La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

21 ème Congrès du Collège National des Cardiologues Français Dr Laurent LEPAGE Service de chirurgie cardiaque Hôpital Bichat-Claude Bernard Prise en charge.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "21 ème Congrès du Collège National des Cardiologues Français Dr Laurent LEPAGE Service de chirurgie cardiaque Hôpital Bichat-Claude Bernard Prise en charge."— Transcription de la présentation:

1 21 ème Congrès du Collège National des Cardiologues Français Dr Laurent LEPAGE Service de chirurgie cardiaque Hôpital Bichat-Claude Bernard Prise en charge des thromboses de prothèse en post-opératoire

2 Répartition des substituts valvulaires mécaniques (Iung et al. Curr Probl Cardiol 2007;32: ) (%)

3 Évènements thromboemboliques en post opératoire (Butchart et al. Circulation 1991;84(suppl.III):61-69) Taux linéarisés d'événements thromboemboliques pour 100 pts-année :

4 Thromboses Obstructives Thromboses non obstructives - souvent asymptomatiques - détectées uniquement en ETO - fréquence > événements cliniques Incidence des thromboses de prothèse mitrale

5 Facteurs de risque : liés à lintervention Implantation dune prothèse : flux turbulent à travers la prothèse Surface prothétique Absence d'endothélialisation de l'anneau prothétique et lésions des tissus de voisinage Influence de la CEC sur lhémostase Possible thrombogénicité de protamine Modifications des facteurs de l'hémostase (Kulik et al. Ann Thorac Surg 2006;81:770-81)

6 Difficultés d'obtention d'une anticoagulation stable avec l'héparine Risque et sévérité des complications hémorragiques locales et générales (tamponnade, hémorragies digestives...) Effet différé des anti- vitamine K : (Ageno et al. J Am Coll Cardiol 1999;33(suppl.):544A) Facteurs de risque : liés au traitement

7 Facteurs de risque : liés au patients et aux complications post opératoire Dilatation de lOG Contraste spontané intra OG Fibrillation auriculaire Dysfonction VG Pose dun pace Maker –Bradycardie post-opératoire –Retard dintroduction des AVK –Interruption du traitement anticoagulant Thrombopénie à lHéparine type 2

8 Evaluation échocardiographique des prothèses

9 Apport de lETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques

10 Apport de lETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques NormalSténose possible Sténose significative V max (m/sec)<33-4>4 Gradient moyen (mmHg) < >35 IP <0.25 Surface fonctionnelle (cm2) > <0.8 (Zoghbi et al. JASE 2009;22(9): )

11

12 Apport de lETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques

13 Apport de lETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques

14 Apport de lETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques V Max=2.2m/sec V Max=4.2m/sec

15 Apport de lETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques Grad. Moyen=20mmHg Grad. Moyen=48mmHg

16 Apport de lETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques AT=70msec AT=120msec

17 Apport de lETT Evaluation des prothèses aortiques mécaniques IP=0.39 IP= cm2 0.7cm2

18 ETO

19 Apport de lETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques

20

21

22 Pic E=1m/secPic E=2.6m/sec

23 Apport de lETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques Grad. Moyen=2mmHgGrad. Moyen=13mmHg

24 Apport de lETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques PHT=70msecPHT=220msec

25 Apport de lETT Evaluation des prothèses mitrales mécaniques NormalSténose possible Sténose significative V max (m/sec)< Gradient moyen (mmHg) 56-10>10 Surface fonctionnelle (cm2) <1 PHT (ms)< >200 (Zoghbi et al. JASE 2009;22(9): )

26 Pic E=2.6m/secGrad. Moyen=13mmHgPHT=220msec

27 Pic E=1m/secGrad. Moyen=2mmHgPHT=70msec

28 Apport de lETO TEE is performed after an embolic event, or systematically following mitral valve replacement with a mechanical prosthesis. (Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68)

29

30

31

32

33 114 patients, 20 thromboses non obstructives Risque évolutif : –Faible pour <5mm (n=14) : pas de complication –Important pour>5mm Obstruction (3/6) Décès lié à AVC (2/6) mais 50% de patients en post opératoire (Gueret et al. Circulation 1995;91: ) Risque évolutif des thromboses de prothèse

34 331 patients consécutifs 6 thromboses obstructives (2%) 4 réintervention 2 patients non opérables : 1 décès 51 thromboses non obstructives (16%) 1 réintervention pour accident embolique 50 traités médicalement (ajout aspirine 36%) 1 AVC Aucune obstruction Régression complète : 97% à 3 mois; 100% à 9 mois (Iung et al. Circulation 1999;100 (suppl.): 73 et 458) Risque évolutif des thromboses de prothèse

