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IFSI1 SYNDROME DIMMUNODÉFICIENCE ACQUISE SIDA INFECTION PAR LE VIH.

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1 IFSI1 SYNDROME DIMMUNODÉFICIENCE ACQUISE SIDA INFECTION PAR LE VIH

2 IFSI2 33,4 millions DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH en 2008

3 IFSI3

4 4 CHIFFRES 2008 Personnes vivant avec le VIH Total : 33,4 millions adultes : 31,3 millions femmes : 15,7 millions enfants de moins de 15 ans : 2,1 millions Nouvelles contaminations Total : 2,7 millions adultes : 2,3 millions enfants de moins de 15 ans : Décès dus au sida Total : 2 millions adultes : 1,7 million enfants de moins de 15 ans :

5 IFSI5 VIH-sida : surtout les hommes homosexuels en France et en Europe découvertes de séropositivité en 2008 A la découverte : 67% sont des hommes Age moyen au diagnostic 38,2 ans. Femmes 36 ans Hommes autour de 39 ans. Personnes de nationalité étrangère : 41% des découvertes de séropositivité, Contamination en 2008, 60% rapports hétérosexuels, 37% par rapports homosexuels 2% par usage de drogues injectables.

6 IFSI6

7 7 ÉPIDÉMIOLOGIE

8 IFSI8 ÉPIDÉMIOLOGIE

9 IFSI9 ÉPIDÉMIOLOGIE En Poitou Charente

10 IFSI10 ÉPIDÉMIOLOGIE Mode de contamination en Poitou-Charente

11 IFSI11 ÉPIDÉMIOLOGIE Statut vital en Poitou Charente

12 IFSI12 HISTORIQUE 1981: aux États-Unis apparition dinfections inhabituelles (pneumocystose) Extension de lépidémie au monde entier 1983, à linstitut Pasteur à Paris identification du virus (Luc MONTAGNIER – Prix Nobel) LAV = HIV = VIH 1986 isolement du VIH 2 chez des patients venant de Guinée Bissau et du Cap Vert er antiviral : AZT

13 IFSI13 DÉFINITION Le SIDA, Syndrome de lImmuno Déficience Acquise : forme grave dune infection transmissible due au VIH. Le virus attaque le système de défense naturelle contre les agressions infectieuses dues aux micro- organismes (bactéries, champignons, parasites...). Ce système immunitaire fonctionne grâce à des globules blancs spécialisés : Les lymphocytes.

14 IFSI14 LE VIRUS Nom : VIH Dimensions : 120 nm de diamètre. Résistance : relativement fragile, détruit par la chaleur à 56°C et par les antiseptiques usuels (alcool, eau de Javel…) Cible : lymphocytes T4 et les macrophages ; certaines cellules nerveuses et des cellules intestinales.

15 IFSI15 LE VIRUS Le VIH possède une enzyme particulière : la transcriptase inverse il est classé dans le groupe des rétrovirus. Virus à ARN Le VIH ne vit quà lintérieur dune cellule Attaque de façon préférentielle les lymphocytes T4 (ou CD4), cellules majeures de défenses immunitaires => paralysie de ce système.

16 IFSI16

17 IFSI17

18 IFSI18

19 IFSI19 INFESTATION

20 IFSI20 INFESTATION

21 IFSI21 INFESTATION

22 IFSI22 REPLICATION

23 IFSI23

24 IFSI24 ÉVOLUTION 3 phases -une phase aiguë de primo-infection -une phase dinfection chronique et asymptomatique - une période symptomatique : SIDA séropositivité

25 IFSI25 ÉVOLUTION

26 IFSI26 1- PRIMO-INFECTION Phase la plus précoce 15 jours à 3 mois après contamination Manifestations proches de la mononucléose infectieuse (fatigue, fièvre, sueurs, courbatures, douleurs musculaires...) Parfois éruptions cutanées Un mois environ.

27 IFSI27 2-PHASE ASYMPTOMATIQUE En moyenne huit à dix ans pendant laquelle le patient est séropositif. moins de 5% développent le SIDA les deux premières années. Cas où les contacts avec le virus sont fréquents. 20% à 25% développent la maladie dans les six ans 50% nauront la maladie quaprès dix ans. Les sujets asymptomatiques ont une immunité peu altérée, voir normale. ganglions persistants : cou, aisselles, aine

28 IFSI28 SÉROPOSITIF Dès la contamination: Réaction du système immunitaire sécrétion danticorps anti-VIH. Après deux semaines environ, présence d anticorps dans le sang. Le sujet est alors dit "séropositif".

