Hématomes intracrâniens

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1 Hématomes intracrâniens
non traumatiques - Anévrysme - Anévrysme mycotique - MAV (5%) - Fistule durale Cavernome Tumeurs cérébrales . GBM, Hémang., papillome) . Métastases (mélanome, rein) - AVC hémorragique d ’emblée (HTA/idiopat.) - AVC ischémique secondairement hémorragique - Thrombose veineuse hémorragique - autres : Dissection artérielle, Artérite

2 Abstention selon terrain
Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Conscience Normale - Trb conscience - Stabilisation clinique par mesure A/R - Déficit neuro non ischémique -engagement temporal -effet de masse > 20 mm -HTIC non contrôlée chir ± chir Chirurgie ou Abstention selon terrain Mais aussi fonction de : - âge >65 ans - caractère profond - ATCD - Séquelles neurologiques prévisibles

3 Hématomes par rupture d’anévrysme
- Population : age moyen = 45 ans, 61% de femme - Fréquence : HM par rupture d ’Anevr par an en France 2% de la pop ont des anévrisme (autopsie) Localisation : com ant 35% sylvien 20% terminaison carot 20% tronc bas et PICA 10% -5% hématome 75% sylvien Fisher 4

4

5 Hématomes par rupture d’anévrysme
- Traitement urgent de l’anévrysme Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Embolisation seule Embolisation Puis évacuation Niemann et al, J Neurosurg. 2003;99(5) Évacuation d’emblée Avec clippage Selon tolérance et urgence clinique - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC - déficit neuro (pour certains)

6 d’anévrysme mycotique
Hématomes par rupture d’anévrysme mycotique - Population : contexte infectieux (température ) endocardite fréquente (souffle cardiaque) Mie de Osler fdr infectieux (toxico, immunodépression...) - Fréquence : rarissime - Localisation : .en fin d’arbre artériel (svt sylvien) .territoire jonctionnel (svt carrefour) .cortico-sous-corticale (superficiel) .± Hémorragie méningée

7 d’anévrysme mycotique
Hématomes par rupture d’anévrysme mycotique

8 d’anévrysme mycotique
Hématomes par rupture d’anévrysme mycotique - Traitement : - embolisation seule de l’anévrysme - embolisation puis évacuation - évacuation d’emblée avec clippage chir selon tolérance et urgence clinique - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC non contrôlée - déficit neuro

9 Hématomes par rupture de M.A.V
- Localisation : .hématome en triangle à base corticale .allant jusqu ’au ventricule .suffusion intra ventriculaire frqt

10 Hématomes par rupture de M.A.V
Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Surveillance puis Embolisation À 1-3 mois Embolisation Puis évacuation Évacuation d’emblée Avec résection chir Ou Embolisation 2aire

11 Hématomes par rupture de fistule durale
Fréquence : Prévalence 5 pour Traitement Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Surveillance puis Embolisation À 1-3 mois Embolisation Puis évacuation Évacuation d’emblée Avec résection chir Ou Embolisation 2aire

12 Hématomes par saignement
de cavernome - Localisation : au fond d’un sillon

13 Hématomes par saignement
de cavernome - Traitement : - Surveillance seule - surveillance puis chir à 15 j - évacuation d’emblée selon LOCALISATION (tronc cérébral) SUPERFICIEL TOLERANCE - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC non contrôlée - déficit neurologique

14 Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale
TUMEURS PRIMITIVES Glioblastome Hémangioblastome (cervelet) Papillome des plexus choroïde (enfant) METASTASES Mélanome Rein

15 (Mie de von Hippel Lindau)
Glioblastome Hémangioblastome du cervelet (Mie de von Hippel Lindau) Papillome des plexus choroïdes (enfant)

16 Métastase Métastase ayant saignée

17 Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale
- Traitement : - surveillance - évacuation d’emblée selon tolérance et urgence clinique - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC non contrôlée - déficit neuro

18 AVC hémorragique d’emblée
(hématome de l’HTA) - Étiologie : HTA +++++ idiopathique - Localisation : .noyau gris centraux (capsulo thalamique) .pas d’Hémorragie méningée .possible suffusion intra ventriculaire noyaux gris centraux : 50% des cas Protubérance : 10% hémisphères cérébelleux : 15% régions sous-corticales : 25%

19 Capsulo-lenticulaire
Thalamique

20 AVC hémorragique d’emblée
(hématome de l’HTA) Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Surveillance Réa Chir si superficiel Réa Chir si peu ATCD age jeune Suites fonction de - extension de l’hématome dans le tronc - volume/coté de l’hématome - ATCD et âge du patient Complications - resaignement - dégâts corticaux

21 Spontaneous supratentorial intracerebral
haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH) Lancet Jan 29;365(9457):387-97 1033 patients (83 centres, 27 pays) early surgery (503 pts) vs initial conservative treatment (530 pts). Même résultat : 25% évolution favorable GOS 4-5

22 rFVIIa limits the growth of the hematoma, reduces mortality,
and improves functional outcomes at 90 days, Mayer SA,et al (Columbia Univ) N Engl J Med. 2005;352(8) 399 pts dans les 4 premières heures moy vol à 24h GOS 1-2-3 Placebo 29 % % 40 microg 16 % ml 50% 80 microg 14 % ml 50% 160 microg 11 % ml 50% small increase in the frequency of thromboembolic adverse events 2 vs 7%.

23 Mayo Clin Proc. 2005 Mar;80(3):420-33.
Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage. Manno EM et al , Mayo Clin Proc Mar;80(3): Nouvelles stratégies thérapeutiques pour améliorer l’outcome Hémostase précoce Glycémie Optimisation mesure d’A/R Evacuation chirurgicale minimale invasive tissue plasminogen activator Stéréotactic Clot aspiration

24 Hématome par AVC ischémique secondairement hémorragique
J7 J13 - Traitement : - Réa + surveillance seule - évacuation RARISSIME + hémi-crâniectomie décompressive

25 Hématomes secondaires à une
thrombose veineuse Localisation : proche des sinus -Traitement : - Réa + surveillance seule - jamais chirurgical

26 Hématomes par dissection Hématomes dans un contexte
artérielle - Localisation :le + svt vertébrale - Traitement : - Réa + surveillance seule - jamais de chirurgie ratio B/R < 1 Hématomes dans un contexte d’artérite - Localisation :cortico-sous-corticale - Traitement : - surveillance seule, jamais de chirurgie ratio B/R < 1

27 décision multi-factorielle Technique (superficiel, étiologie)
Conclusion Surveillance Mesure de Réa Chirurgie décision multi-factorielle Technique (superficiel, étiologie) Pronostic fonctionnel (Handicap futur) fondée sur expérience et connaissance Anatomo-fonctionnelle Terrain (ATCD Age) Cadre familial - Kiné Récupération/Optimisation fonctionnelle

28 Abstention selon terrain
Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise tolérance Conscience Normale - Trb conscience - Stabilisation clinique par mesure A/R - Déficit neuro non ischémique -engagement temporal -effet de masse > 20 mm -HTIC non contrôlée chir ± chir Chirurgie ou Abstention selon terrain Mais aussi fonction de : - âge >65 ans - caractère profond - ATCD - Séquelles neurologiques prévisibles