35 Obstructives: –Chirurgie++++ –Peu de place au traitement médical Non Obstructive: –Dépend de la taille du thrombus, mobilité –Evolution possible vers obstruction –Risque embolique+++

36 Anticoagulation Post-Opératoire Traitement " Curatif " Thromboses prothétiques obstructives –réintervention ( risque avec détection précoce) –Thrombolyse (pas de place en post-opératoire) Thromboses prothétiques non-obstructives –Evaluation du risque embolique (10mm) –Recherche accident embolique –Anticoagulation efficace + aspirine +++risque hémorragique+++ –Surveillance ETO et RCV –Réintervention si thrombose non obstructive large (>10mm) compliquée dun accident embolique ou persistante malgré un traitement médical optimal (Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68) Eliminer TIH2

37 Cas particulier des TIH 2 Risque absolu thrombotique ( artériel ou veineux) de 30 à 75% TIH2 : 1-3% en post opératoire de chirurgie cardiaque (Warkentin et al. Chest;2008;133:340S-380S)

38 Thrombose de prothèse : TIH 2

39

40

41

42

43 Prise en charge des TIH2 Traitement médical (peu de données) Chirurgie redux : Haut risque –Nouveaux protocoles danticoagulation per CEC Bivalirudine (pas dantagoniste) Autres (Warkentin et al. Chest 2008;133:340S-380S)

44 Traitement préventif

45 Modalités danticoagulation en post opératoire AVK seuls ( + anticoagulation prophylactique) – anticoagulation efficace retardée Héparine intra-veineuse puis relai AVK –Anticoagulation efficace précoce –Stabilité imparfaite du traitement par HNF HBPM –Hors AMM+++ –Quelques séries observationnelles Anti-plaquettaires

46 Expérience de 57 chirurgiens canadiens (Kulik et al. J Heart Valve Dis 2006;15:581-7) Modalités danticoagulation en post opératoire

47

48 (Kulik et al. Ann Thorac Surg 2006;81:770-81) AVK seulsRelai HNF/AVK Relai HBPM/AVK Accident thromboembolique 0.9%1.1%0.6% Accident hémorragique 3.3%7.2%4.8% Modalités danticoagulation en post-opératoire

49 Anticoagulation post-opératoire Recommandations The use of UFH early after prosthetic valve replacement, before warfarin achieves therapeutic levels, is controversial. Many centers start UFH as soon as the risk of increased surgical bleeding is reduced (usually within 24 to 48 h), with maintenance of aPTT between 55 and 70 s. (ACC/AHA Guidelines 2006) Although there is no consensus regarding the initiation of anticoagulant therapy immediately after valve replacement, oral anticoagulation should be started during the first postoperative days. Intravenous heparin enables effective anticoagulation to be obtained before the INR rises. (ESC Guidelines 2007)

50 Recommandations ESC 2007 Prosthesis thrombogenicity* Patient-related risk factors** No risk factor 1 risk factor Low Medium High *: Prosthesis thrombogenicity Low= Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, St. Jude Medical (without Silzone) Medium= Bjork-Shiley, other bileaflet valves High= Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards **: Patient-related risk factors - previous thromboembolism - atrial fibrillation - left atrial diameter > 50 mm, left atrial dense spontaneous contrast - mitral stenosis of any degree - left ventricular ejection fraction < 35% - mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement (Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68)

51 230 pts randomisés après RVM (aspirine 200 mg/j. ou placébo) ETO multiplan à J+9 et 5è mois; suvi clinique à 1 an (Laffort et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:739-46) Modalités danticoagulation en Post-Opératoire Antiagrégants Plaquettaires

52 Recommandations Association d'anti-agrégants plaquettaires Optionnelle: –Athérosclérose associée (ESC Guidelines) –Accidents thromboemboliques malgré une anticoagulation correcte (ESC Guidelines) Systématique: –ACC/ AHA: classe IIa en 1998, classe I en 2006

53 Conclusions Fréquence des thromboses prothétiques après RVM (ETO systématique+++) Période post-opératoire à particulièrement haut risque Relai danticoagulation TIH2 Thromboses obstructives -> réintervention précoce Thromboses non-obstructives - évolution favorable sous traitement médical en post- opératoire pour les thromboses de <10mm - à comparer au risque de réintervention

54 Conclusions Nécessité d'études contrôlées afin d'optimiser les modalités de l'anticoagulation post-opératoire Pas dAMM pour les HBPM Identification des patients à haut risque - stratégies d'anticoagulation plus agressives ?


Télécharger ppt "21 ème Congrès du Collège National des Cardiologues Français Dr Laurent LEPAGE Service de chirurgie cardiaque Hôpital Bichat-Claude Bernard Prise en charge."

Présentations similaires


Annonces Google