29 IFSI PHASE SYMPTOMATIQUE Après la période asymptomatique, le VIH se reproduit en utilisant le matériel génétique des CD4 Le taux de CD4 diminue de + en + Les virus se multiplient alors librement. Stade SIDA où le patient ne se défend plus contre les aggressions

30 IFSI30 Symptômes dallure banale principalement des maladies bénignes de la peau ou des muqueuses. Puis dautres lésions plus spécifiques et des symptômes généraux (fièvre, sueurs nocturnes, fatigue, amaigrissement, diarrhée) Puis maladies infectieuses ou tumeurs. Le VIH peut aussi léser directement des cellules du système nerveux central (cerveau, moelle épinière). Puis des infections opportunistes : tuberculose candidose récidivante. pneumocytose cryptosporidiose cytomégalovirus toxoplasmose cérébrale

31 IFSI31 Sarcome de kaposi

32 IFSI32

33 IFSI33 Diagnostic biologique Sérologie ELISA confirmée par WESTERN BLOT Ag P24 Charge virale CD4, CD8 Bilan standard + sérologies syphilis, hépatite B, hépatite C, toxoplasmose, cytomegalovirus

34 IFSI34 TRANSMISSION SEXUELLE Relations sexuelles Contamination Un unique rapport sexuel, par pénétration anale ou vaginale et non protégé, avec une personne atteinte par le VIH peut être contaminant Protections Utilisation du préservatif

35 IFSI35 TRANSMISSION SANGUINE

36 IFSI36 Toxicomanie ContaminationProtections Partage de seringue contaminée Le risque est majeur. Utilisation systématique de matériel de préparation neuf et dune seringue stérile neuve Transfusion sanguine Risque possible si le don de sang a eu lieu en période de séroconversion (porteur du virus non encore séropositif). Entretien médical préalable Dépistage systématique de tout don de sang. Les produits préparés à base de plasma humain subissent une inactivation virale Piqûre septique du personnel soignant Il est interdit de se piquer

37 IFSI37 TRANSMISSION MATERNELLE ContaminationPrévention Grossesse Contamination possible au cours de la grossesse ou de laccouchement (risque de 1 sur 5 dans les pays occidentaux). Un test de dépistage peut être systématiquement proposé au début de la grossesse.. Traitement médicamenteux. Alaitement Possibilité de contamination si la mère est séropositive. Allaitement maternel contre-indiqué

38 IFSI38 Conditions de transmission Chez lHomme Le sperme Le liquide séminal (qui sécoule au début de lérection) Le sang Lors de rapports sexuels non protégés Chez la femme Le lait Les sécrétions vaginales LES LIQUIDES CONTAMINANTS

39 IFSI39 Conditions de transmission La sueur, la salive, les larmes, lurine. LES LIQUIDES NON CONTAMINANTS

40 IFSI40 Conditions de transmission Les portes dentrée du virus Les muqueusesLors de rapports sexuels non protégés La voie sanguine Transmission en cas déchange de seringue pour une injection de drogue par voie intraveineuse.Transmission de la mère à lenfant pendant la grossesse. La voie cutanée En cas de blessure avec un objet souillé par du sang contaminé.

41 IFSI41 DIAGNOSTIC Sérologie ELISA confirmée par Western Blot POSITIF Séropositivité NÉGATIF En cas de résultat négatif, CONTRÔLE 3 MOIS PLUS TARD Si positif : séropositivité Si négatif : RAS Piqûre septique Contrôle du patient Sérologie VIH (+ Hép B et C) immédiatement, J15, J30, J45, J60, J90. Médecin référent + Kit de Tt aux urgences Il est important que la personne contaminée se protège lors de rapports sexuels.

42 IFSI42 PRÉVENTION Le plus important –Sexuelle –Sanguine –Dépistage –CDAG

43 IFSI43 Traitement CD4 < 350, linstauration dun traitement est recommandée. CD4 compris entre 350 et 500, lindication du Tt selon aspect évolutif de la pente des CD4 et de la charge virale plasmatique. CD4 > à 500, si la charge virale plasmatique est stable et inférieure à copies, pas de Tt. si la charge virale est élevée le traitement peut être indiqué.

