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Recommandations Valvulopathies asymptomatiques Dr Camille SOULLIER Service Cardiologie Pr MESSNER CHU Nîmes.

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1 Recommandations Valvulopathies asymptomatiques Dr Camille SOULLIER Service Cardiologie Pr MESSNER CHU Nîmes

2 RECOMMANDATIONS Recommandations françaises SFC 2005 Recommandations européennes ESC 2007 Recommandations américaines update 2008

3 Evolution de la PEC Evolution des étiologies : Rhumatismales Dégénératives, Ischémiques Evolution de la PEC chirurgicale : Chirurgie conservatrice Traitement per-cutané Elargissement des indications chirurgicales Interventions + précoces au stade asymptomatique

4 RAo

5 Histoire naturelle du RAo : longue période asymptomatique progresseurs rapides / lents Symptômes = tournant évolutif morbi-mortalité importante et mortalité opératoire

6 RAo asymptomatique Réellement asymptomatiques ? Réduction de lactivité physique - masque les symptômes Interrogatoire ++ Epreuve dEffort Epreuve deffort / RAo serré asymptomatique Pas de risque à réaliser une EE Critère pronostic ++

7 Critères positivité EE Symptômes : DT, Syncope, Dyspnée (peu spécifique chez s. âgé) Elévation de TA < 20 mmHg Capacités limitées (< 80% FMT) Sous décalage ST > 2 mm sans autre cause que RAo TDR V Amato et al. Heart patients RAo serrés asympts. suivi 15 mois

8 Autres facteurs pronostiques Facteurs échographiques : Vmax jet > 4 m/s Progression Vmax > 0,3 m/s/an FeVG < 50 % S 2 < 0,75 cm 2 Calcifications valvulaires Facteurs cliniques : Age F de R CV associés

9 ESC 2007 FeVG < 50% IC EE + : - Symptômes IC - TA IIaC EE + : TDR V IIbC Progresseurs rapides IIaC - Calcifs ++ - Vmax > 0,3 m/s/an

10 Recos SFC 2005

11 Echographie deffort ? Pibarot, Eur Heart Journal patients > 20 mmHg du G moy à effort Lancellotti, Circulation patients RAo serré asympt. > 18 mmHg du G moy à effort = critère indépendent prédictif dévènements

12 Surveillance RAo serré RAo serré : 1er contrôle à 6 mois Clinique ( Symptômes?) ETT : progresseur rapide ? + / - EE Ensuite : Bilan ts les 6 à 12 mois

13 IAO

14 IAo Facteurs prédicteurs dévènements Age DTS VG FeVG VTS VG Mortalité chir et survie à long terme < qd RVAo au stade sympt. Dujardin, Circulation 1999

15 IAo Epreuve deffort (reco IIa AHA 2006) Préciser le caractère symptomatique ou non des patients Echographie deffort (pas de reco à ce jour) Augmentation VTS Incapacité à FeVG

16 ESC 2007 FeVG < 50% IB DTD VG > 70 mm DTS VG > 50 mm IIaC ou > 25 mm 2 /m 2 Dilatation Ao Ascdte VTS VG > 45 ml/m2 Mayo Clinic 2008

17 Recos SFC 2005

18 Surveillance IAo sévère SFC et ESC : tous les 6 mois / tous les ans si paramètres stables Clinique (Symptômes?) ETT +/- EE

19 IM organique

20 IM asymptomatique Tribouilloy, Circulation 1999 Présence de symptômes = facteur prédictif de mortalité n°1 Mté = 4,1%/an NYHA I ou II Mté = 34%/an NYHA III ou IV (Ling, NEJM 1996)

21 IM organique asymptomatique Facteurs prédicteurs dévènements ds IM asymptomatique Age Dilatation VG FeVG FA HTAP Réparabilité de la valve Mté opératoire : Plastie = 2,6% RVM = 10,3%

22 ESC 2007 FeVG < 60% IC DTS > 45 mm FA IIaC HTAP > 50 Proba réparation ++ IIbB et bas risque chir.

23 Recos SFC 2005

24 Nouvelles techniques ? Critères associés à une dysfonction VG post opératoire : DTI : onde S anneau mitral < 10,5 cm/s ETT 2D Strain : GLS longitudinal < -18 % = potentiellement utiles quand valeurs limites de FeVG et DTS VG (EAE 2010) Echographie deffort (IIaC AHA) HTAP > 60 mmHg à leffort Incapacité à FeVG

25 Surveillance IM sévère SFC et ESC : tous les 6 mois Clinique (Symptômes?) ETT tous les ans, tous les 6 mois si paramètres limites.

26 RM

27 Pronostic Evolution lentement progressive dans 50 % des cas : Complication aiguë FA Complication embolique (Age, Sévérité RM, Surface OG, contraste OG) PEC révolutionnée par la Valvuloplastie per-cutanée Efficacité à long terme Survie sans évênement 35 à 70 % à ans

28 RM serré asymptomatique ETT +++ sévérité morpho valve / app ss-valvulaire retentissement (HTAP, OG) ETO +/- NON en routine pour évaluation RM OUI avant commissurotomie (éliminer thrombus) +/- pour préciser morpho valve si ETT insuffisante

29 RM serré asymptomatique Epreuve dEffort ++ Démasquer des symptomes Echographie de stress ( Echographie deffort ++) Evolution du gradient et des PAPs à leffort Aide décisionnelle

30 ESC 2007 Haut risque embolique ou hémodynamique ATCD embolique Contraste OG FA HTAP > 50 mmHg Nécessité chirurgie extra cardiaque Désir de grossesse

31 CI à la Commissurotomie per-cutanée

32 Critères anatomiques défavorables Calcifications importantes, étendues, commissurales Epaississement et rétraction de lappareil sous-valvulaire avec (cordages jusquaux muscles papillaires) Mobilité très limitée des feuillets Epaississement sévère des feuillets ( > 8 – 10 mm) Scores anatomiques – prédicteurs succès CMP Critères défavorables :

33 SFC 2005

34 But des recommandations : Amélioration du pronostic Morbi-mortalité opératoire Merci de votre attention…


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