proposé de manière presque systématique en neuroréanimation

5 2. OBJECTIFS L’OBJECTIF de la protection cérébrale est de protéger les neurones susceptibles d’être détruits secondairement. La sédation permet la mise au repos du cerveau : elle induit une baisse du métabolisme cérébral et donc diminue sa consommation en oxygène. Elle a pour but d’éviter l’apparition de lésions secondaires au traumatisme cérébral initial, qui lui, est à l’origine de lésions dites primaires.

6 2. OBJECTIFS Elle permet également de :
- limiter l’augmentation de la pression intracrânienne secondaire à l’agitation et à la douleur - faciliter la ventilation artificielle (adaptation du patient au respirateur) - faciliter les soins, la réalisation d’examens et d’en garantir l’efficacité - contrôler l’hypertonie et les désordres neurovégétatifs - couvrir le risque comitial

7 3. LA SEDATION La sédation associe le plus fréquemment :
- une benzodiazépine - un morphinique en administration continue au pousse seringue électrique (PSE) Cette association a un effet vasodilatateur donc hypotenseur

8 3. LA SEDATION L’association la plus fréquente :
- MIDAZOLAM (Hypnovel ®) : * Benzodiazépine * Effet hypnotique, anxiolytique, myorelaxant et anticonvulsivant - FENTANYL (Fentanyl ®) : * Analgésique morphinique * fois plus puissant que la morphine

9 3. LA SEDATION Autres agents utilisés : (Nesdonal ® ou Pentothal ®) :
- PROPOFOL (Diprivan ®) : * Hypnotique de courte durée * Réévaluation neurologique à tout moment - THIOPENTAL (Nesdonal ® ou Pentothal ®) : * Hypnotique barbiturique * Utilisé dans l’hypertension intracrânienne réfractaire (diminution du métabolisme cérébral donc réduction de la pression intracrânienne)

10 Agression cérébrale primaire Agression cérébrale secondaire
Hématomes Contusions Traumatismes Tumeur Hydrocéphalie Hémorragie sous-arachnoïdienne Lésions axonales … Agression cérébrale secondaire Origine centrale Origine systémique HTIC Oedème ACSOS (Agression Cérébrale Secondaire d’Origine Systémique) Convulsions Vasospasme

11 Prévention de la lésion cérébrale secondaire
Limiter les ACSOS dès la prise en charge initiale Traitement primordial du neurotraumatisé Agression Cérébrale Secondaire d’Origine Systémique Hypotension - Hypertension Hypoxémie Monitorages Surveillances Lutter contre Hypercapnie Hyperthermie Hyponatrémie Hypoglycémie - Hyperglycémie Anémie

12 4. MONITORAGE Monitorage cardiaque Monitorage hémodynamique
Monitorage ventilatoire Autres monitorages : - sonde gastrique - sonde vésicale - sonde thermique

13 MONITORAGE CARDIAQUE (patient scopé)
Fréquence cardiaque Rythme cardiaque → tracé ECG

14 MONITORAGE HEMODYNAMIQUE
Pose d’un cathéter veineux central 3 voies C’est l’introduction d’un cathéter dans une veine de gros calibre, le plus souvent la veine sous-clavière. Le cathéter est situé à la jonction entre la veine cave supérieure et l’oreillette droite. C’est un acte médical.

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17 Les objectifs : - Voie veineuse sûre qui permet de limiter les interférences médicamenteuses. - Permet l’injection de plusieurs médicaments chez les patients de réanimation : remplissages, transfusions, antibiotiques, alimentation parentérale. - Assure la régularité d’administration des drogues vasopressives.

18 MONITORAGE HEMODYNAMIQUE Pose d’un cathéter artériel
C’est l’introduction d’un cathéter court au niveau de l’artère radiale le plus souvent ou fémorale. C’est un acte médical.

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20 Les objectifs : Permettre une surveillance constante de la pression artérielle : mesure continue → pression artérielle sanglante ou encore appelée pression artérielle invasive

21 Les objectifs : - Prélever du sang artériel pour effectuer des gaz du sang, des bilans sanguins multiples et répétés.

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24 MONITORAGE HEMODYNAMIQUE Pose d’un moniteur PICCO PLUS
Le PICCO PLUS; - méthode de mesure du débit cardiaque + surveillance de paramètres hémodynamiques important - Utilise un cathéter artériel particulier (avec thermistance), une voie veineuse centrale « standard » et un moniteur de calcul PICCO PLUS Répond à la question fondamentale remplissage ou catécholamines ?  Injection d’un bolus froid dans une voie veineuse centrale (sous-clavière) et la mesure se fait au niveau d’une voie artérielle centrale (fémorale).

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26 MONITORAGE VENTILATOIRE
Pose d’une sonde d’intubation pour assurer la ventilation artificielle SONDE D’INTUBATION LARYNGOSCOPE

27 BALLONNET GONFLÉ

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30 MONITORAGE VENTILATOIRE
Monitorage non invasif de l’oxygénation capillaire : - C’est la mesure permanente de la SpO2 (Saturation pulsée de l’hémoglobine en oxygène) à l’aide d’un capteur percutané (appelé saturomètre ou oxymètre de pouls) qui sera positionné: * soit au niveau du doigt * soit au niveau de l’oreille - Les valeurs normales entre 95 et 100%.