44 IFSI44 Traitement Traitement des affections opportunistes Traitement préventif des affections opportunistes : Bactrim, aérosols de pentacarinat, Azithromycine…. Traitement du VIH : antirétroviraux en association (trithérapie par ex. Truvada) Vaccin : pb de mutations rapides du virus Le plus précoce possible. Problème des réinfestations

45 IFSI45

46 IFSI46

47 IFSI47 LA SYPHILIS

48 IFSI48 Épidémiologie Recrudescence majeure depuis 2000 des S. précoces (chancres de la syphilis primaire et atteinte multisystémique de la syphilis secondaire). 75% sont des homosexuels masculins dont (53 %) sont déjà infectés par le VIH Donc relachement de la prévention et reprise des conduites à risque

49 IFSI49 Épidémiologie

50 IFSI50 Épidémiologie Homosexuels masculins 75% originaire de France 75% Age moyen 35 ans ATCD de MST HIV 53% gonococcie 20% hépatite B 20% HSV (herpès simplex virus) 20% chlamydiae 7%

51 IFSI51 Agent Pathogène Treponema pallidum Famille des SPIROCHÈTES 3 espèces pathogènes pour lhomme T pallidum : responsable de la syphilis vénérienne (variété S) et de la syphilis endémique non vénérienne ou béjel (variété M, Sahel et Proche-Orient) T pertenue : responsable du Pian (Afrique Noire, Asie) T carateum : responsable de la Pinta (Amérique centrale et du Sud)

52 IFSI52 Le tréponème 20 à 30 microns

53 IFSI53 Mode de transmission Sexuel (>90%) 30% de risque de transmission au cours dun rapport Trans-placentaire Transfusion

54 IFSI54 Évolution SYPHILIS PRÉCOCE (<1 an) : contagieuse PHASE PRIMAIRE : chancre et adénopathie, indolore. PHASE SECONDAIRE : lésions cutanéo-muqueuses disséminées et adénopathies. SYPHILIS TARDIVE (>1 an) : non contagieuse PHASE LATENTE : précoce et tardive, diagnostic sérologique PHASE TERTIAIRE : atteinte neurologique, cutanée, vasculaire...

55 IFSI55 SYPHILIS PRIMAIRE Incubation en moyenne 3 semaines (10 à 90 jours) Chancre CONSTANT Seules exceptions : contamination transfusionnelle et congénitale Adénopathie satellite Régression spontanée en 3 à 6 semaines Persistance plusieurs mois de linduration et de ladénopathie Diagnostic différentiel : chancre mou

56 IFSI56 Chancre Ulcération superficielle, 5 à 20 mm de diamètre, bien circonscrite Indolore Surface propre, base indurée Autres formes existent : punctiforme, fissuraire, géant, ulcéreux Homme : sillon balano-préputial, méat, prépuce Femme : vulvaire++, oedème si grandes lèvres, vagin très rare, col utérus plus fréquent Homme et femme : amygdale, langue, anus (fissuraire, douloureux) Adénopathie : toujours, satellite, indolore, unique ou paquet ganglionnaire avec une plus volumineuse

57 IFSI57 Chancre

58 IFSI58 Chancre

59 IFSI59 Chancre

60 IFSI60 SYPHILIS SECONDAIRE 6 semaines à 3 mois après le chancre Peut co-exister avec le chancre (syphilis I-IIaire) Persiste jusquà 6 mois, récidives possibles dans lannée Eruption cutanée polymorphe : « grande simulatrice » en 2 phases successives ROSÉOLE SYPHILITIQUE : PREMIÈRE FLORAISON SYPHILIDES

61 IFSI61 SYPHILIS SECONDAIRE = ROSÉOLE = PREMIÈRE FLORAISON Roséole tronc dabord puis sétend : Macules 3 à 10 mm de diamètre Non prurigineuses Rose pâle Contagieuse Régression spontanée sans desquamation sauf à la base du cou (« collier de vénus ») Durée : 15 jours Diagnostic differentiel : éruption virale, toxidermie

