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Patrice Pienkowski Commission Cancérologie AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Principales lignes thérapeutiques des cancers.

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1 Patrice Pienkowski Commission Cancérologie AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Principales lignes thérapeutiques des cancers digestifs (chimiothérapie et radiothérapie organe par organe) : pour les nuls et les RCP

2 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

3

4

5 Stade I T1T2N0Chirurgie -Œsophagectomie transthoracique Stade II - Pas de TT néo-adjuvant T2N1 T3N0 Radio-chimiothérapie Stade III T3N1 T4Nx Cancer épidermo ï de de l Œ sophage RTCT Xie

6 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Stade I T1T2N0Chirurgie -Œsophagectomie transthoracique Stade II - Pas de TT néo-adjuvant T2N1 T3N0 Radio-chimiothérapie RT : 50 Gy en 5 semaines (1,8 à 2Gy > 25) 5Fu 1g/m2 Ji à J4 et CDDP 75mg/m2 à J2; 4 cures Stade III -Exclusive ou pré-opératoire T3N1 -Xie programmée ou de nécessité T4Nx Cancer épidermo ï de de l Œ sophage RTCT Xie FFCD : J Clin Oncol 2007;25: Herskovic : N Engl J Med 1992;326:1593-8

7 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris CAS PARTICULIERS Rôle du PET-scan Cancer superficiel (sm2 < 20 mm) : mucosectomie (minisondes) Cancers m é tastatiques (gg c œ liaques) : qualit é de vie ADK : Chirurgie avec CT n é o-adjuvante (stades III) Rechute : PTD (AMM et RBU Photofrin ) Cancer épidermo ï de de l Œ sophage

8 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Traitement de référence pour toute tumeur T2 : traitement combiné : CT péri-opératoire+gastrectomie Role du bilan pré-thérapeutique (EES, TDM) RT-CT post-op (Mc Donald) : lexception Adénocarcinome gastrique 5Fu+ CDDP (ou LV5Fu2-CDDP) : 3 cures avant 3 cures après Gastrectomie totale + curage D1 15 gg Gastrectomie des 4/5 si tumeur de lantre Essai MAGIC N.Engl J Med 2006; 355:11-20

9 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Tumeurs T1 : –CHIRURGIE EXCLUSIVE –Mucosectomie Formes localement avancées Tumeurs métastatiques CT palliative (*) ± RT Patients inopérables (*) 5Fu-CDDP ± Docetaxel, FolFox (CBU2), Xeloda Dépistage familial H.pylori Adénocarcinome gastrique

10 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Stade I ( T1T2NO) : Chirurgie seule Stade III (TousTN1N2) : –CT adjuvante : FolFox4 CT pdt 6 mois à commencer 6è semaine post-op : Eloxatine 85mg/m2 en 2h dans 250 cc en Y Ac Folinique au J1 du LV5Fu2. Cure tous les 15 jours et arrêt si toxicité Eloxatine –± Biothérapie en première intention (Erbitux) Cancer Colique (adjuvant)

11 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Stade II ( T3T4NO) –Pas de recommandation formelle –Méta-analyses : gain modéré (3 à 5% à 5 ans) –A discuter cas par cas si risque élevé de récidive –Choisir une CT bien tolérée (LV5Fu2, 5Fu oral, FolFox) Présenter les dossiers CCR en RCP APRES la chirurgie Cancer Colique (adjuvant)

12 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Principes : –Importance de lextension rectale // fascia rectal (IRM) –Qualité de lexérèse = facteur majeur du pronostic : Chirurgie du méso-rectum –Tumeurs 1/3 supérieur : idem CCR –Traitement néo-adjuvant uniquement pour les lésions sous- péritonéales –AAP : geste dexception (RCP recours) –Plus de RT-CT post-op « de rattrapage » Cancer du Rectum

13 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Stade I (T1T2N0) : –Chirurgie seule : Résection rectale avec conservation sphincterienne, exérèse complète du mesorectum avec marge de sécurité distale 1 cm, curage gg mésenterique inférieur, rétablissement de continuité par anastomose colorectale, colorectale basse ou coloanale protégée, avec ou sans réservoir rectal T1sm1 de moins de 3 cm : –Résection endo-anale ou mucosectomie Cancer du Rectum

14 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Stade II (T3T4N0 et Tous TN+) –RadioChimiothérapie pré-opératoire 45 Gy en 5 semaines et 5Fu et chirurgie 6 semaines après –Si marge circonférentielle 1 mm : RT seule –± CT adjuvante si critères de mauvais pronostic Cancer du Rectum

15 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Critères résécabilité : –Classe 1 : hépatectomie classique ( 4 segments, 40% foie résiduel) –Classe 2 : hépatectomie complexe ou large, procédure complexe … Principes de la chirurgie : –R0 –1 ou 2 temps (2/3 mois après colectomie) –25 à 40% de foie résiduel Cancer Colorectal métastatique

16 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Métastases résécables : –CT péri-opératoire adjuvante et exérèse 6 cures pré et post-op (FolFox) –CT intensifiée de « réduction tumorale » bithérapie + biothérapie, trithérapie (FolFirinox) toxicité accrue réévaluation rigoureuse à 3 mois Ne récuser personne « a priori » >> RCP de recours Cancer Colorectal métastatique

17 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Métastases diffuses et lésions extra-hépatiques associées –Objectif prioritaire : qualité de (sur)vie ++ –Survie corrélée au nombre de lignes de CT –Tendance aux stratégies « Top down » –Erbitux (K-ras non muté) –Parcours individualisé, réevaluation régulière –Poursuite –Pauses thérapeutiques –2è, 3è lignes –Simplification (formes orales) Cancer Colorectal métastatique

18 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Critères de non résécabilité ++ (TDM, EES) –Infiltration postérieure –Envahissement TC ± branches –Extension ganglionnaire locorégionale –± extension veineuse Preuve histologique pour tout traitement non chirurgical Cancer du Pancréas

19 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Cancers « résécables » –Chirurgie (DPC ou SPC) et CT adjuvante LV5Fu2 ou Gemzar (1000mg/m2 en 30 mn à J1, J8, J15, J1=J28 pdt 6 mois Autres situations (non résécables, métastatiques …) –Dérivation ou endoprothèses –CT palliative : Gemzar: 1000mg/m2 en 30 mn à J1 3 semaines sur 4 –RT … Cancer du Pancréas Essai Conko : JAMA 2007;209; Essai ESPAC : N Engl J Med 2004:

20 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris « Petit CHC sur cirrhose» = Lésion unique < 5 cm ou 2 à 3 nodules <3 cm –Transplantation (centre de référence) ± traitement dattente –Alternatives : résection ou radiofréquence (RCP) « Gros CHC » –Chimioembolisation Sorafenib (Nexavar) Hépatocarcinome (CHC) Sharp : N Engl J Med 2008;359:378-90

21 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris 1.La RCP est la pierre angulaire de la cancérologie 2.Etre compétent : Savoir = Pouvoir 3.Ne pas avoir de complexe dinfériorité 4.La chimiothérapie nest pas une spécialité 5.La chimiothérapie ne résume pas le traitement des cancers 6.LHGE doit pouvoir réaliser ses chimiothérapies 7.LHGE doit garder la prise en charge globale >> 8.Etre un acteur du DA et PPS 9.Suivi et soins palliatifs 10.Développer Prévention et Dépistage (endoscopique) Conclusions

22 Patrice Pienkowski Commission Cancérologie AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris Principales lignes thérapeutiques des cancers digestifs (chimiothérapie et radiothérapie organe par organe) : pour les nuls et les RCP


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