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32 Cellule EtCO2 + câble gris
MONITORAGE VENTILATOIRE Monitorage de la concentration de CO2 expiré : - La capnométrie mesure la concentration de CO2 dans les gaz expirés : ETCO2 - Bonne approximation de la concentration de CO2 au niveau alvéolaire - Permet d’adapter les paramètres de ventilation du patient - Les valeurs normales: entre 30 et 40 mmHg Cellule EtCO2 Cellule EtCO2 + câble gris

33 CAPNOGRAPHE FITRE ANTI-BACTÉRIEN RACCORD ANNELÉ CIRCUIT PATIENT (branche inspiratoire et expiratoire)

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36 Sonde de salem à double courant
Pose d’une sonde gastrique AUTRES MONITORAGES Eviter le risque d’inhalation (vidange gastrique) Orifice pour connecter la poche de recueil Orifice pour la prise d’air Sonde de salem à double courant

37 Sonde gastrique pour nutrition entérale
Reprise alimentaire par nutrition entérale entre J2 et J4 : * Pour prévenir l’ulcère de stress * Pour permettre à l’organisme de mieux lutter contre l’infection Sonde gastrique pour nutrition entérale

38 Pompe d’alimentation entérale KANGAROO
Pompe volumétrique, conçue pour contrôler le débit de la nutrition entérale

39 SONDE NASO-GASTRIQUE TUBULURE

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41 AUTRES MONITORAGES Pose d’une sonde vésicale
Eviter le globe vésical Permettre le bilan des entrées / sorties (cumulatif sur 24 heures)

42 AUTRES MONITORAGES Pose d’une sonde thermique oesophagienne
T° oesophagienne équivaut à la température centrale Monitorage de la température doit être réalisé en raison de l’importance pronostique de la température corporelle N’exclut pas la prise simultanée de la température par mesure externe (en inguinal ou en axillaire) par un thermomètre électronique

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45 REPRESENTATION SCHEMATIQUE DU PATIENT MONITORE
Fréquence cardiaque + tracé ECG Pression artérielle Saturation en O2 (SpO2) Capnogramme (ETCO2) Température corporelle Fréquence respiratoire SONDE THERMIQUE SCOPE SONDE D’INTUBATION SONDE NASO-GASTRIQUE CATHETER VEINEUX CENTRAL 3 VOIES RACCORD ANNELE ELECTRODES      FILTRE CAPNOGRAMME CATHETER ARTERIEL RESPIRATEUR (paramètres ventilatoires) SONDE VESICALE CIRCUIT INSPIRATOIRE ET EXPIRATOIRE SATUROMETRE REPRESENTATION SCHEMATIQUE DU PATIENT MONITORE

46 5. SURVEILLANCE Surveillance hémodynamique Surveillance ventilatoire
Surveillance glycémique Surveillance de l’hémoglobine Surveillance hydro-électrolytique

47 SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE
Surveillance de la fréquence cardiaque, du rythme cardiaque : à la recherche de troubles du rythme.

48 SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE
Surveillance de la pression artérielle OBJECTIFS PAS > 90 mmHg EN PRATIQUE DANS L’UNITÉ PAS entre 140 et 160 mmHg le plus souvent Si chiffres tensionnels inférieurs : REMPLISSAGE VASCULAIRE INTRODUCTION DES AMINES VASOPRESSIVES

49 VOLUVEN ® PLASMION ® REMPLISSAGE VASCULAIRE
PAR DES SOLUTÉS DE MACROMOLÉCULES VOLUVEN ® PLASMION ® L’hypovolémie doit être corrigée car elle entraîne ↓ PA → baisse de la perfusion cérébrale → mauvaise oxygénation cérébrale → risque d’ischémie cérébrale

50 DES AMINES VASOPRESSIVES Sympathomimétique dont l’action se traduit
INTRODUCTION DES AMINES VASOPRESSIVES en cas d’inefficacité du remplissage La NORADRENALINE ® est le produit le plus couramment utilisé Sympathomimétique dont l’action se traduit par ↑ de la PA Son administration impose : * la mise en place d’une voie veineuse centrale * le monitorage invasif de la pression artérielle

51 SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE
Surveillance de la température : normothermie souhaitée < 37° HYPERTHERMIE > 38° HYPOTHERMIE < 34,5° - Effet délétère sur le cerveau - Soit liée à un problème infectieux. Soit liée à un dérèglement des centres de la thermorégulation (hyperthermie d’origine centrale) - Tachycardie - ↑ de la consommation d’oxygène - ↑ de la pression intracrânienne (vasodilatation) - Diminue le métabolisme cérébral (tendance à protéger le cerveau), mais non tolérée ACTIONS : * Découvrir le patient * Mise en place de vessies de glace ou d’une couverture refroidissante * Faire un bilan infectieux * Faire un bilan infectieux (infection ?) * Réchauffer le patient : couverture chauffante