62 IFSI62

63 IFSI63 SYPHILIS SECONDAIRE : SYPHILIDES PAPULEUSES- Deuxième floraison 3 mois après le chancre Papules érythémateuses ou cuivrées avec fine desquamation périphérique ( « collerette de Biett ») Tronc, visage, paumes, plantes, muqueuses Evolution par poussées CONTAGION++ si région périnéale (« condyloma lata ») ou si érosives regression spontanée Durée moyenne : 6 mois et récidive possible dans lannée

64 IFSI64

65 IFSI65

66 IFSI66 SYPHILIS SECONDAIRE : AUTRES…. Plaques muqueuses Plaques érythémateuses sur muqueuse buccale ou génitale, ulcérantes, évoluant par poussées hautement contagieuses Alopécie En clairière, derrière les oreilles Rare Et encore plus rarement Fièvre, arthralgies, arthrite, ostéite, septicémie HSMG, hépatite, glomérulonéphrite Céphalées, uvéites, méningites Polyadénopathies (épitrochlée, chaines trapéziennes « signe du beau-père »)

67 IFSI67 SYPHYLIS TERTIAIRE Plusieurs années après le chancre (jusquà 30 ans) Atteint sujets non ou insuffisamment traités Histologie : granulome, réactions dhypersensibilité retardée = gomme Syphilitique Non contagieux GOMMES (induration 2 à 3 cm diamètre, in dolentes), localisations multiples: Cutanées, muqueuses Osseuses viscérales : hépatiques Atteintes ophtalmiques : rétinite, épisclérite NEUROSYPHILIS : Paralysie générale, tabès…. ATTEINTE CARDIO-VASCULAIRE Aortite avec ou sans IA 20% des sujets non traités

68 IFSI68 NEUROSYPHILIS Paralysie Générale: tableau clinique de méningo-encéphalite lentement progressive évoluant vers la démence. Tabès : ataxie et douleurs invalidantes par atteinte cordonnale postérieure Méningite syphilitique subaiguë Accident vasculaire cérébral par artérite syphilitique Epilepsie

69 IFSI69 Gommes

70 IFSI70

71 IFSI71 SYPHYLIS et grossesse 0,3% en Europe 3-17% dans PVD Transmission transplacentaire à nimporte quel stade de la grossesse –30 à 60% dinfection du foetus quelque soit le sexe, ++ si > 16 SA, dautant plus que syphilis maternelle récente –Pas de risque si tt ATB avant 12 SA

72 IFSI72 Syphilis congénitale précoce : 2 premières années de vie

73 IFSI73 Syphilis congénitale tardive : > 5 ans

74 IFSI74

75 IFSI75 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Diagnostic direct : Ponction dune adénopathie ultramicroscope à fond noir immunofluorescence PCR Diagnostic indirect ou sérologique : VDRL / TPHA(Treponema pallidum haemagglutination) FTA (Fluorescent Treponemal Antibody) Test de Nelson : nest plus pratiqué ELISA/WB : place à définir ne permet pas de différencier les tréponèmes

76 IFSI76

77 IFSI77 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE PENICILLINE G : Aucune résistance Paracétamol ou corticoïdes les 3 premiers jours car risque HERXHEIMER Syphilis précoce < 1 an : Benzathine pénicilline G = Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc) Une injection Syphilis tardive : Benzathine pénicilline G = Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc) 1 injection / semaine pdt 3 semaines si allergie : doxycycline ou tetracycline pendant 28 jours Neurosyphilis : Penicilline G IV : 4 MUI x 6/24h pendant 15 jours ou Benzathine pénicilline G = Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc) 1 fois par jour pdt 15 jours + probénicide 500 mg x 4 /j pdt 15 j

78 IFSI78 TRAITER LES PARTENAIRES SEXUELS+++

79 IFSI79 GONOCOCCIE = chaude-pisse = blennorragie MST provoquée par Neisseria gonorrhoeae Ubiquitaire : surtout dans pays développés Incubation 2 à 7 jours

80 IFSI80 Chez lhomme Urétrite gonococcique : fréquente ++ 5% asymptomatique écoulement urétral jaune purulent, crémeux, abondant, surtout le matin avant d'uriner. Mictions douloureuses, pollakiurie, possibilité de dysurie (extension de l'infection)

81 IFSI81 Chez lhomme Complications locorégionales : infections des glandes de Littré (filaments de pus en suspension dans les urines), rétrécissement urétral (douleurs à l'érection) diffusion de l'infection : –corps caverneux, – abcès, –fistulisation de l'urètre, –rétention urinaire, –prostatite, épididymite, –inflammation des vésicules séminales...

82 IFSI82 Chez la femme Infection primaire : –Asymptomatique dans 50 % des cas. –Brûlures mictionnelles peu intenses et transitoires, –Envie fréquente d'uriner (cystite). –Leucorrhées –Le col est infecté dans 90 % des cas, et l'urètre dans 70 %. Sans traitement, peut évoluer vers une guérison ou vers une forme latente (réservoir).

83 IFSI83 Chez la femme Complications : Bartholinite très douloureuse Surinfection bactérienne Salpingite Localisations extragénitales : –anorectite à gonocoque (ténesmes, irritation anale, écoulement, mucopurulent ou sanguinolent), –conjonctivite à gonocoques, –oropharyngite, –forme disséminée. –Transmission au nouveau-né lors de laccouchement :ophtalmopathie

84 IFSI84 Diagnostic Prélèvement urèthral chez l'homme, ou vaginal chez la femme diplocoques Gram négatif = Neisseria gonorrhoeae

85 IFSI85 Traitement Traitement minute 1 injection de ceftriaxone ou de céfixime Ou Ofloxacine 400 mg Ou Ciprofloxacine 500 mg 1goutte de collyre au nitrate dargent à la naissance

86 IFSI86 TRAITER LES PARTENAIRES SEXUELS+++

87 IFSI87 Infections génitales basses chez la femme I.G.BASSES: toute infection de létage inférieur de lappareil génital, septique à létat normal (écosystème = flore vaginale équilibrée) Létage inférieur de lappareil génital comporte: La vulve( et glandes de Bartholin) Le vagin Le col (exocol et endocol)

88 IFSI88 Anatomie

89 IFSI89 Infections génitales basses Vagin: vaginite bactérienne, mycosique, vaginose,vaginite à Trichomonas Vaginalis Col: cervicite, endo-cervicite, colpite, condylome plan (risque cancérigène) Vulve: vulvite( mycosique,bactérienne) Herpès,syphilis, condylomes,Bartholinite

90 IFSI90 Les agents en cause MICRO-ORGANISMES Bactéries: anaérobies et aérobies Virus: Herpès, HPV (Papilloma virus) Levures: Candida Protozoaires: Trichomonas Vaginalis

91 IFSI91 Types dinfection Deux catégories: Les Infections sexuellement transmises : Herpès, HPV, syphilis, Trichomonas Vaginalis, Chlamydia, Gonococcie => traitement du partenaire, et bilan MST complet. Les infections non sexuellement transmises : mycose, vaginose, vaginite bactérienne( sauf Gonococcie et Chlamydia), mycoplasme(?) => pas de traitement du partenaire,ni de bilan MST

92 IFSI92 Symptomes Leucorrhée modifiée( quantité et /ou couleur et/ou odeur) Prurit, brûlure, picotement, dyspareunie, vulvodynie. Éruption, érythème, œdème, tuméfaction Symptômes chez le partenaire

93 IFSI93 Diagnostic Linterrogatoire et lexamen clinique inspection de la vulve, recherche dadénopathie, examen sous spéculum +/-Lexamen cyto- bactériologique cervico- vaginal pour examen direct et culture

94 IFSI94 Micro-organismes Germes banals : streptocoques, staphylocoques, E.Coli.. à traiter si: Culture abondante Présence de nombreux polynucléaires altérés Symptômes cliniques( vaginite)

95 IFSI95 Micro-organismes à traiter obligatoirement : Chlamydia Trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas Vaginalis Condylomes : Chirurgie, laser, cryothérapie Et traiter le partenaire

96 IFSI96 Micro-organismes à traiter sous conditions à traiter sous conditions : Candida Albicans (ou autre Candida): à traiter si nombreuses colonies, présence de filaments, patiente symptomatique. Mycoplasma Hominis et Ureaplasma Urealyticum: à traiter si symptômes et si quantité >10000 cc/ml La vaginose bactérienne( = déséquilibre de la flore vaginale au détriment des lactobacilles et au profit des germes anaérobies notamment Gardnerella Vaginalis): à traiter si symptômes (leucorrhée malodorantes)

97 IFSI97 Gardasil Vaccin contre le papilloma virus chez la jeune fille nayant jamais eu de rapports sexuels


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