52 Bandelette urinaire : si positive leucocytes, nitrites
→ ECBU Hémocultures : 2 séries à 1 heure d’intervalle ECBT (examen cytobactériologique des sécrétions trachéales) : si patient intubé Bilan biologique : numération formule sanguine, CRP Prescription médicale d’un antipyrétique : Perfalgan ® IV, Efferalgan ® per os) BILAN INFECTIEUX

53 SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE
Dépister les troubles neuro-végétatifs (ou dysautonomie) - Hypertension artérielle, tachycardie - Hypersalivation, séborrhée, sueurs - Augmentation du tonus musculaire - Tremblements - Hyperthermie Surveillance de la diurèse

54 SURVEILLANCE VENTILATOIRE
La surveillance clinique du patient portera sur L’adaptation correcte du patient au respirateur (rythme imposé par la machine suivi par le patient, amplitude thoracique, absence de tirage et de balancement thoraco-abdominal) La recherche des signes d’hypoxie (cyanose, polypnée) La recherche des signes d’hypercapnie (sueurs diffuses, vasodilatation cutanée : peau rouge et chaude)

55 SURVEILLANCE VENTILATOIRE La surveillance clinique du patient portera sur
La surveillance des constantes : - Saturation en oxygène (SpO2) - Concentration du gaz carbonique dans les gaz expirés (ETCO2) * Permet la détection rapide de toute anomalie ventilatoire * Hypercapnie > 40 mmHg (hypoventilation) Hypocapnie < 30 mmHg (hyperventilation) - Fréquence cardiaque, pression artérielle La libération des voies aériennes par des aspirations trachéales régulières (toutes les 4 heures minimum)

56 SYSTÈME D’ASPIRATION TRADITIONNEL
1 SYSTÈME D’ASPIRATION TRADITIONNEL 3 2

57 SYSTÈME CLOS D’ASPIRATION
1 2 3

58 SURVEILLANCE VENTILATOIRE La surveillance clinique du patient portera sur
La surveillance du respirateur : - Noter les constantes du respirateur (mode de ventilation, fréquence respiratoire, FiO2, spirométrie, volume courant, PEP, pression de crête) - Contrôler les alarmes du respirateur (prescription médicale) La surveillance du circuit

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60 Siemens SERVO 300

61 SURVEILLANCE GLYCEMIQUE (normoglycémie souhaitée)
HYPERGLYCEMIE (1g50 – 2 g) HYPOGLYCEMIE (< 0,80 g) - Toxicité sur le cerveau - Majoration de l’œdème cérébral - Aggravation des lésions ischémiques - Risque de mort cellulaire ACTIONS : * Glycémies capillaires (toutes les 4 h) * En cas d’hyperglycémie : faire une bandelette urinaire à la recherche de glucose * Débuter l’insuline HUMALOG ® PSE selon le protocole * Prescription médicale de G30%

62 SURVEILLANCE DE L’HEMOGLOBINE
Le taux d’hémoglobine doit être supérieur à 8 g / dl de sang Si < 8 g / dl de sang : transfusion sanguine

63 entraîne une déshydratation intracellulaire
SURVEILLANCE HYDRO-ELECTROLYTIQUE NATRÉMIE KALIÉMIE - Hyponatrémie (< 135 mmol / l) majoration de l’œdème cérébral - Hypernatrémie (> 145 mmol / l) entraîne une déshydratation intracellulaire L’hypokaliémie ou l’hyperkaliémie entraîne des troubles du rythme cardiaque avec risque d’arrêt cardiaque

64  Maintenir l’alignement de la tête et du tronc
LA POSITION DU PATIENT  Maintenir l’alignement de la tête et du tronc - Maintenir la tête droite en évitant les mouvements de rotation, d’hyperextension et d’hyperflexion du rachis cervical gène au retour veineux facteur d’hypertension intracrânienne - Eviter tout phénomène compressif au niveau du cou

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67  Surélever la tête du lit à 30°
LA POSITION DU PATIENT  Surélever la tête du lit à 30° - Si < à 20° : la tête n’est pas suffisamment inclinée la pression intracrânienne augmente par diminution du retour veineux - Si > à 30° : pas d’influence sur la pression intracrânienne mais baisse du débit sanguin cérébral par défaut de drainage du LCR

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70 CONCLUSION La surveillance neurologique est fondamentale dans la prise en charge du patient de neuroréanimation Elle est une fonction clé de l’infirmière La fréquence de la surveillance neurologique est une prescription médicale. Elle pourra être prescrite de façon horaire, toutes les deux heures, toutes les quatre heures ou toutes les huit heures Elle permet l’évaluation clinique du patient L’intégration des données cliniques, des données de l’imagerie par TDM, l’aide du monitorage permet la prise en charge thérapeutique d’un patient de neuroréanimation